孕产妇死亡

附件1

医疗保健机构孕产妇死亡调查附卷

编号：

调查日期：调查员：

1、基本信息

1.1住址：州（市）：县：乡（镇）：村：

1.2死亡孕产妇姓名、年龄、民族、丈夫姓名、年龄、

民族、家庭人均月收入元、妊娠次数次、分娩次数次、引产次数次流产次数次（人工流产、自然流产、药物流产）、此次怀孕是（①计划内②计划外）

1.3 死亡孕产妇及丈夫职业打√

1.4 死亡孕产妇及丈夫文化程度打√

1．5 医疗费用类型

①社会医疗保险②商业医疗保险③公费医疗④大病统筹⑤自费⑥合作医疗⑦其他

1．6既往是否有内外科疾病病史：①是②否

1.7既往是否有妇产科疾病病史：①是②否

1.8产前是否有高危因素：①是②否

2、死亡孕产妇孕期情况

2．1该孕产妇次妊娠情况：末次月经：年月日预产期：年月日2．2孕期是否做过产前检查吗？

①是检查次数次②否原因？

主要做过哪些检查？包括产检、化验、B超等检查

2．3孕期是否出现不适症状：①是

②否

2．4 是否合并内外科疾病①是：注明疾病②否2．5 是否伴发病理产科①是：注明疾病②否2．6是否为高危妊娠①是：注明疾病②否2．7 如该孕产妇为高危妊娠，医生是否对其进行了治疗①是②否2．8是否进行过治疗，①是请详细描述做过治疗的名称和药物②否

3、入院情况

3．1入院日期年月日时分

3.2入院原因？

3.3是否从其他地方转诊①是从哪里转来？②否

3.4入院情况：①流产/宫外孕②产前③产后④产后

3.5入院病情①平稳②危重③已死亡④其他（注明）

3.6是否是由其它医疗保健机构转入①是②否

3.7转入前是否进行过治疗（主要填写疾病的进展和相应的治疗过程）

4、死亡孕产妇分娩情况 A. 已分娩 B . 未分娩

4.1 分娩地点：；分娩孕周：周4.2 分娩时间：年月日时分

4.3 产程持续时间：总产程小时分；

第一产程小时分（其中：潜伏期小时分；活跃期小时分）

第二产程小时分；第三产程小时分（或未娩）

4.4 分娩方式：①剖宫产②阴道自然分娩③会阴侧切分娩

④产钳、吸引器助产⑤其他（注明：）⑥不详

4.5分娩时在场人员：①助产士②护士③医生④其他人员⑤共有人

4.6新生儿：①出生体重g ②1/5分钟Apgar: / 分③性别：a.男b女c不详

④畸形：a有b 无⑤结局: a死产 b 新生儿死亡 c 存活

4.7在分娩过程中是否使用药物？①是②否

4.8待产期间是否得到医务人员的监护：①是②否

4.12 该产妇分娩后42天内出现过异常情况吗？①有注明疾病②无

5、孕产妇发生死亡情况

5.1 死亡发生时间：年月日时分；死亡地点

（1）分娩前：死亡发生在第孕周

（2）分娩时：死亡发生在第产程

（3）分娩后：死亡发生在分娩后小时/天

5.2孕产妇死亡前的主要症状和体征有哪些？持续时间？

5.3孕产妇死亡前治疗和抢救过程（主要填写疾病的进展和相应的治疗过程）

5.4死亡孕产妇辅助检查：

①化验检查： a 有：结果，b 无

②B 超：a 有：结果，b 无

③放射：a 有：结果，b 无

④病理：a 有：结果， b 无

⑤尸检：a 有：结果， b 无

⑥其他：a 有：结果， b 无

5.5入院诊断：①；②；③；

5.6出院诊断：①；②；③；

5.7 主要基础疾病：①；②；③；

5.8 死因诊断①；②；③；

5.9医院对该孕产妇的诊断是否正确①是②否

6、病历记录情况

6.1是否使用产程图：①是：a规范b基本规范c不规范②否

6.2是否字迹清楚，有可读性？①是②否

6.3有无关键信息丢失（如出入院诊断等）①有②无

6.4病历完整性（护理记录、病程日志、抢救纪录等是否完整）①完整②基本完整③不完整6.5辅助检查报告单①完整②基本完整③不完整

7．医务人员访谈

请选择接触过此患者的医生、护士和知情者（指医院的其他职工如检验人员、护工等）

访谈对象：（1）医生（2）护士（3）知情者（请注明）

7.1病危抢救或死亡时你是否在场？死前的症状和体征有哪些？

7.2你认为此孕产妇死亡是否存在下列原因？

①就医延误a是：注明b否

②拒绝治疗或住院a是：注明b否

③缺乏由家送往医院的交通工具a是：注明b否

④缺乏医院间转诊的交通工具a是：注明b否

⑤卫生系统之间信息交流中断a是：注明b否

⑥缺乏设备、仪器和耗材（如能否提供血液）a是：注明b否

⑦医务人员缺乏a是：注明b否

⑧医务人员缺乏技术、经验、培训和教育a是：注明b否

7.3你认为是否有办法可避免此孕产妇死亡？

①有：请详细说明

②无：

8、家属访谈

请选择孕产妇死亡抢救中在场的家属

（1）丈夫（2）父亲/母亲（3）公公/婆婆（4）其他（请注明）

8.1请描述一下病人发病至死亡的全部经过（详细记录）

8.2 她是在出现哪些症状后去就医的？当时你认为会有危险吗？

8.3准备去医院时得到过哪些人的帮助？（找车、筹钱、料理家务等）

8.4你认为此孕产妇的死亡能够避免吗？怎样做能够避免死亡？

9、医院是否有死亡讨论纪录

①有

②无

9、病例总结（请针对该孕产妇死亡前后发生的时间顺序给与简短）