非st段抬高acs的抗凝治疗
非st段抬高急性冠脉综合征诊断和治疗ppt课件
诊断NSTE-ACS主要依据患者的症状、心电图表现和心肌损伤标志物（如肌钙蛋 白）的检测。心电图可能出现ST段压低、T波倒置等改变。心肌损伤标志物的升 高提示心肌损伤。
03
诊断方法与技术
心电图检查
静息心电图
捕捉心肌缺血或心肌梗死 的典型心电图表现，如ST
段压低、T波倒置等。
动态心电图
持续监测心电图变化，捕 捉一过性心肌缺血的心电
心电监护
持续心电监护，及时发现 并处理心律失常。
药物治疗方案
抗缺血药物
抗凝药物
使用硝酸酯类药物、β受体阻滞剂等 ，减轻心肌缺血症状。
使用普通肝素、低分子肝素等抗凝药 物，预防血栓形成和栓塞。
抗血小板药物
给予阿司匹林、氯吡格雷等抗血小板 药物，防止血栓形成。
介入性治疗技术
经皮冠状动脉介入治疗（PCI）
段。
其他并发症的预防与处理
出血的预防与处理
评估患者出血风险，合理选择抗凝、抗血小板药物，降低 出血事件发生率。对于出血患者，及时采取止血措施，调 整治疗方案。
感染的预防与处理
加强患者免疫力，减少医源性感染风险。对于感染患者， 及时应用抗生素治疗，控制感染进展。
肾功能不全的预防与处理
积极控制血糖、血压等危险因素，保护肾功能。对于肾功 能不全患者，调整药物剂量和种类，避免进一步损害肾功 能。
心律转复与维持治疗
对于严重心律失常患者，采取电复律、射频消融 等有效治疗措施，维持心脏正常节律。
心力衰竭的预防与处理
控制危险因素
积极控制高血压、糖尿病等危险 因素，降低心力衰竭发生风险。
药物治疗
应用利尿剂、ACEI/ARB、β受体 阻滞剂等药物治疗，改善心脏功
中国急诊急性冠状动脉综合征诊断与治疗的最新实践指南
中国急诊急性冠状动脉综合征诊断与治疗的最新实践指南急性冠状动脉综合征(ACS)是心脏疾病中一种常见且严重的情况，包括心绞痛以及心肌梗死。
中国在急诊急性冠状动脉综合征诊断与治疗方面取得了显著的进展，并制定了最新的实践指南，以指导医生在临床工作中对患者进行准确的诊断和科学的治疗。
1. 诊断标准：根据中国急性冠状动脉综合征的最新实践指南，ACS的诊断应该基于以下几个方面的评估：首先，根据病史、临床症状和体征，对患者进行初步评估。
典型的症状包括胸痛、胸闷、气短等，但有时也会出现非典型症状。
其次，心电图(EKG)的评估是诊断ACS的重要手段。
特别是ST段抬高和（或）心电图动态变化是急性心肌梗死的关键指标。
心肌梗死特异性标志物，如心肌肌钙蛋白和肌酸激酶，也是辅助诊断的重要依据。
最后，在对临床症状和既往病史的充分评估基础上，还可以进行放射学检查，如冠状动脉造影，以明确冠状动脉的情况。
2. 治疗策略：ACS的治疗策略主要是分为急诊治疗和后续治疗两个阶段。
急诊治疗阶段：在急诊治疗阶段，应该立即采取措施进行缓解症状，保护心肌以及减少梗死损伤。
对于无ST段抬高的ACS患者，主要采取药物治疗，包括抗血小板药物、抗凝治疗以及镇痛治疗。
抗血小板药物通常包括阿司匹林、氯吡格雷等，抗凝治疗主要采用肝素或低分子肝素。
对于ST段抬高的ACS患者，需要进行急诊血运重建。
冠状动脉血运重建可以通过药物溶栓或经皮冠状动脉介入手术(PCI)完成。
特别是PCI，已经成为中国治疗ACS的主要方式。
后续治疗阶段：急诊治疗后的患者需要进行后续治疗，主要包括药物治疗、改善生活方式和心理支持。
药物治疗主要包括抗血小板药物、抗凝治疗、β受体阻滞剂、他汀类药物等。
这些药物可以预防心脏事件的再次发生，减少死亡风险。
改善生活方式包括戒烟、健康饮食、适量运动、管理体重和避免压力等。
这些措施可以减少冠心病风险因素，降低患者的再次发作的可能性。
另外，心理支持也是后续治疗中不可忽视的一部分。
中国急诊急性冠状动脉综合征的诊断与治疗指南
中国急诊急性冠状动脉综合征的诊断与治疗指南急性冠状动脉综合征（Acute Coronary Syndrome，ACS）是一种常见且严重的心血管疾病，包括非ST段抬高型心肌梗死（Non-ST Elevation Myocardial Infarction，NSTEMI）和ST段抬高型心肌梗死（ST-Elevation Myocardial Infarction，STEMI）。
ACS的及时诊断和治疗对于患者的预后至关重要。
本文将为您介绍中国急诊急性冠状动脉综合征的诊断与治疗指南。
1. 诊断1.1 临床表现急性冠状动脉综合征常表现为胸痛或不适，可以辐射至颈部、下颌、上肢等部位。
部分患者可能出现呼吸困难、恶心、呕吐等症状。
根据患者的症状和临床表现，医生可以初步判断是否存在ACS。
1.2 心电图（ECG）ECG是诊断ACS的重要手段之一。
对于怀疑ACS的患者，应立即进行ECG检查。
ST段抬高型ACS在ECG上表现为ST段抬高超过0.1mV或R波振幅降低超过50%的特征。
ST段抬高型ACS患者应立即进行介入治疗。
非ST段抬高型ACS在ECG上表现为ST段压低、T波倒置、ST段水平、下斜或上斜。
对于怀疑非ST段抬高型ACS的患者，需进一步进行心肌酶谱的检测。
1.3 心肌酶谱心肌酶谱检查是诊断ACS的重要依据之一。
心肌损伤会导致心肌酶的释放，如肌钙蛋白I（cTnI）和肌钙蛋白T（cTnT）。
心肌酶谱的阳性结果可确诊ACS。
2. 治疗急性冠状动脉综合征患者急诊治疗的目标是维持心肌供氧和缓解症状。
对于ST段抬高型ACS患者，应立即行急诊血管介入治疗（即冠状动脉血运重建术，PCI）。
PCI是通过导管，在冠状动脉阻塞部位植入支架，恢复血流，达到重建心肌供血的目的。
2.2 药物治疗药物治疗是ACS患者必不可少的治疗措施。
药物治疗包括抗血小板药物、抗凝药物和抗心绞痛药物。
2.2.1 抗血小板药物急诊阶段，可以使用阿司匹林（Aspirin），起始剂量为300mg，维持剂量为100mg/d。
三联抗血小板治疗非ST段抬高ACS合并DM出血并发症的临床观察
症 ， 对 所有 出血 患 者进 行 亚组 分 析 相 关危 险 因素 。 并
定义： 以下 任 何 一项 为 严 重 出血 ， 治 疗 后 血 红蛋 白 ① 下 降＞５ ／ 。② 颅 内 出血 。 以下 任 何 一 项 为轻 度 ０ｇ Ｌ
抗 血小板 治疗 。 目前 临 床 常用 二联 抗血 小板 治 疗 （ 阿 司匹林 ＋氯 吡 格 雷 ） 但 临床 仍 有 部 分 患 者 出现 心 脏 ， 不 良事 件 （ 复 发 作 心 绞 痛 ， 死 ， 次 心 肌 梗 塞 ） 反 猝 再 。 目前 主张高危 非 Ｓ 段 抬 高 ＡＣ Ｔ Ｓ患 者也 应 强化 抗 血 小 板治疗 。作 用 于 不 同 环节 的抗 血 小 板 药物 联 合 使 用， 是否 会增 加 出血并 发症 ， 而影 响 临床 治疗 ， 进 目前
有活 动性 出血病史 。④ 有严 重 肝病 、 肾病 ⑤ 血小 板
计数 ＜１ ｏ Ｏ／ ｏ ｌ 。Ｌ。 ｘ １ １ ３ 研 究 终 点 观察 两组 患 者 治 疗 后 出血 并 发 ． ．
性 增 强 ， 溶 活性 下 降 和 血 流变 异 常 ， 纤 因此糖 尿 病 合
并 动 脉 粥 样 硬 化 炎 症 活 跃 ， 块 更 容 易 破 裂 ， 致 血 斑 导 栓 形 成 和 血 管 事 件 ， 糖 尿 病 合 并 ＡＣ 故 Ｓ患 者 更 应 积 极
出血 ， 治疗 后血 红蛋 白下降 ３ ／ ～５ ／ 。② 肉 ① ０ｇ Ｌ ０ｇ Ｌ 眼血尿 、 咯血 、 化 道 出血 或黑 便 。血 小 板 减 少 症定 消
义为治疗后 血小板 计数＜ ３ Ｌ¨。 ０ １ ／【 Ｘ ０
１ ２ 方 法 ．
１ ２ １ 分组 ．．
１ ４例非 Ｓ ７ Ｔ段 抬 高 ＡＣ Ｓ合 并 糖 尿病
acs临床分类
acs临床分类（原创版）目录1.ACS 临床分类的概述2.ACS 临床分类的病因和症状3.ACS 临床分类的诊断和治疗4.ACS 临床分类的预防和预后正文【ACS 临床分类的概述】ACS（急性冠脉综合症）临床分类是指由于冠状动脉血流受限导致的急性心肌缺血综合征。
它主要包括不稳定型心绞痛（UA）、非 ST 段抬高型心肌梗死（NSTEMI）以及 ST 段抬高型心肌梗死（STEMI），是临床常见的心血管疾病之一。
ACS 临床分类对患者的诊断和治疗具有重要意义，因为它不同类型的疾病症状、诊断和治疗方法都有所不同。
【ACS 临床分类的病因和症状】ACS 临床分类的病因主要是冠状动脉硬化，即冠状动脉内膜及其中层呈弥漫性或局限性增厚，导致管腔狭窄或闭塞。
常见症状包括胸痛、心悸、气促、出汗等。
根据症状的不同，ACS 临床分类可以分为以下三种类型：1.不稳定型心绞痛（UA）：症状与心绞痛相似，但疼痛强度更剧烈，持续时间更长，休息或含服硝酸甘油后缓解不明显。
2.非 ST 段抬高型心肌梗死（NSTEMI）：症状为持续性胸痛，心电图表现为 ST 段压低或 T 波倒置，无 ST 段抬高。
3.ST 段抬高型心肌梗死（STEMI）：症状为持续性胸痛，心电图表现为 ST 段抬高。
【ACS 临床分类的诊断和治疗】诊断 ACS 临床分类主要依赖心电图、心肌酶谱等检查。
对于不同类型的 ACS，治疗方法也有所不同：1.不稳定型心绞痛（UA）：治疗主要包括卧床休息、抗血小板药物、抗凝药物、钙通道拮抗剂等。
对于部分高危患者，可能需要进行冠状动脉造影和介入治疗。
2.非 ST 段抬高型心肌梗死（NSTEMI）：治疗主要包括卧床休息、抗血小板药物、抗凝药物、ACEI 等。
对于部分高危患者，可能需要进行冠状动脉造影和介入治疗。
3.ST 段抬高型心肌梗死（STEMI）：治疗主要包括卧床休息、抗血小板药物、抗凝药物、ACEI 等。
对于 STEMI 患者，需要尽快进行冠状动脉造影和介入治疗，以恢复心肌灌注。
急性冠脉综合征诊治指南解读
医脉通2013-08-07 分享侯爱洁近年来，急性冠脉综合征（ACS）诊疗指南更新很快，为方便大家掌握指南的要点，在锦州召开的第二届中国基层心血管病大会上，辽宁省人民医院的侯爱洁教授对最新ACS诊治指南进行了解读。
详细内容如下：1、非ST抬高急性冠脉综合征指南近几年，非ST抬高急性冠脉综合征指南更新较快，2007年ACCF 和AHA联合发布了不稳定型心绞痛/非ST段抬高型心肌梗塞病人的管理指南，2011年对该指南进行了全面修订，2012年再次修订了该指南。
2011年，ESC发布了非ST段抬高性急性冠状动脉综合征预防指南。
2012年5月份，中华医学会心血管分会也发布了中国的非ST段抬高急性冠状动脉综合征诊断与治疗指南。
1）新指南强调早期NST-ACS的风险评估低危险分层个体化评估，NST-ACS是连续的过程，随着干预手段的介入，其缺血/出血的风险不断变化。
新指南推荐应用缺血积分系统（TIMI评分和GRACE）。
炎症因子（hs-CRP）、神经体液激活因素（BNP、NT-proBNP）等对早期风险评估的价值有待确定。
2）NST-ACS的治疗改善心肌缺血除有禁忌证外，常规应用β受体阻滞剂；ACEI/ARB通过RAS系统发挥显著的心血管系统保护作用；硝酸酯类远期疗效尚缺乏随机双盲试验证据；CCB目前缺乏改善长期预后的证据。
抗栓治疗入院后尽早开始双联抗血小板治疗，对于出血风险低或CABG可能性小的患者，也可以给予普拉格雷60mg；出血风险小，可以考虑上游静脉给予GPⅡB/ⅢA受体拮抗剂；磺达肝葵钠因其高选择性的抑制Xa因子，抑制凝血酶的产生，从而发挥其优异的抗凝作用，因此，20112011ESC非ST段抬高性急性冠状动脉综合征预防指南推荐磺达肝葵钠作为NST-ACS的首选用药（Ⅰ类推荐，B级证据）。
对于行PCI治疗的患者，术后抗血小板治疗至少维持12个月，不主张常规基于血小板功能测定，增加氯吡格雷维持量，少数患者考虑行血小板功能测定或CYP2c19功能丧失变异的基因测定，以评估血小板抑制剂反应。
急性冠脉综合征(ACS)抗凝治疗
抗凝药物的用药原则
1 个体化治疗
根据患者的年龄、生理状态、既往病史、体质等制定个体化治疗方案。
2 严格控制用药剂量
严格遵循医嘱，避免药量超标导致出血风险增加。
3 定期监测
定期检查血常规、出凝血指标等项目，确保药物治疗的安全有效。
药物治疗后的监测和效果评估
监测项目
• 血常规 • 凝血功能检查 阿司匹林
华法林
适应证 急性冠脉综合征、外周血管病 心肌梗死、肺栓塞 冠心病、ACS、脑血管病、外 周血管病 静脉血栓、肺血栓、心房颤动
禁忌证 出血倾向、血小板减少 肝肾不全、出血倾向 出血倾向、过敏
出血倾向、高度近视、中度以 上肝功能不全、孕妇
ABC抗凝治疗的适应症
急性冠脉综合征(ACS)抗 凝治疗
ACS是一种急性冠心病的表现，常因血栓在冠状动脉中形成或撕裂斑块破裂 导致。ABC抗凝治疗是治疗ACS的重要措施。
什么是ACS
定义
急性冠脉综合征是一种危及患者 生命的急性心血管疾病，通常表 现为胸痛、胸闷、气短等症状。
病因
冠心病是ACS的主要病因，它是 由于冠状动脉狭窄或堵塞导致的 心肌缺血、缺氧的疾病。
发病机制
ACS的发病机制是斑块破裂后， 血液中会释放出一些物质，形成 血栓堵塞血管，导致心肌缺血、 缺氧。
ABC抗凝治疗的原理
抑制血小板聚集
通过干扰血小板与凝血因子之间的互作关系防止血栓形成。
抑制凝血因子功能
抑制凝血因子Ⅹa和凝血酶的活性，达到抗凝的目的。
增加抗栓能力
防止血栓再次形成，增加血管的通透性，改善微循环的灌注情况。
1
急性冠脉综合征
肌钙蛋白阳性、ST-T改变、非ST段抬高型
2
非ST段抬高ACS的抗凝治疗
VS
生活质量研究的重点
未来的研究将进一步探索抗凝治疗对患者 生活质量的各个方面的影响，并寻求改善 生活质量的措施。同时，研究还将关注患 者对治疗的满意度和依从性等方面。
https://
2023 WORK SUMMARY
THANKS
感谢观看
REPORTING
出血风险的监测
在治疗过程中，应定期监测患者的 出血情况，以便及时发现并处理出 血问题。
抗凝治疗的禁忌症和注意事项
禁忌症
对于存在活动性出血、严重肝肾功能不全、近期颅内出血等情况的患者，应避免使用抗凝治疗。
注意事项
在使用抗凝治疗过程中，应注意观察患者是否有出血倾向，如牙龈出血、皮肤瘀斑等，并及时处理。
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2023 WORK SUMMARY
非ST段抬高ACS的抗 凝治疗
REPORTING
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目录
• 引言 • 非ST段抬高ACS概述 • 抗凝治疗的重要性 • 非ST段抬高ACS的抗凝治疗方案 • 抗凝治疗的不良反应和注意事项 • 非ST段抬高ACS抗凝治疗的未来研究方向
预后
患者预后与病情严重程度和治疗方式有关，及时有效的治疗可显著改善患者预 后。
PART 03
抗凝治疗的重要性
抗凝治疗的作用机制
抗凝治疗通过抑制凝血酶和凝血因子 的活性，阻止血液从液态转变为凝固 态，从而防止血栓形成和非ST段抬 高ACS的发生。
抗凝治疗可降低血液粘稠度，改善血 液循环，有助于预防心血管事件和改 善预后。
PART 06
非ST段抬高ACS抗凝治 疗的未来研究方向
新型抗凝药物的研究和开发
新型抗凝药物
随着医学研究的深入，新型抗凝药物不断涌现，如直接凝血酶抑制剂、直接Xa因子抑制剂等。这些新型抗凝药物 具有更强的抗凝效果和更少的不良反应，为非ST段抬高ACS患者提供了更多的治疗选择。
非ST段抬高(NSTE)的急性冠状动脉综合征(ACS)最佳药物治疗的定义：一个快速移动的靶标
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维普资讯
世 界医学 杂志
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中国急诊急性冠状动脉综合征患者抗血小板治疗的临床实践指南
中国急诊急性冠状动脉综合征患者抗血小板治疗的临床实践指南中国急诊急性冠状动脉综合征（ACS）患者抗血小板治疗的临床实践指南引言：急性冠状动脉综合征是一种严重的心血管疾病，包括不稳定型心绞痛和非ST 段抬高型心肌梗死。
患者在急诊中往往需要紧急处理，其中抗血小板治疗是最重要的一环。
本文基于国内外文献和临床经验，总结了中国急诊急性冠状动脉综合征患者抗血小板治疗的临床实践指南。
一、抗血小板药物的选择：目前，常用的抗血小板药物包括阿司匹林和氯吡格雷。
根据患者具体情况，选择适当的抗血小板药物是十分重要的。
1. 阿司匹林:阿司匹林是急性冠状动脉综合征患者的首选抗血小板药物。
常用剂量为75-100mg/日。
对于对阿司匹林过敏或不能耐受的患者，可选择其他抗血小板药物。
2. 氯吡格雷：氯吡格雷是一个适用于急性冠状动脉综合征患者的另一种常用抗血小板药物。
对于有高风险特点的患者（如存在糖尿病、高龄、多支血管病变）或同时使用支架术的患者，可以考虑联合使用氯吡格雷与阿司匹林，减少心脏相关的不良事件。
二、抗血小板治疗的持续时间：对于急性冠状动脉综合征患者，抗血小板治疗的持续时间也是至关重要的。
根据不同患者的风险评估，抗血小板治疗的持续时间会有所不同。
1. 高危患者：对于高危患者，一般需要至少12个月的双抗血小板治疗，并且要根据患者的临床情况进行密切监测。
治疗的剂量和使用的药物也需要根据患者的情况进行调整。
2. 低危患者：对于低危患者，可以根据具体情况考虑适当缩短抗血小板治疗的持续时间。
但是，一般仍建议至少6个月的抗血小板治疗。
三、抗血小板药物使用策略：除了选择合适的抗血小板药物和确定治疗持续时间之外，还需要制定合适的抗血小板药物使用策略，以确保患者获得最佳的治疗效果。
1. 急诊期间使用抗血小板药物：在急诊期间，患者需要尽早使用阿司匹林，并考虑使用300mg的负荷剂量，以迅速达到治疗效果。
此外，对于有PCI需求的患者，应在术前72小时内使用氯吡格雷，并酌情考虑300mg的负荷剂量。
《非ST段抬高型急性冠脉综合征诊断和治疗指南(2024)》要点
《非ST段抬高型急性冠脉综合征诊断和治疗指南（2024）》要点定义NSTE-ACS包括非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）和不稳定性心绞痛，两者发病机制和临床表现相似，其区别主要是缺血导致心肌损伤的程度不同，以及心肌损伤的生物标志物检测是否阳性。
在急诊就诊的疑似NSTE-ACS患者中，利用高敏心肌肌钙蛋白（hs-cTn）检测技术替代以往的心肌肌钙蛋白（cTn）检测，大大增加了心肌梗死的检出率，而不稳定性心绞痛则明显减少。
NSTE-ACS的病理生理基础主要为冠状动脉严重狭窄和（或）易损斑块破裂或糜烂所致的急性血栓形成，伴或不伴血管收缩、微血管栓塞，引起冠状动脉血流减低和心肌缺血。
诊断NSTE-ACS的诊断应综合考虑病史、临床表现、体格检查、心电图及实验室检验结果等要素，并在做出诊断的同时对患者进行初步危险分层（Ⅰ，B）。
一、临床表现典型胸痛的特征是胸骨后压榨性疼痛，并且向左上臂（双上臂或右上臂少见）、颈部或下颌部放射，可以是间歇性（通常持续数分钟）或持续性。
可能伴有出汗、恶心、上腹部疼痛、呼吸困难和晕厥的症状。
不典型表现包括孤立性上腹痛、类似消化不良症状、孤立性呼吸困难及疲劳感，常见于老年人、女性、糖尿病、慢性肾脏病或痴呆患者。
缺乏典型胸痛的患者，特别是当心电图正常或仅有临界改变时，易被忽略及延误治疗，应注意连续观察。
胸痛发作时伴低血压或心功能不全常提示预后不良。
二、体格检查拟诊NSTE-ACS的患者，体格检查往往没有特殊发现。
三、诊断方法1.心电图：首次医疗接触后10min内应进行12导联心电图检查（Ⅰ，B）。
如果诊断不明确或症状反复，应复查12导联心电图（Ⅰ，C）。
如果怀疑患者有进行性心肌缺血，但常规12导联心电图无法明确诊断时，应增加V3R、V4R、V5R、V7～V9导联（Ⅰ，C）。
2. 生物标志物：生物标志物在疑似NSTE-ACS患者的诊断、危险分层和治疗方面提供了必要的补充。
所有疑似NSTE-ACS的患者都必须测定提示心肌细胞损伤的生物标志物，首选hs-cTn。
非ST段抬高型心肌梗死NSTEMI 患者、急性冠脉综合征ACS特殊人群抗栓治疗2024
非ST段抬高型心肌梗死NSTEMI患者、急性冠脉综合征ACS特殊人群抗栓治疗2024非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）在临床上非常常见，发病率高，病死率高，是一类具有典型缺血性胸痛并持续超过20分钟，但心电图不具有典型的ST段抬高,而是表现为ST段正常或压低等非特征性改变的急性冠脉综合征（ACS）。
近期，中华医学会急诊医学分会等组织发表了中国急性血栓性疾病抗栓治疗共识，下面整理其中有关NSTEM1患者抗栓、ACS特殊人群抗栓治疗部分的内容，与大家分享。
-.NSTE-ACS患者抗栓治疗NSTEMI通常是由于冠状动脉严重狭窄或易损斑块破裂、糜烂导致急性血栓形成，伴或不伴血管收缩、微血管栓塞，引起冠状动脉血流减少，导致心肌缺血。
NSTEM1患者的病因主要富含血小板的白血栓，故不建议溶栓治疗，其抗栓治疗主要是抗血小板和抗凝治疗。
（-）抗血小板治疗阿司匹林是抗栓治疗的基石，既往未接受治疗的NSTE-ACS患者，负荷剂量给予阿司匹林300mg,维持剂量75~100mg∕d o P2Y12受体抑制剂可选用氯叱格雷（负荷剂量300-600mg,维持剂量75mg/d）,或替格瑞洛（负荷剂量180mg,维持齐IJ量90mg,每天两次），可权衡缺血和出血风险选择药物种类。
推荐建议所有无禁忌的NSTE-ACS患者均推荐尽早给予阿司匹林治疗（IA）。
所有无禁忌的NSTE-ACS患者均推荐尽早合用P2Y12受体抑制剂抗血小板治疗（IA）。
不推荐糖蛋白∏b∕IIIa受体拮抗剂在冠状动脉解剖不明确的情况下常规使用（IA）。
仅在PCI术中出现血栓并发症或有明确无复流证据等紧急情况下使用（HC）o（二）抗凝治疗NSTE-ACS患者胃肠外抗凝药物可选择普通肝素、依诺肝素、磺达肝癸钠。
抗凝药用法（1）普通肝素普通肝素60-70U∕kg（最大剂量≤4000U）静注，继之12U/kg/h（最大剂量≤1000∪∕h）维持静滴,或至PC1结束。
一例急性非ST段抬高型心肌梗死的病例分析
一例急性非ST段抬高型心肌梗死的病例分析急性非ST段抬高型心肌梗死（NSTE-ACS）是一种心血管疾病，其特征是没有ST段抬高，但心肌梗死的征象仍然明显。
本文将通过分析一个NSTE-ACS病例来更深入地了解这种病情。
患者性别为男性，年龄55岁，主诉胸闷持续1小时。
患者具有高血压病史，但无其他明显相关病史。
体格检查中，患者面色苍白，皮肤湿冷，血压140/90 mmHg，心率110次/分，呼吸20次/分。
心肺听诊无明显异常。
根据患者的主诉和体格检查，疑为心肌梗死。
立即进行心电图监测，发现有T波倒置和降低的QRS振幅，但没有ST段抬高。
血液学检查结果显示，心肌肌钙蛋白T（cTnT）升高（正常范围<0.03 ng/mL）。
此外，患者的心电图监测显示有心律失常（室上性心动过速），提示心肌损伤的存在。
患者随即接受冠脉造影检查，结果显示右冠状动脉完全闭塞，左前降支有50%狭窄。
接着，患者接受急诊经皮冠状动脉介入术（PCI），成功行右冠状动脉支架植入术，同时给予抗凝治疗和抗血小板药物。
术后患者病情稳定，心电图检查显示T波恢复正常，并发生了心动过缓。
患者进行了病原学检查，结果显示阴性，排除了活动性病毒感染。
在住院期间，患者接受了相关的药物治疗，包括β受体阻断剂、抗血小板药物、他汀类药物等。
此外，他还接受了康复治疗和教育，帮助他改善饮食习惯、控制体重、保持适度的运动。
患者家属也受到心理支持和教育，以协助他们应对心脏疾病的管理。
病程观察中，患者在住院期间无再次心绞痛发作，心音、肺部听诊无明显异常。
血压、心率和体温恢复正常。
此外，患者进行了心脏彩色多普勒超声检查，结果显示心室壁运动异常且降低。
在出院前，患者接受了心脏磁共振（MRI）检查，结果显示心肌梗死区域的灶状异常信号，进一步确认了诊断。
在随访期间，患者进行了定期的心电图监测和血液学检查，疗效良好，未出现再次心肌梗死的病情。
通过对该例病例的分析，我们可以看到NSTE-ACS的典型表现，包括心肌肌钙蛋白的升高、T波倒置、降低的QRS振幅和心律失常。
非ST段抬高急性冠脉综合征(NSTE-ACS)的优化治疗策略
对 于 Ｎ Ｔ — Ｓ的治 疗 ， 遵循 《 Ｓ Ｅ ＡＣ 在 指南 》 同 时还 应 注意 的
不 同患 者 的个 体 化治 疗 ， 强 调 急 诊科 医 生 、 内科 医生 和 应 心 心 外科 医生 的共 同协作 。 样才 会 给 ＮＳ Ｅ Ａ Ｓ患者 一 个优 这 Ｔ —Ｃ
化 的治疗 。
（ 稿 日期 ： ０ ９ １ － ５ 收 ２ ０ — １０ ）
是 ． 险 评 估 只 是 临 床 判 断 的 补 充 ， 不 能 完 全 替 代 临 床 风 并
判断 。
２早期 介入 策 略与 早 期保 守 策略 的选 择 新 《 南》 初始 治疗 策 略 分为 早期 介 入 策略 和早 期 保守 指 将 策略（ 或选 择 性 介 入 策 略 ） 。在 入 院 后 应 用抗 缺 血 、 凝 、 抗 抗 血小板 治疗 的 同时 ， 否在 第一 个 ２ 是 ４小时 内进 行 冠状 动脉 造 影 检 查 是 区分 两 种 策 略 的关 键 。近 来 研 究 （ ＩＡ一 、 Ｉ Ｏ、 ＲＴ ３Ｖ Ｎ ＩＡ Ｃ Ｏ Ｉ Ｔ Ｓ等 ） Ｓ Ｒ— Ｏ Ｌ、Ｃ Ｕ 显示 ， 支架 时 代早 期 介 入 策略 能 够 在
示 ， 血事 件将 会 增 加患 者死 亡 率 ， 应 一 味 强调 抗 栓治 疗 ， 出 不
应 注重 抗 栓治 疗 的获益 和 出血 风 险平衡 后 的净 临床 效益 。对 于 少量 出血 ． 最好 在 不 中断 积极 治 疗 前提 下 加 以控 制 。发 生 大 出血 时 ， 停 用并 ｆ １ 应 或 中和 抗凝 、 血 小 板 药 ， 非通 过 特 抗 除 殊 止 血介 入 治疗 能 完全 控 制 出血 。
者 的 治 疗 流程 来 看 ， 险评 估 是 决 定 后续 治 疗 策 略 的关 键 。 风 最 新 指 南 除 纳 入 Ｔ ＭＩ ＧＲ Ｃ Ｐ ＲＳ Ｔ风 险 评 分 外 ， Ｉ 、 Ａ Ｅ、 Ｕ ＵＩ 还 存在其 他明显变化 ， 括 ： 包 明确 强 调 了应 缩 短 开 始 评 估 、 诊 断 及 选 择 治 疗方 式 的 时 间 ； 些 对 Ａ Ｓ诊 治 有 指 导 意 义 且 某 Ｃ 有 助 于 临 床 诊 治 决 策 的标 志 物 （ 肌 钙 蛋 白 、 利 钠 肽 等 ） 如 脑 也 出现 在 指 南 中 ． 为 风 险 评 估 的一 部 分 。 但 应 该 指 出 的 成
非ST段抬高性ACS患者应及早进行导管干预
１ 何 忠 杰 ． 伤 急 救 的 新 概 念一白金 １ 创 ０分 钟 ． 放 军 医 学 杂 解
志 ２０ （１． ０ ４； １ ）
２ 干 建 新 ， 毅 军 ， 岳 峰 等 ． 诊 科 行 一 期 手 术 治 疗 多 发 陈 马 急 伤 探 讨 （ １４例 报 告 ） 中华 创 作 伤 杂 志 １９ ：３ ２ ４ ２６ 附 ５ ． ９ ７ １ ：０ ～ ０ ．
室 ，我们 一般 不会 让病 人等 待超 过 ４ 。尽 早 导管治 疗 ， 不 是 因为病人 疼痛加 重 、 电图改 变 明显或 者 出 “ ８ｈ 并 心
现 了血流 动力学 异 常 。” Ｍａ ｕ博 士解 释 ， 于 ２ ｔ ｔ 对 ４ｈ或 ４ 预策 略 ， 主 要 的例 外 是左 主干 冠 脉 闭塞 ， 常 在 ａ Ｒ 导联 出现 ８ｈ干 最 通 Ｖ ｓ Ｔ段 抬高 ， 章指 出 ， 文 在这 种情 况下 病人 应立 即进 行导 管治疗 。
素、一 Ｂ 受体 阻滞剂 ） 仍难 以控 制疼 痛并 伴有 心 电图改 变 ， 性充血 性心 衰 和低血压 病人 。 急 Ｍａｔ 士说 ， ｔ ｕ博 早期 心 脏导 管治 疗 是指 在 ４ ８ｈ内进入 导管 室 ， 如果 条件 允许 ， 向于在 ２ 倾 ４ｈ内就进 行导
管干 预 ， 于不稳 定 的病人 ， 对 有必 要 马上进 行 导管治疗 。 纽 约 Ｌ ｎｘＨ ｌ 医院 Ｒ ｂｒ Ｇａｔｒ 士说他 们急 诊科 对于 Ｎ Ｔ — Ｃ ｅ ｏ ｉ ｌ ｏ ｅｔ ｌ ｅ 博 ｔ Ｓ Ｅ Ａ Ｓ病 人 的治疗 策 略是及 早 进入 导管
２０ ０ ７年 ３月 １ ｌ １ ４ Ｅ第 ３次美 国急 诊 医学 年会 在拉 斯维加 斯 举行 ， 家们 讨论 了急诊 医生 对 Ｎ Ｔ — Ｃ 专 ＳＥ Ａ Ｓ 处理 的最新 建议 ． 他们 复 习了 近期 的文献 ， Ｎ Ｔ — Ｓ在 急诊科 的最优 治 疗方案 进行 了讨 论 。 对 Ｓ Ｅ ＡＣ 巴尔 的摩 马里 兰 大学 医学 院急 诊科 副 教授 Ａ ａ Ｍａ ｕ认 为 ， ｍｌ ｔ ｔ 近来 一些 治疗 急性 心肌 梗 死 的建议 让 人觉 得 困惑 ， 还有 些文 献 由于有 特定产 品产 业 的支持 导致 结论 出现偏 差 。 在 讨论 过程 中 ， 家们特 别 参考 了 Ｆｔｈ ｔ和他 的同事 发 表在 Ｃ ｎ ｄａ ｕ ａ ｏ Ｃ ｒｉｌｇ 期 的一 专 ｉ ｅ ｃ ｔ ａ ａ ｉ Ｊ ｒ ｌ ｆ ａｄｏｏｙ６月 ｎ ｏｎ 篇文 章 。 为独立 的学术 研 究机构 ， 拿大 心脏研 究 中心发起 了一个学 术研 讨会 ， 作 加 会议 采纳 了美 国心 脏协会 、
抗血小板治疗对高危非ST段抬高ACS患者心功能的影响
Ｓ 段 抬 高 ＡＣ Ｔ Ｓ合 并 糖 尿 病 的 患 者 １ ０例 ， 些 患 者 ０ 这
伴 有不 同程 度 的心 力衰 竭 ， 中男 ６ 其 １例 ， ３ 女 ９例 ， 年 龄 为 ４￣ ７ ５ ８岁 。包括 不稳 定性 心绞 痛 （ ＵＡ） ２例 ， ５ 非 Ｓ Ｔ段 抬 高 心肌 梗 塞 （ ＴＥ ） ８例 。病 例 人 选 标 ＮＳ ＭＩ ４
１ ２ ３ 观 察指 标 ．．
治疗 前及 治 疗 １ 月 后 两 组 患者 个
ＮＹＨＡ 分级 ； 治疗 前及 治疗后 １ 月 经胸超 声 心动 图 个 测定 左 心室舒 张末 期 内径 （ ＶＥ Ｄ） 左 心室 收缩 末期 Ｌ Ｄ 、
准 ： Ｓ 段抬 高 ＡＣ 非 Ｔ Ｓ诊 断采 用《 ０ ７ＡＣ ／ ２ ０ Ｃ ＡＨＡ 指 南 》 断标 准 ； 诊 心力 衰 竭诊 断 采 用 ２ ０ ０ ５年 ＡＣ ／ Ｃ ＡＨＡ
强心利 尿 药物 、 Ｅ ／ Ｂ类 药物 及 硝酸 酯 制剂 等 治 ＡＣ ＩＡＲ
１ １ 一般 资料 ．
本 研 究 采 用 随机 、 照 方 法 ， 选 我 对 入
疗 。③ 替 罗 非 班 静 脉 负 荷 量 ０ ４ ／ ｋ ． ｇ （ ｇ・ｒｉ）×３ ａｎ ０
ｍｉ ， 持 量 ０ １ｇ （ ｇ ・ ｉ） （ ８ ７ ） ｈ 阿 司 匹 ｎ维 ． ／ ｋ ｒ ｎ × ４ ～ ２ ａ ， 林 １ ０ ｇ每 天 １次 ， 吡 格 蕾 ７ ｒｇ每 天 １次 。 ０ｒ ａ 氯 ５ ａ
阿 司 匹 林 ＋ 氯 吡 格 雷 的 三 联 抗 血 小 板 治 疗 时 患者 心 功 能 改 善 更好 ， 患者 预 后 好 。 【 键 词】 非 Ｓ 段 抬 高 ＡＣ ； 糖 尿 病 ； 早 期 ； 三 联 ； 抗 血 小板 聚 集抑 制 剂 ； 心 功 能 关 Ｔ Ｓ
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X
共同通路
Xa
V, Ca2+ PF3
凝血酶原(II)
凝血酶 (IIa)
纤维蛋白原
纤维蛋白
血栓
.
凝 血 系 统 的 激 活
Key
LMWH
UFH
15
普通肝素的局限性
➢ 由于与血浆蛋白的结合和通过网状内皮系统来清除， 生物利用度差 (除大剂量)
➢ 不能抑制结合于血栓的凝血酶 ➢ 抗凝效果不确定，剂量响应差 ➢ 有天然抑制剂 (PF4) ➢ 需 aPTT 监测 ➢ 疗效反跳，停药后缺血事件增加 ➢ 易出现血小板减少症
— 恢复正常管腔 — RS
防
治
☆ 改善心肌供血
措
☆ 提高生活质量
施
解决血管壁问题
— 延缓斑块形成 — 稳定易损斑块 — 减少血栓形成
延缓斑块发展稳定斑块 抗炎作用
脂li肪pid核core
减少
血栓形成
血栓
改善 内皮功能
外膜
☆ 减少急性心脏事件
.
10
非ST段抬高ACS的治疗策略
抗血小板治疗 抗凝治疗 抗缺血治疗 调脂治疗 血运重建治疗
➢ 普通肝素：在口服阿匹林基础上早期使用静脉肝素，可以降低UA ／NSTEMI患者的AMI与心肌缺血发生率。
➢ 低分子量肝素：其抗因子Xa的作用为普通肝素的2~4倍，优点为 血浆半衰期长、生物利用度高、无需监测 aPTT等。
➢ 直接凝血酶抑制剂：bivalirudin（比伐卢定）、水蛭素（hirudin）、 阿加曲班。直接抑制凝血，作用有效。
Anti-Iia (IU/mg 干质) 24.9 29.9 36 64.2 44.7 53.7 193
比率
4.1 3.5 3.5 2.4 2.4 1.9 1.0
Anti-Xa activity was measured using an amidolytic assay (chromogenic substrate S-2222). Anti-IIa activity was measured using activated partial thromboplastin time4
❖ 非ST段抬高的ACS 包括无ST段抬高的心肌梗死(NSTEMI)和不稳定性心绞痛(UA)
.
2
ACS的临床分型
ACS
ST 段持续抬高的 ACS
无非ST 段抬高的 ACS
cTnT ( cTnI ) ≥0.1μg/L 或CK-MB≥正常上限的2倍
cTnT ( cTnI ) ＜0.1μg/L 或CK-MB≥正常上限的2倍
.
16
低分子肝素与普通肝素
低分子肝素 2:1 - 4:1 长 固定 高 无需 低 小
抗 Xa:IIa 活性比值 血浆半衰期 清除率 生物利用度 需 aPTT 监测
对 PF4 的敏感性 对血小板抑制作用
普通肝素 1:1 短
不固定 低
需要 高 大
.
17
Antman 1998
不同低分子肝素的抗Xa/IIa 比值差别
－－－介入治疗与冠脉搭桥
.
11
非ST段抬高ACS的抗血栓治疗策略
➢ 以抗血小板治疗、抗凝为主，维持心肌氧供需平衡， 缓解症状。
抗栓不溶栓
抗血小板、抗凝治疗 为主
.
12
非NSTE-ACS 的治疗策略（抗栓不溶栓）
➢ 溶栓药物为纤维蛋白溶解药，适用于STEMI，以开通完全闭塞的 富含纤维蛋白成分的“红血栓”。
非ST段抬高急性冠脉综合征 的抗凝治疗
心血管内科 吴向军
.
1
急性冠状动脉综合征
➢ 急性冠状动脉综合征（Acute coronary syndrome, ACS）：
是以冠状动脉粥样硬化斑块不稳定，引起冠脉内血栓形成为基础病 理生理特点，以急性心肌缺血为共同特征的一组综合症。
➢ ACS分类
❖ ST段抬高的ACS 绝大部分发展为ST段抬高的心肌梗死(STEMI)
4
STEMI 与NSTEMI 同样危险 - 院内死亡率 / 1年死亡率
Goldberg RJ et al.Am J Cardiol 2004;93:28.8-93.
5
动脉粥样硬化和血栓形成: 具共同病理基础的进展性过程
} 斑块破溃/
裂隙和血栓形成
不稳定性 心绞痛
ACS
正常
脂肪条纹 纤维斑块 粥样硬化斑块
泡沫细胞 (组织因子+)
– “激活的”内膜平滑肌细胞 （HLD－DR +)
– 正常中层平滑肌细胞
.
7
ACS的主要发病机理
• 动脉粥样硬化斑块的不稳定或破裂
• 合并血栓形成
血栓
炎症
细胞
少量平滑肌 细胞
激活的巨噬细胞
.
8
动脉粥样硬化斑块破裂、血栓形成
斑块破裂
血栓形成
临床事件
.
9
NST-ACS
解决血管腔问题
➢ 选择性Хa因子抑制剂： fondaparinux（磺达肝癸钠）
凝血酶是使纤维蛋白原转变为纤维蛋白最终－形－成－血戊栓聚的糖关化键合环物节，
故抑制凝血酶很重要。
.
14
内源性凝血途径 表面损伤 XII XI IX
外源性凝血途径
受损组织 释放组织因子
TF + VII Ca2+
VIII Ca2+ PF3 X
➢ 因UA和NSEMI在病理上存在非纤维蛋白性血栓，以血小板聚集 为主，被成为‘白血栓’或‘灰血栓’。
➢ 溶栓药可进一步激活血小板和凝血酶，促进血栓再形成，可能促 使‘白血栓’恶化为完全闭塞的‘红血栓’，增加STEMI的危险。
➢ 溶栓药物可能并发大出血等并发症。
.
13
UA / NSTEMI 抗凝血酶治疗
心肌梗死
缺血性中风 /TIA
临床无症状
稳定性心绞痛 间歇性跛行
年龄增长
.
危重的 下肢缺血
心血管死亡
ACS, 急性冠脉综合征; TIA, 一过性
脑缺血发作
6
动脉粥样硬化斑块的解剖结构
内膜
纤维帽
血管腔
Libby P. Lancet. 199
– 巨噬细胞
STEMI
NSTEMI
.
UA
3
NSTE-ACS 院内死亡率 / 1年死亡率
Mortality [%]
STEMI NSTEMI
12
10
9.3
p<0.01
8
5.7 6
10.8 p<0.01 7.1
4
2
0 Hospital Mortality
1-Year-Mortality
Goldberg RJ et al.Am J Cardiol 2004;93:28.8-93.
Enoxaparin1 Nadroparin1 Reviparin2 Dalteparin1 Certoparin1 Tinzaparin1 UFH3
依诺肝素 那屈肝素 瑞肝素 达肝素 舍托肝素 亭扎肝素 普通 肝素
Anti-Xa (IU/mg 干质)
102.8 103.6 127 167.2 106.4 99.6 193