孕产妇死亡评审个案分析报告
孕产妇死亡因素分析(全文)
孕产妇死亡因素分析[ 为了有效地降低孕产妇死亡率，吉林省通化市卫生局、妇幼保健院每年组织评审组专家对孕产妇死亡病例逐个进行死亡分析、评审，并制订相应干预措施。
现对通化市2000～20XX 年孕产妇死亡情况进行回忆性分析如下：1 临床资料1.1 一般资料选择2000～20XX年所有从妊娠开始至产后42 d内在通化市辖区内死亡的孕产妇。
1.2 方法通过基层保健XX络逐级上报，市妇幼保健院及时到现场进行死亡原因调查，2次／年深入进行孕产妇死亡质量操纵监测防止漏报，有关专家对死亡个案逐一评审。
2 结果2.1 孕产妇死亡率通化市2000～20XX年孕产妇死亡40例，同期活产数104447人，平均死亡率为38.29／10万，其中2000孕产妇死亡率为42.55／10万；20XX年孕产妇死亡率为58.22／10万；2,002年孕产妇死亡率为41 11／10万；20XX 年孕产妇死亡率为22.31／10万；20XX年孕产妇死亡率为23.23／10万；20XX年孕产妇死亡率为51.20／10万；20XX 年孕产妇死亡率31.79／10万。
2.2 死因构成孕产妇死亡40例，其中产后出血17例：妊娠期高血压疾病9例；羊水栓塞5例；脑出血3例；妊娠合并先心病2例：妊娠合并肝癌1例；产后肝昏迷1例；肺梗死1例；麻醉意外1例。
前4位死因占总数的85％。
2.3 孕产妇死亡相关因素2.3.1 死亡孕产妇的社会文化状况①年龄分布：年龄最大44岁，最小18岁，平均年龄31岁；②地区分布；山区农业户口28例；城镇户口12例；③文化程度：大学文化1例；高中文化l例；初中文化2s例小学文化10例；④职业：38例为无职业的家庭妇女；1例学生；1例工作人员。
⑤计划生育情况：计划内妊娠34例，占85％，计划外妊娠6例，占15％，其中未婚先孕l例，孕1次18例，孕2次11例，孕3次以上10例；⑥经济条件：月收入200元以上为26例，月收入100元以上为10例，月收入50元以上4例。
1例产妇死亡的分析报告
1例产妇死亡的分析报告2013年6月，青海省互助县发生一起产妇死亡事件，我们对事件的整个过程开展了调查，对导致产妇死亡的原因进行了分析，为避免此类事件发生提出了一些建议。
标签：产妇；死亡原因；分析；建议1臨床资料李XX，女，30岁，已婚，系互助县XX镇农民，本次怀孕为第二胎，LMP：2012年8月31日，EDC：2013年6月14日。
2013年6月11日出现下腹部阵痛到县级医疗机构住院分娩，因县妇幼保健院、县人民医院产科无床位，遂到XX镇卫生院住院分娩。
15时50分该卫生院以”孕足月，下腹阵痛5h”为主诉收住入院，查体：体温36.6℃，脉搏80次/min，呼吸20次/min，血压100/70mmHg，全身浮肿（++）。
17时25分宫口全开，胎膜自破，17时35分自然娩出一女活婴，5min后胎盘胎膜自然娩出，查无缺损，会阴Ⅰ度裂伤，产后出血250ml，给予会阴裂伤缝合、肌肉注射缩宫素20单位，继续观察后阴道有少量流血，给予子宫按摩，静脉点滴氯化钠、缩宫素10单位，期间阴道仍有少量流血，续点脑垂体后叶素18单位，至此产后出血量约达650ml，血压100/70mmHg，卫生院动员将产妇转至上级医院进一步治疗，而家属不同意；19时30分产妇阴道仍流血约100ml，子宫脐下二指，给予止血三联、补充血容量等措施，再次向家属交代产妇病情，并要求将产妇转至上级医院进一步治疗，而家属不同意转院；20时30分产妇阴道仍流血约100ml，血压100/80mmHg，继续给予补液，21时将产妇由产房转至病房。
22时20分产妇又出现阴道流血，产妇自述有点头晕，测血压90/60mmHg，卫生院医生再次要求家属将产妇转至上级医院进一步治疗，家属方同意转院，家属拨打120急救电话，但县人民医院产科因无病床为由而未来接病人[1]。
22时50分，产妇由自家车在家属的护送下转送到县级医院治疗，到县中医院后因该院不设产科，故又转往省级医院救治，期间因路途较远，加上迷路等原因，6月12日1时05分产妇方送达省人民医院，该院产科以”患者因产后大出血7h由外院转入”收住，查体：患者无意识，呼之无应答，血压测不到，颈动脉无法触及，无呼吸、心跳，全身皮肤湿冷，面色苍白，未闻及心率，腹软，宫底脐上一指，按压宫底阴道无血液流出，会阴轻度浮肿，双下肢中度浮肿。
孕产妇死亡评审分析
６．４ 不可避免死亡 １ 占 ７６ ％， １ ％， ５ 例 ． ９ 创造条件可 以避免死 亡 ４例 ， ３ ． ％， 占 ０７ 可避免死 亡的 ｌ ， ８ ２例 不可避 免死 亡的 １ ， 例 见表 Ｉ经过 ｘ ， ２检查 Ｐ ０ ５可见大部分孕产妇 死亡 ＜． ， ０ 是 可 以避 免 的 。 表 １ 评审结论表
３ ． 乡、 ．３ ２ 村级 医疗 保 健 人 员滥 用 催 产 素 ３ 乡级截 留高危孕产妇 ： ． ３ 近年来 ， 由于经济利益驱动 ， 一 些卫生院盲 目截 留高危孕产妇住 院分娩导致可避免死亡的 孕产妇死亡。
３４ 个人知识 ， ． 家庭经济状况导致有些死者家属认为生孩 子就在家分娩就行 ， 也不进行产检 ， 更不知妊娠和生孩子的 风险 ， 导致了一些可避免死亡的发生 。 ３ 计 划 外 生 育影 响 了孕 产 妇 的系 统 管 理 ， 导 致 孕 产 妇 ． ５ 是 死 亡 的 原 因之 一 ，３例 死 亡 孕 产 妇 中 有 ８例是 计 划 外 妊 娠 ｌ 占６ ． ％。 １３ ５
孕产 妇 死 亡 评 审分 析
李莉 （ 南 省 郴 州 市永 兴 县 妇 幼 保健 院 ， 湖 湖南
郴 州 ，２０ ０ ４３０ ）
【 摘要 】 目的 ： 通过研究分析我县孕产妇死亡的基本特点与发病趋 势 ， 找出我县孕产妇保健 方面的薄弱环节 ， 出一些 提
具体 的管理方法 ， 降低孕产妇死亡率 、 方法 ， 对我县 ２０ 年 一 ０ ９ ０５ ２ ０ 年孕 产妇死亡资料的 回顾性分析 ， 结果 ： 可避免死亡 ８ ， 例 创造条件可 以避免死亡 ４ ， 例 不可避免死亡 １ 例。结论 ： 要加强妇幼保健 三级保 健网建设 ， 提高产科 医护人员专业技术分析 ，
远 多 于不 可 以 避 免死 亡 ３ 讨 论 与 分析
(全)孕产妇死亡调查报告
孕产妇死亡调查报告孕妇23岁，初中文化，孕1产0。
既往健康，无高血压、糖尿病、血液病史，无肝、肾疾病、心脏病，无遗传病及传染病，无药物过敏史及手术外伤史。
否认烟酒嗜好。
妊娠情况及产疗经过：末次月经2014年7月5日，预产期为2015年4月12日。
于2014年9月26日孕11+6周时，建立《孕册》。
初诊检查未发现明显异常，血常规化验：血红蛋白111g/L，血小板131×109/L。
2014年12月23日，无明显诱因出现鼻出血，前往市中心医院就诊，化验血常规：血小板12×109/L，转上级医院进一步诊治。
2014年12月30日，患者于某省级医院行骨穿检查，骨穿结果不详。
抢救经过：2015年1月2日下午，患者活动后出现胸闷气短，休息后未见缓解。
夜间出现呼吸困难，端坐呼吸，不能平卧。
3日凌晨2点就诊到某省级医院。
血常规：白细胞10×109/L，中性粒64.0%，血红蛋白105g/L，红细胞3.0×1012/L，血小板10×109/L。
白蛋白24.5g/L，ALT50U/L，AST113/L，尿素7.01mmol/L，肌酐67.5umol/L，肌钙蛋白I0.053ng/ml,NT-proBNP 10900ng/L。
凝血APTT40S，D-dimer1456ug/L。
心脏彩超：肺动高压（重度），三尖瓣返流（中度），右心系统增大，心包积液（弥漫少量），下腔静脉增宽伴体静脉回流受阻，左室舒张功能减低，左室容积减小，射血分数减低（45%）。
心电图：窦性心动过速，心率140次/分，I导联深S波。
11点30分转入心血管内科，轮椅推入，下肢胀痛，轻度水肿。
查体：T36.4℃，BP178/120mmhg，P140次/分，R20次/分，四肢冰冷，皮肤花纹。
初步诊断：急性肺栓塞？急性右心衰，I型呼吸衰竭，高血压三级（极高危），血小板减少症（原因待查）。
立即予硝酸甘油静脉泵入降压，改善肺动脉高压，予凯时改善循环，雅河润抗炎。
孕产妇死亡个案分析报告
孕产妇死亡个案分析报告1 孕产妇死亡概况某女，36岁，已婚，青海籍，末次月经2008年3月3日，停经2个月后经海东医院B超诊断为宫内妊娠、早孕，早孕检查均正常。
于2008年5月2日开始1次/w到地区医院检查，9月底到海东医院检查时医生诊断为臀位，嘱膝胸卧位，后每次去检查时除臀位没能纠正外，其余都正常。
其产前检查次数达20余次。
于2008年10月18日在卫生院产前检查：血压120/80mmHg，心肺正常，宫高30cm，臀位，尿常规正常，卫生院大夫嘱分娩时到县级医院去，至11月21日17时出现手麻感觉，未引起重视，于当晚12时腹痛、头痛之症状，家人立即找了出租车送至互助县医院（近40km路）就诊，县医院就医因”孕足月G2P1臀位无腹痛，头晕、眼花1h，血压120/80mmHg，无产科症状转往省级医院，而且其家人拒绝护送。
家人又花费近2h时间转往海东地区医院，海东医院测血压：160/110mmHg，舌下含服”心痛定”后转往省级医院（红十字医院）。
红十字医院于2008年11月22日07时以”孕足月，头痛、头晕伴双下肢无力6h”之主诉收住产科。
入院查体：血压120/70mmHg，神志清，心肺正常，宫高31cm，腹围100 cm，胎位LOA，行CT检查等诊断为：孕37wG2P1LOA，右侧枕顶叶脑出血，给予控制血压、脱水、止血、改善脑循环等对症治疗，并于当天11时30分剖宫产出1男活婴，产后出血量300Ml，产后血压120/70mmHg，术后病情加重，于11月24日先后行右顶、内血肿微创清除术；脑血肿清除、去骨瓣减压术。
术后患者呈昏迷状态，中枢性呼吸入循环功能衰竭，于11月25日17时50分放弃抢救治疗而死亡。
2 孕产妇死亡原因该死者死亡原因为紧急的妊娠高血压综合症。
该病史有如下几个特征。
2.1该死者末次月经2008年3月3日，停经2个月后经海东医院B超诊断为宫内妊娠、早孕，早孕检查均正常。
9月底到海东医院检查时医生诊断为臀位，嘱膝胸卧位，后每次去检查时除臀位没能纠正外，其余都正常。
孕产妇死亡评审个案分析报告.docx
孕产妇死亡评审个案分析报告省地（市）区/县病例编号评审组级别：（1）区（县）（2）市（3）省级评审组长姓名：评审日期：年月日一、主要致死疾病诊断（a）直接导致死亡的疾病或情况，依据：（b）引起(a)的疾病或情况，依据：（c）引起(b)的疾病或情况，依据：（d）引起(c)的疾病或情况，依据：根本死因：二、确定“三个延误”决定就诊的延误：a 是 b 否；如是，依据交通的延误：a 是 b 否；如是，依据医疗处理的延误：a 是 b 否；如是，依据医疗处理延误为（可多选）：a 村级接生员 b乡镇卫生院 c 县级医院 d 省级医院三、评审专家组评审结论1.可避免死亡，可避免环节2.不可避免死亡，依据四、影响死亡的主要因素（按十二格表填写编号）五、存在的问题及干预措施评审专家签名：售后服务方案(赠送)1.售后服务概述公司长期以来一直致力于提供高质量、完善的支持服务，确保用户的系统稳定运行。
公司拥有一批资深的施工人员，具有丰富的经验，能够很好的解决设备各类故障，强大的用户支持队伍和良好的用户满意度是我们的一大优势。
维护计划及承诺一、项目售后服务内容承诺我公司贯彻执行：“诚信正直、成就客户、完善自我、追求卓越”的宗旨，对于已经竣工、验收合格的项目进行质量跟踪服务，本着技术精益求精的精神，向用户奉献一流的技术和一流的维护服务。
我公司如果承接了端拾器项目，将严格遵循标书及合同的规定，在保证期内向业主提供该项目的责任和义务。
在保修期之后，考虑到设备维护的连续性，建议业主与我公司签订维护合同，以确保此系统项目的正常运行所必需的技术支持和管理支持。
二、服务与保证期在项目验收合格之日起，开始进行售后服务工作，包括以下几个方面：１、售后服务期；２、维护人员；３、售后服务项目；４、服务响应时间。
三、售后服务期在项目验收合格之日起，即进入了售后服务期。
售后服务期=质量保证期+质量维护期质量保证期：在质量保证期内，如因质量问题造成的故障，实行免费更换设备、元器件及材料。
孕产妇事件反思报告范文
孕产妇事件反思报告范文事件概述近期，某地发生了一起孕产妇事件，一名孕妇在医院分娩过程中出现了严重并发症，最终导致孕妇不幸去世。
该事件引起了广泛的社会关注和舆论议论，对医院管理和医护人员的职业道德提出了质疑。
问题分析从这起事件中我们发现，有以下几个主要问题：1. 医疗设施不足该医院孕妇分娩房间设施陈旧，无法提供充足的医疗支持。
没有先进的监护设备和紧急救护设备，这导致了救护过程中的时间延误和对孕妇的救治不力。
2. 医护人员素质欠佳在该事件中，一些医护人员表现出不专业和不敬业的态度。
在孕妇出现严重并发症后，他们没有立即采取有效措施，也没有给予孕妇足够的关注和救治。
这种粗心与漠视患者生命的态度，是医疗行业严重缺失职业道德的体现。
3. 缺乏有效的沟通与协作在紧急情况下，医护人员之间的沟通和协作显得相当混乱。
由于缺乏组织和协调，没有形成高效的工作团队。
这导致了救治过程中的紊乱和信息传递的不畅，影响了对孕妇的及时救助。
反思与改进措施针对上述问题，我们有必要深入反思并采取相应的改进措施，以确保类似事件不再发生。
1. 提升医疗设施建设为了提供更好的医疗服务和救援能力，医院应加大对设施建设的投入。
要引进先进的监护设备和紧急救护设备，提高医院的救护能力，确保在紧急情况下能够及时救助患者。
2. 加强医护人员培训和职业道德建设医护人员是医院的核心力量，他们的素质和职业道德直接关系到患者的生命安全。
因此，医院应加强对医护人员的培训和职业道德教育，提高他们的责任心和敬业精神。
同时，适当提高医护人员的福利待遇，提高他们的工作积极性。
3. 建立有效的沟通和协作机制在医护团队中，良好的沟通和协作是确保救治流程顺畅进行的关键。
医院应建立有效的沟通和协作机制，明确各个环节间的职责和工作流程。
可以通过定期的培训和巡查来强化团队合作意识，加强医护人员之间的沟通与协作。
结论孕产妇事件不仅是对医院管理和医护人员的一次考验，也向我们提出了深入反思和改进的挑战。
甘肃省孕产妇死亡评审总结
一 宫缩乏力出血处理
子 宫 动 脉 结 扎
一 宫缩乏力出血处理
二 胎盘因素
(1)胎盘剥离不全 (2)胎盘剥离后滞留 (3)胎盘嵌顿 (4)胎盘粘连
(5)胎盘植入
(6)胎盘和(或)胎膜残留
二 胎盘因素导致产后出血处理
• 胎儿娩出后，胎盘未娩出，阴道流血---检查阴道和宫腔
• 胎盘已剥离---取出胎盘
产后宫缩乏力
子宫破裂
羊水栓塞
孕产妇六大死因
晚期产后出血 妊娠合并高血压病
胎盘滞留
影响死亡的主要因素构成比（%）
知识技能 个人家庭居民团体 省(地、市)级 36.74 2.04 26.53 13.27 4.08 0.00
态度 11.22 0.00 1.02 0.00 0.00 0.00 3.06
资源 1.02 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
• 全身性因素
• 产妇精神过度紧张 • 过多使用镇静剂麻醉剂 • 产程过长或难产 • 产妇体力衰竭
• 局部因素
• 子宫过度膨胀 • 子宫肌纤维发育不良 • 子宫肌水肿及渗血
• 合并急慢性全身性疾病
一 子宫收缩乏力性出血的处理
• 加强宫缩是最迅速有效的止血方法
生 理 性 结 扎
一 宫缩乏力出血处理
按摩子宫(Massage)
四
凝血功能障碍出血的处理
全身出血性疾病为妊娠禁忌证
妊娠早期，尽早终止妊娠
妊娠中、晚期，积极治疗，争取去除病因，尽量减少产后出血 的发生。
分娩期已有出血的产妇除积极止血外，还应注意对病因治疗
2009年孕产妇死因构成
间接产科原因 先天性心脏病 其他心脏病 慢性高血压 静脉栓塞形成及肺栓塞症 肺结核 急慢性病毒性肝炎 特发性脂肪肝 各类胰腺炎 蛛网膜下腔出血 癫痫 缺铁性贫血 其他血液病 妊娠合并内分泌系统疾病 妊娠合并急慢性肾炎 其他 19 4 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 19.39 4.08 2.04 1.02 1.02 1.02 1.02 1.02 1.02 1.02 1.02 1.02 1.02 1.02 1.02 1.02
孕产妇死亡评审
注意：孕产妇死亡评审不作为医疗事故鉴 定的依据
孕产妇死亡评审规范（部分内容）
各级卫生行政部门职责
1.领导、组织、监督和协调所辖区内孕产妇死亡调 查及评审工作； 2.负责成立本辖区内孕产妇死亡评审专家组； 3.负责提供和保障孕产妇死亡调查及评审所需的各 项经费； 4.根据评审发现的问题，组织制定相应的管理规定 并监督落实； 5.负责向下级卫生行政部门反馈评审结果。
社区（入户）孕产妇死亡评审
优点 • 是唯一能够了解院外死亡原因的方法； • 可找出医源与非医源性死因和影响因素； • 是唯一能够获得死者所在家庭和社区对卫生 服务意见的机会，从而改善孕产妇保健服务 质量； • 可为社区领导和孕产期保健倡导者提供信息， 促使妊娠更安全。
社区（入户）孕产妇死亡评审
缺点
不知道转 不愿意转 诊 诊
没有落实相关 政策 没有规范病历 记录制度 没有危重症抢 救制度 抢救设备没有 及时维修，不能 正常运转 没有建立转诊 缺乏交通工 制度 具
3.社会其他相关部门
知识技能 态度 资源 管理系统 缺乏相应的 政策 部门之间缺 乏合作
对于围产保 不愿意（认识） 没有相关人 健重要性缺 提供相关的帮 员提供帮助 乏认识 助 缺乏健康教 育宣传材料和 技能
市（地）级妇幼保健机构职责
1、负责实施本市（地）孕产妇死亡二级评审。 2、有针对性地参与本辖区孕产妇死亡个案调查。 3、对本辖区各县（市）孕产妇死亡评审进行监督指 导，并参加县级组织孕产妇死亡评审。 4、负责将本市（地）评审总结报告上报同级卫生行 政主管部门和上一级妇幼保健机构。 5、负责提供省级评审要求的死亡个案调查资料。 6、完成所在地的孕产妇死亡评审个案分析报告。 7、负责反馈孕产妇死亡评审结果。
孕产妇死亡评审个案分析报告
孕产妇死亡评审个案分析报告
省地（市）区/县病例编号
评审组级别：（1）区（县）（2）市（3）省级
评审组长姓名：评审日期：年月日
一、主要致死疾病诊断
（a）直接导致死亡的疾病或情况，依据：（b）引起(a)的疾病或情况，依据：
（c）引起(b)的疾病或情况，依据：
（d）引起(c)的疾病或情况，依据：根本死因：
二、确定“三个延误”
决定就诊的延误：a 是 b 否；如是，依据
交通的延误：a 是 b 否；如是，依据
医疗处理的延误：a 是 b 否；如是，依据
医疗处理延误为（可多选）：a 村级接生员 b乡镇卫生院 c 县级医院 d 省级医院
三、评审专家组评审结论
1.可避免死亡，可避免环节
2.不可避免死亡，依据
四、影响死亡的主要因素（按十二格表填写编号）
五、存在的问题及干预措施
评审专家签名：
（学习的目的是增长知识，提高能力，相信一分耕耘一分收获，努力就一定可以获得应有的回报）。
1例孕产妇死亡报告分析
1例孕产妇死亡报告分析1 病例报告患者，女，19岁，G1P0.因“因停经40+1W头位待产”，于2014年12月28日收住。
末次月经2014年3月20日，预产期2014年12月27日，既往体健，入院查体T 36.7℃，P 82次/分R 20次/分，BP 130/87mmHg。
身高160cm，体重80kg。
神清，查体合作，对答切题，步入病房。
心肺未见异常，专科情况：宫高35cm，腹围103cm，胎位头位，浮。
宫口未开，宫颈长1cm，胎膜未破，趾骨方角度偏低。
胎心音140次/s，无宫缩，入院当天B超示：宫内单活胎，头位，右枕前。
BPD 9.9cm，股骨长8.0cm。
羊水量正常，透声差，其余辅助检查未见异常。
拟阴道试产，于2014年12月28日15：00给米索前列醇1/4片置阴道后穹窿，于2014年12月28日19：00出现轻微宫缩，不规律，于22：30宫缩规律，于2014年12月29日4：15宫口全开，先露“0”位，观察产程无进展，于6：40行子宫下段剖宫产，娩出一活男婴，3500g，术中胎盘、胎膜完整，宫缩差，立即给宫腔纱布填塞。
静滴缩宫素针20u，开通两管静脉通道，垂体后叶素6u，生理盐水500ml静滴，宫缩好转，缝合子宫。
于7：30抽血做血交叉，于8：30术毕给悬浮红细胞5u静滴，术中输液2500ml，晶体液1500ml，胶体液1000ml，术毕检查阴道，见阴道持续性流血约1000ml左右，产妇一般情况极差，重度贫血，叹气样呼吸，立即给气管插管开放气道，输血中，于9：10产妇突然心跳，呼吸停止，给胸外心脏按压，静推阿托品、肾上腺素针，于9：50抢救无效死亡。
死亡诊断：①头位剖宫产。
②产后大出血并失血性休克。
③呼吸、心跳停止。
2 讨论2.1 孕产妇死亡因素分析截止2010年，我国孕产妇死亡率已经从1996年的64/10万下降到30/10万，但近几年下降速度明显减慢，而产后大出血一直是导致我国孕妇死亡的首要原因，占1/4以上。
32例孕产妇死亡情况分析
32例孕产妇死亡情况分析1 资料与方法1.1 收集对象：我县1999年1月～2006年12月县内正式户口的计划内外孕产妇。
1.2 资料来源：全县县乡镇医疗保健单位专业人员的监测调查材料。
2 死亡孕产妇的调查2.1 死亡孕产妇的基本情况：年龄19～41岁，平均29.19岁，20岁以下1例，20～30岁15例，30～40岁14例，40岁以上2例。
文化程度：高中文化3例，初中文化13例，小学文化13例，文盲3例。
户口：农业户口31例，非农业户口1例。
计划生育指标：计划内18例，计划外14例。
经济状况：人平均月收入＜50元8例，50～100元6例，100元以上9例，200元以上9例。
婚姻状况：已婚31例，未婚1例。
孕次：孕1次6例，孕2次9例，孕3次9例，孕3次以上8例。
产次：产1次11例，产2次14例，产3次3例，产3次以上1例。
产前检查情况：＜5次10例，＞5次11例，未作检查11例。
2.2 分娩情况：分娩地点：家中分娩4例，乡镇医院分娩9例，县级医院分娩11例，省市级医院分娩1例，未分娩7例。
接产情况：新法接生21例，非新法接生4例，未分娩7例。
死亡地点：家中4例，途中4例，乡级医院7例，县级医院14例；省市级医院3例。
2.3 孕产妇死因构成比及顺位：产后出血10例，31.2%，顺位1；妊娠期高血压病5例，15.63%，顺位2；羊水栓塞4例，12.5%，顺位3；心脏疾病3例，9.38%，顺位4；肝脏疾病2例，6.25%，顺位5；子宫破裂1例（3.13%），子宫内翻1例，产褥中暑1例，异位妊娠1例，肺栓塞1例，大叶性肺炎1例，肿瘤1例，食物中毒1例。
2.4 孕产妇死亡评审结果：可以避免死亡27例；不可避免死亡5例。
3 孕产妇死亡的原因分析（1）部分计划外怀孕的孕妇未接受孕期检查和孕产期保健知识的宣传，孕期出现异常情况无法进行监测和及时处理。
（2）个别孕产妇及家属保健意识和经济条件较差，不听从医生劝告，不愿住院分娩，更不愿到技术条件好的医院住院，一但发生异常情况，不能及时送往医院，延误了抢救的治疗机会。
孕产妇死亡评审个案分析报告
孕产妇死亡评审个案分析报告
一、孕产妇死亡概况
孕产妇姓名：年龄：岁孕次产次死亡时间：年月日死亡地点：
死亡时妊娠情况：
1、产前：孕_____周
2、产时：第______产程_____时____分
3、产后：胎儿娩出后天____时____分
计划内外妊娠：1、计划内2、计划外
原死因诊断：1、2、__ _3、_ _ __ 评审后死因诊断：1、2、__ _3、_ _ __ 评审后死因诊断如果与原死因诊断不一致，注明评审后死因诊断的依据：
二、孕产妇死亡原因
根据“十二格表”造成孕产妇死亡的三个最主要原因：
1、2、__ _3、_ _ __ 是否存在就诊延误？是的依据是什么？
是否存在交通延误？是的依据是什么？
是否存在医疗处理延误？是的依据是什么？
三、评审结论：1、可避免2、创造条件可避免3、不可避免
评审依据是什么？
四、建议（根据评审结论提出切实可行的改进建议）。
孕产妇死亡案例分析
快送乡卫生院。由于时间紧， 没有时间租借车辆，只能由 板车花了3个多小时送孕妇入
乡卫生院；途中产妇抽搐两 次20，21丈/6/4夫掐人中无效。
1. 孕妇及家属不了解孕产期出现什么
样的症状要马上就医；不了解住院
分娩的好处。
2021/6/4
1. 乡卫生院产科工作常规管理不够； 高危孕产妇管理不严格，产前检查 不做记录，对高危妊娠没有足够的 重视。
2. 乡医缺乏对妊娠期高血压疾病的早 期识别能力，在孕妇第一次就诊时， 仅测量血压和B超检查，而没有进行 其它相关项目的全面检查，如尿蛋 白、血红蛋白等。
3. 乡医对出现的头晕、水肿未作任何 处理（如嘱孕妇卧床休息、观察水 肿情况，有条件让村医监测血压， 血压达到140/90mmHg以上，或出现 头晕不适应及时就诊）
3. 孕产妇由于种种原因，没有及时住院分娩，延误治疗。
4. 接生员并没有及时认识到产妇的危险，没有及时帮助她转入医院。
5. 产科转诊的绿色通道不畅通，转诊时间较长，延误了病情。
6. 在转诊中，接生员及乡卫生院的医生没有对产妇在途中进行足够的 用药和其他预防措施，导致其发生子痫。
7. 县级医院对于子痫的抢救技能不足，导致继发心衰的发生。
1年前自然流产1次。 既往史 既往体健。
2021/6/4
3
孕产妇死亡案例分析 1
2、本次孕产期保健、疾病发展及处理过程分析
疾病发展与处理
处理中的经验与教训
孕早期无明显恶心、 呕吐等早孕反应，孕 4个月自觉胎动，无 其他不适。孕早中期 未做任何检查。
1.当地村（乡）级保健工作 者孕产期保健宣传和动员 工作开展不够，健康教育 覆盖面不够广泛。
孕产妇死亡个案报告制度
孕产妇死亡个案报告制度
孕产妇死亡个案报告制度是指对孕产妇死亡个案进行报告和调查的制度。
该制度的目的是为了及时掌握孕产妇死亡情况，深入分析造成孕产妇死亡的原因，以便制定相应的政策和措施来预防和减少孕产妇死亡事件的发生。
孕产妇死亡个案报告制度通常由相关医疗卫生机构或者相关行政主管部门负责实施。
制度要求医疗机构在发生孕产妇死亡个案后，立即向上级部门报告，并进行详细的案件调查和分析。
报告内容包括孕产妇的基本信息、死亡原因、发生地点、处理情况等。
调查分析内容包括对医疗机构、医务人员、服务流程、设备等方面的评估，以及对可能存在的失误、疏忽、管理问题等的查找。
孕产妇死亡个案报告制度的实施可以帮助相关部门及时了解孕产妇死亡情况的实际情况，及时采取相应的措施来改进现有的医疗服务体系，提高医务人员的技术水平和医疗质量，减少孕产妇死亡率。
此外，制度的实施还可以提供相关数据和信息，供学术研究、政策制定和公众监督使用，推动社会各界对孕产妇健康关注的提升。
2021孕产妇死亡评审总结报告
2021孕产妇死亡评审总结报告孕产妇死亡评审是通过用明确的标准对病例进行系统回顾和分析,提出改进措施,以提高医疗保健服务质量的过程。
为了能及时发现在孕产妇死亡过程中各个环节存在的问题,有针对性地提出干预措施,以达到提高孕产妇系统管理和产科质量、降低孕产妇死亡率的目的,特制定孕产妇死亡评审规范。
一、评审目的1.明确孕产妇死亡原因,分析导致孕产妇死亡的相关因素;2.提出降低孕产妇死亡的干预措施,为政府决策提供依据;3.及时吸取孕产期保健和助产技术服务的经验教训不断完善和落实技术服务规范,提高产科质量;4.引起全社会对孕产妇健康和安全的关注;5.有效减少孕产妇死亡的发生将孕产妇死亡控制在最低水平。
二、各级评审的组织及职责(一)各级卫生行政部门职责1.领导、组织、监督和协调所辖区内孕产妇死亡调查及评审工作;2.负责成立本辖区内孕产妇死亡评审专家组;3.负责提供和保障孕产妇死亡调查及评审所需的各项经费;4.根据评审发现的问题,组织制定相应的管理规定并监督落实;5.负责向下级卫生行政部门反馈评审结果。
(二)各级妇幼保健机构职责1.县(市)级妇幼保健机构(1)在卫生行政部门的领导下,负责实施对本县(市)孕产妇死亡的评审。
(2)负责对非住院分娩的孕产妇死亡个案进行全过程调查;收集医疗机构上报的孕产妇死亡全过程的调查资料。
(3)负责将原始调查资料、评审个案分析报告和评审总结报告,一并报送上一级妇幼保健机构;同时将评审总结报告上报同级卫生行政主管部门。
(4)负责反馈孕产妇死亡评审结果。
2.市(地)级妇幼保健机构(1)在卫生行政部门的领导下,负责实施本市(地)孕产妇死亡二级评审。
(2)有针对性地参与本辖区孕产妇死亡的个案调查。
(3)对本辖区各县(市)孕产妇死亡评审进行监督指导,并参加县级组织孕产妇死评审。
(4)负责将本市(地)评审总结报告.上报同级卫生行政主管部门和上一级妇幼保健机构。
(5)负责提供省级评审要求的孕产妇死亡个案调查资料。
晋中市2014年孕产妇死亡评审分析
晋中市2014年孕产妇死亡评审分析发表时间：2015-03-06T16:56:37.077Z 来源：《医药前沿》2014年第29期供稿作者：李瑞红[导读] 孕产妇死亡率是衡量一个国家和地区社会经济、文化、发展的重要指标，也是反映母婴安全的重要指标。
李瑞红（晋中市和顺县计生妇幼服务中心 030600）【摘要】孕产妇死亡率是衡量一个国家和地区社会经济、文化、发展的重要指标，也是反映母婴安全的重要指标。
研究并分析孕产妇死亡率和死因变化规律，提出有针对性的干预措施，有效降低孕产妇死亡率，是当前妇幼保健的重要工作。
根据山西省孕产妇死亡监测方案及“降消”项目要求，对2014年死亡的15例孕产妇进行了评审，对各环节存在的问题进行了分析，并做出总结。
【关键词】孕产妇死亡评审【中图分类号】R174 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2014）29-0345-02现将评审结果总结分析如下：1、评审结果1.1 首先是明确死亡原因，经评审发现15例死亡孕产妇中直接产科因素导致死亡的10例，间接产科因素导致死亡的5例，各占孕产妇死亡总数的66.7%、33.3%。
评审前后的诊断符合率为80%。
根据“十二格表”及“三个延误” 理论进行孕产妇死亡个案分析，可避免死亡12例，不可避免死亡3例，结果及构成比详见表1：表1 评审结果及构成比2、讨论2.1 个人、家庭及居民团体：在这一环节中知识技能欠缺占第一位，其次是态度。
由于知识水平低，认为生孩子是自然现象，不是生病，不了解产前检查，住院分娩的重要性，不能正确认识危险症状，导致发生危险症状而延误抢救。
由于保健知识欠缺，导致产前检查态度不积极，没做到早建卡、早诊断、早治疗，门诊资历料丢失，产检不连续，超预产期不住院，这些因素造成了就诊的延误。
2.2 医疗保健机构：在这一环节中是资源问题占第一位，包括人力资源和设备资源缺乏，其次是知识技能问题，管理问题，最后是态度问题。
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孕产妇死亡评审个案分析报告
省地（市）区/县病例编号
评审组级别：（1）区（县）（2）市（3）省级
评审组长姓名：评审日期：年月日
一、主要致死疾病诊断
（a）直接导致死亡的疾病或情况，依据：
（b）引起(a)的疾病或情况，依据：
（c）引起(b)的疾病或情况，依据：
（d）引起(c)的疾病或情况，依据：
根本死因：
二、确定“三个延误”
决定就诊的延误：a 是 b 否；如是，依据
交通的延误：a 是 b 否；如是，依据
医疗处理的延误：a 是 b 否；如是，依据
医疗处理延误为（可多选）：a 村级接生员 b乡镇卫生院 c 县级医院 d 省级医院
三、评审专家组评审结论
1.可避免死亡，可避免环节
2.不可避免死亡，依据
四、影响死亡的主要因素（按十二格表填写编号）
五、存在的问题及干预措施
评审专家签名：。