高尿酸与痛风的规范化治疗2019(1)

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中国高尿酸血症与痛风诊疗指南(2019)

中国高尿酸血症与痛风诊疗指南(2019)作者：中华医学会分泌学分会正文近年来，中国高尿酸血症与痛风患病率急剧增加，亟需制订基于国人研究证据的临床循证指南。

为此，中华医学会分泌学分会遵循国际通用GRADE分级方法，采用临床循证指南制订流程，由方法学家在的多学科专家参与制订了本指南。

本指南包含3条推荐总则和针对10个临床问题的推荐意见，涵盖了高尿酸血症与痛风的诊断、治疗和管理；首次提出了亚临床痛风、难治性痛风的概念和诊治意见；首次对碱化尿液相关问题进行了推荐；首次对痛风常见合并症药物选择进行了推荐。

本指南旨在为临床医生和相关从业者对高尿酸血症与痛风的诊疗决策提供最佳依据。

高尿酸血症是嘌呤代紊乱引起的代异常综合征。

无论男性还是女性，非同日2次血尿酸水平超过420 μmol/L，称之为高尿酸血症。

血尿酸超过其在血液或组织液中的饱和度可在关节局部形成尿酸钠晶体并沉积，诱发局部炎症反应和组织破坏，即痛风；可在肾脏沉积引发急性肾病、慢性间质性肾炎或肾结石，称之为尿酸性肾病。

许多证据表明，高尿酸血症和痛风是慢性肾病、高血压、心脑血管疾病及糖尿病等疾病的独立危险因素，是过早死亡的独立预测因子[1]。

高尿酸血症和痛风是多系统受累的全身性疾病，已受到多学科的高度关注，其诊治也需要多学科共同参与。

高尿酸血症与痛风是一个连续、慢性的病理生理过程，其临床表型具有显著的异质性。

随着新的更敏感、更特异的影像学检查方法的广泛应用，无症状高尿酸血症与痛风的界限渐趋模糊[2,3]。

因此，对其管理也应是一个连续的过程，需要长期、甚至是终生的病情监测与管理。

高尿酸血症在不同种族患病率为 2.6%～36%[4,5,6]，痛风为0.03%～15.3%[7]，近年呈现明显上升和年轻化趋势[4,8,9]。

Meta分析显示，中国高尿酸血症的总体患病率为13.3%，痛风为1.1%[10]，已成为继糖尿病之后又一常见代性疾病。

目前，我国广大医务工作者对高尿酸血症与痛风尚缺乏足够的重视，在对其诊断、治疗及预防等的认知方面存在许多盲区与误区，存在诊疗水平参差不齐、患者依从性差、转归不良等状况[11,12]。

2020CSE《中国高尿酸血症与痛风诊疗指南(2019)》解读

2020CSE《中国高尿酸血症与痛风诊疗指南（2019）》解读导读：“非布司他推荐级别，国内国外指南为何明显不同？”、“‘亚临床痛风’概念的提出意义在哪？”、“糖皮质激素为何仅被推荐为二线镇痛用药？”......2020年8月20日，“中华医学会第十九次全国内分泌学学术会议（CSE）”火热召开，在本届CSE大会上，来自中国人民解放军总医院第一医学中心的吕朝晖教授以“2019中国高尿酸血症和痛风指南解读”为主题进行了精彩报告，小编整理如下。

《中国高尿酸血症与痛风诊疗指南（2019）》一经发布，在业内引起了巨大反响，内容丰富且有诸多亮点和创新点。

吕朝晖教授拣选了其中6点进行了精彩解读，同时也解答了部分医生心中的诸多疑惑。

演讲内容包括以下六个部分：1.强调疾病知晓的重要性和终身管理的理念；2.亚临床痛风概念的提出；3.首次提出碱化尿液的方法和控制目标；4.制定了“难治性痛风”的定义；5.细化NSAIDs在痛风发作或预防发作时的推荐或建议；6.强调糖皮质激素个体化使用原则。

亮点一：新版指南强调疾病知晓的重要性和终身管理的理念1.三项建议，强调长期乃至终身治疗理念➤建议所有高尿酸血症与痛风患者始终保持健康的生活方式；➤建议所有高尿酸血症与痛风患者知晓并终生关注血尿酸水平的影响因素，始终将血尿酸水平控制在理想范围；➤建议所有高尿酸血症和痛风患者都应了解疾病可能出现的危害，并定期筛查和监测靶器官损害和控制相关合并症。

2.患者应了解疾病的危害和管理的意义危害：血尿酸水平升高是高尿酸血症和痛风及其相关合并症发生、发展的根本原因；意义：血尿酸长期达标可明显减少痛风发作频率、预防痛风石形成、防止骨破坏、降低死亡风险及改善患者生活质量，是预防痛风及其相关合并症的关键。

因此，所有高尿酸血症和痛风患者，应知晓需终身将血尿酸水平控制在240-420umol/L，并为此可能需要长期甚至终生服用降尿酸药物。

3.部分患者需终生用药➤大部分患者：需终生降尿酸药物治疗；➤部分患者：若低剂量药物能够维持长期尿酸达标且没有痛风石的证据，可尝试停用降尿酸药物，但仍需要定期检测血尿酸水平，维持血尿酸水平在目标范围。

中国高尿酸血症与痛风诊疗指南(2023年)

中国高尿酸血症与痛风诊疗指南(2019)1000字
中国高尿酸血症与痛风诊疗指南（2019）是由中国医学会代谢病学分会编写的疾病诊疗指南。

该指南主要介绍了高尿酸血症和痛风的临床表现、诊断、治疗和预防等方面的内容，为临床医师提供了参考。

一、高尿酸血症的诊断
高尿酸血症一般指血尿酸浓度在男性≥420μmol/L，女性≥360μmol/L，或在正常饮食和生活习惯下，血尿酸浓度较高。

高尿酸血症的诊断应当同时注意与痛风等疾病的鉴别。

二、痛风的诊断
痛风一般通过临床表现和尿酸水平的检测来诊断。

鉴别诊断中，应当注意与类风湿性关节炎和化脓性关节炎等疾病相鉴别。

三、高尿酸血症和痛风的治疗
高尿酸血症和痛风的治疗应当因人而异，根据患者的具体情况选择制定合适的治疗方案。

治疗原则应当包括缓解急性症状，防止病情加重，降低尿酸水平，促进尿酸排泄，预防并发症等。

四、高尿酸血症和痛风的预防
高尿酸血症和痛风的预防应当从生活方式和饮食等方面开始，控制和改善饮食结构，避免过多的肉类和海鲜等高嘌呤食品的摄入，保持适当的体重和运动，控制饮酒等有害的生活习惯。

高尿酸血症痛风治疗指南2019

•指南与共识•中国高尿酸血症与痛风诊疗指南(２０１９)中华医学会内分泌学分会通信作者:李长贵ꎬＥｍａｉｌ:Ｃｈａｎｇｇｕｉｌｉ＠ｖｉｐ.１６３.ｃｏｍ通信作者单位:青岛大学附属医院㊀２６６００３ʌ提要ɔ㊀近年来ꎬ中国高尿酸血症与痛风患病率急剧增加ꎬ亟需制订基于国人研究证据的临床循证指南ꎮ为此ꎬ中华医学会内分泌学分会遵循国际通用ＧＲＡＤＥ分级方法ꎬ采用临床循证指南制订流程ꎬ由方法学家在内的多学科专家参与制订了本指南ꎮ本指南包含３条推荐总则和针对１０个临床问题的推荐意见ꎬ涵盖了高尿酸血症与痛风的诊断㊁治疗和管理ꎻ首次提出了亚临床痛风㊁难治性痛风的概念和诊治意见ꎻ首次对碱化尿液相关问题进行了推荐ꎻ首次对痛风常见合并症药物选择进行了推荐ꎮ本指南旨在为临床医生和相关从业者对高尿酸血症与痛风的诊疗决策提供最佳依据ꎮʌ关键词ɔ㊀高尿酸血症ꎻ痛风ꎻ诊断ꎻ治疗ꎻ指南基金项目:科技部重点研发计划(２０１６ＹＦＣ０９０３４００)ＤＯＩ:１０.３７６０/ｃｍａ.ｊ.ｉｓｓｎ.１０００￣６６９９.２０２０.０１.００１ＧｕｉｄｅｌｉｎｅｆｏｒｔｈｅｄｉａｇｎｏｓｉｓａｎｄｍａｎａｇｅｍｅｎｔｏｆｈｙｐｅｒｕｒｉｃｅｍｉａａｎｄｇｏｕｔｉｎＣｈｉｎａ(２０１９)ＣｈｉｎｅｓｅＳｏｃｉｅｔｙｏｆＥｎｄｏｃｒｉｎｏｌｏｇｙꎬＣｈｉｎｅｓｅＭｅｄｉｃａｌＡｓｓｏｃｉａｔｉｏｎＣｏｒｒｅｓｐｏｎｄｉｎｇａｕｔｈｏｒ:ＬｉＣｈａｎｇｇｕｉꎬＥｍａｉｌ:Ｃｈａｎｇｇｕｉｌｉ＠ｖｉｐ.１６３.ｃｏｍＡｆｆｉｌｉａｔｅｄＨｏｓｐｉｔａｌｏｆＱｉｎｇｄａｏＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙꎬＱｉｎｇｄａｏ２６６００３ꎬＣｈｉｎａʌＳｕｍｍａｒｙɔ㊀ＴｈｅｐｒｅｖａｌｅｎｃｅｏｆｈｙｐｅｒｕｒｉｃｅｍｉａａｎｄｇｏｕｔｉｓｉｎｃｒｅａｓｉｎｇｄｒａｍａｔｉｃａｌｌｙｉｎＣｈｉｎａｉｎｒｅｃｅｎｔｙｅａｒｓꎬｗｈｉｃｈｈａｓｕｒｇｅｎｔｌｙｐｒｏｍｐｔｅｄａｃｌｉｎｉｃａｌｐｒａｃｔｉｃｅｇｕｉｄｅｌｉｎｅｂａｓｅｄｏｎｅｖｉｄｅｎｃｅｓｆｒｏｍＣｈｉｎｅｓｅｐｏｐｕｌａｔｉｏｎ.ＴｈｅＣｈｉｎｅｓｅＳｏｃｉｅｔｙｏｆＥｎｄｏｃｒｉｎｏｌｏｇｙꎬＣｈｉｎｅｓｅＭｅｄｉｃａｌＡｓｓｏｃｉａｔｉｏｎꎬｂｅｇａｎｔｏｐｒｅｐａｒｅｔｈｅｇｕｉｄｅｌｉｎｅｉｎ２０１８ａｎｄｃｏｍｐｌｅｔｅｄｉｔｉｎ２０１９.Ｔｈｅｇｕｉｄｅｌｉｎｅｗａｓｄｅｖｅｌｏｐｅｄｆｏｌｌｏｗｉｎｇｔｈｅｓｔａｎｄａｒｄｐｒｏｃｅｄｕｒｅｓｏｆｅｖｉｄｅｎｃｅ￣ｂａｓｅｄｃｌｉｎｉｃａｌｐｒａｃｔｉｃｅｇｕｉｄｅｌｉｎｅꎬｗｉｔｈＧＲＡＤＥｍｅｔｈｏｄꎬｂｙｍｕｌｔｉｄｉｓｃｉｐｌｉｎａｒｙｅｘｐｅｒｔｓｉｎｃｌｕｄｉｎｇｍｅｔｈｏｄｏｌｏｇｉｓｔｓ.Ａｓｙｓｔｅｍｉｃｒｅｖｉｅｗｏｆｔｈｅｌｉｔｅｒａｔｕｒｅｃｏｎｃｅｒｎｉｎｇａｌｌａｓｐｅｃｔｓｏｆｄｉａｇｎｏｓｉｓａｎｄｍａｎａｇｅｍｅｎｔｏｆｈｙｐｅｒｕｒｉｃｅｍｉａａｎｄｇｏｕｔｗａｓｐｅｒｆｏｒｍｅｄ.Ｔｈｒｅｅｏｖｅｒａｒｃｈｉｎｇｐｒｉｎｃｉｐｌｅｓａｎｄｒｅｃｏｍｍｅｎｄａｔｉｏｎｓｆｏｒ１０ｋｅｙｃｌｉｎｉｃａｌｑｕｅｓｔｉｏｎｓｗｅｒｅｇｅｎｅｒａｔｅｄ.Ｔｈｅｇｕｉｄｅｌｉｎｅａｌｓｏｒｅｃｏｍｍｅｎｄｅｄｆｏｒｔｈｅｆｉｒｓｔｔｉｍｅｔｈｅｃｏｎｃｅｐｔꎬｄｉａｇｎｏｓｉｓａｎｄｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆｓｕｂｃｌｉｎｉｃａｌｇｏｕｔａｎｄｒｅｆｒａｃｔｏｒｙｇｏｕｔꎬｐｒｏｂｌｅｍｓａｄｄｒｅｓｓｉｎｇｕｒｉｎｅａｌｋａｌｉｚａｔｉｏｎꎬｏｐｔｉｍｉｚｅｄｄｒｕｇｏｐｔｉｏｎｓｏｎｃｏ￣ｍｏｒｂｉｄｉｔｉｅｓ.ＴｈｉｓｇｕｉｄｅｌｉｎｅｍａｙｐｒｏｖｉｄｅｔｈｅｂｅｓｔｓｔｒａｔｅｇｙｏｎｈｙｐｅｒｕｒｉｃｅｍｉａａｎｄｇｏｕｔｍａｎａｇｅｍｅｎｔｆｏｒｐｈｙｓｉｃｉａｎｓａｎｄｓｔａｋｅｈｏｌｄｅｒｓｉｎＣｈｉｎａ.ʌＫｅｙｗｏｒｄｓɔ㊀ＨｙｐｅｒｕｒｉｃｅｍｉａꎻＧｏｕｔꎻＤｉａｇｎｏｓｉｓꎻＭａｎａｇｅｍｅｎｔꎻＧｕｉｄｅｌｉｎｅＦｕｎｄｐｒｏｇｒａｍ:ＮａｔｉｏｎａｌＫｅｙＲｅｓｅａｒｃｈａｎｄＤｅｖｅｌｏｐｍｅｎｔＰｒｏｇｒａｍ(２０１６ＹＦＣ０９０３４００)ＤＯＩ:１０.３７６０/ｃｍａ.ｊ.ｉｓｓｎ.１０００￣６６９９.２０２０.０１.００１高尿酸血症是嘌呤代谢紊乱引起的代谢异常综合征ꎮ无论男性还是女性ꎬ非同日２次血尿酸水平超过４２０μｍｏｌ/Ｌꎬ称之为高尿酸血症ꎮ血尿酸超过其在血液或组织液中的饱和度可在关节局部形成尿酸钠晶体并沉积ꎬ诱发局部炎症反应和组织破坏ꎬ即痛风ꎻ可在肾脏沉积引发急性肾病㊁慢性间质性肾炎或肾结石ꎬ称之为尿酸性肾病ꎮ许多证据表明ꎬ高尿酸血症和痛风是慢性肾病㊁高血压㊁心脑血管疾病及糖尿病等疾病的独立危险因素ꎬ是过早死亡的独立预测因子[１]ꎮ高尿酸血症和痛风是多系统受累的全身性疾病ꎬ已受到多学科的高度关注ꎬ其诊治也需要多学科共同参与ꎮ高尿酸血症与痛风是一个连续㊁慢性的病理生理过程ꎬ其临床表型具有显著的异质性ꎮ随着新的更敏感㊁更特异的影像学检查方法的广泛应用ꎬ无症状高尿酸血症与痛风的界限渐趋模糊[２￣３]ꎮ因此ꎬ对其管理也应是一个连续的过程ꎬ需要长期㊁甚至是终生的病情监测与管理ꎮ高尿酸血症在不同种族患病率为２.６％~３６％[４￣６]ꎬ痛风为０.０３％~１５.３％[７]ꎬ近年呈现明显上升和年轻化趋势[４ꎬ８￣９]ꎮＭｅｔａ分析显示ꎬ中国高尿酸血症的总体患病率为１３.３％ꎬ痛风为１.１％[１０]ꎬ已成为继糖尿病之后又一常见代谢性疾病ꎮ目前ꎬ我国广大医务工作者对高尿酸血症与痛风尚缺乏足够的重视ꎬ在对其诊断㊁治疗及预防等的认知方面存在许多盲区与误区ꎬ存在诊１中华内分泌代谢杂志２０２０年１月第３６卷第１期㊀ＣｈｉｎＪＥｎｄｏｃｒｉｎｏｌＭｅｔａｂꎬＪａｎｕａｒｙ２０２０ꎬＶｏｌ.３６ꎬＮｏ.１疗水平参差不齐㊁患者依从性差㊁转归不良等状况[１１￣１２]ꎮ近１０年来ꎬ临床循证指南为临床医生提供了合理㊁安全㊁规范的诊疗准则ꎬ已成为发达国家临床决策的主要依据[１３]ꎮ目前具有全球影响力的痛风诊疗指南主要为２０１２年美国风湿病学会(ＡＣＲ)和２０１５年ＡＣＲ/欧洲抗风湿联盟(ＥＵＬＡＲ)制订的指南ꎬ但均未涉及无症状高尿酸血症[１４￣１７]ꎮ此外ꎬ以ＧＲＡＤＥ系统为代表的证据分级系统已成为国内外指南常用分级方法ꎮ自２００９年以来ꎬ我国多个学科专家共识或指南从本专业角度对高尿酸血症与痛风诊疗进行了一定的规范ꎬ对该病的诊治发挥了一定的指导作用[１８￣２３]ꎮ然而ꎬ尚缺乏基于临床循证指南制订方法且由多学科参㊀㊀注:ＵＬＴ:降尿酸治疗ꎻＮＳＡＩＤ:非甾体类抗炎药ꎻＣＫＤ:慢性肾脏病ꎻＣＯＸ￣２:环氧合酶２ꎻＩＬ￣１:白细胞介素１ꎻＴＮＦ￣α:肿瘤坏死因子αꎻＶＡＳ:视觉模拟评分法图１㊀高尿酸血症与痛风诊治流程图２中华内分泌代谢杂志２０２０年１月第３６卷第１期㊀ＣｈｉｎＪＥｎｄｏｃｒｉｎｏｌＭｅｔａｂꎬＪａｎｕａｒｙ２０２０ꎬＶｏｌ.３６ꎬＮｏ.１与的高尿酸血症与痛风诊疗指南ꎮ鉴于此ꎬ中华医学会内分泌学分会遵循国际通用ＧＲＡＤＥ分级系统ꎬ采用临床循证指南制订方法和工作流程ꎬ由方法学家在内的多学科专家参与ꎬ制订了«中国高尿酸血症与痛风诊疗指南(２０１９)»ꎮ本指南旨在为临床医生和相关从业者在高尿酸血症与痛风预防㊁诊断及治疗方面提供临床决策依据ꎬ减少不恰当治疗ꎬ识别和规避潜在的有害治疗ꎬ提高治疗的规范性ꎬ并有效利用医疗资源ꎮ本指南针对高尿酸血症与痛风１０个临床问题ꎬ以３条总则和１０条推荐意见呈现ꎮ前者是所有患者都应遵守的治疗原则ꎬ后者是针对特定目标人群和临床情况的建议ꎮ图１汇总了本指南推荐的高尿酸血症与痛风诊治流程ꎮ一㊁推荐总则１.建议所有高尿酸血症与痛风患者保持健康的生活方式:包括控制体重㊁规律运动ꎻ限制酒精及高嘌呤㊁高果糖饮食的摄入ꎻ鼓励奶制品和新鲜蔬菜的摄入及适量饮水ꎻ不推荐也不限制豆制品(如豆腐)的摄入ꎮ痛风是与生活方式相关的疾病ꎬ与长期高热量饮食和大量酒精摄入密切相关ꎮＣｈｏｉ等[２４]队列研究显示ꎬ体重增加是痛风发生的独立危险因素(ＲＲ＝１.９９ꎬＰ<０.０１)ꎬ体重减轻则有保护作用(ＲＲ＝０.６１ꎬＰ<０.０１)ꎮＭｅｔａ分析也表明ꎬ体重下降可显著提高尿酸控制的达标率ꎬ降低痛风急性发作频率[２５]ꎮ与西方饮食(指大量摄入红肉及加工肉类㊁炸薯条㊁精粮㊁甜食和餐后甜点)相比ꎬＤＡＳＨ饮食(指大量摄入水果㊁蔬菜㊁坚果㊁豆类㊁低脂奶制品和全麦/杂粮ꎬ限制摄入钠㊁含糖甜食及饮料㊁红肉及加工肉类)明显降低痛风发生率ꎮＭｅｔａ分析显示ꎬ酒精摄入与痛风发病风险呈正相关[２６]ꎮ其中重度饮酒者ꎬ痛风发病风险增加２.６４倍ꎮ甜味剂果糖应用广泛ꎬｍｅｔａ分析显示ꎬ富含果糖的饮料和水果明显增加血尿酸水平ꎬ与痛风发病风险呈正相关(ＲＲ＝１.６２ꎬＰ<０.０００１)[２７]ꎮ有研究提示ꎬ豆类食品的嘌呤含量因加工方式而异[２８]ꎬ因此不推荐也不限制豆制品的摄入ꎮ２.建议所有高尿酸血症与痛风患者知晓并终生关注血尿酸水平的影响因素ꎬ始终将血尿酸水平控制在理想范围:血尿酸水平升高是高尿酸血症和痛风及其相关合并症发生㊁发展的根本原因ꎮ血尿酸长期达标可明显减少痛风发作频率㊁预防痛风石形成㊁防止骨破坏㊁降低死亡风险及改善患者生活质量ꎬ是预防痛风及其相关合并症的关键ꎮ所有患者应知晓需要终生将血尿酸水平控制在目标范围２４０~４２０μｍｏｌ/Ｌꎬ并为此可能需要长期甚至终身服用降尿酸药物ꎮ２０１８年的ｍｅｔａ分析结果显示ꎬ降尿酸药物依从性平均为４７％(１７％~８３.５％)[２９]ꎮ与仅有全科医生参与的常规管理相比ꎬ有专职护士参与的患者管理ꎬ２年内血尿酸控制达标率由２９.７％升至９５％ꎬ痛风发作频率(每年>２次)由２４.３％降至８％ꎬ痛风患者每人每年节约治疗费用５０６６英镑[３０]ꎮ大部分患者需终生降尿酸药物治疗ꎻ部分患者ꎬ若低剂量药物能够维持长期尿酸达标且没有痛风石的证据ꎬ可尝试停用降尿酸药物ꎬ但仍需定期监测血尿酸水平ꎬ维持血尿酸水平在目标范围ꎮ３.建议所有高尿酸血症与痛风患者都应了解疾病可能出现的危害ꎬ并定期筛查与监测靶器官损害和控制相关合并症:应告知所有患者高尿酸血症和痛风是一种慢性㊁全身性疾病ꎬ可导致多个靶器官的损伤ꎬ可能影响预期寿命ꎬ应定期监测靶器官损害并及时处理相关合并症ꎮ高尿酸血症与痛风㊁肾结石和慢性肾病有明确的因果关系ꎬ同时越来越多的研究发现ꎬ血尿酸升高是心脑血管疾病㊁糖尿病等疾病的独立危险因素[３１]ꎮ合并肾损害的无症状高尿酸血症患者ꎬ降尿酸治疗可明显改善其肾功能㊁延缓慢性肾功能不全的进展[３１]ꎬ显著降低高血压患者收缩压和舒张压水平[３２]ꎮ因此推荐定期筛查与监测靶器官损害和相关合并症ꎬ以期早期发现㊁早期治疗ꎬ改善患者总体预后ꎮ二㊁推荐意见１.问题１:痛风的诊断及高尿酸血症的临床分型ꎮ痛风的诊断推荐采用２０１５年ＡＣＲ/ＥＵＬＡＲ的分类标准(１Ｂ)ꎻ无症状高尿酸血症患者ꎬ关节超声㊁双能ＣＴ或Ｘ线发现尿酸钠晶体沉积和(或)痛风性骨侵蚀可作为亚临床痛风的诊断依据(２Ｃ)ꎻ建议年轻起病或有家族史的痛风患者依据２４ｈ尿尿酸排泄量和肾脏尿酸排泄分数(ＦＥＵＡ)进行高尿酸血症的临床分型(２Ｂ)ꎮ２０１５年ＡＣＲ/ＥＵＬＡＲ共同推出新版痛风分类标准[３３]ꎬ将至少发生１次关节肿胀㊁疼痛或触痛作为诊断流程准入的必要条件ꎮ 在关节或滑膜液中发现尿酸钠结晶ꎬ或出现痛风石作为确诊的充分条件ꎮ若不符合此项充分条件ꎬ则依据临床症状㊁体征㊁实验室及影像学检查结果累计赋分ꎬȡ８分可临床诊断痛风ꎬ可借助计算机人工智能辅助系统快速诊断[３４]ꎮ近年来ꎬ随着高频超声[３５]㊁双能ＣＴ[３]等影像检查手段的广泛应用ꎬ发现无症状高尿酸血症患者关节及周围组织可出现尿酸盐晶体沉积甚至骨侵蚀现象ꎬ提示无症状高尿酸血症和痛风是一个连续的病理过程ꎮ专家小组认为ꎬ对于无症状高尿酸血症患者ꎬ如影像学检查发现尿酸钠晶体沉积和(或)痛风性骨侵蚀ꎬ可诊断为亚临床痛风ꎬ并启动相应的治疗ꎮ２００６年ＥＵＬＡＲ指南推荐对年轻起病或有年轻起病家族史的痛风患者ꎬ起始降尿酸药物治疗前应检测３中华内分泌代谢杂志２０２０年１月第３６卷第１期㊀ＣｈｉｎＪＥｎｄｏｃｒｉｎｏｌＭｅｔａｂꎬＪａｎｕａｒｙ２０２０ꎬＶｏｌ.３６ꎬＮｏ.１肾脏尿酸排泄情况ꎬ以指导降尿酸药物的选择[３６]ꎮ传统高尿酸血症的分型多采用肾脏ＦＥＵＡ或２４ｈ尿尿酸排泄量(ＵＵＥ)单一指标ꎬ导致同一患者根据不同的分型方法得到不同的分型结果ꎮ２０１８年中国年轻痛风患者队列研究显示ꎬ部分患者ＵＵＥ>６００ｍｇｄ－１ (１.７３ｍ２)－１ꎬＦＥＵＡ<５.５％ꎬ如果按照单一ＵＵＥ分型ꎬ将被归类为生成过多型ꎻ如果按照单一ＦＥＵＡ分型ꎬ将被归类为排泄减少型[３７]ꎮ显然依靠单一指标分型ꎬ其结果一致性差ꎬ不能精准指导临床实践ꎮＩｃｈｉｄａ及Ｍａｔｓｕｏ等[３８]结合临床及基因检测结果ꎬ建议高尿酸血症的分型应根据ＵＵＥ和ＦＥＵＡ综合判定ꎬ可分为:(１)肾脏排泄不良型:ＵＵＥɤ６００ｍｇｄ－１ (１.７３ｍ２)－１且ＦＥＵＡ<５.５％ꎻ(２)肾脏负荷过多型:ＵＵＥ>６００ｍｇｄ－１ (１.７３ｍ２)－１且ＦＥＵＡȡ５.５％ꎻ(３)混合型:ＵＵＥ>６００ｍｇｄ－１ (１.７３ｍ２)－１且ＦＥＵＡ<５.５％ꎻ(４)其他型:ＵＵＥɤ６００ｍｇｄ－１ (１.７３ｍ２)－１且ＦＥＵＡȡ５.５％ꎮ由于该建议充分考虑了低嘌呤饮食状态下ꎬ２４ｈ肾脏尿酸排泄总量和肾脏尿酸排泄率两个指标ꎬ分型更加准确ꎬ因此ꎬ本指南推荐参照上述方法对高尿酸血症进行临床分型ꎮ２.问题２:无症状高尿酸血症患者起始降尿酸药物治疗的时机和控制目标ꎮ建议无症状高尿酸血症患者出现下列情况时起始降尿酸药物治疗:血尿酸水平ȡ５４０μｍｏｌ/Ｌ(２Ｂ)或血尿酸水平ȡ４８０μｍｏｌ/Ｌ且有下列合并症之一:高血压㊁脂代谢异常㊁糖尿病㊁肥胖㊁脑卒中㊁冠心病㊁心功能不全㊁尿酸性肾石病㊁肾功能损害(ȡＣＫＤ２期)(２Ｂ)ꎮ无合并症者ꎬ建议血尿酸控制在<４２０μｍｏｌ/Ｌꎻ伴合并症时ꎬ建议控制在<３６０μｍｏｌ/Ｌ(２Ｃ)ꎮ对于无症状高尿酸血症患者的药物治疗ꎬ各国指南观点不一[１９ꎬ２３ꎬ３９￣４１]ꎬ欧美指南[３９￣４０]多不推荐ꎬ而亚洲国家如日本㊁中国[１９ꎬ２３ꎬ４１]多持积极态度ꎮ多项观察性研究结果显示ꎬ高尿酸血症与多种疾病的发生㊁发展相关ꎮ血尿酸每增加６０μｍｏｌ/Ｌꎬ高血压发病相对危险增加１.４倍ꎬ新发糖尿病的风险增加１７％[４２]ꎬ冠心病死亡风险增加１２％[４３]ꎮＭｅｔａ分析显示ꎬ血尿酸水平ɤ３６０μｍｏｌ/Ｌ时痛风发生率为０.８/１０００人年ꎬ血尿酸水平ȡ６００μｍｏｌ/Ｌ时痛风发生率为７０.２/１０００人年ꎮ血尿酸水平越低ꎬ痛风发生率越低ꎬ如血尿酸水平长期保持<３６０μｍｏｌ/Ｌꎬ痛风发生率明显降低[４４]ꎮ２０１９年ꎬＫｏｊｉｍａ等[４５]的多中心前瞻性随机对照研究(ＦＲＥＥＤ)显示ꎬ对无症状高尿酸血症患者进行非布司他干预能够显著降低心脑血管不良事件的发生率ꎬ并延缓肾功能不全的进展ꎮ３.问题３:痛风患者起始降尿酸药物治疗的时机及控制目标ꎮ痛风患者ꎬ建议血尿酸ȡ４８０μｍｏｌ/Ｌ时ꎬ开始降尿酸药物治疗(２Ｃ)ꎻ血尿酸ȡ４２０μｍｏｌ/Ｌ且合并下列任何情况之一时起始降尿酸药物治疗:痛风发作次数ȡ２次/年㊁痛风石㊁慢性痛风性关节炎㊁肾结石㊁慢性肾脏疾病㊁高血压㊁糖尿病㊁血脂异常㊁脑卒中㊁缺血性心脏病㊁心力衰竭和发病年龄<４０岁(２Ｂ)ꎻ建议痛风急性发作完全缓解后２~４周开始降尿酸药物治疗ꎬ正在服用降尿酸药物的痛风急性发作患者ꎬ不建议停用降尿酸药物(２Ｂ)ꎮ建议痛风患者控制血尿酸<３６０μｍｏｌ/Ｌꎬ合并上述情况之一时ꎬ控制血尿酸水平<３００μｍｏｌ/Ｌ(２Ｂ)ꎻ不建议将血尿酸长期控制在<１８０μｍｏｌ/(２Ｂ)ꎮ国内外学者均建议在痛风发作控制２~４周后起始降尿酸药物治疗ꎻ已服用降尿酸药物治疗的患者ꎬ急性发作期不建议停药[４１ꎬ４６￣４９]ꎮ针对特殊人群ꎬ包括频发性痛风(急性发作ȡ２次/年)㊁痛风石㊁肾石症㊁发病年龄<４０岁㊁血尿酸水平>４８０μｍｏｌ/Ｌ㊁存在合并症(肾损害㊁高血压㊁缺血性心脏病㊁心力衰竭)等ꎬ一经确诊即应考虑降尿酸治疗[１７]ꎮ证据显示ꎬ患者血尿酸<３６０μｍｏｌ/Ｌꎬ１年内痛风复发率<１４％ꎬ血尿酸>４８０μｍｏｌ/Ｌꎬ年复发率超过５０％[５０]ꎻ血尿酸长期控制在<３６０μｍｏｌ/Ｌ时ꎬ不仅可使尿酸盐结晶溶解ꎬ晶体数量减少㊁体积缩小ꎬ同时还可避免新的结晶形成[５１]ꎮ有效的降尿酸治疗ꎬ还能改善痛风患者的心脏㊁肾脏合并症ꎬ降低死亡率[５２]ꎮ痛风患者血尿酸控制目标ꎬ不同国家和地区指南意见比较统一[１８ꎬ３９ꎬ５３￣５４]ꎮ２０１６年ＥＵＬＡＲ痛风管理推荐意见㊁２０１８年中国台湾地区多学科共识[１７￣１８]均建议对血尿酸的管理遵循个体化治疗原则ꎬ推荐所有痛风患者血尿酸水平控制<３６０μｍｏｌ/Ｌꎬ严重痛风患者血尿酸水平控制<３００μｍｏｌ/Ｌꎬ不推荐将血尿酸长期控制在<１８０μｍｏｌ/Ｌꎮ４.问题４:高尿酸血症与痛风患者降尿酸药物的选择ꎮ选择降尿酸药物时ꎬ应综合考虑药物的适应证㊁禁忌证和高尿酸血症的分型ꎮ推荐别嘌醇㊁非布司他或苯溴马隆为痛风患者降尿酸治疗的一线用药(１Ｂ)ꎻ推荐别嘌醇或苯溴马隆为无症状高尿酸血症患者降尿酸治疗的一线用药(１Ｂ)ꎻ单药足量㊁足疗程治疗ꎬ血尿酸仍未达标的患者ꎬ可考虑联合应用两种不同作用机制的降尿酸药物ꎬ不推荐尿酸氧化酶与其他降尿酸药物联用(１Ｃ)ꎮ别嘌醇是第一个用于高尿酸血症和痛风患者的黄嘌呤氧化酶抑制剂ꎬ具有良好降尿酸效果ꎬ尤其适用于尿酸生成增多型的患者ꎮ多国指南均推荐别嘌醇为高尿酸血症和痛风患者降尿酸治疗的一线用药ꎬ建议从４中华内分泌代谢杂志２０２０年１月第３６卷第１期㊀ＣｈｉｎＪＥｎｄｏｃｒｉｎｏｌＭｅｔａｂꎬＪａｎｕａｒｙ２０２０ꎬＶｏｌ.３６ꎬＮｏ.１小剂量起始ꎬ并根据肾功能调整起始剂量㊁增量及最大剂量[１４ꎬ１７ꎬ２０￣２１ꎬ４９]ꎮ虽然其疗效显著㊁价格低廉ꎬ但在中国人群中使用应特别关注别嘌醇超敏反应(中国台湾地区超敏反应发生率为２.７％[５５])ꎬ一旦发生ꎬ致死率高达３０％ꎮ已证实ꎬ别嘌醇超敏反应的发生与ＨＬＡ￣Ｂ∗５８０１存在明显相关性ꎬ且汉族人群携带该基因型的频率为１０％~２０％ꎮ因此ꎬ对于ＨＬＡ￣Ｂ∗５８０１阳性患者ꎬ国内外指南均不推荐使用别嘌醇ꎮ根据成本￣效益分析研究ꎬ对亚裔人群使用别嘌醇之前应进行ＨＬＡ￣Ｂ∗５８０１基因检测ꎬ特别是ｅＧＦＲ<６０ｍｌｍｉｎ－１ (１.７３ｍ２)－１的高尿酸血症和痛风患者[５６￣５７]ꎮ非布司他为特异性黄嘌呤氧化酶抑制剂ꎬ有良好的降尿酸效果[５８]ꎬ尤其适用于慢性肾功能不全患者ꎮ由于其价格昂贵及潜在的心血管风险ꎬ欧美指南多推荐非布司他为别嘌醇的替代用药ꎬ仅在别嘌醇不耐受或疗效不佳时使用[５９]ꎮ但随着非布司他价格的降低ꎬ以及亚裔人群中其增加心源性猝死风险并无足够的证据[６０]ꎬ专家组推荐[１４ꎬ２０]非布司他为痛风患者的一线降尿酸药物ꎬ起始剂量为２０ｍｇ/ｄꎬ２~４周后血尿酸水平仍未达标ꎬ可增加２０ｍｇ/ｄꎬ最大剂量为８０ｍｇ/ｄꎮ但在合并心脑血管疾病的老年人中应谨慎使用ꎬ并密切关注心血管事件ꎮ苯溴马隆通过抑制肾近端小管尿酸盐转运蛋白１(ＵＲＡＴ￣１)ꎬ抑制肾小管尿酸重吸收ꎬ以促进尿酸排泄ꎬ特别适用于肾尿酸排泄减少的高尿酸血症和痛风患者ꎮ对于尿酸合成增多或有肾结石高危风险的患者不推荐使用ꎮ服用苯溴马隆时应注意大量饮水及碱化尿液ꎮ由于苯溴马隆在白种人有引起爆发性肝坏死报道[６１]ꎬ欧洲指南多作为二线药物推荐ꎬ但亚裔人中罕有报道ꎬ可能与亚裔人群ＣＹＰ２Ｃ９基因多态性不同有关ꎮ鉴于此ꎬ专家组推荐苯溴马隆作为高尿酸血症与痛风降尿酸治疗的一线用药ꎬ建议起始剂量为２５ｍｇ/ｄꎬ２~４周后血尿酸水平仍未达标ꎬ可增加２５ｍｇ/ｄꎬ最大剂量为１００ｍｇ/ｄꎮ建议在使用过程中密切监测肝功能ꎬ在合并慢性肝病患者中ꎬ应谨慎使用苯溴马隆ꎮ对于单药充分治疗血尿酸仍未达标的患者ꎬ可考虑联合应用两种不同作用机制的降尿酸药物ꎬ以提高尿酸达标率[６２]ꎮ５.问题５:高尿酸血症与痛风患者碱化尿液的方法和控制目标ꎮ建议当高尿酸血症与痛风患者晨尿ｐＨ值<６.０ꎬ尤其是正在服用促尿酸排泄药物时ꎬ定期监测晨尿ｐＨ值(２Ｃ)ꎬ可应用简易尿ｐＨ仪自行监测(２Ｃ)ꎮｐＨ值<６.０时ꎬ建议服用枸橼酸制剂㊁碳酸氢钠碱化尿液ꎬ使晨尿ｐＨ值维持在６.２~６.９ꎬ以降低尿酸性肾结石的发生风险和利于尿酸性肾结石的溶解(２Ｃ)ꎮ低ｐＨ尿(尿ｐＨ<６)是尿酸性肾结石形成的重要原因ꎮ促尿酸排泄药物如苯溴马隆ꎬ可导致尿尿酸浓度明显升高ꎬ增加尿酸性肾结石形成的风险ꎮ尿ｐＨ值在２４ｈ内变化较大ꎬ应以２４ｈ尿ｐＨ值作为金标准ꎬ但临床留取２４ｈ尿ꎬ患者依从性差[６３]ꎮ因此建议ꎬ晨尿ｐＨ值<６.０尤其使用促尿酸排泄药物的患者应定期监测晨尿ｐＨ值ꎮ已有肾结石的患者ꎬ需保持任意时间尿ｐＨ值在６.１~７.０ꎬ因尿ｐＨ>７虽然增加尿尿酸溶解度ꎬ但却增加了钙盐结石的发生率ꎬ因此推荐高尿酸血症与痛风患者的最佳晨尿ｐＨ值为６.２~６.９ꎮ有研究显示ꎬ便携式ｐＨ仪与实验室台式ｐＨ检测仪具有较好的一致性ꎬ适合家用ꎬ但需注意电极的维护[６４]ꎮ碱化尿液是预防和溶解尿酸性肾结石的主要方法[１８ꎬ２２ꎬ５３ꎬ６５￣６６]ꎮ常用药物为碳酸氢钠和枸橼酸制剂ꎮ碳酸氢钠适用于慢性肾功能不全合并代谢性酸中毒患者ꎮ剂量０.５~１.０ｇ口服ꎬ３次/ｄꎮ不良反应主要为胀气㊁胃肠道不适ꎻ长期应用需警惕血钠升高及高血压[１９]ꎮ血中碳酸氢根浓度>２６ｍｍｏｌ/Ｌꎬ将增加心力衰竭的风险ꎻ血碳酸氢根浓度<２２ｍｍｏｌ/Ｌꎬ则增加肾脏疾病的风险ꎮ因此ꎬ在使用碳酸氢钠碱化尿液过程中ꎬ血中碳酸氢根浓度应该维持在２２~２６ｍｍｏｌ/Ｌꎮ枸橼酸盐制剂主要用于尿酸性肾结石㊁胱氨酸结石及低枸橼酸尿患者ꎮ使用剂量主要根据尿ｐＨ值决定ꎬ一般用量９~１０ｇ/ｄꎬ疗程２~３个月ꎮ第一次使用前需检查肾功能和电解质ꎬ当与保钾利尿剂㊁血管紧张素转换酶抑制剂(ＡＣＥＩ)降压药㊁非甾体类抗炎药(ＮＳＡＩＤ)联用时ꎬ易引起高钾血症ꎬ应注意监测ꎮ禁用于急慢性肾功能衰竭㊁严重酸碱平衡失调㊁慢性泌尿道尿素分解菌感染及氯化钠绝对禁用患者ꎮ６.问题６:痛风急性发作期的抗炎镇痛治疗ꎮ痛风急性发作期ꎬ推荐尽早使用小剂量秋水仙碱或ＮＳＡＩＤ(足量㊁短疗程)ꎬ对上述药物不耐受㊁疗效不佳或存在禁忌的患者ꎬ推荐全身应用糖皮质激素(１Ｂ)ꎻ有消化道出血风险或需长期使用小剂量阿司匹林患者ꎬ建议优先考虑选择性环氧化酶２(ＣＯＸ￣２)抑制剂(２Ｂ)ꎻ痛风急性发作累及多关节㊁大关节或合并全身症状的患者ꎬ建议首选全身糖皮质激素治疗(２Ｂ)ꎻ疼痛视觉模拟评分法(ＶＡＳ)评分ȡ７分ꎬ或ȡ２个大关节受累ꎬ或多关节炎ꎬ或一种药物疗效差的患者ꎬ建议两种抗炎镇痛药物联合治疗ꎬ如小剂量秋水仙碱与ＮＳＡＩＤ或小剂量秋水仙碱与全身糖皮质激素联用(２Ｃ)ꎮ痛风急性发作的抗炎镇痛治疗各国指南㊁共识推荐意见基本相似ꎮ秋水仙碱是第一个用于痛风抗炎镇痛治疗的药物ꎬ目前仍是痛风急性发作的一线用药ꎮ研究显示ꎬ与大剂量用药相比ꎬ小剂量秋水仙碱治疗急５中华内分泌代谢杂志２０２０年１月第３６卷第１期㊀ＣｈｉｎＪＥｎｄｏｃｒｉｎｏｌＭｅｔａｂꎬＪａｎｕａｒｙ２０２０ꎬＶｏｌ.３６ꎬＮｏ.１性痛风同样有效ꎬ且不良反应明显减少[６７]ꎮ因此推荐急性痛风发作时ꎬ秋水仙碱首剂１ｍｇꎬ１ｈ后追加０.５ｍｇꎬ１２ｈ后改为０.５ｍｇｑｄ或ｂｉｄꎮ秋水仙碱是ＣＹＰ３Ａ４和Ｐ￣糖蛋白的底物ꎬ在ＣＹＰ３Ａ４或Ｐ￣糖蛋白抑制剂存在时ꎬ血液中秋水仙碱的浓度增加ꎮ因此正在使用Ｐ￣糖蛋白或强效ＣＹＰ３Ａ４抑制剂(如酮康唑㊁红霉素㊁克拉霉素㊁环孢素㊁那非那韦㊁利托那韦㊁地尔硫卓㊁硝苯地平㊁维拉帕米等)及经ＣＹＰ３Ａ４代谢的药物(如他汀类降脂药)的患者ꎬ慎用秋水仙碱或减量使用ꎮＮＳＡＩＤ也是痛风急性期一线用药ꎬ建议早期足量服用ꎮ首选起效快㊁胃肠道不良反应少的药物ꎮ老龄㊁肾功不全㊁既往有消化道溃疡㊁出血㊁穿孔的患者应慎用ꎮ痛风急性发作时ꎬ选择性ＣＯＸ￣２抑制剂(依托考昔)治疗２~５ｄ时疼痛缓解程度与非选择性ＮＳＡＩＤ(吲哚美辛和双氯芬酸)相当ꎬ但胃肠道不良反应和头晕的发生率明显减低[６８]ꎮ非选择性ＮＳＡＩＤ可能影响小剂量阿司匹林的抗凝活性[６９]ꎬ增加上消化道不良反应ꎮ对于需长期服用小剂量阿司匹林的痛风患者ꎬ建议优先考虑选择性ＣＯＸ￣２抑制剂(塞来昔布)与阿司匹林联用ꎮ所有ＮＳＡＩＤ均可能导致肾脏缺血ꎬ诱发和加重急慢性肾功能不全[７０]ꎮ因此ꎬ对于痛风合并肾功能不全患者ꎬ建议慎用或禁用ＮＳＡＩＤꎬＧＦＲ<６０ｍｌｍｉｎ－１ (１.７３ｍ２)－１时不建议长程使用ꎬＧＦＲ<３０ｍｌｍｉｎ－１ (１.７３ｍ２)－１时禁用ꎮ糖皮质激素在痛风急性发作期镇痛效果与ＮＳＡＩＤ相似ꎬ但能更好地缓解关节活动痛ꎮ目前欧美指南多推荐糖皮质激素作为一线抗炎镇痛药物[１４ꎬ４８]ꎮ为防止激素滥用及反复使用增加痛风石的发生率[７１￣７２]ꎬ专家组将糖皮质激素推荐为二线镇痛药物ꎬ仅当痛风急性发作累及多关节㊁大关节或合并全身症状时ꎬ才推荐全身应用糖皮质激素治疗ꎬ建议口服强的松０.５ｍｇｋｇ－１ｄ－１ꎬ３~５ｄ停药ꎻ其他激素ꎬ如地塞米松㊁倍他米松的用法按照等效抗炎剂量交换[１４ꎬ２０]ꎮ当痛风急性发作累及１~２个大关节时ꎬ建议有条件者可抽吸关节液后ꎬ行关节腔糖皮质激素治疗ꎮ对于严重的急性痛风发作(疼痛ＶＡＳȡ７)㊁多关节炎或累及ȡ２个大关节者ꎬ建议使用２种或以上镇痛药治疗[１４]ꎬ包括秋水仙碱与ＮＳＡＩＤ㊁秋水仙碱与口服糖皮质激素联合使用以及关节腔糖皮质激素注射与其他任何形式的组合ꎮ本指南不建议口服ＮＳＡＩＤ和全身糖皮质激素联用ꎮ７.问题７:痛风患者降尿酸药物治疗初期预防痛风发作措施ꎮ痛风患者降尿酸治疗初期ꎬ推荐首选小剂量(０.５~１ｍｇ/ｄ)秋水仙碱预防痛风发作ꎬ至少维持３~６个月(１Ａ)ꎻ对于肾功能不全患者ꎬ建议根据ｅＧＦＲ调整秋水仙碱用量(２Ｂ)ꎻ不能耐受秋水仙碱的患者ꎬ建议小剂量ＮＳＡＩＤ(不超过常规剂量的５０％)或糖皮质激素(强的松ɤ１０ｍｇ/ｄ)预防发作ꎬ至少维持３~６个月(２Ｂ)ꎻ建议小剂量起始降尿酸药物ꎬ缓慢加量ꎬ以避免或减少痛风发作(２Ｂ)ꎮ长期降尿酸治疗是根治痛风的关键ꎮ痛风患者开始服用降尿酸药物后ꎬ由于血尿酸水平的波动可引起关节内外的痛风石或尿酸盐结晶溶解ꎬ导致痛风性关节炎反复发作ꎮ降尿酸治疗初期(３~６个月)ꎬ血尿酸水平显著降低ꎬ约１２％~６１％的患者可出现痛风反复发作[４４ꎬ７３]ꎬ继续治疗８~１２个月ꎬ痛风发作频率可显著降低[７４]ꎻ如同时给予小剂量秋水仙碱(０.５~１.０ｍｇ/ｄ)ꎬ３~６个月内痛风发作频率下降至２０％左右[７３]ꎮ国内外指南均推荐首选小剂量(０.５~１.０ｍｇ/ｄ)秋水仙碱预防痛风发作ꎬ至少维持３~６个月[１７ꎬ４６ꎬ４９ꎬ７５]ꎮ对于肾功能不全患者ꎬ建议根据ｅＧＦＲ调整秋水仙碱用量[１９]ꎮｅＧＦＲ３５~５９ｍｌｍｉｎ－１ (１.７３ｍ２)－１时ꎬ秋水仙碱最大用量０.５ｍｇ/ｄꎻｅＧＦＲ１０~３４ｍｌｍｉｎ－１ (１.７３ｍ２)－１时ꎬ秋水仙碱最大用量０.５ｍｇ/次ꎬ隔日１次ꎬｅＧＦＲ<１０ｍｌｍｉｎ－１ (１.７３ｍ２)－１时禁用秋水仙碱ꎮ对秋水仙碱不耐受的患者ꎬ国内外指南均推荐使用小剂量ＮＳＡＩＤ作为预防痛风发作的二线药物ꎮ降尿酸治疗期间ꎬ小剂量ＮＳＡＩＤ(萘普生２５０ｍｇｂｉｄ㊁消炎痛５０ｍｇｂｉｄ)可明显降低痛风发作频率[１４ꎬ７６]ꎮ药物剂量和疗程与药物的不良反应相关ꎮ虽有大量研究资料显示选择性ＣＯＸ￣２抑制剂长期使用胃肠道副作用明显小于非选择性ＮＳＡＩＤꎬ但目前尚无证据支持ꎬ预防痛风发作首选选择性ＣＯＸ￣２抑制剂ꎮ对于秋水仙碱和ＮＳＡＩＤ不耐受或存在禁忌的患者ꎬ如慢性肾功能不全ꎬ国内外指南均推荐使用小剂量糖皮质激素(强的松ɤ１０ｍｇ/ｄ)作为预防痛风发作用药ꎮ有研究显示ꎬ小剂量糖皮质激素可明显降低痛风发作频率ꎬ疗效与ＮＳＡＩＤ相当ꎬ但略低于秋水仙碱[７６]ꎮＮＳＡＩＤ和糖皮质激素长期使用时ꎬ需同时口服胃粘膜保护剂ꎮ此外ꎬ应密切关注心血管安全性㊁肝肾毒性㊁胃肠道反应及骨质疏松等药物不良反应ꎮ有研究提示[７３]ꎬ小剂量起始降尿酸药物ꎬ缓慢加量ꎬ有助于降低降尿酸药物治疗初期痛风急性发作的风险ꎮ８.问题８:难治性痛风的定义和治疗原则ꎮ难治性痛风是指具备以下三条中至少一条:(１)单用或联用常规降尿酸药物足量㊁足疗程ꎬ但血尿酸仍ȡ３６０μｍｏｌ/Ｌꎻ(２)接受规范化治疗ꎬ痛风仍发作ȡ２次/年ꎻ(３)存在多发性和(或)进展性痛风石(２Ｃ)ꎮ治疗方面建议将聚乙二醇重组尿酸酶制剂用于难治性痛风的６中华内分泌代谢杂志２０２０年１月第３６卷第１期㊀ＣｈｉｎＪＥｎｄｏｃｒｉｎｏｌＭｅｔａｂꎬＪａｎｕａｒｙ２０２０ꎬＶｏｌ.３６ꎬＮｏ.１。

2019《痛风及高尿酸血症基层诊疗指南》要点

2019《痛风及高尿酸血症基层诊疗指南》要点导读：近年来，高尿酸血症、痛风已经成为常见的慢性疾病，分级诊疗制度的建设也促使基层医生成为诊疗及管理这类患者的主力军。

《痛风及高尿酸血症基层诊疗指南（2019年）》的发布为基层医生规范临床实践提供了参考，以下主要为指南中关于基层痛风性关节炎和降尿酸的药物治疗内容。

基层急性痛风性关节炎的药物治疗1.总体原则急性发作期患者可卧床休息，患肢制动，局部冷敷，并尽早（越早使用，镇痛效果越好）给予药物控制炎症。

对于反复发作的慢性痛风性关节炎，基层医生需要梳理除关节炎之外其他的合并症或并发症，严格掌握常规抗炎症药物的使用方法以及可能的不良反应。

若筛查梳理后仍不能确定，可嘱患者关节制动，局部冷敷，并尽快向上级医院转诊。

2012版ACR痛风诊疗指南推荐，秋水仙碱或非甾体抗炎药（NSAIDs）是痛风急性发作的一线治疗药物，需要尽早使用，若秋水仙碱和NSAIDs有禁忌证可考虑选择糖皮质激素。

2常用药物①秋水仙碱：起始负荷剂量为1.0 mg口服，1 h后追加0.5 mg，12 h后按照0.5 mg、1~2次/天。

秋水仙碱不良反应随剂量增加而增加，常见有恶心、呕吐、腹泻、腹痛等胃肠道反应，症状出现时应立即停药；少数患者可出现白细胞计数减少、肝功能异常、肾脏损害。

肾功能不全者须酌情减量，估算的肾小球滤过率（eGFR）35~49 ml/min时每日最大剂量0.5 mg，eGFR 10~34 ml/min 时最大剂量0.5 mg、隔日1 次，eGFR<10 ml/min 或透析患者禁用。

秋水仙碱可引起骨髓抑制，使用时注意监测外周血常规。

②NSAIDs：若无禁忌推荐早期足量使用NSAIDs速效制剂，如依托考昔、双氯芬酸钠、美洛昔康等。

有活动性消化道溃疡/出血，或既往有复发性消化道溃疡/出血病史为NSAIDs 绝对使用禁忌。

部分NSAIDs可能引起心血管事件的危险性增加，合并心肌梗死、心功能不全者避免使用。

中国高尿酸血症与痛风诊疗指南(2019)

• 疼痛反复发作、常规药物无法控制的难治性痛风患者，可考虑使用白细胞介素1(IL-1)或肿瘤坏死因子α(TNF-α)拮抗剂(2C)；
• 如痛风石出现局部并发症(感染、破溃、压迫神经等)
或严重影响生活质量时，可考虑手术治疗(2C)。
推荐意见
问题９：高尿酸血症与痛风合并慢性肾脏疾病时降尿酸药物的选择。 • 高尿酸血症与痛风合并慢性肾脏疾病患者推荐根据慢性肾脏疾病分期，
苯溴马隆
主要经胆道排泄 eGFR＞30 不受影响 eGFR＜30 不推荐使用
脏
起始剂量50mg/d
最大剂量40mg/d
疾
最大剂量200mg/d
病
eGFR＜15禁用
肾结石，慢性肝病慎用
时
推荐意见
问题10：高尿酸血症与痛风患者有合并症时相关药物的选择。 • 高尿酸血症与痛风患者合并高血压时，建议降压药物首选氯沙坦和(或)
个体化选择降尿酸药物及剂量(1C)； • 建议eGFR＜30时，降尿酸药物优先考虑非布司他(2C)。
当
别嘌醇
非布司他
合并慢
全部经肾脏代谢 eGFR≥60
起始剂量100mg/d
主要在肝脏代谢降尿酸效果及肾脏的保护作用更佳
性
最大剂量800mg/d
eGFR＜30
肾
eGFR15～59
起始剂量20mg/d
(1)单用或联用常规降尿酸药物足量、足疗程，但血尿酸仍≥360umol/L； (2)规范化治疗，痛风仍发作≥2次/年； (3)存在多发性和(或)进展性痛风石(2C)。
推荐意见
问题８：难治性痛风的定义和治疗原则。
• 治疗方面建议将聚乙二醇重组尿酸酶制剂用于难治性痛风的降尿酸治疗(2B)；

中国高尿酸血症与痛风诊疗指南(2019)

中国高尿酸血症与痛风诊疗指南(2019)作者：中华医学会内分泌学分会正文近年来，中国高尿酸血症与痛风患病率急剧增加，亟需制订基于国人研究证据的临床循证指南。

为此，中华医学会内分泌学分会遵循国际通用GRADE分级方法，采用临床循证指南制订流程，由方法学家在内的多学科专家参与制订了本指南。

本指南旨在为临床医生和相关从业者对高尿酸血症与痛风的诊疗决策提供最佳依据。

高尿酸血症是嘌呤代谢紊乱引起的代谢异常综合征。

无论男性还是女性，非同日2次血尿酸水平超过420 μmol/L，称之为高尿酸血症。

许多证据表明，高尿酸血症和痛风是慢性肾病、高血压、心脑血管疾病及糖尿病等疾病的独立危险因素，是过早死亡的独立预测因子[1]。

高尿酸血症和痛风是多系统受累的全身性疾病，已受到多学科的高度关注，其诊治也需要多学科共同参与。

高尿酸血症与痛风是一个连续、慢性的病理生理过程，其临床表型具有显著的异质性。

随着新的更敏感、更特异的影像学检查方法的广泛应用，无症状高尿酸血症与痛风的界限渐趋模糊[2,3]。

因此，对其管理也应是一个连续的过程，需要长期、甚至是终生的病情监测与管理。

高尿酸血症在不同种族患病率为 2.6%～36%[4,5,6]，痛风为0.03%～15.3%[7]，近年呈现明显上升和年轻化趋势[4,8,9]。

Meta分析显示，中国高尿酸血症的总体患病率为13.3%，痛风为1.1%[10]，已成为继糖尿病之后又一常见代谢性疾病。

痛风和高尿酸血症的治疗方法有哪些？

痛风和高尿酸血症的治疗方法有哪些？(一)治疗目前对痛风仍无根治药物。

临床治疗要求达到以下4个目的：①尽快终止急性关节炎发作;②防止关节炎复发;③纠正高尿酸血症，防止尿酸盐沉积于肾脏、关节等引起各种并发症;④防止尿酸肾结石形成。

具体治疗措施应根据病情发展阶段来确定。

1.一般治疗控制饮食，防止过胖，避免进食高嘌呤食物，如动物内脏(脑、肝、肾)、骨髓、海味、螃蟹等含嘌呤最丰富;鱼虾类、肉类、豌豆、菠菜等亦含一定量嘌呤。

肥胖患者须限制总热量摄入，以逐渐达到或接近理想体重。

但降低体重不宜过快，因脂肪等组织分解过快，可引起血酮体及乳酸浓度升高，抑制尿酸排泄，甚至诱发痛风发作。

一般来说，选用中等度蛋白及低脂肪饮食较为理想。

平日宜多饮水，以使每天尿量不少于2000ml，有利于尿酸排泄。

对痛风病人家族要进行普查，以便及早发现无症状性高尿酸血症并定期随访和复查。

避免过度劳累、紧张、饮酒、受冷、受湿、关节损伤及使用妨碍尿酸排泄的药物。

2.急性期治疗病人应卧床休息，抬高患肢，一般应休息至关节疼痛缓解72h之后始可恢复活动。

对受累关节局部热敷或外敷三圣散，可消炎止痛。

药物治疗越早越好，早期治疗可使症状迅速缓解，延迟治疗则可致疗效下降而使炎症不易控制。

常用药物有秋水仙碱、非甾体类抗炎药和糖皮质激素等，具体药物如下：(1)秋水仙碱：对本病有特效，初用时每小时口服0.5mg或2h1mg，至症状缓解或出现恶心、呕吐、腹痛、腹泻等胃肠反应时停用。

一般需用4～8mg，症状可在6～12h内缓解，24～48h内控制，以后可给维持量0.5mg，2～3次/d。

胃肠道反应剧烈者，可将此药注射剂1～2mg溶于20ml生理盐水中于5～10min内缓慢静脉注入，但应注意不要使药液外漏。

按病情需要，6～8h后可以再注射。

一次发作中，总量不宜超过4～5mg。

对肾功能减退者，初期24h内不宜超过3mg。

因本药静脉注射胃肠道反应相对较少，应警惕其中毒反应。

中国高尿酸血症和痛风诊疗指南( 2019)解读

局部炎症反应和组织破坏，即痛风。 • 可在肾脏沉积引发急性肾病、慢性间质性肾炎或肾结石，称之为尿酸性肾病。
流行病学
• 高尿酸血症在不同种族患病率为 2.6%～36%，痛风为0.03%～ 15.3%，近年呈现明显上升和年轻化趋势。
• Meta分析显示，中国高尿酸血症的总体患病率为13.3%，痛风为1.1%。已成为继糖尿病之后又一常见代谢性疾病。
病、肥胖、脑卒中、冠心病、心功能不全、尿酸性肾石病、肾功能损害(≥CKD2期)。
*血尿酸每增加60 μmol/L，高血压发病相对危险增加1.4倍，新发糖尿病的风险增加17%，冠心病死亡风险增加12%。
推荐意见
• 问题2：无症状高尿酸血症患者起始降尿酸药物治疗的时机和控制目标 B.控制目标： a.无合并症者，建议血尿酸控制在<420 μmol/L； b.伴合并症时，建议控制在<360 μmol/L(2C)
*证据显示，患者血尿酸<360 μmol/L，1年内痛风复发率<14%，血尿酸>480 μmol/L，年复发率超过50%。 *血尿酸长期控制在<360 μmol/L时，不仅可使尿酸盐结晶溶解，晶体数量减少、体积缩小，同时还可避免新的结晶形成
推荐意见
• 问题4：高尿酸血症与痛风患者降尿酸药物的选择选择降尿酸药物时，应综合考虑药物的适应证、禁忌证和高尿酸血症的分型。
碱化尿液药物
• 碳酸氢钠
a.碳酸氢钠适用于慢性肾功能不全合并代谢性酸中毒患者 b.剂量0.5～1.0 g口服，3次/d c.不良反应主要为胀气、胃肠道不适；长期应用需警惕血钠升高及高血压。 d.血中碳酸氢根浓度>26mmol/L，将增加心力衰竭的风险；血碳酸氢根浓度<22mmol/L，则增加肾脏疾病的风险。 e.血中碳酸氢根浓度应该维持在22～26mmol/L。

【基层常见疾病诊疗指南】2019痛风及高尿酸血症基层诊疗指南(完整版)

【基层常见疾病诊疗指南】2019痛风及高尿酸血症基层诊疗指南（完整版）一、定义及流行病学（一）定义尿酸是人体内嘌呤核苷酸的分解代谢产物，嘌呤核苷酸80%由人体细胞代谢产生，20%从食物中获得。

嘌呤经肝脏氧化代谢变成尿酸，后者由肾脏和肠道排出。

体温37 ℃时，血清中单钠尿酸盐（MSU）的饱和溶解度为404.5 μmol/L（6.8 mg/dl），通常定义当血清尿酸水平>420 μmol/L（约7 mg/dl）时，为高尿酸血症[1]。

正常情况下人体肾脏能够排出尿酸而维持尿酸在血液中的正常浓度水平，而高尿酸血症则常由嘌呤代谢紊乱和/或尿酸排泄减少所导致。

痛风是指因血尿酸过高而沉积在关节、组织中造成多种损害的一组疾病，异质性较强，严重者可并发心脑血管疾病、肾功能衰竭，最终可能危及生命。

（二）流行病学随着经济快速发展和人群生活方式的明显改变，中国高尿酸血症和痛风患病率显著增高，根据最新研究结果，高尿酸血症患者已占总人口13.3%，而痛风患病率在1%~3%[2,3]，且逐年上升。

近年研究认为，痛风/高尿酸血症与多种慢性病的发生发展密切相关，如代谢性疾病，心、脑血管病和肾脏疾病等，因此已被多学科认识和重视[4,5]。

二、病因与分类痛风及高尿酸血症根据病因主要分为原发性、继发性两大类[1]。

（一）原发性高尿酸血症1．特发性尿酸增多症：绝大多数发病原因不明，10%~20%的患者有阳性家族史，仅1%左右患者由先天性酶缺陷引起，如家族性幼年高尿酸性肾病、次黄嘌呤-鸟嘌呤磷酸核糖转移酶（HPRT）缺陷、磷酸核糖焦磷酸合成酶（PRPP）活性增高、Ⅰ型糖原累积症、遗传性果糖不耐受症等。

2．尿酸产生过多：与高嘌呤饮食、酒精过多摄入、高糖饮食、核酸代谢增强相关，常合并代谢综合征相关的临床表现或疾病。

（二）继发性高尿酸血症1．血液系统疾病：如急慢性白血病、红细胞增多症、多发性骨髓瘤、溶血性贫血、淋巴瘤及多种实体肿瘤化疗时，由于细胞内核酸大量分解而致尿酸产生过多。

高尿酸血症和痛风病证结合诊疗指南

高尿酸血症和痛风病证结合诊疗指南一、本文概述《高尿酸血症和痛风病证结合诊疗指南》旨在提供一份全面、系统的高尿酸血症和痛风病的诊疗参考。

高尿酸血症是一种因体内尿酸排泄减少或合成增多导致血液中尿酸水平升高的代谢性疾病，而痛风则是其最常见的临床表现。

本指南结合中医和西医的理论与实践，深入探讨高尿酸血症和痛风的发病机制、诊断方法、治疗策略及预防措施，以期为临床医生提供科学、有效的诊疗依据。

在编写过程中，我们参考了国内外最新的研究成果和临床实践，结合高尿酸血症和痛风病的实际情况，力求使本指南既具有理论深度，又具有实用性。

我们希望通过本指南的推广和应用，能够进一步提高高尿酸血症和痛风病的诊疗水平，为患者带来更好的治疗效果和生活质量。

二、高尿酸血症与痛风的发病机制高尿酸血症与痛风的发病机制复杂且相互影响，主要涉及尿酸代谢失衡、炎症反应和遗传因素等多方面。

尿酸是人体嘌呤代谢的终产物，主要由肝脏合成，通过肾脏排泄。

当尿酸合成过多或排泄减少时，血尿酸水平会升高，形成高尿酸血症。

长期高尿酸血症可导致尿酸盐在关节、肾脏等部位沉积，引发炎症反应，进而发展为痛风。

痛风的发病机制主要包括尿酸盐结晶形成、炎症反应和免疫机制。

尿酸盐结晶形成是痛风发病的直接原因。

当血尿酸水平超过溶解度时，尿酸盐可在关节液、滑膜、软骨等部位沉积，形成结晶，引发炎症反应。

炎症反应是痛风发作的核心环节，涉及多种炎症细胞和炎症因子的参与，如中性粒细胞、巨噬细胞、IL-TNF-α等。

免疫机制在痛风发病中也起着重要作用，免疫系统可识别尿酸盐结晶并产生特异性抗体，进一步促进炎症反应。

遗传因素在高尿酸血症和痛风的发病中占据重要地位。

多项研究表明，高尿酸血症和痛风的发生与遗传基因密切相关，部分人群存在尿酸代谢相关基因的突变，导致尿酸排泄减少或合成增多，从而增加高尿酸血症和痛风的风险。

高尿酸血症与痛风的发病机制涉及尿酸代谢失衡、炎症反应和遗传因素等多方面。

深入了解这些机制有助于制定更为有效的诊疗策略，为高尿酸血症和痛风患者提供更为精准的治疗方案。

痛风和高尿酸血症怎样治疗？

痛风和高尿酸血症怎样治疗？*导读：本文向您详细介绍痛风和高尿酸血症的治疗方法，治疗痛风和高尿酸血症常用的西医疗法和中医疗法。

痛风和高尿酸血症应该吃什么药。

*痛风和高尿酸血症怎么治疗？*一、西医*1、一般治疗控制饮食，防止过胖，避免进食高嘌呤食物，如动物内脏(脑，肝，肾)，骨髓，海味，螃蟹等含嘌呤最丰富;鱼虾类，肉类，豌豆，菠菜等亦含一定量嘌呤，肥胖患者须限制总热量摄入，以逐渐达到或接近理想体重，但降低体重不宜过快，因脂肪等组织分解过快，可引起血酮体及乳酸浓度升高，抑制尿酸排泄，甚至诱发痛风发作，一般来说，选用中等度蛋白及低脂肪饮食较为理想，平日宜多饮水，以使每天尿量不少于2000ml，有利于尿酸排泄，对痛风病人家族要进行普查，以便及早发现无症状性高尿酸血症并定期随访和复查，避免过度劳累，紧张，饮酒，受冷，受湿，关节损伤及使用妨碍尿酸排泄的药物。

*2、急性期治疗病人应卧床休息，抬高患肢，一般应休息至关节疼痛缓解72h之后始可恢复活动，对受累关节局部热敷或外敷三圣散，可消炎止痛，药物治疗越早越好，早期治疗可使症状迅速缓解，延迟治疗则可致疗效下降而使炎症不易控制，常用药物有秋水仙碱，非甾体类抗炎药和糖皮质激素等，具体药物如下：(1)秋水仙碱：对本病有特效，初用时每小时口服0.5mg或2h 1mg，至症状缓解或出现恶心，呕吐，腹痛，腹泻等胃肠反应时停用，一般需用4～8mg，症状可在6～12h内缓解，24～48h内控制，以后可给维持量0.5mg，2～3次/d，胃肠道反应剧烈者，可将此药注射剂1～2mg溶于20ml生理盐水中于5～10min内缓慢静脉注入，但应注意不要使药液外漏，按病情需要，6～8h后可以再注射，一次发作中，总量不宜超过4～5mg，对肾功能减退者，初期24h内不宜超过3mg，因本药静脉注射胃肠道反应相对较少，应警惕其中毒反应，毒性反应包括脱发，骨髓抑制导致的白细胞减少，血小板减少症，贫血和肝损害，胃肠反应常于症状缓解时出现，若出现腹泻可服用复方樟脑酊1～4ml，直至腹泻停止，本药可引起生育缺陷，妊娠前3个月应避免使用，秋水仙碱的药理作用可能是抑制白细胞的趋化及吞噬尿酸盐晶体，抑制溶酶体和乳酸的释放，由于本药临床疗效显著，有时对诊断困难的病例可做试验性治疗，以助鉴别诊断。

高尿酸血症和痛风指南

3/11/2019 3/11/2019
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HUA的治疗
丙磺舒 • 用法及用量：成人1次0，25g，1日2次，1周后可增至1次 0.5g，1日2次。根据临床表现及血和尿尿酸水平调整药物用量，原则上以最小有效量维持。 • 注意事项：不宜与水杨酸类药、阿司匹林、依他尼酸、氢氯噻嗪、保泰松、吲哚美辛及口服降糖药同服。服用本品时应保持摄入足量水分 • 禁忌证：①对本品及磺胺类药过敏者。②肝肾功能不全者。 ③伴有肿瘤的高尿酸血症者 • 痛风性关节炎急性发作症状尚未控制时不用本品。如在本品治疗期间有急性发作，可继续应用原来的用量，同时给予秋水仙碱或其他非甾体抗炎药治疗。
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HUA的治疗
（一）一般治疗 • 生活方式指导：健康饮食、限制烟酒、坚持运动和控制体重等 • 适当碱化尿液（二）积极治疗与血尿酸升高相关的代谢性及心血管危险因素（三）痛风的治疗路径（四）HUA治疗路径
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HUA的治疗
一般治疗生活方式指导：（1）健康饮食：已有痛风、HUA、有代谢性和心血管危险因素及中老年人群，饮食应以低嘌呤食物为主，建议见表2。（2）多饮水，戒烟限酒：每日饮水量保证尿量在1 500m／d 以上，最好>2000ml／d。同时提倡戒烟，禁啤酒和白酒，如饮红酒宜适量。（3）坚持运动，控制体重：每日中等强度运动30min以上。肥胖者应减体重，使体重控制在正常范围。
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HUA的治疗
苯溴马隆 • 适应证：原发性和继发性高尿酸血症，痛风性关节炎间歇期及痛风结节肿等。长期使用对肾脏没有显著影响，可用于Ccr>20ml／min的肾功能不全患者。长期治疗1年以上（平均13.5个月）可以有效溶解痛风石 • 用法及用量：成人开始剂量为每次口服50mg，每日1次，在后续治疗中，成人及14岁以上患者每日50～100mg • 不良反应：可能出现胃肠不适、腹泻、皮疹等，但较为少见。罕见肝功能损害 • 禁忌证：①对本品中任何成分过敏者。②严重肾功能损害者(肾小球滤过率低于20ml／min)及患有严重肾结石的患者。③孕妇、有可能怀孕妇女以及哺乳期妇女禁用。 • 注意事项：治疗期问需大量饮水以增加尿量（治疗初期饮水量不得少于1500～2000m1)，以促进尿酸排泄