孕产妇死亡评审 PPT课件

孕产妇死亡评审个案分析报告
一、孕产妇死亡概况 二、孕产妇死亡原因 三、评审结论 四、建议
一、孕产妇死亡概况：
• 根据孕产妇死亡病历或病例摘要、《医院 孕产妇死亡调查》或《社区（入户）孕产 妇死亡调查》等资料，对孕产妇死亡过程 进行归纳。
二、孕产妇死亡原因分析
• 明确孕产妇死亡原因和基础疾病。 • “三个延误”理论 （1）决定就诊时间的延误； （2）到达医疗保健地点的延误； （3）提供保健服务时间的延误。 “十二格表”进行孕产妇死亡个案分析
• 制定于90年代初 • 2005年下半年卫生部组织有关专家对“规
范”进行修订，并开始在“降消项目”县 试行 • 于2006年3月和5月对省、地市级专家进行 培训
注意：孕产妇死亡评审不作为医疗事故鉴 定的依据
孕产妇死亡评审规范（部分内容）
各级卫生行政部门职责
1.领导、组织、监督和协调所辖区内孕产妇死亡调 查及评审工作；
的疾病和处理给您做过解释吗？您明白医生做的解释吗？ • 她是在出现哪些症状后去就医的？当时您认为会有危险
吗？ • 在准备去医院时得到过哪些人的帮助（找车、筹钱、料理
家务等）？ • 治疗效果不明显时医生建议您们转诊了吗？为什么您们没
有转诊？ • 此孕产妇在孕期有哪些不适？做过产前检查吗？多少次？
检查了什么？有孕期保健卡吗？记录了什么？
异…… 3. 所接受的医疗保健服务不恰当，甚至是有害的。
• 死亡率的监测很重要，但更重要的是了解为什么会 发生死亡？为什么会出现问题？如何避免？如何解 决？
评审的理由
• 国内外的经验证明评审对降低孕产妇死亡有 一定积极作用
• 对改善医疗保健机构的服务质量有明显的促 进作用
• 评审是一种定性研究的方法，了解问题的根 源
2.负责成立本辖区内孕产妇死亡评审专家组； 3.负责提供和保障孕产妇死亡调查及评审所需的各
项经费； 4.根据评审发现的问题，组织制定相应的管理规定
并监督落实； 5.负责向下级卫生行政部门反馈评审结果。
县（市）级妇幼保健机构职责
1、在卫生行政部门的领导下，负责实施对本县（市） 孕产妇死亡的评审。
2、负责对非住院分娩的孕产妇死亡个案进行全过程 调查；收集医疗机构上报的孕产妇死亡全过程的 调查资料。
关的关键人物和干预措施，可以包括很多方面， 如在医疗卫生服务系统或社区、大众健康教育、 通讯和交通系统提供相关的干预措施、或是制定 临床服务标准或指南等等。
让实施和执行干预措施的人员参与调查 过程是一个重要环节。
评估
评估的主要目的就是要了解整个评审过程 是否达到了评审目的，是否可促进孕产妇 的健康或使妊娠更安全。
四、建议
• 根据评审结论提出切实可行的改进建议。 • 干预措施可以包括很多方面，如医疗卫生
服务系统或社区、大众健康教育、通讯和 交通系统提供相关的干预措施、或是制定 临床服务标准或指南等。
改善孕产妇保健和降低死亡率的 建议主要包括
初级预防策略 • 是从健康教育和服务水平预防死亡的发生。 二级预防策略 • 重点在于早发现、早处理某些情况以降低其不良
医院孕产妇死亡评审
优点 • 容易操作和成为常规工作； • 可获得较完整的信息（社区补充信息）； • 与其他方法相比费用较低； • 促使人们深入探寻并采取有效措施，特别是临床
保健服务常规或规范的修订或制定； • 有针对性地制定培训计划； • 说服管理者，优化资源分配（人力、设备、药品）
等
医院孕产妇死亡评审
分析资料：发现存在的问题 提出解决问题的方法和建议
个案分析报告
孕产妇死亡定义
• 国际疾病分类(ICD-9或ICD-10)定义：“指 在妊娠期或妊娠结束后42天之内的妇女死 亡。不考虑妊娠时间和部位，死亡原因可 以是与妊娠相关或因妊娠或孕期治疗而加 重等，但不包括意外或突发事件导致的死 亡”。
收集资料：医院内孕产妇死亡
评审的目的
• 明确孕产妇死亡原因，分析导致孕产妇死亡的相 关因素；
• 提出降低孕产妇死亡的干预措施，为政府决策提 供依据；
• 吸取孕产期保健和助产技术服务的经验教训，不 断完善和落实技术服务规范，提高产科质量；
• 引起全社会对孕产妇健康和安全的关注； • 有效减少孕产妇死亡的发生，将孕产妇死亡控制
影响。 三级预防策略 • 目的在于提供如何采用最优方案处理出现的任何
状况，降低死亡率和患病率。
小组讨论
• 产后出血病例讨论（1）和（2） • 针对发现的问题讨论改进的建议和措施
孕产妇死亡评审总结报告
第一部分：某段时间内本地区孕产妇死亡发 生的现状概述
第二部分：孕产妇死亡评审发现的主要问题 第三部分：根据评审发现的问题，提出相应
孕产妇死亡评审
北京大学妇儿保健中心 北京大学第一医院 赵更力
2007年12月7日 石家庄
评审的理由
• WHO总部和地区办在98-99年间召开了一系列有关MMR 监测会议；
• 死亡率（数字）是有说服力，但并不能告诉我们隐 藏在其后的真实情况；
1. 没有保健意识或不知道危险征兆…… 2. 没有可及的医疗保健机构或交通、医疗费用、社会文化差
在最低水平。
评审的重要性
在于探究每一例孕产妇究竟是如何死亡或
发生危险的？ • 收集、分析相关信息资料后，发现存在的
问题，提出解决问题和改进的建议； • 评审本身就是一种改进医疗保健服务的干
预过程； • 对所有参与者本身也会产生重要影响（深
刻印象、主动行为改变）； • 修改和完善现有的常规/制度
卫生部孕产妇死亡评审规范
分析是否全面在很大程度上依赖于病历记录和调 查表的有效性和质量。
“十二格表”
知识技能 态度
资源
个人、家 庭及社区
医疗保健 系统
社会其他 相关部门
管理系统
1. 个人、家庭、社区
知识技能
态度
资源
管理系统
不知道要去产前检查
不愿意去 医院
不知道所患疾病的严重程 度
不知道分娩会有危险
没有钱 去医院
没有家 属陪伴
的干预措施建议
第一部分：某段时间内本地区孕产 妇死亡发生的现状概述
• 包括死亡例数、主要死因分布、死亡病例 的一般特征（如户籍情况、保健及住院分 娩情况等）、评审情况（可避免或不可避 免的比例）等。
第二部分：孕产妇死亡评审发现wk.baidu.com的主要问题
• 包括个人家庭、医疗保健系统、社会其他 相关部门这三个环节存在的知识技能、态 度、资源、管理各方面存在的问题，要把 问题进行归纳、提炼、分类，言简意赅。
先决条件 • 需要调查对象的配合； • 敏感问题访谈技巧。 调查形式 个人深入访谈 调查员要求 亲和力、信任感、灵活、交流技巧等
社区（入户）孕产妇死亡评审
优点 • 是唯一能够了解院外死亡原因的方法； • 可找出医源与非医源性死因和影响因素； • 是唯一能够获得死者所在家庭和社区对卫生
服务意见的机会，从而改善孕产妇保健服务 质量； • 可为社区领导和孕产期保健倡导者提供信息， 促使妊娠更安全。
伦理问题
• 在调查孕产妇死亡和严重疾病病例时，都 要告知被调查的妇女及其家属调查的目的 以及参加调查与否是完全自愿的，而且可 以在任何时候退出。
3、负责将原始调查资料、评审个案分析报告和评审 总结报告，报送上一级妇幼保健机构；同时将评 审总结报告上报同级卫生行政主管部门。
4、负责反馈孕产妇死亡评审结果。
市（地）级妇幼保健机构职责
1、负责实施本市（地）孕产妇死亡二级评审。 2、有针对性地参与本辖区孕产妇死亡个案调查。 3、对本辖区各县（市）孕产妇死亡评审进行监督指
提供相关的帮 员提供帮助
助
缺乏健康教
育宣传材料和
技能
缺乏相应的 政策
部门之间缺 乏合作
三、评审结论
根据上述分析结果做出该孕产妇死亡是否可避免， 或创造条件可避免的结论并归纳总结其原因。 目前尚没有研究出确定可避免因素的标准方法。
通常由一组研究人员共同讨论，对一些可避免因 素达成一致意见。在发展中国家，一般都由医学 专家和专业人员共同确定什么是可避免因素。但 是应鼓励由多学科人员共同参与调查来确定。
缺点 • 不能代表目标人群（孕产妇）的整体现状； • 需要有一定能力和负责的人员督促整个过程，
并能追踪每一个建议的落实情况； • 容易丢失发生在社区的死亡相关信息； • 医院管理者必须支持社区情况调查（交通工
具或资金）； • 由于不能确保完全匿名，结果不能全部公布。
社区（入户）孕产妇死亡评审 调查主要内容
妇幼保健机构负责调查并填写完整的《医 院孕产妇死亡调查》，医疗机构应配合调 查，并提供孕产妇死亡全部原始病历复印 件或病例摘要 ；
医院孕产妇死亡评审调查
调查对象 提供过服务的医务人员/知情者。
先决条件 • 需要医疗保健人员的配合； • 需要主动和准确的汇报病例处理的情况。 必要条件 • 权威人士负责组织协调 • 病历记录和保存完整 • 组成调查小组（相关专业） • 行政主管部门组织和经费支持
医院孕产妇死亡评审调查的 主要内容
一、病历记录 背景信息 、本次妊娠情况（孕产期并发症 的发生发展过程的诊治情况）、死亡诊断、 病历质量
二、医务人员访谈提纲 三、家属访谈
医务人员访谈提纲
1. 在处理过程中您做了什么？在实施治疗计划中有什么 困难？如家属拒绝、医务人员之间的不合作、无血源 等。困难是否解决？如果解决了，是如何解决的？如 果未解决，原因是什么？
公布评审结果和建议
任何报告无论是公开发行的，还是其他形 式的，其遵循的共同原则是： • 参与调查的人员也要参与撰写调查报告的 建议部分，同时还应该是推动改变的倡导 者和执行者。
保密性和符合法律和伦理框架
法律问题
• 有无法律保护，关系到一些人是否愿意参 与死亡调查或提供相关信息。（要保护服 务提供者和死者的隐私）
不愿意转 诊
缺乏相关 没有落实相关
科室的技术 政策
人员
没有规范病历
缺乏抢救 记录制度
设备或药品 没有危重症抢
救制度
抢救设备没有
及时维修，不能
正常运转
没有建立转诊 缺乏交通工 制度 具
3.社会其他相关部门
知识技能 态度
资源
管理系统
对于围产保 健重要性缺 乏认识
不愿意（认识）没有相关人
社区（入户）孕产妇死亡评审
缺点
• 不能获得准确的医学死因； • 不同的评估员可能得到不同的结论； • 在确定可避免因素时，存在着很大的主观性； • 来自非专业人员报告的死亡原因有时与死亡证明
的记录不一致； • 容易漏报（如早孕期或人工流产或宫外孕等死亡）
或多报（如意外导致死亡）； • 不能用于检查医疗保健技术方面的问题
• 背景信息 • 请访谈对象详细叙述死者从最后生病到死
亡期间所发生的一切情况（按时间顺序） • 本次妊娠情况：产前检查、并发症处理 • 发生死亡情况（死亡前的主要症状和体征
有哪些？持续时间） • 访谈对象的配合情况和可靠性
社区（入户）孕产妇死亡评审调查
调查对象 知情人员，如家庭成员、邻居、村医或接生员。
第三部分：根据评审发现的问题， 提出相应的干预措施建议
• 干预措施不能太笼统、简单。要符合当地 的实际，具有可及性和可操作性，能够通 过当地政府、卫生行政部门、医疗保健系 统的努力可以达到或实现的。
将评审结果和建议付诸实践
• 采取有效的干预措施是所有工作的最终目的； • 采取何种措施主要取决于评审的分析的结果、相
2. 您对整个治疗过程满意吗？您认为有哪些不足之处？ 3. 您认为您们抢救的设备和药品合适吗？存在哪些不足？ 4. 患者是病重时入院？还是入院期间加重？如果是后者，
您认为与哪些因素有关？是否考虑过转院，未转院的 原因 5. 您认为是否有办法可避免此孕产妇死亡？请详细说明
家属（知情者）访谈提纲
• 请描述一下病人发病至死亡的全部经过（详细记录）。 • 您认为孕产妇为什么会发生不幸？ • 在医疗机构得到了哪些治疗和处理？医务人员就此孕产妇
导，并参加县级组织孕产妇死亡评审。 4、负责将本市（地）评审总结报告上报同级卫生行
政主管部门和上一级妇幼保健机构。 5、负责提供省级评审要求的死亡个案调查资料。 6、完成所在地的孕产妇死亡评审个案分析报告。 7、负责反馈孕产妇死亡评审结果。
评审程序及要求
确定死亡病例
收集资料
督导、评估 实施改进计划
缺乏交 通工具
个人信息 资料缺失
发生危险后不知道如何选 择就医地点
2. 医疗保健系统
知识技能
态度
资源
管理系统
对于孕期、 病历记
分娩期或 录
产褥期检 辅助检
查中发现 查
及处理问 诊断
题的能力 用药
缺乏，包 护理
括以下方 手术操
面：
作
转诊
不知道转 诊
缺乏 责任心 对病 人歧视 态度 冷漠