孕产妇死亡报告卡(全省使用)

孕产妇死亡报告卡（全省使用）

编号口口口口口口口口口--口口口--口

姓名

常住址______省州（市）县（市、区）_____乡(镇)_____ 村(街道) 自然村暂住址______省州（市）县（市、区）_____乡(镇)_____ 村(街道) 自然村户口：（1）本地（2）非本地口1．计划内外：（1）计划内（2）计划外口2．年龄____岁口口3．民族：（1）汉（2）彝（3）白（4）哈尼（5）傣（6）壮（7）苗

（8）傈僳（9）回（10）拉祜（11）佤（12）纳西（13）瑶

（14）藏（15）景颇（16）布朗（17）普米（18）阿昌（19）怒

（20）基诺（21）德昂（22）蒙古（23）水（24）满（25）独龙

（26）其他

口口4．文化程度：（1）大专及以上（2）高中或中专（3）初中（4）小学（5）文盲口5．家庭年人均收入_元口（1）800元以下（2）800—1000元

（3）1000—2000元（4）2000—4000元

（5）4000—8000元（6）8000元以上

6．居住地区：（1）坝区（2）半山区（3）山区（4）其他地区口7．孕产次

孕次口口产次口口人工流产、引产次口口8．末次月经口口口口 /口口/ 口口9．分娩时间口口口口 /口口/ 口口/口口/口口/口口10．死亡时间口口口口 /口口/ 口口/口口/口口/口口11．分娩地点：（1）省（州、市）级医院（2）县（市、区）级医院

（3）乡（镇）、街道医院（4）村卫生室（5）产妇家

（6）途中（7）其他（8）未分娩口12．死亡地点：（1）省（州、市）级医院（2）县（市、区）级医院

（3）乡（镇）、街道医院（4）村卫生室（5）产妇家

（6）途中（7）其他口13．分娩方式：（1）自然产（2）阴道手术产（3）剖宫产（4）未分娩口14．新法接生：（1）是（2）否（3）未分娩口15．接生者：（1）县及以上医务人员（2）乡医（3）村医（4）接生员

（5）其它人员（6）未分娩口16．产前检查：（1）有（2）无口17．初检孕周口口18．产检次数口口19．致死主要疾病诊断

A__________________________________

B__________________________________

C__________________________________

20．死因诊断依据：（1）尸检（2）病理（3）临床（4）死后推断口21．死因分类口口22．县（区）级医疗保健机构评审结果

（1）可避免（2）不可避免口影响死亡的主要因素口口

口口

口口三个延误口（1）就诊延误（2）交通延误（3）医疗机构延误

23．州（市）级医疗保健机构评审结果

（1）可避免（2）不可避免口影响死亡的主要因素口口

口口

口口三个延误口（1）就诊延误（2）交通延误（3）医疗机构延误

24．省级医疗保健机构评审结果

（1）可避免（2）不可避免口影响死亡的主要因素口口

口口

口口三个延误口（1）就诊延误（2）交通延误（3）医疗机构延误

25．国家级评审结果

（1）可避免（2）不可避免口影响死亡的主要因素口口

口口

口口三个延误口（1）就诊延误（2）交通延误（3）医疗机构延误

26．干预措施建议

27．死亡病历摘要或调查小结(可另附说明)

填表单位：_______________________ 审查单位：____________________

填表日期：_______________________ 审查日期：____________________

填表人： ____________ 审查人：____________

《孕产妇死亡报告卡》说明

一、制表目的：了解死亡孕产妇基本信息及孕期保健、死亡原因及死亡评审情况，为避免类似孕产妇死亡提供参考依据。

二、统计范围：以区县为单位。

三、统计对象：指本地户籍和非户籍人口中死亡孕产妇。

四、上报机构：由区县级妇幼保健机构上报。

五、统计起止时间：本统计年度前一年的10月1日起至本统计年度9月30日止。

六、报送日期：各监测区县妇幼保健机构每季度逐级上报地市级、省级妇幼保健机构，经卫生厅（局）审核后，按中国妇幼卫生监测方案规定的时间上报卫生部妇社司。

七、填写的注意事项：

1．发生在监测地区内的所有孕产妇死亡均要求填写一张死亡报告卡。如属无监测地区正式户口者，请于卡片右上角注明，并写出她的原户口所在地(省、市、县名称)。

2．填表一律用蓝色或黑色钢笔、圆珠笔。

3．填写后要对前后项目进行核对，以免发生逻辑错误。

4．时间表示：用阳历，年只填后两位数，月日只有一个位数时，数字前用“0”补充。时间取整数，够半小时往上进，如分娩时间为1994年5月2日12∶40则填成94050213。

5．在填写致死的主要疾病时，要写明疾病的名称(全称)，如妊娠合并风湿性心脏病、胎盘滞留等，不要写致死原因，如循环衰竭、产后大出血等，也不要以临床症状代替此项，如高热、抽搐等。

八、卡中具体项目填写说明：

1．住址一栏，一定要写清省、市、区县的名称。

2．编号不填写，由系统自动生成。

3．年龄：填写实足周岁。

4．文化程度：以已毕业的文化程度为标准。如曾上过高中，但未毕业，以初中文化程度计，中专毕业以高中文化程度计，大专毕业以大学文化程度计，半文盲以文盲计。

5．孕、产次：凡妊娠一次，不管其妊娠部位及结局怎样，都算一孕次。产次包括孕满28周及以后的分娩。双胎及多胎妊娠分娩，算一孕次、一产次。人工流产、引产次：包括药物流产，不包括自然流产及不全流产刮宫者。

6．末次月经：如流产或分娩后未来月经而再次妊娠者，则此项填0，如末次月经不详者，此项目填999999。

7．分娩时间：日期年、月、日按阳历填写，时间按0～23点的格式填写，不详者不填，如未分娩或28周以前流产者，此项目填0。

8．分娩地点：指胎儿娩出时，孕产妇所在的地点。未娩或28周之前流产者，此项填0，不详者不填。

(1)省(地、市)级医院：指省、地市级医院及与此相当的军队、厂矿医院。

(2)区县级医院：指区县级医院及与此相当的军队、厂矿医院。

(3)街道(乡镇)卫生院：包括街道(乡镇)卫生院及平级的厂矿医院。