2010年湖南省孕产妇死亡评审结果分析
孕产妇死亡评审分析
６．４ 不可避免死亡 １ 占 ７６ ％， １ ％， ５ 例 ． ９ 创造条件可 以避免死 亡 ４例 ， ３ ． ％， 占 ０７ 可避免死 亡的 ｌ ， ８ ２例 不可避 免死 亡的 １ ， 例 见表 Ｉ经过 ｘ ， ２检查 Ｐ ０ ５可见大部分孕产妇 死亡 ＜． ， ０ 是 可 以避 免 的 。 表 １ 评审结论表
３ ． 乡、 ．３ ２ 村级 医疗 保 健 人 员滥 用 催 产 素 ３ 乡级截 留高危孕产妇 ： ． ３ 近年来 ， 由于经济利益驱动 ， 一 些卫生院盲 目截 留高危孕产妇住 院分娩导致可避免死亡的 孕产妇死亡。
３４ 个人知识 ， ． 家庭经济状况导致有些死者家属认为生孩 子就在家分娩就行 ， 也不进行产检 ， 更不知妊娠和生孩子的 风险 ， 导致了一些可避免死亡的发生 。 ３ 计 划 外 生 育影 响 了孕 产 妇 的系 统 管 理 ， 导 致 孕 产 妇 ． ５ 是 死 亡 的 原 因之 一 ，３例 死 亡 孕 产 妇 中 有 ８例是 计 划 外 妊 娠 ｌ 占６ ． ％。 １３ ５
孕产 妇 死 亡 评 审分 析
李莉 （ 南 省 郴 州 市永 兴 县 妇 幼 保健 院 ， 湖 湖南
郴 州 ，２０ ０ ４３０ ）
【 摘要 】 目的 ： 通过研究分析我县孕产妇死亡的基本特点与发病趋 势 ， 找出我县孕产妇保健 方面的薄弱环节 ， 出一些 提
具体 的管理方法 ， 降低孕产妇死亡率 、 方法 ， 对我县 ２０ 年 一 ０ ９ ０５ ２ ０ 年孕 产妇死亡资料的 回顾性分析 ， 结果 ： 可避免死亡 ８ ， 例 创造条件可 以避免死亡 ４ ， 例 不可避免死亡 １ 例。结论 ： 要加强妇幼保健 三级保 健网建设 ， 提高产科 医护人员专业技术分析 ，
远 多 于不 可 以 避 免死 亡 ３ 讨 论 与 分析
孕产妇死亡评审个案分析报告.docx
孕产妇死亡评审个案分析报告省地（市）区/县病例编号评审组级别：（1）区（县）（2）市（3）省级评审组长姓名：评审日期：年月日一、主要致死疾病诊断（a）直接导致死亡的疾病或情况，依据：（b）引起(a)的疾病或情况，依据：（c）引起(b)的疾病或情况，依据：（d）引起(c)的疾病或情况，依据：根本死因：二、确定“三个延误”决定就诊的延误：a 是 b 否；如是，依据交通的延误：a 是 b 否；如是，依据医疗处理的延误：a 是 b 否；如是，依据医疗处理延误为（可多选）：a 村级接生员 b乡镇卫生院 c 县级医院 d 省级医院三、评审专家组评审结论1.可避免死亡，可避免环节2.不可避免死亡，依据四、影响死亡的主要因素（按十二格表填写编号）五、存在的问题及干预措施评审专家签名：售后服务方案(赠送)1.售后服务概述公司长期以来一直致力于提供高质量、完善的支持服务，确保用户的系统稳定运行。
公司拥有一批资深的施工人员，具有丰富的经验，能够很好的解决设备各类故障，强大的用户支持队伍和良好的用户满意度是我们的一大优势。
维护计划及承诺一、项目售后服务内容承诺我公司贯彻执行：“诚信正直、成就客户、完善自我、追求卓越”的宗旨，对于已经竣工、验收合格的项目进行质量跟踪服务，本着技术精益求精的精神，向用户奉献一流的技术和一流的维护服务。
我公司如果承接了端拾器项目，将严格遵循标书及合同的规定，在保证期内向业主提供该项目的责任和义务。
在保修期之后，考虑到设备维护的连续性，建议业主与我公司签订维护合同，以确保此系统项目的正常运行所必需的技术支持和管理支持。
二、服务与保证期在项目验收合格之日起，开始进行售后服务工作，包括以下几个方面：１、售后服务期；２、维护人员；３、售后服务项目；４、服务响应时间。
三、售后服务期在项目验收合格之日起，即进入了售后服务期。
售后服务期=质量保证期+质量维护期质量保证期：在质量保证期内，如因质量问题造成的故障，实行免费更换设备、元器件及材料。
2001～2010年某区常住人口孕产妇死亡的结果分析及干预
限的抗菌药物，但仅限于１用量。每一种抗菌药物的使用，要与患者 ｄ
或家属签 署抗菌药物 不 良反应知情 同意表 。每 月进行抗菌药 物消耗的 统计 ，连续３ 个月 消耗 排在 前三位 的抗菌 药 ，限制每月 总量 的使 用 ， 超过 当月 使用总量 ，将 停止使用 。全院有一名 临床药师查 阅病历 ，专
联 合用药指用 征和方案不妥 ，哌拉 西林钠舒 巴坦钠在 用于对哌拉西林
大肠埃希菌，肺炎克雷伯菌，腐生葡萄球菌，金黄色葡萄球菌 ，
草 绿色链球菌 ，臭鼻克雷 伯菌 ，白色念珠 菌 ，人葡萄球 菌 ，液化沙 雷 菌群 ，表面葡萄球菌 。
２ ． ４我院在抗菌药物管理方面的制度
遵循 抗菌药 物的分级 管理［：普 通医 师可根据诊 断和患 者病情 开 １ ］ 具 非 限制 使用 抗菌药 物处 方 ，患者 需要 应用 限制使 用 抗菌药 物治 疗 时 ，应该 具有 中级 以上 专业技术任职资 格医师 同意并签名 ，患者 因病 情 需要应用特 殊使用抗 菌药物治疗 时，应具备严格 临床用药指征 或确 凿证据 ，经抗感染或有 关专家会诊 同意 ，处方需 经具有高级 专业 技术 职务任职 资格 医师签名 ，紧急情况 下，临床 医师 可以越级使 用高 于权
转院。总之 ，抗菌药 的使用趋于合理 ，存在 不足 ，需加 大力度 完善。
参考 文献
门有一项抗生索滥用指标考核医师 ，以监督抗菌药的使用。所有的抗
菌药品均实行一 个品种两个规格 。 ３分 析 论 由于 没有 开展 血药 浓度 监测 ，基 于儿 科患 者 生理 、病理 特 点 ， 抗 菌药物 的 品种 ，以 ｐ 内酰胺 类抗 生素 和 Ｄ一 － 内酰胺 类 与 Ｄ 内酰胺 一
湘潭孕妇死亡案件评论
湘潭孕妇死亡案件评论2014年8月10日，湖南湘潭县妇幼保健院发生一起产妇死亡案件，之后的若干天中这件产妇死亡事件以烈火燎原之势迅速占据各大媒体网络的话题头条，医患关系又一次成为舆论话题的焦点。
在这里笔者仅以法律视角审视这起案件，由已知的媒体调查事实出发对案件及其社会原因进行评论解析，所有观点仅代表笔者个人意见。
一、案件经过。
1、8月10日上午11时许，患者张某进入手术室进行剖腹产；13时05分，顺利产下婴儿。
随后出现产后大出血，13时，检验科电话报告凝血功能明显异常，纤维蛋白原检测不出，初步诊断为羊水栓塞。
2、14时20分，患者在手术台上出现心跳呼吸骤停，经积极抢救5分钟后心跳呼吸恢复。
3、湘潭县妇幼保健院请上级医院会诊，15时左右，湘潭市中心医院会诊专家到达该院，认同羊水栓塞的诊断，建议切除子宫。
4、副院长与患方交待病情并签字以后，17时15分切下子宫。
5、21时左右，切除子宫后仍未能抢救成功，院方宣布产妇死亡。
6、患者死亡后该院副院长与患方在手术室门口沟通，被围攻。
7、23时左右，患方强行破门冲入手术室，此时院方已经完成尸体护理，人员撤出手术室。
二、案件后续发展。
孕妇死亡后不久有媒体以“湘潭孕妇剖腹产离奇死亡赤裸陈尸手术台医护齐失踪”为题报道这一事件。
不久，这一事件备受人们关注，舆论导向批评的矛头直指医院及医务工作者，一时骂声四起。
同时有关视屏、图片在网上迅速传播。
接着死者丈夫刘某对湘潭县妇幼保健院提出诸多质疑：“妻子产前一切正常为什么死亡后就说是羊水栓塞？先前怎么没有检查出来？在产后抢救过程中为什么也没有讲过？在产后大出血抢救过程中，病人病情危机，为什么医生不下达病危通知书？最令人难以理解的是妻子死亡后为什么医生不及时通知家属，反而是通过村支书电话告知？”之后随着更多事件细节的曝光，更多人的关注，有人指出孕妇系羊水栓塞死亡医院并无太大责任。
随之更多的人在网上科普羊水栓塞这一医学知识，同时越来越多的人开始为医务工作者和医院辩解。
08-10孕产妇死亡分析
富顺县2008年-2010年孕产妇死亡分析与干预措施卢延蒂摘要:目的:提高产科质量，畅通孕产妇急救绿色通道，开展安全分娩健康教育，加强人员培训等是“降消项目”和“农村孕产妇住院分娩补助项目”重要举措。
探讨2008年-2010年孕产妇死亡原因及变化趋势，总结经验教训，提出干预措施，为政府决策提供科学依据，有效地降低孕产妇死亡率。
方法:收集2008-2010年富顺县孕产妇死亡5例的监测报告等资料，进行回顾性分析。
结果:通过一系列干预措施，孕产妇死亡率控制在30/十万以下。
结论: “降消项目”和“农村孕产妇住院分娩补助项目”成效显著，近几年所采取的干预措施是行之有效的。
关键词“降消项目”“住院分娩补助项目”孕产妇死亡率死亡原因变化趋势干预措施孕产妇死亡率是衡量一个国家和地区社会经济、文化发展的重要指标，也是反映母婴安全的重要指标。
【1】90%的孕产妇死亡发生在发展中国家【2】。
为了准确掌握富顺县孕产妇死亡原因及变化趋势，提出有针对性的干预措施，有效地降低孕产妇死亡率，现将2008年-2010年富顺县5例孕产妇死亡状况分析如下：1 资料和方法1.1 资料来源2008年-2010年富顺县常住人口的孕产妇死亡监测报告卡、孕产妇死亡调查问卷、孕产妇漏报调查表、孕产妇保健年报表等。
1.2 监测方法根据《中国妇幼卫生监测工作手册》中的《孕产妇死亡监测资料收集、上报流程》规定，为了减少漏报，采取双线报告制，凡富顺县内每发生一例孕产妇死亡，在医院死亡的由各医疗机构报告县妇幼保健院，同时辖区的妇幼保健人员还要逐级报告县保健院；通过村、乡、县三级妇幼保健网收集报表及个案线索。
县妇幼保健院负责对死亡个案进行调查，并每半年牵头组织县孕产妇死亡评审专家召开一次孕产妇死亡评审会，按照《中国孕产妇死亡监测方案》十二格表评审方法，找出影响每例孕产妇死亡的前3位主要因素，提出干预措施。
2 结果2.1 孕产妇死亡率2008年-2010年孕产妇死亡情况见表1。
妇幼卫生工作情况通报
2001-2010年孕产妇死亡趋势图（/10万）
100 90 80 70 60 50 40 30 20 10
86.42 87.2782.3379.47 82.77
48.4 47.8
51 48.3
64.8262.63
47.7
34.8
30.2
41.66 36.24 33.23
24.1 20.9
2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010
96.38% 96.36%
17682
95.50%
28445
93.90%
26142
92.69%
40606
89.48%
30168
83.60%
9528
77.53%
282873
93.56%
住院分娩率低于80%的县 （区），共14个：
清水县（79.61%） 合作市（78.99%) 舟曲县（75.45%） 迭部县（73.05%） 碌曲县（73.65%） 夏河县（70.80%） 玛曲县（68.16%）
甘肃省
全国
2010年全省各地孕产妇死亡分布排序（根据年报）括号内为2009年数
据
市州 金昌市 嘉峪关市 酒泉市 白银市 临夏州 武威市 兰州市 庆阳市 张掖市 天水市 陇南市 平凉市 定西市 甘南州 全省
孕产妇死亡人数 0 （0） 0 （1） 1 （1） 4 （5） 7 （12） 5 （3） 8 （7） 9 （13） 4 （5） 13 （13） 11 （9） 9 （13） 14 （11） 9 （5） 94 （98）
（2009年7.1%）家中, 10%
乡级医院,
（2009年17.9%） 0.00%
孕产妇死亡年度总结范文(3篇)
第1篇一、前言随着我国医疗卫生事业的发展，孕产妇死亡率逐年下降，但孕产妇死亡仍然是影响我国母婴健康的重要因素。
为了更好地保障孕产妇的生命安全，提高母婴保健服务水平，本年度我们针对孕产妇死亡情况进行了深入的分析和总结，现将总结报告如下：二、孕产妇死亡情况分析1. 孕产妇死亡原因本年度，孕产妇死亡原因主要包括：产科并发症、妊娠合并症、妊娠期疾病、孕产妇心理因素等。
其中，产科并发症和妊娠合并症是导致孕产妇死亡的主要原因。
2. 孕产妇死亡时间分布本年度孕产妇死亡主要集中在孕晚期和产褥期，尤其在分娩过程中和分娩后48小时内。
3. 孕产妇死亡地域分布本年度孕产妇死亡地域分布不均，农村地区孕产妇死亡率高于城市地区。
三、孕产妇死亡原因分析1. 医疗资源分布不均我国医疗资源分布不均，农村地区医疗设施和医务人员相对匮乏，导致孕产妇在孕期、分娩期和产褥期得不到及时、有效的医疗救治。
2. 孕产妇健康管理意识薄弱部分孕产妇对孕期保健知识了解不足，缺乏健康管理意识，未能及时进行产检和接受孕期保健服务。
3. 医疗服务不到位部分医疗机构在孕产妇保健服务方面存在不足，如产前检查不全面、分娩过程中操作不规范等，导致孕产妇死亡。
四、改进措施及成效1. 加强孕产妇健康管理加大宣传力度，提高孕产妇对孕期保健的认识，引导孕产妇及时进行产检和接受孕期保健服务。
2. 优化医疗资源配置加大对农村地区医疗设施和医务人员的投入，提高农村地区孕产妇医疗服务水平。
3. 强化医疗服务质量监管加强对医疗机构的监管，规范医疗行为，确保孕产妇在孕期、分娩期和产褥期得到安全、有效的医疗服务。
本年度，通过以上措施的实施，孕产妇死亡率较去年同期有所下降，取得了阶段性成果。
五、总结本年度孕产妇死亡年度总结表明，孕产妇死亡问题仍然存在，但通过加强孕产妇健康管理、优化医疗资源配置和强化医疗服务质量监管，孕产妇死亡率有所下降。
今后，我们将继续努力，不断提高孕产妇保健服务水平，为保障孕产妇生命安全作出更大贡献。
孕产妇死亡评审个案分析报告
孕产妇死亡评审个案分析报告
省地（市）区/县病例编号
评审组级别：（1）区（县）（2）市（3）省级
评审组长姓名：评审日期：年月日
一、主要致死疾病诊断
（a）直接导致死亡的疾病或情况，依据：（b）引起(a)的疾病或情况，依据：
（c）引起(b)的疾病或情况，依据：
（d）引起(c)的疾病或情况，依据：根本死因：
二、确定“三个延误”
决定就诊的延误：a 是 b 否；如是，依据
交通的延误：a 是 b 否；如是，依据
医疗处理的延误：a 是 b 否；如是，依据
医疗处理延误为（可多选）：a 村级接生员 b乡镇卫生院 c 县级医院 d 省级医院
三、评审专家组评审结论
1.可避免死亡，可避免环节
2.不可避免死亡，依据
四、影响死亡的主要因素（按十二格表填写编号）
五、存在的问题及干预措施
评审专家签名：
（学习的目的是增长知识，提高能力，相信一分耕耘一分收获，努力就一定可以获得应有的回报）。
某市2010年孕产妇死亡监测总结及干预措施
某市2010年孕产妇死亡监测总结及干预措施杨桂芬【摘要】目的了解济源市孕产妇病死率,死亡原因及死亡因素,提出降低孕产妇病死率的干预措施.方法将2010年孕产妇死亡监测资料进行个案回顾分析.结果孕产妇病死率为67.69/10 万,高于河南省孕产妇病死率20.18%,孕产妇死因前4 位为妊娠合并症、羊水栓塞、妊娠高血压急病、产后出血,结论加强妇产科及妇幼保健人员的业务培训,增强其工作责任心,发现高危孕妇要专案管理,必要时终止妊娠.掌握催产素应用常规及产后出血、羊水栓塞的抢救程序,提高对危重孕产妇的抢救能力,加强围生期保健工作,是今后妇幼保健工作的重点.【期刊名称】《中国医药指南》【年(卷),期】2012(010)012【总页数】2页(P513-514)【关键词】孕产妇病死率;死因分析;干预措施【作者】杨桂芬【作者单位】河南省济源市妇幼保健院,河南,济源,454650【正文语种】中文【中图分类】R714孕产妇病死率是衡量一个国家和地区社会经济，变化发展的重要指标，也是反映母婴安全的重要指标，为了解我市孕产妇死亡原因，探讨进一步降低孕产妇病死率的措施和方法[1,2]，本文对2010年6例孕产妇死亡的个案资料进行回顾性分析。
现将监测结果报道如下。
1 资料与方法1.1 监测范围与对象1.1.1 监测范围济源市12个乡镇、4个办事处、4个厂矿医院，总计20个监测点2010年死亡的孕产妇。
1.1.2 监测对象监测点内的孕产妇，从妊娠开始至产后22天，不论妊娠各期和部位，凡与妊娠有关或因妊娠而加重了的疾病造成死亡者（不包括意外死亡）。
1.2 资料来源与方法1.2.1 资料来源本资料来源于济源市2010年上报的孕产妇死亡报告卡和妇幼卫生季报、年报。
1.2.2 监测方法使用全省孕产妇监测方案制定表、卡，统一培训监测人员，市妇幼保健院安排专人负责管理，按规定上报孕产妇死亡及同期活产数，保健院专门组织孕产妇死亡调查小组，深入死亡孕产妇家中、医院逐层调查，了解孕产妇家庭状况，孕期产时、产后经过写出调查小结，上报省妇幼保健院，孕产妇病死率及有关数据均根据6个孕产妇死亡监测点实际上报表、卡统计和质量控制后得到。
孕产妇死亡年度总结(3篇)
第1篇一、前言随着我国经济社会的发展和医疗卫生事业的进步，孕产妇死亡率逐年下降，母婴安全得到显著改善。
然而，孕产妇死亡问题仍然是我国面临的重要公共卫生挑战。
本年度，我国孕产妇死亡率虽有所下降，但仍有部分地区和人群的孕产妇死亡率较高。
为全面分析孕产妇死亡原因，总结经验教训，提高孕产妇死亡率控制水平，现对本年度孕产妇死亡情况进行总结。
二、孕产妇死亡概况本年度，我国孕产妇死亡率为X例/十万活产，较去年同期下降Y%。
其中，城市孕产妇死亡率为Z例/十万活产，农村孕产妇死亡率为A例/十万活产。
城乡孕产妇死亡率差距较大，农村地区孕产妇死亡率高于城市。
三、孕产妇死亡原因分析1. 产后出血：产后出血是孕产妇死亡的主要原因，占孕产妇死亡总数的X%。
主要原因为宫缩乏力、软产道损伤、胎盘因素、凝血功能障碍等。
2. 产褥感染：产褥感染占孕产妇死亡总数的Y%。
产褥感染主要包括产道感染、子宫感染、附件感染等，主要原因为病原体感染、分娩过程中操作不当、产后护理不当等。
3. 妊娠期高血压疾病：妊娠期高血压疾病占孕产妇死亡总数的Z%。
妊娠期高血压疾病主要包括妊娠期高血压、子痫前期、子痫等，主要原因为胎盘功能异常、血管内皮损伤等。
4. 妊娠合并心脏病：妊娠合并心脏病占孕产妇死亡总数的A%。
妊娠合并心脏病主要包括先天性心脏病、风湿性心脏病、心肌病等，主要原因为心脏病本身、妊娠期生理变化等。
5. 妊娠合并其他疾病：妊娠合并其他疾病占孕产妇死亡总数的B%。
主要包括妊娠合并糖尿病、妊娠合并肾病、妊娠合并甲状腺疾病等。
四、孕产妇死亡相关因素分析1. 地区差异：农村地区孕产妇死亡率高于城市，主要原因是农村地区医疗资源匮乏、孕产妇保健意识不足、孕产妇保健服务可及性低等。
2. 年龄因素：高龄孕产妇（≥35岁）孕产妇死亡率较高，主要原因是高龄孕产妇并发症风险增加、妊娠期生理变化较大等。
3. 孕产次因素：经产妇孕产妇死亡率高于初产妇，主要原因是经产妇妊娠期并发症风险增加、分娩风险增加等。
湘西自治州2006-2010孕产妇死亡干预措施论文
湘西自治州2006-2010孕产妇死亡分析及干预措施【中图分类号】r714. 66 【文献标识码】a【文章编号】1672－3783(2011)04－0374－02【摘要】目的：针对湘西自治州近五年孕产妇死亡的主要原因，探讨降低孕产妇死亡率的干预措施。
方法：回顾性分析该地区2006-2010年的孕产妇死亡资料及评审表和妇幼保健工作年度报表。
结果：湘西自治州近五年的孕产妇死亡率处于一个平台期，且近二年有反弹趋势，分别为50.34/10万、54.84/10万、35.82/10万、55.25/10万、59.85/10万。
孕产妇死亡的前三位原因为产科出血、妊娠合并内科疾病、羊水栓塞。
结论：要进一步降低孕产妇死亡率，政府必须加大投入，强化行政干预，加强高危孕产妇急救绿色通道，加强产科人员知识培训，规范母婴技术服务市场，加大健康教育力度，提高群众的自我保健意识。
【关键词】孕产妇死亡率死亡原因干预措施孕产妇死亡率是衡量一个国家或地区社会经济文化、卫生状况、医疗保健水平和社会综合协调发展状况的重要指标［1］，不仅能反映本地区育龄妇女的生殖健康状况，也是本地区妇幼保健和产科工作质量等方面的综合体现。
为研究湘西自治州孕产妇死亡原因及变化趋势，提出降低孕产妇死亡率的对策及切实可行的干预措施，现将2006-2010年湘西自治州孕产妇死亡情况分析如下。
1 资料与方法1.1 资料 2006-2010年湘西自治州妇幼卫生统计年报，妇幼卫生监测报表、孕产妇死亡报告卡、孕产妇调查报告及调查附卷、州级孕产妇评审资料。
1.2 方法每例从妊娠开始至妊娠结束后42天的死亡孕产妇均为研究对象，妊娠各期的意外死亡除外，如车祸、中毒、吸毒和自杀等。
所有资料由各县妇幼保健所派人现场调查，填写全国统一的孕产妇死亡报告卡及调查附卷，书写孕产妇死亡调查报告，上报州妇幼保健院，由州卫生局组织孕产妇死亡评审专家每半年评审一次，对每例孕产妇资料进行评审，明确诊断，找出影响孕产妇死亡的因素，总结经验教训，并进行分析。
中共湖南省委办公厅、湖南省人民政府办公厅关于2010年度全省人口和计划生育工作评估与奖惩情况的通报
中共湖南省委办公厅、湖南省人民政府办公厅关于2010年度全省人口和计划生育工作评估与奖惩情况的通报文章属性•【制定机关】湖南省人民政府,中共湖南省委•【公布日期】2010.12.26•【字号】湘办发[2010]31号•【施行日期】2010.12.26•【效力等级】地方规范性文件,党内其他文件,党内规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】计划生育正文中共湖南省委办公厅、湖南省人民政府办公厅关于2010年度全省人口和计划生育工作评估与奖惩情况的通报（湘办发[2010]31号2010年12月26日）2010年，全省各级各有关部门认真贯彻落实《中共中央国务院关于全面加强人口和计划生育工作统筹解决人口问题的决定》》(中发[2006] 22号)和《中共湖南省委湖南省人民政府关于建立健全人口和计划生育长效工作机制统筹解决人口问题的决定》(湘发[2007]6号)，深入贯彻落实科学发展观，按照“扎实强基础、综合上水平”的总体思路，紧紧围绕科学发展、富民强省大局，着力统筹协调、改革创新、求真务实、强基固本，努力打造“八大计生”(阳光计生、民主计生、温馨计生、甘露计生、合力计生、诚信计生、公平计生、数字计生)，各项工作取得新的进展和良好成效，全面完成年初预定目标任务，人口发展逐步趋向均衡，为“十一五”划上了一个圆满的句号。
经省委、省人民政府同意，现将2010年度全省人口和计划生育工作评估与奖惩情况通报如下(同一类型，排名不分先后)。
一、14个市州综合考核评估结果(一)2010年度全省人口和计划生育工作模范单位(4个)长沙市、株洲市、湘潭市、常德市(二)2010年度全省人口和计划生育工作先进单位(10个)衡阳市、邵阳市、岳阳市、张家界市、益阳市、郴州市、永州市、怀化市、娄底市、湘西土家族苗族自治州二、122个县市区和6个管理区综合考核评估结果(一)2010年度全省人口和计划生育工作优质服务先进单位(69个)芙蓉区、天心区、岳麓区、开福区、雨花区、长沙县、望城县、宁乡县、浏阳市、荷塘区、芦淞区、石峰区、天元区、株洲县、攸县、茶陵县、炎陵县、醴陵市、雨湖区、岳塘区、湘潭县、湘乡市、韶山市、珠晖区、雁峰区、石鼓区、蒸湘区、南岳区、双清区、大祥区、绥宁县、城步苗族自治县、岳阳楼区、云溪区、君山区、华容县、汨罗市、屈原管理区、武陵区、鼎城区、安乡县、澧县、临澧县、桃源县、石门县、津市市、西洞庭管理区、西湖管理区、武陵源区、南县、沅江市、大通湖区、苏仙区、永兴县、资兴市、零陵区、东安县、中方县、麻阳苗族自治县、新晃侗族自治县、芷江侗族自治县、靖州苗族侗族自治县、通道侗族自治县、洪江市、洪江管理区、娄星区、冷水江市、花垣县、保靖县(二)2010年度全省人口和计划生育工作一类单位(48个)衡山县、衡东县、耒阳市、常宁市、北塔区、邵东县、新邵县、邵阳县、新宁县、武冈市、岳阳县、湘阴县、临湘市、汉寿县、永定区、慈利县、桑植县、资阳区、赫山区、桃江县、安化县、北湖区、桂阳县、宜章县、临武县、汝城县、冷水滩区、祁阳县、双牌县、道县、江永县、宁远县、新田县、江华瑶族自治县、金洞管理区、鹤城区、沅陵县、辰溪县、溆浦县、会同县、双峰县、新化县、涟源市、吉首市、泸溪县、凤凰县、古丈县、永顺县(三)2010年度全省人口和计划生育工作二类单位(10个)衡阳县、衡南县、祁东县、隆回县、洞口县、嘉禾县、桂东县、安仁县、蓝山县、龙山县其中，蓝山县为警示单位。
湖南省2009-2010年孕产妇死亡中剖宫产指征及死因分析
湖南省2009-2010年孕产妇死亡中剖宫产指征及死因分析摘要】目的分析湖南省孕产妇死亡中剖宫产术的指征，以及导致剖宫产孕产妇死亡的主要影响因素。
方法回顾性分析湖南省2009～2010年间死亡孕产妇中剖宫产指征及死因，并对全省阴道分娩与剖宫产术分娩的孕产妇死亡率进行比较。
结果①湖南省2009～2010年阴道分娩孕产妇死亡率与剖宫产孕产妇死亡率差异无显著性（P>0.05）。
②孕产妇死亡中剖宫产指征居首位的是妊娠高血压疾病以及瘢痕子宫，均为17.57%。
③剖宫产孕产妇死亡的首位死因为产科出血（30.41%），且80%发生在县、乡两级医院。
结论剖宫产可能导致的不安全因素应引起社会以及医护人员的重视。
采取严格把握剖宫产指征，避免无医学指征的剖宫产术，加强县乡两级人员培训，严格剖宫产的技术准入等措施降低可避免的孕产妇死亡率。
【关键词】剖宫产孕产妇死亡手术指征剖宫产术是解决难产和某些产科合并症, 抢救孕产妇和围生儿生命的有效手段之一，然而在开展剖宫产术的同时，也需重视手术风险的客观存在，本文对湖南省2009～2010年间死亡孕产妇中剖宫产指征及死因进行回顾性分析，旨在探讨剖宫产的安全性以及如何采取有效措施降低剖宫产孕产妇死亡的发生。
1 资料与方法1.1资料来源2008 年10 月1 日- 2010 年9 月30 日湖南省孕产妇死亡个案卡、住院病历与孕产妇死亡调查资料；湖南省妇幼卫生信息年报表、湖南省医疗保健机构妇幼卫生工作报表。
1.2方法按照全省孕产妇死亡监测方法,由全省各县(区、市) 妇幼保健所专人负责调查核实,填写统一表格和孕产妇死亡报告的卡,提供原始病历复印件。
所有个案资料经省级孕产妇死亡评审专家组进行分析评审,按全国统一使用的孕产妇死亡十二格表分析死亡原因以及死亡主要影响因素。
1.3统计学分析方法使用SPSS11.0 软件进行统计分析,卡方检验。
2 结果2.1 2009年至2010年间湖南省活产数为1578707人，其中阴道分娩1084830例，剖宫产数494177例；孕产妇死亡人数425例，其中剖宫产数分别为148例。
巫山县2010年孕产妇死亡原因分析
巫山县2010年孕产妇死亡原因分析我县2010年共死亡孕产妇3例，全部为产后出血死亡。
通过对3例孕产妇死亡经过的追踪调查和死亡原因的分析，认为我县的产科建设有待加强，产科人员的技能有待提高，需卫生行政主管部门采取干预措施，尽最大可能降低孕产妇的死亡率。
1 基本情况病例一：产妇周某，36岁，G4P1,LMP:2009.2.16,EDC:2009.11.23计划外生育。
孕期曾做过8次产检，除轻度贫血外（90 g/l）余无特殊。
该产妇于2009年11月21日23点入院待产，22日1点时宫口开全，1点15分时胎心音80次/分，羊水Ⅱ°粪染，在腹压加胎吸助产下1点38分娩出一男活婴，1点45分娩出胎盘完整，产后出血较多，为鲜红色血液。
产后血压100/70mmHg。
常规检查宫颈及软产道，见宫颈3点处有3cm撕伤，阴道及外阴无撕伤，给予缝合止血，阴道持续细水长流式的出血。
3点10分产妇出现烦躁不安，3点57分抢救无效死亡。
法医尸检记录为：子宫右侧肌层、粘膜层撕伤3.5cm；子宫左侧全层撕伤3.5cm，肌层达4cm，子宫左侧后壁下段肌层撕裂6×2×1.5cm。
整个宫颈有广泛性出血。
病例二：产妇彭某，26岁,G1P0, LMP：2009.3.16.EDC：2009.12.23.计划内生育。
孕期做过５次产检，２次血常规（97g/L）提示轻度贫血。
2010年1月5日7点入院待产，给予2.5u催产素加入10%GS 500ml静滴，8-10滴/分，宫口开1cm。
17点10时宫口开全，产妇出现四肢抽搐，口吐白沫，神志不清，测BP:180/140mmg, 即持续低流量吸氧，10%GS 100ml+5 g硫酸镁快速静滴，静推安定10 mg，用药后血压稍下降，在加腹压和会阴侧切下顺产接生，18点37分娩出一男活婴，面色苍白，脐带绕颈1周，经抢救无效死亡。
19点2分时胎盘胎膜完整娩出，产后阴道出血多，查宫颈无撕伤，阴道后侧壁有长约5cm，深约2 cm的裂伤，左侧壁约7cm，深约1cm的裂伤。
湖南省1996～2001年孕产妇死亡情况的调查分析
湖南省1996～2001年孕产妇死亡情况的调查分析胡茹珊;肖洁华;王小万;姚宽保【期刊名称】《中国妇幼保健》【年(卷),期】2002(17)11【摘要】目的 :通过对湖南省 1996～ 2 0 0 1年孕产妇死亡资料的调查分析 ,阐述了湖南省孕产妇死亡的基本特点与发展趋势 ,为降低湖南省孕产妇死亡率 ,制定有关的政策与措施提供科学的决策依据。
方法 :采用回顾性统计调查的分析方法 ,对1996～ 2 0 0 1年湖南省孕产妇死亡的个案表、调查报告及评审结果进行系统整理与分析。
结果 :1996～ 2 0 0 1年湖南省孕产妇死亡率呈逐步下降 ,又有所反弹的趋势 ,从最高的 70 .70 / 10万下降到 4 0 .4 5 / 10万 ,城市和农村孕产妇死亡率呈同步下降趋势 ;调查发现孕产妇死因前 5位依次为产科出血、妊高征、妊娠合并心脏病、羊水栓塞、其它产科原因等 ;孕产妇死亡原因仍然是以产科直接原因为主 ,产科出血在总死亡中占较大比例 (6 0 .7%)。
死亡孕产妇多居住在山区或湖区 ,分娩地点与死亡地点以家中和途中为主 ,其产前保健服务均较低 ,剖宫产导致的死亡比例在总死亡中有逐年升高的趋势 ,孕产妇死亡多集中在产后 2 4 h内。
结论 :1996～ 2 0 0 1年湖南省孕产妇死亡率正在逐步下降 ,但与国内发达省市相比 ,差距仍明显 ,降低孕产妇死亡率的重点仍应该集中在边远贫困山区 ,加强对高危人群的管理 ,提高住院分娩率 ,注重产后出血等情况的识别和救治 ,加强妇幼卫生服务网络建设 ,建立健全?【总页数】4页(P689-692)【关键词】湖南;1996-2001年;孕产妇;死亡情况;调查分析【作者】胡茹珊;肖洁华;王小万;姚宽保【作者单位】中南大学湘雅医学院;湖南省卫生厅基妇处【正文语种】中文【中图分类】R714.7;R195.【相关文献】1.上海市1996-2015年孕产妇死亡情况分析 [J], 秦敏;朱蓉;杜莉;陆珺;许厚琴;朱丽萍2.盐都区1996～2010年孕产妇死亡情况分析 [J], 董文玲3.盐都区1996年—2015年孕产妇死亡情况分析 [J], 董文玲4.承德县1996-2006年孕产妇死亡情况调查分析 [J], 王辉5.湖南省1996年孕产妇死亡分析 [J], 徐漪舟;杜其云;崔超美;金中元;段德娟;易仲全因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。
我县2010年孕产妇死亡两例评审分析报告
我县2010年孕产妇死亡两例评审分析报告
姚丽兰
【期刊名称】《医学信息：下旬刊》
【年(卷),期】2011(24)1
【摘要】2010年10月6日我县进行年总结孕产妇死亡评审工作会议,孕产妇死亡2人,评审2人.分别来自泸水县上江乡付坝村付坝组1人;泸水县六库镇苗干山1人.两例均死于医院手术室中,一例死于剖宫产术前,一例死于剖宫产术.分别诊断为羊水栓塞一例;胎死宫内合并感染,并多器官功能衰竭一例,两例均以死亡报告卡及调查报告为依据进行评审.……
【总页数】1页(P347-347)
【作者】姚丽兰
【作者单位】云南省怒江州泸水县妇幼保健院妇产科,673100
【正文语种】中文
【中图分类】R195.3
【相关文献】
1.黄石市2011年度孕产妇死亡评审分析报告 [J], 王忠红
2.普洱市少数民族孕产妇死亡监测评审分析报告 [J], 王蓉;史丽云;
3.普洱市少数民族孕产妇死亡监测评审分析报告 [J], 王蓉;史丽云
4.我县2010年孕产妇死亡两例评审分析报告 [J], 姚丽兰
5.黄石市2011年度孕产妇死亡评审分析报告 [J], 王忠红;
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试解析湖南湘潭产妇死亡事件探究网络新闻失实原因及风险规避
试解析湖南湘潭产妇死亡事件探究网络新闻失实原因及风险规避摘要：医患矛盾现今已成为社会热点问题，而网络媒体日益成为新闻传播的主要渠道。
当医患矛盾遇到网络媒体，其产生的结果，可能不仅仅是一个热点新闻，而是具有更大影响力的社会事件。
本文选取湖南湘潭产妇死亡事件为案例，首先分析网络媒体在此事件中的作为与影响；其次运用“信息不对称”、“引爆点”等理论来分析此次事件中网络新闻失实的原因；再次借鉴马航MH370失踪事件中外国媒体的应对措施，探究国外媒体在突发新闻报道中值得借鉴的经验；最后根据前文研究成果，提出规避网络新闻失实的对策和建议。
关键词：网络新闻突发事件羊水栓塞信息不对称引爆点Taking “Death of a Hunan parturient” as an Example for Analyzing Causes and Risk Control of Inconsistent Online NewsAbstract: Patient conflicts has become a hot social issues,and internet media has increasingly become the main channel for the news communication.When the Patient conflicts encounter of internet media,maybe the result is more than just a hot news,but a social event which has a greater influence.This paper selects the parturient’s death in xiangtang,Hunan as a example,firstly analysis Internet media’s behavior and influence in this event.Secondly,uses theories like asymmetric information and Tipping Point to analysis the reasons online news’ false in this event.Thirdly,reference the countermeasures of foreign media in MH370 event,to explore the worth-learning experience in breaking news reports.Finally, according to earlier research, we propose countermeasures and advice to avoid the false of online news.Keywords: online news Amniotic fluid embolism Asymmetric Information Tipping Point一、前言（一）选题依据2014年8月10日，湖南省湘潭县一名张姓产妇在妇幼保健医院因手术后大出血经医生抢救后不幸死亡。
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2010年湖南省孕产妇死亡及评审结果分析【摘要】目的通过了解孕产妇死亡评审结果，分析湖南省孕产妇死亡状况、死因构成以及主要的影响因素，为进一步降低孕产妇死亡率及增进孕产妇健康措施提供依据，并提出有利的干预措施。
方法采用回顾性研究方法对2010年湖南省孕产妇死亡监测网上213份孕产妇个案卡进行分析及统计。
结果湖南省孕产妇死亡率平均值为26.7∕10万。
多产、高龄及低文化程度孕产妇死亡率高。
产后出血是孕产妇直接死亡主要原因。
评审结果以医务人员知识技能及处理延误影响最大。
结论进一步完善三级保健网建设及管理，加强对卫生知识的宣传力度，完善医疗救助体系有效降低孕产妇死亡率。
【关键词】孕产妇死亡率；死因；相关因素
文章编号：1004-7484（2013）-02-0910-03
孕产妇死亡率是评价一个国家或地区经济、文化发展水平、生存状况及母婴安全的重要指标之一，也是实现联合国千年宣言制定的发展目标（千年发展目标，mdg）的主要指标。
本研究通过了解2010年湖南省孕产妇死因构成及影响死亡的因素，对2010年湖南省213例孕产妇死亡情况及相关因素进行分析，为进一步降低我省孕产妇死亡率提供切实可行的干预措施，从而提前实现mdg。
1 资料与方法
1.1 资料来源 2010年湖南省各市、县（区）妇幼保健机构上报
的213份孕产妇死亡报告卡、孕产妇死亡调查报告附卷、监测点活产数、孕产妇死亡年报表、孕产妇死亡监测质量调查表以及全省妇幼卫生年报资料。
使用全国孕产妇死亡监测方案制定的统一表格，统一培训监测人员，按规定的“3+1”程序、按时报告并进行孕产妇死亡评审。
1.2 监测对象全省内有正式户口的孕产妇（包括计划外妊娠），从妊娠开始至产后42天，不论妊娠各期和部位，凡与妊娠有关或因妊娠病情加重及治疗原因死亡者，不包括意外事件死亡。
1.3 监测方法按照who推荐的十二格表评审标准，经过县（区）初审，州（市）每半年进行复审，省级每年进行终审的三级孕产妇死亡评审，最终对2010年全省213个案资料和孕产妇死亡报表做出死亡原因、死亡性质及影响因素并进行三个延误的评审。
2 结果
2.1 死亡孕产妇一般情况 2010年全省活产数797902例，孕产妇死亡213例，平均孕产妇死亡率为26.7∕10万。
年龄主要方布在19-45岁，24-组的死亡比例最高。
文化程度以初中为主，居住地区以山区为最多（6
3.8%）。
死亡孕产妇一般情况，见表1。
2.2 孕产史及保健服务情况产检4.2 从保健服务分析整个孕期产前检查次数<5次者有108例，占60%，未做过产前检查者20例，占9.4%。
这说明孕产妇个人、家庭卫生知识和自我保健意识缺乏，未能主动接受产前保健服务，这进一步说明医疗保健机构对孕
产妇系统管理不到位、健康教育及宣传力度不够，未能及时对孕产妇进行健康教育的宣传及管理。
从2007至2010年，死亡孕产妇家中分娩的比例明显降低，由2007年的14.1%下降到2010年的8.3%；住院分娩的比例明显增加，其中县、区级医院分娩的比例增加了42.6%。
2010年在省（地、市）级医院孕产妇死亡率比例已上升至第一位，占32.9%，县（区）级医院孕产妇死亡率占第二位，占29.1%。
有15%孕产妇仍死于家中，16.4%死于途中，这与2007-2008年无明显变化。
乡、镇卫生院死亡孕产妇从2007年的14.9%下降到2010年的5.2%。
4.3 从孕产妇死因分析直接产科死亡原因118例，占5
5.3%；依次排列为：产后出血、妊娠期高血压疾病、羊水栓塞、其他，其中死于产后出血的占28.6%，为孕产妇的重要死因之一，与亚洲其他国家相似，但与发达国家不同。
导致这一结果的原因主要是由于接生单位硬件设施薄弱，急救水平偏低，急危重症识别能力及处理规范不足以及对催产素的使用不合理等。
4.4 从评审结果分析可避免死亡及不可避免死亡率均较2007
和2008年高，2001-2004、2007、2008年孕产妇死亡分析不可避免死亡所占比例依次为4.9%，5.5%，20.1%[1]。
不可避免死亡逐年增高，说明需进一步提高产科综合服务能力来降低孕产妇死亡率。
4.5 影响死亡的因素分析
4.5.1 医疗保健系统方面产科专业技术水平较差，病历书写欠
规范，记录不全面，对产后出血诊断、抢救技能欠缺以及对产后使用宫缩剂把握不到位。
4.5.2 管理系统问题、资源问题方面妇幼保健三级网络不健全，尤其是农村三级保健网；死亡孕产妇中未做孕前保健的比例相对多；高危孕产妇转、会诊不及时；以及经济利益的驱动导致社会因素剖宫产率增高，这进一步促进了孕产妇死亡率和发病指数风险性。
有资料显示我国的总剖宫产率为亚洲区最高（46.2%），其次为越南、泰国和斯里兰卡，柬埔寨最低（14.7%）。
4.5.3 个人家庭及居民团体方面由于经济水平较差，文化程度较低，对优生优育及卫生健康知识缺乏，自我保护意识的薄弱，未形成主动就医的模式。
5 结论
①强化三级妇幼保健网的建设和管理，免费建立孕早期档案、及时掌握高危产妇孕期变化并做出相应的处理，特别是边缘贫困地区的建设，给予政策上的支持及经费上的投入。
②提倡避孕减少计划外的妊娠次数及不安全人工流产。
对流动人口进行集中学习健康教育，了解孕期保健知识重要性。
对经济困难家庭实行减免政策，鼓励住院分娩，提倡新法接生，严格执行剖宫产手术的纳入标准，确保母婴安全。
③加大“绿色通道”硬件设施的投入，转诊过程中准确掌握道路交通状况，选择最优路线，避免延误最佳急救时间。
④改善药品、设备、物资及血源制品的短缺，提前储备必需物品，
对无条件储存的医疗机构应及时转诊。
参考文献
[1] 吴颖岚，等.2008年湖南省219例孕产妇死亡影响因素.实用预防医学，2011（2）：第294-296页.
[2] who全球调查显示剖宫产率高.中国计划生育学杂志，2012.第20卷（1）：第70页.。