2016中国非ST段抬高型急性冠状动脉综合征诊断和治疗指南
中国非st段抬高型急性冠状动脉综合征诊断和治疗指南教学提纲
中低危
高危
（HAS-BLED评分≤2） （HAS-BLED评分≥3）
PCI/ACS后的时间
0 4周 6个月
12个月
三联治疗 双联治疗
三联或双联治疗
双联治疗
双联治疗
终生
口服抗凝药
血运重建治疗
侵入性治疗策略
建议对具有至少1条极高危标准的患者 选择紧急侵入治疗策略(<2 h)(I，C)。 建议对具有至少1条高危标准患者选择 早期侵入治疗策略(<24 h)(I，A)。 建议对具有至少1条中危标准(或无创检 查提示症状或缺血反复发作)的患者选 择侵人治疗策略(<72 h)(I，A)。
急性期的抗凝 治疗
无论采用何种治疗策略，磺达肝癸钠 (2．5 mg／d皮下注射)的药效和安全性 最好(I，B)。 正在接受磺达肝癸钠治疗的患者行PCI时， 建议术中一次性静脉推注普通肝素85 U ／kg或在联合应用GPI时推注普通肝素 60 U／kg(I，B)。 如果磺达肝癸钠不可用时，建议使用依 诺肝素(1 mg／kg、2次／d皮下注射)或 普通肝素(I，B)。
双联抗血小板治疗的时间
接受药物保守治疗、置入裸金属 支架(BMS)或药物涂层支架(DES) 的患者，P2Y12受体抑制剂治疗 (替格瑞洛、氯吡格雷)应至少持 续12个月(I，B)； 能耐受双联抗血小板治疗(DAPT)、 未发生出血并发症且无出血高风 险(如曾因DAPT治疗、凝血功能障 碍、使用OAC出血)的患者，DAPT 可维持12个月以上(IIb，A)。
目
录
1 诊断 2 危险分层 3 治疗
危险分层
贰
缺血风险评估
建议结合患者病史、症状、生命体 征和体检发现、心电图和实验室检 查，给出初始诊断和最初的缺血性 及出血性风险分层(I，A)。
非ST段抬高型急性冠状动脉综合征的诊断及治疗
IIa I I
C B C
IIb III
C B
三、抗血小板治疗-- DAPT
需长期OAC治疗患者的抗血小板治疗
三、抗血小板治疗
需长期OAC治疗患者的抗血小板治疗
三、抗血小板治疗
需长期OAC治疗患者的抗血小板治疗
新指南首次专门就CABG围术期抗血小板 管理进行推荐
需要CABG的NSTE-ACS患者围术期抗血小板治疗推荐
定义 病理生理
目录
诊断
危险分层 治疗
病例分析
危险分层
建议结合患者病史、症状、生命体征和体检 发现、心电图和实验室检查，给出初始诊断和 最初的缺血性及出血性风险分层(Ⅰ，A)。
危险分层
临床表现 除临床统一使用的风险特征如高龄、糖尿病、肾功能 不全外，发病时的临床表现能高度预测早期预后。若 患者胸痛频繁，就诊时诊断为心动过速、低血压、心 力衰竭、二尖瓣反流等，提示预后不良，需要尽快诊 断和处理。此外，与体力活动诱发的胸痛相比，静息 性胸痛患者的预后更差。
持续或反复缺血发作，并且存在β受体阻滞剂禁忌的NSTE-ACS患者，二氢吡啶 类CCB应作为初始治疗，但除外临床有严重左室功能障碍，心原性休克高，PR间 期＞0.24s 或二、三度房室传导阻滞而未置入心脏起搏器的患者（I，B） 在应用β受体阻滞剂和硝酸酯类药物后患者仍然存在心绞痛症状或难以控制的高 血压，可加用长效二氢吡啶类CCB （I，C） 可疑或证实血管痉挛性心绞痛的患者，可考虑使用CCB和硝酸酯类药物，避免使 用β受体阻滞剂（IIa，B） 在无β受体阻滞剂治疗时，短效硝苯地平不能用于NSTE-ACS患者（III，B）
钙通道阻滞 剂
非ST段抬高急性冠状动脉综合征诊断和治疗指南
非ST段抬高急性冠状动脉综合征诊断和治疗指南◆概述非ST段抬高急性冠状动脉（冠脉）综合征（non-ST-segment elevation acute coronary syndrome, NSTE-ACS）包括不稳定性心绞痛和非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI），是临床上最常见的冠心病类型之一，其并发症多、病死率高。
◆定义根据胸痛时的心电图表现，将急性冠脉综合征（ACS）分为ST段抬高型心肌梗死（STEMI）和NSTE-ACS。
尽管两者的病理机制均包括冠脉粥样硬化斑块破裂、血栓形成，但STEMI时，冠脉常常急性完全阻塞，因此需直接行冠脉介入治疗（PCI）或静脉溶栓，以早期、充分和持续开通血管，使心肌充分再灌注。
然而，NSTE-ACS时，冠脉虽严重狭但常常存在富含血小板的血栓性不完全阻塞。
患者常有一过性或短暂ST段压低或T波倒置、低平或“伪正常化”，也可无心电图改变。
根据心肌损伤血清生物标志物（CK-MB 或cTn)测定结果，将NSTE-ACS分为NSTEMI和不稳定性心绞痛。
◆病理生理学NSTE-ACS的病理生理基础主要为冠脉严重狭窄和（或）易损斑块破裂或糜烂所致的急性血栓形成，伴或不伴血管收缩、微血管检塞，引起冠脉血流减低和心肌缺血。
NSTE-ACS患者通常存在多部位斑块破裂，因此多种炎症、血栓形成及凝血系统激活的标志物增高。
高胆固醇血症、吸烟及纤维蛋白原水平升高等因素也与NSTE-ACS患者的斑块不稳定、血栓症状的发生有关。
斑块糜烂多见于女性、糖尿病和高血压患者，易发生于轻度狭窄和右冠脉病变时，此时血栓附着于斑块表面。
少数NSTE-ACS由非动脉粥样硬化性疾病所致。
◆诊断与鉴别诊断一、诊断1. 临床表现：典型心绞痛是NSTE-ACS的主要症状。
NSTE-ACS的不典型表现有：牙痛、咽痛、上腹隐痛、消化不良、胸部针刺样痛或仅有呼吸困难。
这些常见于老年、女性、糖尿病、慢性肾功能不全或痴呆症患者。
非ST段抬高型急性冠脉综合征诊断和治疗指南
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28
特殊人群和临床情况
• 一、老年
• 建议根据体重和肾功能制定抗栓治疗方案 ，对合并糖尿病或者复杂三支病变，首选 CABG，调整相关药物剂量，减少不良反应 。
• 二、女性
• 根据体重和肾功能调整抗血小板抗凝药物 剂量，减少出血风险。
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• 三、糖尿病
• 血糖＞10mmol/l应降糖治疗，血糖控制宽 松，避免低血糖，有创策略优于无创治疗 （I,A）。
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10
危险分层
• 建议结合患者病史、症状、生命体征和体 检发现、心电图和实验室检查，给出初始 诊断和最初的缺血和出血风险分层（I,A）
• 一、临床表现：除临床统一的风险特征如 高龄、糖尿病和肾功能不全外，发病临床 表现能高度预测早期预后。如静息性胸痛、 发作频繁、就诊时心动过速、低血压、心 衰新出现二尖瓣反流，提示预后不良。
非ST段抬高型急性冠脉综合 征诊断和治疗指南2016解读
泗洪县中心医院 陈伟 2017-09
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1
非ST段抬高型急性冠脉综合征定义
• 根据心肌损伤生物标志物（cTn）测定结果 分为非ST段抬高型心肌梗死和不稳定性心 绞痛
• 两者发病机制和临床表现相当，严重程度 不同
• 区别主要是缺血是否严重到导致心肌损伤， 并可以定量检测心肌损伤标志物
因为可以增加心血管事件发生风险。
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17
• 二、抗缺血药物治疗
• 1、硝酸酯类：具有扩张外周血管和冠状动 脉效果，症状控制后没有必要继续用，没 有证据证实可以降低心血管事件。
• 2、β受体阻滞剂：如无禁忌症，推荐早期 （24h内）使用β受体阻滞剂（I，B），并 长期使用，目标静息心率55-66次/分，除非 心功能III级或以上（I,B），小剂量开始并 逐渐增加至患者最大耐受量。
非ST段抬高型急性冠脉综合征 诊断和治疗指南2016
A
5
诊断
•临床表现 •体格检查 •诊断方法
心电图 生物标志物 无创影像学检查
A
6
症状
• 胸骨后压榨性疼痛，并且向左上臂(双上臂 或右上臂少见)、颈或颌放射，可以是间歇 性或持续性。
• 不典型表现包括上腹痛、类似消化不良症 状和孤立性呼吸困难，常见于老年人、女 性、糖尿病和慢性肾脏疾病或痴呆症患者 。
A
31
小结
• 1、明确NSTE-ASC,并进行危险分层 • 2、早期DAPT，并维持12月以上 • 3、早期侵入治疗 • 4、长期二级预防
A
32
•无创影像学检查：
运动负荷试验 冠状动脉CTA
对无反复胸痛、心电图正常和cTn水平正常但疑似ACS的患 者，冠心病可能性为低或中危
A
13
• 定义 • 诊断 • 危险分层 • 治疗 • 出血并发症处理 • 特殊人群 • 长期治疗
A
14
危险分层
• 临床表现 • 心电图表现 • 生化指标 • 缺血风险评估 • 出血风险评估
A
10
诊断方法
• 心电图： • 特征性的心电图异常包括ST段下移、一过
性ST段抬高和T波改变
A
11
诊断方法
• 生物标志物： • 肌钙蛋白：cTn是NSTE-ACS最敏感和最特
异的生物标志物，也是诊断和危险分层的 重要依据之一 • 超敏肌钙蛋白：hs-cTn • 肌酸激酶同工酶：ck-mb
A
12
诊断方法
量，90 mg/bid维持)或氯吡格雷(负荷剂量300～ 600 mg，75 mg/d维持)
• 除非有极高出血风险等禁忌证，在阿司匹林基础 上应联合应用1种P2Y12受体抑制剂，并维持至少 12个月
2016中国非ST段抬高急性冠脉综合征指南解读
3
药物治疗：抗心肌缺血/抗血小板/抗凝/他汀
4
长期管理： 强调生活方式改善、长期药物治疗和心脏康复 放宽血糖、血压目标值
3
1. Chin J Cardiol, May 2017, 45, 5
NPV：阴性预测值，代表检验结果为阴性的受试者中真正未患病的比例
ESC 2015公布的BACC研究纳入了1045例疑似心梗的急性胸痛患者，比较1小时(新方案)和3小时(标准方案) 检测hsTnI水平 的诊断价值。结果显示，1小时方案的阴性预测值和特异性与3小时方案相当，可以准确、安全地排除心肌梗死，6ng/L作为 界限值敏感性更高。
推荐级别
推荐证据
I
A
I I
B B
17
1. Chin J Cardiol, May 2017, 45, 5
P2Y12受体抑制剂的给药时机计划保守治疗者应尽早给予
• 对计划接受保守治疗的NSTE-ACS患者，如无禁忌证，确诊后应尽早给予P2Y12受体抑制剂。
0.025
2.1％
安慰剂+ ASA (n=6303 )
ACS患者接受桡动脉较股动脉入路介入治疗可 获得不良事件风险降低的获益
MATRIX研究纳入了8404例拟接受血管造影及PCI的ACS患者，随机分配到两组，分别采用桡动脉入径和股动脉入径；分 析的主要终点均为MACE（30天死亡、心梗或卒中）和净不良临床事件（30天MACE或与CABG无关的BARC严重出血）。
11
ncet. 2015 Jun 20;385(9986):2465-76.
新指南推荐PCI治疗应 选择桡动脉路径并使用新一代DES
在桡动脉路径经验丰富的中心，建议冠状动脉造影和PCI选择桡动脉路径(I,A)。
非ST段抬高急性冠状动脉综合征的诊断与抗凝治疗
时 记 录 到 一 过性 Ｓ 段 改 变 ， 状 缓 解 后 Ｓ 段 缺 血 改 变 改 Ｔ 症 Ｔ 善 ， 者 发 作 时 倒 置 Ｔ 波 呈 伪 性 改 善 （ 性 正 常 化 ） 发 作 后 或 假 ，
１ 临床 资 料
恢 复 原 倒 置 状 态 更 具 有 诊 断 价 值 。心 电 图 正 常 并 不 能 排 除
第 一 组 ： 院 自 ２０ ～２ ０ 我 ０ １ ０ ４年 共 收 治 急性 冠脉 综 合 征病 人 １６例 ， 性 ８ 例 ， 性 ４ ２ 男 １ 女 ５例 ． １ ６例 中 ， ｓ 段 抬 高 在 ２ 非 Ｔ 急性 冠 脉 综 合 征 ９ ２例 ， ５ 男 ４例 。 ３ 女 ８例 ． ９ 在 ２例 中不 稳 定 性 心绞 痛 ８ ５例 ， 肌 梗 塞 ７例 。第 二 组 ： 院 自 ２ ０ ～ ２ ０ 心 我 ０５ ０ ７ 年共 收 治 急 性 冠 脉 综 合 征 病 例 １ ２例 ， ８ ３ 男 ４例 ， ４ 女 ８例 ， 其
绞痛 （ ＵＡ） 非 Ｓ 段 抬 高 心 肌 梗 死 （ Ｓ ＡＣ ） 不 稳 定 型 及 Ｔ Ｎ ＴＥ ｓ ，
者 心 肌 缺 血 弓 起 的 心 功能 不 全 可 有 新 出 现 的肺 部 哕 音 或 原 有 ｌ 哕音 增 多 ， 出现 第 三 心 音 （ ３ 、 动 过 缓 或 心 动过 速 以及 新 出 Ｓ ）心 现二尖瓣关闭不全等体征。
2016年急性冠脉综合征急诊快速诊疗指南
急性冠脉综合征管理指南》和2015年中华医学会心血管病
学分会、《中华心血管病杂志》编辑委员会《急性ST段抬高
型心肌梗死诊断和治疗指南》等主要学术文件共同制定本快速
诊疗指南。
第二页，共43页。
１.ACS的诊治规范流程
• ACS患者的诊治需要由多学科包括院前急救、急
诊科、心内科、心外科、检验科和影像学科组成的胸 痛中心合作完成。胸痛患者及（或）目击者呼叫院前 急救体系、或是胸痛患者首诊于急诊 科，皆应在首次
• 注意鉴别主动脉夹层、急性肺栓塞、急性心脏压塞、张力性 气胸、食管破裂等急危重症。
第七页，共43页。
第八页，共43页。
第九页，共43页。
第十页，共43页。
３ 风Байду номын сангаас评估
• （１）STEMI ：风险评估是一个连续的过程，需根据临床情况不断 更新。高龄、女性、KillipⅡ～Ⅳ级、既往心肌梗死史、心房颤动、 ＜ 100 mmHg（１mmHg＝ 0.133kPa ）、心率 ＞100次／min、糖尿病、肌酐增高、cTn明显升 高等是 STEMI患者死亡风险 增加的独立危险因素。溶栓治疗失败、 伴有右心室梗死和 血液动力学异常的下壁STEMI患者病死率增高。 合并机械性并发症的STEMI患者死亡风险增大。冠状动脉造影可为 STEMI危险分层提供重要信息。
1.心电监护、吸氧、建立静脉通道、对症处理；2.完善相关检查、心脏 损伤与功能标记物、血生化、D-二聚体与凝血功能、肝肾功能等；3.药物治 疗，抗血小板、抗凝、抗缺血、他汀类药物等
STEMI 1.PCI医院 直接PCI（FMC-PCI时间<90min）；
2.非PCI医院 评估风险，预计FMC至PCI时间<120min， 可转运至PCI医院 直接PCI ，否则 静脉溶栓（最好在到达医院 30min内实施） 成功 3-24小时内行冠状动脉造影和血运重建治疗。
急性非ST段抬高型急性冠脉综合征诊疗指南-ESC
1 诊断标准
NSTE-ACS的诊断标准 包括临床表现、心电图 和血液生化指标。
2 诊断流程
通过患者症状、体征、 心电图和生化标记进行 综合评估，以确定诊断 结果。
ห้องสมุดไป่ตู้
3 诊断工具
常用诊断工具包括心电 图、血液生化标记、超 声心动图等。
急性非ST段抬高型急性冠脉综合征的治 疗
初步治疗
初步治疗措施包括静脉血栓 溶解治疗、抗血小板治疗、 镇痛等。
介入治疗
介入治疗主要指冠状动脉血 管成形术或支架植入，以恢 复冠状动脉通畅。
药物治疗
药物治疗常用药物包括抗血 小板药、抗凝药和抗心绞痛 药。
后续管理及预后评估
监护
患者在急性期之后需要定期监测心电图、心功能等指标，以评估病情变化和效果。
急性非ST段抬高型急性冠 脉综合征诊疗指南-ESC
急性非ST段抬高型急性冠脉综合征（NSTE-ACS）是一种心脏疾病，它通常 表现为中度或严重的心绞痛或心肌梗死。
急性非ST段抬高型急性冠脉综合征简介
定义
NSTE-ACS 是一组心脏疾 病，包括不稳定型心绞痛 和非ST段抬高型心肌梗死。
分类
根据心电图和心肌酶的变 化，NSTE-ACS被分为高 危型和非高危型。
流行病学特征
NSTE-ACS发病率在全球 范围内很高，尤其是对于 中老年人和存在危险因素 的人。
临床表现
1
症状
常见症状包括胸痛或胸闷、呼吸困难、恶心或呕吐。
2
体征
体检时可能出现心率不规则、心音减弱、杂音等异常体征。
3
实验室检查
血液检查可以检测心肌酶和肌钙蛋白等指标，以评估心肌损伤程度。
急性非ST段抬高型急性冠脉综合征的诊 断
非ST段抬高型急性冠状动脉综合征诊断和治疗指南(2016)
主动脉瓣狭窄等）。
诊断史堡！堂堂笪痘盘查！！！！生！旦箜笪鲞箜！塑堡！ｉ！』ｇ！盟ｉ！！：丛型！！！！：∑！！：箜盟！：！一、临床表现以加拿大心血管病学学会（ＣＣＳ）的心绞痛分级为判断标准，ＮＳＴＥ．ＡＣＳ患者的临床特点包括：长时间（＞２０ｍｉｎ）静息性心绞痛；新发心绞痛，表现为白发性心绞痛或劳力型心绞痛（ＣＣＳ１Ｉ或Ⅲ级）；过去稳定性心绞痛最近１个月内症状加重，且具有至少ＣＣＳＩＩＩ级的特点（恶化性心绞痛）；心肌梗死后１个月内发作心绞痛。
典型胸痛的特征是胸骨后压榨性疼痛，并且向左上臂（双上臂或右上臂少见）、颈或颌放射，可以是间歇性或持续性。
不典型表现包括上腹痛、类似消化不良症状和孤立性呼吸困难，常见于老年人、女性、糖尿病和慢性肾脏疾病或痴呆症患者。
临床缺乏典型胸痛、特别是当心电图正常或临界改变时，常易被忽略和延误治疗，应注意连续观察。
服硝酸酯类药物能缓解不是心绞痛的特异｜生表现，因为部分其他原因的急性胸痛应用硝酸酯也有效。
６Ｊ。
心绞痛发作时伴低血压或心功能不全，常提示预后不良。
二、体格检查对拟诊ＮＳＴＥ—ＡＣＳ的患者，体格检查往往没有特殊表现。
高危患者心肌缺血引起心功能不全时，可有新出现的肺部哕音或哕音增加、第三心音。
体格检查时应注意与非心原性胸痛的相关表现（例如主动脉夹层、急性肺栓塞、气胸、肺炎、胸膜炎、心包炎和心瓣膜疾病等）相鉴别。
三、诊断方法１．心电图：特征性的心电图异常包括ＳＴ段下移、一过性ｓＴ段抬高和Ｔ波改变。
首次医疗接触后１０ｍｉｎ内应进行１２导联心电图检查，如果患者症状复发或诊断不明确，应复查１２导联心电图（Ｉ，Ｂ）。
如果怀疑患者有进行性缺血而且常规１２导联心电图结论不确定，建议加做Ｖ，。
、Ｖ。
、Ｖ，～Ｖ。
导联心电图（Ｉ，Ｃ）。
２．生物标志物：ｃＴｎ是ＮＳＴＥ－ＡＣＳ最敏感和最特异的生物标志物，也是诊断和危险分层的重要依据之一。
ｃＴｎ增高或增高后降低，并至少有１次数值超过正常上限，提示心肌损伤坏死。
非ST段抬高急性冠状动脉综合征诊断和治疗指南
鉴别诊断
在NSTE-ACS癿鉴别诊断旪，应强调对包括胸痛 特点、危险因素、家族史在内癿病史询问，全面 考虑心源性呾非心源性胸痛。主动脉夹层是最兇 需要考虑癿疾病，超声心动图、CT戒MRI检查均 有助二鉴别。应注意，当主动脉夹层累及冠脉旪 可能伴収NSTE-ACS，幵使病情恱化。急性肺动 脉栓塞发现为突収呼吸困难、胸痛、心动图改发、 cTn升高。血气分析、D-事聚体、超声心动图呾 肺动脉CT是首选检查方法，肺动脉MRI、肺灌注 扫描也可作为选择性检查手殌。
危险分层 由二仍患者最初就诊直至出院，其临床情冴 动态演发，因此NSTE-ACS危险分层是一丧连续 癿过程。随着干预手殌癿介入，其缺血呾（戒） 出血癿分险丌断发化，对患者癿危险分层也应随 之更新，幵根据其具体情冴迚行丧体化评估。早 期风险评估癿目癿是明确诊断幵识别高危患者， 以采叏丌同癿治疗策略（保守戒血运重建），幵 初步评估早期预后。出院前风险评估则主要着眼 二丨进期严重心血管亊件癿复収，以选择合适癿 事级预防。
诊断-临床特点
NSTE-ACS癿临床特点包括：静息旪心绞痛 収作20min以上；初収性心绞痛（1丧月内 新収心绞痛）表现为自収性心绞痛戒劳力 型心绞痛（CCS分级Ⅱ戒Ⅲ级）；原来癿 稳定性心绞痛最近1丧月内症状加重，丏具 有至少CCS Ⅲ级心绞痛癿特点（恱化性心 绞痛）；心肌梗死后1丧月内収作心绞痛。
图1 NSTE-ACS的分类和命名 NSTE-ACS
心电图ST段和（或）T波异常 心电图正常或不能确定
cTn增高
cTn正常
NSTEMI
不稳定性心绞痛
病理生理学
NSTE-ACS癿病理生理基础主要为冠脉严重 狭窄呾（戒）易损斑块破裂戒糜烂所致癿 急性血栓形成，伴戒丌伴血管收缩、微血 管栓塞，引起冠脉血流减低呾心肌缺血。
非ST段抬高型急性冠状动脉综合征诊断和治疗指南(2016)解读
非ST段抬高型急性冠状动脉综合征诊断和治疗指南(2016)解读葛均波【期刊名称】《中国循环杂志》【年(卷),期】2017(032)0z2【总页数】2页(P5-6)【关键词】指南;急性冠状动脉综合征【作者】葛均波【作者单位】200433 上海市,复旦大学附属中山医院心内科,上海市心血管病研究所【正文语种】中文【中图分类】R54自2012年我国《非ST段抬高急性冠状动脉综合征（NSTE-ACS）诊断和治疗指南》发布以来，近年在该疾病领域又积累了众多临床证据。
2016版指南[1]的更新又进一步推进了我国NSTE-ACS的规范化管理。
1 早期诊断准确快速地诊断是所有疾病进行后续治疗的基础，新指南在NSTE-ACS诊断领域最重要的更新即强调了高敏心肌肌钙蛋白（hs-cTn）检测的意义，建议进行hs-cTn检测并在60 min内获得结果（Ⅰ，A）。
心肌肌钙蛋白（cTn）是NSTE-ACS最敏感和最特异的生物标志物，也是诊断和危险分层的重要依据之一。
cTn 增高或增高后降低，并至少有1次数值超过正常上限，提示心肌损伤坏死。
与标准肌钙蛋白检测相比，hs-cTn检测对于急性心肌梗死有较高的预测价值，可减少“肌钙蛋白盲区”时间，应作为心肌细胞损伤的量化指标，更早地检测急性心肌梗死。
为此新指南还特别推出了诊断流程图：如可检测hs-cTn，建议在0～3 h实施快速诊断和排除方案（图1）（Ⅰ，B）；早期hs-cTn的绝对变化值在1 h内可替代随后的3或6 h的绝对变化值的意义，作为一种替代，建议在0～1 h实施快速诊断和排除方案（图2）；如前两次hs-cTn检测结果不确定但临床情况仍怀疑ACS，应在3～6 h后复查（Ⅰ，B）。
图1 通过hs-cTn检测对NSTE-ACS患者进行0 h/3 h诊断和排除方案图2 通过hs-cTn检测对NSTE-ACS患者进行0 h/1 h诊断和排除方案2 合理规范的抗栓治疗2.1 新指南推荐更积极的DAPT治疗除非有极高出血风险等禁忌证，在阿司匹林基础上应联合应用一种P2Y12受体抑制剂，并维持至少12个月（Ⅰ，A）。
【正式版】非ST段抬高型急性冠脉综合征诊断和治疗指南PPT资料
• 定义 • 诊断 • 危险分层 • 治疗 • 出血并发症处理 • 特殊人群 • 长期治疗
定义
•NSTE-ACS:
1、不稳定性型心绞痛 短效硝苯地平可导致冠状动脉疾病死亡率增加
瑞舒伐他汀10mg/QN ACEI&ARB、螺内酯
2、非ST段抬高型心肌梗死 阿托伐他汀钙20mg/QN或
过去稳定性心绞痛最近1个月内症状加重，且具有至少CCSⅢ级的特点(恶化性心绞痛)； 肌钙蛋白：cTn是NSTE-ACS最敏感和最特异的生物标志物，也是诊断和危险分层的重要依据之一 特征性的心电图异常包括ST段下移、一过性ST段抬高和T波改变
CHA2DS2-VASc评分≥2 降糖 :HbA1c<7%
左主干或三支血管病变且左心室功能减低(LVEF<50%)的患者(尤其合并糖尿病时) 不适合血运重建治疗的冠心病患者 超敏肌钙蛋白：hs-cTn 特征性的心电图异常包括ST段下移、一过性ST段抬高和T波改变 桡动脉路径、血栓抽吸、FFR 超敏肌钙蛋白：hs-cTn
•抗凝联合抗血小板治疗比任何单一治疗更有效。
他汀治疗
• 阿托伐他汀钙20mg/QN或 • 瑞舒伐他汀10mg/QN
• 如无禁忌证，应尽早启动强化他汀治疗，并长期 维持。
• PCI术前使用负荷剂量他汀不优于常规剂量，不 建议PCI术前使用负荷剂量他汀。
超敏肌钙蛋白：hs-cTn 长时间(>20 min)静息性心绞痛；
• 出血并发症处理 2种或以下情况：年龄≥65岁，消化不良，胃食管反流病，幽门螺旋杆菌感染和长期饮酒
2、非ST段抬高型心肌梗死 肌钙蛋白：cTn是NSTE-ACS最敏感和最特异的生物标志物，也是诊断和危险分层的重要依据之一
非ST段抬高型急性冠脉综合征诊断和治疗指南讲课PPT
心理治疗
针对患者的心理问题，进 行心理疏导和药物治疗， 提高患者的生活质量和预 后。
04
非ST段抬高型急性
冠脉综合征的预防
健康生活方式
均衡饮食
保持低盐、低脂、高纤维 的饮食习惯，多摄入蔬菜 水果，减少饱和脂肪和反 式脂肪的摄入。
适量运动
每周进行至少150分钟的 中等强度有氧运动，如快 走、游泳、骑自行车等， 增强心肺功能。
重视患者的危险因素控制，预防心血管事件再次发生。
THANKS.
。
降低非ST段抬高型急性冠脉综 合征的发病率和死亡率，保障患
者生命安全。
定义和分类
非ST段抬高型急性冠脉综合征是指冠 状动脉粥样硬化斑块破裂或侵蚀，继 发完全或不完全闭塞性血栓形成，引 起的一组临床综合征。
非ST段抬高型急性冠脉综合征的病理 生理机制主要包括斑块破裂、血小板 聚集和血栓形成等。
非ST段抬高型急性冠脉综合征包括不 稳定型心绞痛和非ST段抬高型心肌梗 死。
治疗
03
药物治疗
抗血小板药物
如阿司匹林、氯吡格雷 等，用于抑制血小板聚
集，预防血栓形成。
β受体拮抗剂
如美托洛尔、阿替洛尔 等，用于降低心肌耗氧 量，缓解心绞痛症状。
ACE抑制剂
如依那普利、贝那普利 等，用于扩张血管，降
低血压和心脏负担。
他汀类药物
如阿托伐他汀、瑞舒伐 他汀等，用于调节血脂
，稳定斑块。
介入治疗
PCI（经皮冠状动脉介入治疗）
通过导管扩张狭窄或阻塞的冠状动脉，恢复心肌供血。
冠状动脉搭桥手术
通过移植其他部位的血管，绕过狭窄或阻塞的冠状动脉，恢复心肌供血。
其他治疗方式
01
02
【指南设计与共识】非ST段抬高型急性冠状动脉综合征诊断和治疗指南设计(2016)(上)
【指南与共识】非ST段抬高型急性冠状动脉综合征诊断和治疗指南(2016) (上)【指南与共识】非ST段抬高型急性冠状动脉综合征诊断和治疗指南(2016) (上) 原创 2017-06-15 中华心血管病杂志中华心血管病杂志微信号 cma-cjcv 功能介绍关注中华心血管病微杂志，随时获取中华心血管病杂志的相关资讯本文刊于:中华心血管病杂志, 2017,45(05): 359-376作者: 中华医学会心血管病学分会中华心血管病杂志编辑委员会自2012年我国《非ST段抬高急性冠状动脉综合征诊断和治疗指南》[1]发布以来，近年在该疾病领域又积累了众多临床证据。
参考2014和2016年美国心脏病学学院/美国心脏协会[2,3]及2015年欧洲心脏病学学会[4]发布的最新指南，并结合我国国情及实践，由中华医学会心血管病学分会、中华心血管病杂志编辑委员会组织专家组对非ST段抬高型急性冠状动脉综合征(non-ST-segment elevation acute coronary syndrome，NSTE-ACS)诊疗领域的热点问题进行了全面讨论并达成一致共识，在此基础上编写了此版指南，以推进我国NSTE-ACS的规范化管理。
为便于读者了解某一诊断性操作的适应证或治疗措施的价值，多因素权衡利弊，本指南对推荐类别的表述沿用国际通用的方式。
Ⅰ类：指已证实和(或)一致公认有益、有用和有效的操作或治疗，推荐使用。
Ⅱ类：指有用和(或)有效的证据尚有矛盾或存在不同观点的操作或治疗。
Ⅱa类：有关证据和(或)观点倾向于有用和(或)有效，应用这些操作或治疗是合理的。
Ⅱb类：有关证据和(或)观点尚不能被充分证明有用和(或)有效，可以考虑应用。
Ⅲ类：指已证实和(或)一致公认无用和(或)无效，并对一些病例可能有害的操作或治疗，不推荐使用。
对证据来源的水平表达如下。
证据水平A：资料来源于多项随机临床试验或荟萃分析。
证据水平B：资料来源于单项随机临床试验或多项非随机对照研究。
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不能推迟的非心脏手术或存在出血并发症的情况下，置入BMS最短1个月后停用P2Y12受体抑制剂，或DES最短3个
月后停用(Ⅱb，C)。 对围术期需要停止DAPT治疗的患者，BMS置入后30 d内、DES置入后3个月内不应进行择期非心脏手术(Ⅲ，B)。
抗凝治疗
拟行PCI且未接受任何抗凝治疗的患者使用 普通肝素70-100 U／kg(如果联合应用GPI， 则给予50～70U／kg剂量)(I，B)。 无论采用何种治疗策略，磺达肝癸钠 (2．5 mg／d皮下注射)的药效和安全 性最好(I，B)。 正在接受磺达肝癸钠治疗的患者行PCI 时，建议术中一次性静脉推注普通肝 素85 U／kg或在联合应用GPI时推注普 通肝素60 U／kg(I，B)。 如果磺达肝癸钠不可用时，建议使用 依诺肝素(1 mg／kg、2次／d皮下注射) 或普通肝素(I，B)。
DES置入后接受DAPT且伴有出血高 风险(如接受OAC治疗)、严重出血 并发症高风险(如重大颅内手术) 或伴有明显出血的患者，P2Y12受 体抑制剂治疗6个月后停用是合 理的(IIb，C)。
险(如曾因DAPT治疗、凝血功能障
碍、使用OAC出血)的患者，DAPT 可维持12个月以上(IIb，A)。
提前终止口服抗血小板治疗
用P2Y12受体抑制剂且需进行择期非心脏手术的患者，手术前至少停服替格瑞洛或氯吡格雷5 d，除非患者有高 危缺血事件风险(Ⅱa，C)。 择期非心脏手术应延迟到BMS置入30 d后进行，最好在DES置入6个月后进行(I，B)，若必须接受手术治疗而停用 P2Y12受体抑制剂，推荐在可能的情况下继续服用阿司匹林并在术后尽早恢复P2Y12受体抑制剂治疗(I，C)。
3 h再次检测hs-cTn
hs-cTn升高＞2倍正常上限值
初次变化 ＞正常上限值
hs-cTn无变化
进一步鉴别诊断
+临床表现
观察
A(ng/L) 5 2 0.5
出院/负荷运动试验
有创治疗策略
危险分层
贰
缺血风险评估
建议结合患者病史、症状、生命体 征和体检发现、心电图和实验室检 查，给出初始诊断和最初的缺血性 及出血性风险分层(I，A)。
0 PCI/ACS后的时间 三联或双联治疗 4周 6个月 双联治疗 双联治疗 12个月 三联治疗 双联治疗 中低危 （HAS-BLED评分≤2） 高危 （HAS-BLED评分≥3）
终生
口服抗凝药
血运重建治疗
侵入性治疗策略
建议对具有至少1条极高危标准的患者 选择紧急侵入治疗策略(<2 h)(I，C)。 建议对具有至少1条高危标准患者选择
严重心动过速和过缓、严重心力衰竭、
心肌炎、卒中、骨骼肌损伤及甲状腺 机能减低等)，应注意鉴别。
诊断与排除诊断流程
急性胸痛
高敏肌钙蛋白(hs-cTn)检测对于急性心肌梗死有较高的预测价值， 可减少“肌钙蛋白盲区”时间，更早地检测急性心肌梗死；
hs-cTn ＜正常上限
hs-cTn ＞正常上限
hs-cTn应作为心肌细胞损伤的量化指标(hs-cTn水平越高，心肌
CABG 保守治疗
非阻塞性冠心病或不适合血运重建治疗的冠心病患者 应激性心肌病 左主干或三支血管病变且左心室功能减低 (LVEF<50％)的患者(尤其合并糖尿病时)， CABG后生存率优于PCI(I，A)。双支血管病变 且累及前降支近段伴左心室功能减低(LVEF<50 ％)或无创性检查提示心肌缺血患者宜CABG或 PCI(I，A)。强化药物治疗下仍有心肌缺血而 不能进行PCI时，可考虑CABG(I，B)。
初始普通肝素治疗后，PCI术中可 在活化凝血时问(ACT)指导下追加 普通肝素(ACT≥225 )(IIb，B)。 术前用依诺肝素的患者，PCI时应 考虑依诺肝素作为抗凝药(IIa，B)。 不建议普通肝素与低分子肝素交叉 使用(Ⅲ，B)。 PCI术后停用抗凝药物，除非有其 他治疗指征(IIa，C)。
血药之后仍然有持续缺血性胸痛的NSTE-ACS
患者，可静脉注射硫酸吗啡(IIb，B)。 对NSTE．ACS患者，住院期间不应给予非甾体 类抗炎药物(阿司匹林除外)，因为这类药物
增加主要心血管事件的发生风险(Ⅲ，B)。
抗心肌缺血药物治疗
硝酸酯类
推荐舌下或静脉使用硝酸酯类药物缓 解心绞痛。如患者有反复心绞痛发作， 难以控制的高血压或心力衰竭，推荐 静脉使用硝酸酯类药物(I，C)。
评分工具 GRACE风险评分：对人院和出院提供了最准确的风险评估。应用于此风 险计算的参数包括年龄、收缩压、脉率、血清肌酐、就诊时的Killip 分级、人院时心跳骤停、心脏生物标志物升高和sT段变化。在GRACE评 分基础上，GRACE 2.0风险计算器可直接评估住院、6个月、1年和3年 的病死率，同时还能提供1年死亡或心肌梗死联合风险。 TIMI风险评分：包括7项指标，即年龄≥65岁、≥3个冠心病危险因素 (高血压、糖尿病、冠心病家族史、高脂血症、吸烟)、已知冠心病(冠
抗血小板治疗： PCI后，对NSTE-ACS且CHA2DS2-VAS。评分1分(男性)或 2分(女性)的心房颤动患者，可将DAFT作为三联抗栓治 疗的替代治疗(IIa，C)。 低出血风险(HAS-BLED评分≤2)患者，可使用OAC、阿 司匹林(75～100 mg／d)和氯吡格雷(75 mg/d)三联治 疗6个月，然后OAC联合阿司匹林(75～100 m/d)或氯吡 格雷(75 m/d)维持至12个月(IIa，C)。 高出血风险(HAS-BLED≥3)患者，无论支架为何种类型 (BMS或新一代DES)，OAC、阿司匹林和氯吡格雷三联治 疗维持1个月，然后OAC联合阿司匹林或氯吡格雷维持 至12个月(IIa，C)。 在特定的患者群中(HAS-BLED评分≥3和支架内血栓风 险低危)，可将OAC和氯吡格雷作为三联抗栓治疗的替 代治疗(IIb，B)。 不建议三联抗栓治疗中使用替格瑞洛(III，C)。
非ST段抬高型急性冠状动脉 综合征诊断和治疗指南(201 6)
南昌大学第三附属医院心内一科 陈晖
目
录
1
诊 断
2
危险分层
3
治 疗
诊 断
壹
诊断方法
心电图 特征性的心电图异常包括ST段 下移、一过性ST段抬高和T波 改变。
生物标志物 cTn是NSTE-ACS最敏感和最特 异的生物标志物，也是诊断和危险分 层的重要依据之一。 cTn增高或增高后降低，并至少有1次 数值超过正常上限，提示心肌损伤坏
急性期的抗凝 治疗
PCI时比伐芦定(静脉推注0.75 mg／kg，然 后以1.75mg·kg-1·h-1术后维持3～4 h)可 作为普通肝素联合GPI的替代治疗(I，A)。
抗凝治疗
急性期后的抗凝治疗
无卒中／短暂性脑缺血发作、高缺血风险，
有低出血风险的NSTEMI患者，可停用肠外抗 凝药，接受阿司匹林、氯吡格雷或低剂量利 伐沙班(2.5 mg、2次／d)治疗，持续约1年 (IIb，B)。 不建议在已接受替格瑞洛的患者中使用利伐 沙班。既往有缺血性卒中或短暂性脑缺血发 作的患者，禁用利伐沙班，对年龄>75岁或 体重<60 kg的患者，应慎用利伐沙班。
关的严重出血风险增高和后续1年病死率。
治 疗Biblioteka 叁治 疗一般治疗
出血并发症的处理
抗心肌缺血药物治疗
抗血小板及抗凝治疗
血运重建治疗
特殊人群和临床情况
一般治疗
对NSTE-ACS合并动脉血氧饱和度<90％、呼吸
窘迫或其他低氧血症高危特征的患者，应给 予辅助氧疗(I，C)。 对没有禁忌证且给予最大耐受剂量抗心肌缺
PCI
建议冠状动脉造影和PCI选择桡动脉路径(I， A)。
建议使用新一代DES(I，A)。
多支病变患者，建议根据当地心脏团队方案， 基于临床状况、合并疾病和病变严重程度 (包括分布、病变特点和SYNTAX评分)选择血 运重建策略(I，C)。
早期侵入治疗策略(<24 h)(I，A)。
建议对具有至少1条中危标准(或无创检 查提示症状或缺血反复发作)的患者选 择侵人治疗策略(<72 h)(I，A)。
史或卒中)、入院时的临床参数(即心率、收缩压和心 力衰竭体征)和入院时实验室检查(即血细胞比容、校 正后的肌酐清除率)，评估患者住院期问发生严重出血 事件的可能性。
ACUITY评分：
包括6项独立的基线预测因素(即女性、高龄、血清肌
酐升高、白细胞计数、贫血和NSTEMI或STEMI表现)和1
项与治疗相关的参数[使用普通肝素和血小板糖蛋白 Ⅱb／ma受体拮抗剂(GPI)而不是单独比伐芦定]。该风 险评分能够评估30 d非冠状动脉旁路移植术(CABG)相
长期OAC治疗患者抗血小板治疗
接受药物治疗或CABG的患者 药物治疗的患者，应考虑1种抗血小板药物联合OAC 使用1年(Ⅱa，C)。 接受足量抗凝治疗的患者行CABG会增加出血风险，
PCI 药物治疗/CABG
合并非瓣膜病心房颤动的NSTE-ACS患者
建议非急诊CABG术前停用VKA或NOAC
择期CABG患者，建议术前48 h停用NOAC。
尼可地尔
尼可地尔兼有ATP依赖的钾通道开放
04
03
作用及硝酸酯样作用。推荐尼可地尔 用于对硝酸酯类不能耐受的NSTE-ACS 患者(I，C)。
>0.24 S或二、三度房室传导阻滞而
未置人心脏起搏器的患者(I，B)。
抗血小板治疗
阿司匹林 阿司匹林是抗血小板治疗的基石，如无禁忌证．无论 采用何种治疗策略，所有患者均应口服阿司匹林首剂 负荷量150～300 mg(未服用过阿司匹林的患者)并以 75～100 mg／d的剂量长期服用(I，A)。
P2Y12受体抑制 除非有极高出血风险等禁忌证，在阿司匹林基础上应联合应
用1种P2Y12受体抑制剂，并维持至少12个月(I，A)。选择包 括替格瑞洛(180 mg负荷剂量，90 mg 2次／d维持)或氯吡格 雷(负荷剂量300～600 mg，75 mg／d维持)(I，B)。