对Billroth II式胃大部切除术的几点认识
胃大部切除术(1)
胃大部切除术(1)
胃大部切除术，又称胃癌手术，是目前临床治疗胃癌的主要手段之一，适用于局部晚期或全身转移的胃癌患者。
经过手术治疗，可以切除胃
癌病灶，缓解病情，延长患者生命。
1.手术适应症：
（1）局部晚期胃癌：巨大肿瘤、扩散性肿瘤等。
（2）全身转移的胃癌：限制于胃局部的转移、肝转移等。
2.手术的方法：
（1）胃大部切除术：切除胃的大部分，保留胃的一部分和十二指肠。
（2）全胃切除术：切除整个胃，将食道和十二指肠端直接缝合。
需要
在手术后进行营养支持和相关治疗。
3.手术操作流程：
（1）精细的肿瘤断面标本制备。
（2）切口的放置与切口的开放：以中线切口为主，可根据病变部位附
近的淋巴结来选择侧隐蔽切口。
（3）解剖动脉、静脉、淋巴结。
（4）切除病变组织并缝合残胃。
（5）将空隙填塞或置放引流管。
4.手术后的护理：
（1）给予抗生素和其他药物治疗。
（2）定期进行吸氧和咳嗽疗法，防止肺部感染。
（3）观察现象性出血、气胸等并进行有针对性的护理措施。
（4）鼓励早期活动和逐渐增加饮食。
总的来说，胃大部切除术虽然可以通过手术治疗胃癌，但手术后患者
需要长期接受正规治疗和护理，才能够有效减轻并发症和提高治愈率。
因此，在胃癌手术前后需要患者、家属和医护人员共同努力，做好各
方面的准备和配合，为手术成功和患者健康长寿打下坚实的基础。
胃大部分切除术(Billroth Ⅱ式)十二指肠残端处理体会
离幽门管 ５ｍ 以上 ， ｅ 以免创面大 、 渗血多。球后溃疡并发大出血 的病例应避免采用此法 。（ ） ２ 对有出血的溃疡病 灶旷置法或穿透 性的十二指肠后壁溃疡 ， 先行充分 的游离后 ， 尽量做 到直 视下彻
结论 十二指肠残端处理 网难的患者 ， 只要选择适当的处理方法 ， 十二指肠残端瘘是 可以预防的。
【 键 词］十二 指 肠 残 端 ； 防 ；胃大 部 分 切 除 术 ； ｉｒ ｈ １式 ；十 二 指肠 残 端 关 预 Ｂｌｏ Ｉ ｌｔ 【 中图分 类号 ］Ｒ ５ ． 【 献 标 识 码］Ａ 【 章 编 号 ］１ ７ － ７ １２ ０ ）７ １３ ０ ６６ 文 ６ 文 ６ ３ ９ ０ （０ ８０ — ５ — ２
十 二指 肠 残 端 瘘 是 Ｂｌｏ Ⅱ式 胃 大 部 切 除 术 近 期 的 严 重 并 ｉｒｔ ｌ ｈ
有病人 中均加用输入段输 出段侧侧 吻合 ，可有效避 免十二指肠
腔内压力增高。 溃 疡 病 灶 旷 置 法 ： １对 于无 出血 的 难 以切 除 的 十 二 指 肠 溃 （）
发症之一 ， 以引起急性弥漫性腹膜炎 、 可 膈下脓肿 、 感染性休克 ，
１ 材料 与方 法
本组 ２ ８例患者中 ， １ 男性 １２例 ， ５ 女性 ６ ６例 ； 年龄 ２ ～ ９ ， ５８岁 平均 ５ ．岁 。 ４３ 其中胃癌 ８ 例 ， ８ 胃良性肿瘤 ２ ， ０例 十二指肠溃疡穿 孔２ ０例 ， 十二指肠溃疡出血 ２ ， ５例 十二指肠 溃
十 二 指 肠 残 端 瘘 是 Ｂｌｏ 式 胃大 部 切 除术 后 严 重 的并 发 ｉｒｔ １ ｌ ｈＩ 症 之 一 ， 生 率 １ ～６ ， 发 ％ ％… 治疗 上 颇 为 棘 手 ， 因此 重 点 在 于 预 防 。
外科手术教学资料：BillrothⅡ式胃次全切除术讲解模板
手术资料：BillrothⅡ式胃次全切除术
术前准备： 5.择期手术的病人手术前1d晚上行肥皂水 灌肠1次，手术当日晨禁食，插鼻胃管。
手术资料：BillrothⅡ式胃次全切除术
手术步骤： 1.胃及十二指肠的游离
手术资料：BillrothⅡ式胃次全切除术
手术步骤： 方法同BillrothⅠ式胃次全切除术。
手术资料：BillrothⅡ式胃次全切除术
并发症： 肠残端，应拆除残端缝合线检查，止血后 重新缝合或经十二指肠残端置管造瘘。
手术资料：BillrothⅡ式胃次全切除术
并发症： （2）十二指肠残端或吻合口瘘
手术资料：BillrothⅡ式胃次全切除术
并发症：
十二指肠残端瘘多数发生于十二指肠残端 处理较困难的病例。输入空肠段狭窄或梗 阻也是促成十二指肠残端破裂的重要因素。 十二指肠残端瘘的临床表现是术后早期出 现腹膜炎症状，如右上腹痛、腹胀、发热 及出现腹膜刺激症状。腹腔穿刺吸出胆汁 性液体即可明确诊断。一旦发生十二指肠 残端瘘，必须及时手术处理。
十二指肠溃疡病变范围大， 瘢痕组织多或有后壁穿透时， 残端缝闭困难，应做特殊处 理。
手术资料：BillrothⅡ式胃次全切除术
手术步骤： 3.胃左动脉切断及胃切除
手术资料：BillrothⅡ式胃次全切除术
手术步骤： 方法步骤同Billroth Ⅰ式手术。
手术资料：BillrothⅡ式胃次全切除术
手术资料：BillrothⅡ式胃次全切除术
手术步骤：
.3-17）。
除去肠钳，再用0号不吸收 线完成前壁的间断浆肌层缝 合。吻合口与胃残端缝合口 交界的三角区加一针浆肌层 荷包缝合（图1.5.5.3-18）。
手术资料：BillrothⅡ式胃次全切除术
远端胃大部切除毕 式吻合的手术配合心得
胃的解剖
食道 胃底 贲门 胃小弯 幽门 胃体 胃大弯
十二指肠
胃窦
胃周围血管分布
体位与麻醉方式
手术体位 ：
仰卧位
麻醉方式 ： 连硬、全麻
用物准备 台上： 剖腹布包、胃包、衣包、灯罩、电 刀、 电刀清洁片、吸引皮管一套、手术薄膜、1#、 4#、7#慕丝线、收集袋
穿针技巧
• • • • •
戴好手套 寻找角度 剪掉毛边 湿润 新线
针及持针器不再使用，备吻合专用小棉 球及弯盘，使用后视为污染物
• 关腹：关腹时更换干净纱布
无菌操作之易疏忽环节
• 人员：碰到背后；参观人员贴地太近；对光时易
碰触其他人员的脸面部、口罩，帽子等。
• 物品掉落：及地，腰以下，洞巾边缘以上。
台上物品的管理
• 分整洁有序
台下： 大弯加包、深部拉钩、腹撑、小棉球、 荷包钳
手术步骤
• 常规进腹 • 分离肠系膜 • 分离胃幽门部，离断十二指肠，并闭锁十二指肠 肠端 • 胃小弯及胃大弯淋巴结清扫 • 断胃 • 残胃与空肠吻合 • 冲洗关腹
手术配合心得
• • • •
无菌操作 台上物品的管理 个别主任喜好 穿针技巧
无菌操作之易疏忽环节 • 进腹前：更换纱布 • 空肠吻合：肠吻合用干净纱布保护，肠吻合所用
浅谈犬胃大部切除术的临床应用
综合版2018年（第39卷）第6期栏专Q U A NB I N G Z H U A N L A N浅谈犬胃大部切除术的临床应用秦帅卫1，任卫青2，李艳艳2（1.温县动物卫生监督所，河南温县454850；2.沁阳市动物卫生监督所）犬胃大部切除术是治疗犬胃溃疡和十二指肠溃疡的常用手术，可以治愈溃疡、消除症状、防止复发。
传统的胃大部切除范围是胃的远侧的2/3~3/4，包括胃大部、整个胃窦部、幽门及十二指肠球部。
胃大部切除术可分为Billroth-I式和Billroth-II式。
其中Billroth-I式多用于治疗胃溃疡，Billroth-II式多用于治疗十二指肠溃疡。
1胃大部切除术的适应症1.1胃溃疡在治疗胃溃疡方面，首选Billroth-I式胃大部切除术，即胃大部切除后，残胃与十二指肠吻合，该术式可以根治溃疡，并且其远期疗效好。
顾如山对15例胃溃疡的胃大部切除术治疗研究结果表明，Billroth-I式胃大部切除术手术操作较简单，时间短，术后接近生理状态，并发症少，是优先选择的术式。
但对那些胃巨大溃疡疑有恶变者仍应行Billroth-II胃大部分切除术。
蔡美花对218例Billroth-II式治疗胃十二指肠溃疡的术后恢复情况进行了观察分析，结果表明，Billroth-II式溃疡发生率要高于Billroth-I式，其中胃溃疡术后较十二指肠溃疡术后更容易发生残胃癌。
所以Billroth-I式术式仍是治疗胃溃疡的常用术式，必须熟练掌握胃大部切除术的要领并且预防术后并发症的发生。
1.2十二指肠溃疡在治疗十二指肠溃疡方面，首选Billroth-II式胃大部切除术，即胃大部切除胃空肠吻合术和迷走神经切断术。
前些年，大多数外科专家主张胃大部切除的范围是66％～75％（2/3~3/4）。
近些年，国内外专家一致认为切除60％即可。
林茂梧等对120例十二指肠溃疡病例施行了胃大部切除术治疗，120例十二指肠溃疡全部治愈，手术效果较好。
胃次全切除术(毕二式)
胃次全切除术(BillrothⅡ式)Subtotal Gastrectomy (BillrothⅡMethod)【适应症】1．胃窦、幽门部的病变：溃疡和良、恶性肿瘤以及所导致的并发症。
2．十二指肠球部前壁溃疡：可以切除者，估计十二指肠宽度够用(吻合口应≥3cm)，吻合口无X力。
【术前准备】1．术前营养欠佳者，予以纠正。
可给予高脂肪、高蛋白和富含维生素B、C的饮食。
纠正贫血。
2．合并幽门梗阻，有水、电解质紊乱者，术前应予以纠正。
3．幽门梗阻患者术前3天开始用生理盐水洗胃，以减轻胃粘膜水肿。
4．术前插胃管，灌肠1次。
5．术区备皮。
【麻醉】一般取硬膜外麻醉，亦可用全麻。
【体位】平卧位。
【手术步骤】1．切口：取上腹正中或右旁正中切口进入腹腔。
2．探查：步骤及方法：同“毕Ⅰ式次全胃切除术”。
3．游离胃大弯：具体方法同毕Ⅰ式胃次全切除术的图7～10。
4．游离胃小弯，切断十二指肠：如图1所示，切断胃左、右血管，并切断十二指肠，具体方法同毕Ⅰ式胃次全切除术的图11～15。
5．封闭十二指肠残端：用Babcock钳将十二指肠残端夹住，小心分离十二指肠后壁与胰腺被膜之间的纤维组织，分离十二指肠约1cm(图2)，用1号线间断、全层缝合十二指肠残端(图3)，再用1号线间断水平褥式缝合浆肌层(图4)，最后用1号线间断缝合十二指肠和胰腺被膜(图5)。
6．切断胃：在预定切除的大、小弯侧用1号线各缝1针，A、B可作为牵引线，取3把Kocher钳于牵引线下方lcm处横行将胃夹住，于两钳之间将胃切断(图6)，移走胃切除的部分。
7．胃空肠吻合：胃大部切除后，将残留胃与空肠吻合，方法很多，常用的有两类：结肠后或结肠前全口胃空肠吻合(图7A)；结肠后或结肠前半口胃空肠吻合(图7B)。
前一种类型是将空肠经结肠后上提与整个胃残端吻合(Polya法)，或将空肠经结肠前提与整个胃残端吻合(Moynihan法)；后一种类型是将胃残端的小弯侧缝合，再将空肠经结肠后与胃大弯侧残端吻合(Hofmeister法)；或将空肠经结肠前与胃大弯侧残端吻合(Eiselberg法)。
外科手术教学资料：经腹近端胃癌R2式胃大部切除术讲解模板
手术资料：经腹近端胃癌R2式胃大部切除术
概述： 同（表1.5.8.2-1）。
手术资料：经腹近端胃癌R2式胃大部切除术
适应证： 经腹近端胃癌根2式胃次全切除术适用于：
手术资料：经腹近端胃癌R2式胃大部切除术
适应证： 1.经胃镜和钡餐检查后确诊为癌者。
手术资料：经腹近端胃癌R2式胃大部切除术
适应证： 2.临床检查锁骨上无肿大之淋巴结，无腹 水征，直肠指诊直肠膀胱（子宫）窝未触 及肿物者。
手术资料：经腹近端胃癌R2式胃大部切除术
术前准备： 2.对伴有不全幽门梗阻者应禁食或仅进流 质饮食，同时给予3～5d的洗胃。
手术资料：经腹近端胃癌R2式胃大部切除术
术前准备： 3.术前常规进行肠道清洁准备。
手术资料：经腹近端胃癌R2式胃大部切除术
术前准备： 4.术前1d常规进行上腹及周围皮肤清洁准 备。
手术资料：经腹近端胃癌R2式胃大部切除术
手术步骤： 3.游离胃大弯侧
手术资料：经腹近端胃癌R2式胃大部切除术
手术步骤：
由横结肠中部上缘切开胃结 肠韧带，向左离断大网膜， 直至结肠脾曲，继续离断胃 脾韧带（图1.5.8.2-1）， 直至贲门左侧。此处可用剪 刀将食管及左侧之腹膜剪开， 一般无血管，可不必用钳夹 离断（图1.5.8.2-2）。
手术资料：经腹近端胃癌R2式胃大部切除术
手术步骤： 2.剖腹探查
手术资料：经腹近端胃癌R2式胃大部切除术
手术步骤：
除上文中提及的以外，重点探查贲门食管 处肿瘤的范围。若膈下食管受累不足2cm 者，即可经腹切除；若膈下食管受累超过 4cm者，经腹手术难以切尽，需考虑开胸 手术。若脾门处淋巴结转移，脾胃韧带处 有肿瘤受累者，需考虑同时切除脾及胰尾。
Billroth Ⅱ式胃次全切除术
【编号】1.5.5.3【手术名称】Billroth Ⅱ式胃次全切除术【英文名称】subtotal gastrctomy,Billroth Ⅱ【别名】部分胃切除术伴胃空肠吻合术；毕罗氏Ⅱ式胃次全切除术；毕罗氏Ⅱ式胃大部切除术；比罗特II型胃大部切除术【ICD编码】43.7 01【概述】胃远端部分切除后将十二指肠残端缝合关闭，残胃与空肠吻合。
这种重建方式术后食物由胃直接进入上段空肠，十二指肠溃疡病变可以旷置而不予切除，可以切除较多的胃组织而无吻合口张力过大的问题，因而比较适合于治疗十二指肠溃疡，也适合于胃溃疡及胃癌根治性切除后的重建。
但这种方式引起的解剖及生理变化较大，手术并发症发生率较高。
手术相关解剖见图1.5.5.3-1。
【适应证】1．十二指肠溃疡 主要用于溃疡急性穿孔、溃疡急性大出血、幽门梗阻以及内科治疗效果不好及多次溃疡复发的病人。
胃大部切除术治疗十二指肠溃疡的基本理论是减少壁细胞及主细胞的数量，使胃酸及胃蛋白酶原的分泌量降低；切除富含胃泌素细胞(Gastrin Cell)的胃窦部使血清胃泌素降低；切除或旷置溃疡病灶。
2.胃酸分泌高的胃溃疡。
3.胃远端的肿瘤 主要是胃癌。
应按癌肿的治疗原则行根治性胃大部切除 术。
半胃切除术适合于胃溃疡胃酸不高者。
由于无高酸的刺激因素存在，术后不会发生吻合口溃疡。
在我国已有大量的治疗经验证明了这一点。
胃溃疡有恶变的倾向，年龄40岁以上的胃溃疡病人经正规内科治疗4～6周溃疡不愈合者应积极采用手术治疗。
半胃切除术也可以作为选择性迷走神经切断术或迷走神经干切断术的附加手术、治疗十二指肠溃疡。
【禁忌证】【术前准备】1.全身情况及营养状况差的病人应在手术前改善全身情况，纠正营养不良、贫血及低蛋白血症。
应给予高蛋白及足量维生素的饮食，必要时输血或输血浆提高血红蛋白及血浆蛋白的水平。
2.有脱水及电解质紊乱的病人应在术前适当输液及补充电解质，纠正水及电解质紊乱。
3.伴幽门梗阻的病人应在术前2～3d开始禁食、胃肠减压、输液、每日洗胃2或3次、排空胃内存留的食物及分泌物，减轻胃黏膜的炎症及水肿，以利于手术及手术后恢复。
谈一谈胃切除消化道重建方式与术后并发症
谈一谈胃切除消化道重建方式与术后并发症目前临床中比较常见而且应用广泛的胃切除手术主要包括近远端胃切除，胃楔形切除以及全胃切除等。
由于不同手术方式的消化道重建方式存在一定的差异，这种差异主要根据患者的实际病情需要、医生的临床经验和习惯以及重建效果的评估所决定。
随着近些年我国胃切除手术的逐渐发展，其原发病从原来的消化性溃疡逐渐转移到了胃部肿瘤，这就导致消化道的重建方式发生了彻底的改变，从而也导致术后并发症种类也发生了一定的变化，这样就会给整体手术的效果和手术方式的选择带来了一定的影响。
一、远端胃大部切除术及并发症（一）重建术式与术后反流在对患者进行胃切除手术时，需要根据胃组织的相关切除范围以及原发疾病等因素，采取相关的方式对胃肠道进行重建。
根据相关的临床研究调查表明，远端胃大部分切除手术目前主要以BillrothⅠ式吻合、Ⅱ式吻合、残胃空肠 Roux-en-Y吻合三种手术方式。
其中Roux-en-Y 吻合术的手术的时间较长，出血量较大，但是术后的拔管时间短，整体来说不良症状较轻，危害性较低，可以有效的避免反流性食管炎的发生，所以这也是目前远端胃大部切除术后进行消化道重建效果比较好的手术方式。
（二）空肠袋间置代胃的效果评估由于有一部分胃癌患者在进行胃组织切除术时，需要将肿瘤边缘5cm左右的胃组织进行全部切除。
通过Billroth Ⅰ式吻合术会很容易产生张力过大的情况，所以术后并发症的发生也比较多，会直接影响到患者的生活质量。
Billroth Ⅱ式吻合术在实施过程当中会影响十二指肠功能，所以患者在食用食物无法正常进行循环，术后也很容易会出现消化不良的情况。
根据以上这些因素，在进行远端胃大部分切除的时候，可以通过空肠袋间置代胃进行治疗，这种手术方式能够有效的提高胃容量，同时还能够减少切除胃组织之后所引起的消化系统并发症。
但是由于这种手术方式相对来说比较特殊，所以并不能作为临床比较常见的手术方式之一。
（三）胃排空障碍胃切除手术之后比较常见的并发症就是胃排空障碍，其发生的因素和原因相对来说都有着比较密切的关联，其中最主要的原因就是迷走神经受限以及胃张力产生的转变。
2021临床医学 外科学-普通外科-胃十二指肠疾病-胃十二指肠溃疡术后并发症
胃十二指肠溃疡手术后并发症胃十二指肠溃疡的手术方式主要包括穿孔缝合术和胃大部切除术。
一、胃大部切除术（1）毕Ⅰ（BillrothⅠ）式吻合术：胃远端大部切除后，将残胃与十二指肠吻合。
优点是手术操作简单，重建的胃肠道接近正常解剖生理状态，故术后并发症较少。
（2）毕Ⅱ（BillrothⅡ）式吻合术：切除胃远端大部后，残胃与上段空肠吻合，而将十二指肠残端缝闭。
优点是能切除足够的胃而不致吻合口张力过大，术后溃疡复发率较低；胃空肠吻合改变了正常解剖关系，术后并发症较多。
二、早期并发症1术后胃出血胃大部切除术后24～48小时，自胃管引流出少量暗红或咖啡色胃液，多为术中残留或创面少量渗血，一般不超过300ml。
多量出血主要来自吻合口或缝闭的胃十二指肠残端。
发生于术后24小时之内，多因术中止血不彻底所致；发生在术后4～6天，常为黏膜坏死引起；术后10～2021现，多与缝线处感染腐蚀血管有关。
绝大多数经禁食、补液、输血及应用止血药物，或栓塞相关动脉等非手术疗法即可止血。
非手术治疗无效的大出血，应再次手术止血。
2术后胃瘫以胃排空障碍为主要表现的胃动力紊乱综合征，属于非机械性梗阻，又称术后胃排空障碍。
多见于腹部手术，尤其是胃大部切除术后。
通常发生在开始恢复流质或半流饮食时。
主要表现为恶心、呕吐，呕吐物可含有胆汁，不伴有腹痛。
体检为轻度腹胀，偶有胃型，肠鸣音弱。
上消化道造影显示胃无张力，蠕动减弱，吻合口通过欠佳、无狭窄。
治疗应禁食禁饮、胃肠减压、补液和营养支持并给予甲氧氯普胺、红霉素及促胃动力药，禁忌再次手术。
若治疗后无明显改善，应除外可能合并的机械性梗阻，胃镜检查有助于鉴别诊断。
3胃肠吻合口破裂或瘘手术使大弯侧残胃或十二指肠残端血供不足，导致胃肠壁缺血坏死，多发生于术后5～7日，常引起严重的腹膜炎，须立即手术修补。
如已局限形成脓肿或向外穿破成瘘，通过数周的外引流、胃肠减压和支持治疗常能自行愈合，必要时手术。
4十二指肠残端破裂常发生于术后3～6日。
Billroth Ⅱ式胃大部切除术的方法分析
【 中图分类号 】 Ｒ ６ ５ ６ ． ６
用 于 各 种 情 况 的 胃十 二 指 肠 溃 疡 ， 特 别适用 于十 二指肠 溃疡 …。 完成 了胃与十二指 肠的游离后 ， 预切断线上 用 Ｘ Ｆ ６ ０闭合器关 闭
选取 ２ ０ １ ２年 ３月 ～ ２ ０ １ ３年 ６月收 治的行 Ｂ ｉ ｌ ｌ ｒ ｏ ｔ ｈ Ｉ Ｉ 式 胃大部切 十二 指肠 远端 。 胃空肠吻合 的具 体操作 与 胃十二指肠 吻合 时大 除术 的 胃十二指肠溃疡患者手术方法 进行 分析如下 。
【 文献标识码 】 Ｂ
【 文章编号 】 １ ６ ７ ２—８ ６ ０ ２ （ ２ ０ １ ４ ） ０ ２— ０ ０ ４ ４— ０ １
如有应加针 缝合 ， 最后 在前壁 做 间断浆肌层 毕 Ⅱ式 胃大部 切 除术 是 在 胃大部 切 除 后将 残 胃与空 肠 吻 应检查是否有缝 隙 ，
缝 至小 弯侧 ” 危 险三 角” 处， 应 加 固缝 合 １～２针 。吻合后 合， 十二指扬残端关 闭。其优 点是术 后溃疡 复发率 低 ； 缺点是 术 缝合 ， 后发 生 胃肠功能紊 乱 的现象 较毕 Ｉ式多 。 临床 上应 用较 广 ， 适 应检查吻合 口是 否通 畅 。吻合 器行 Ｂ ｉ ｌ ｌ ｒ ｏ ｔ ｈⅡ式 胃大 部切 除术 ，
有无活动性 出血 。术后 ３～ ４ ｄ胃肠功能恢 例， 其中胃窦部 癌 １ ８管引流物 的量和性质 ， 流食 。如术后 胃排 空 延迟 ， 应 继 续 保 留 胃管 和 进行 营养 支 持 。
Billroth—II式胃大部切除术常见的近期并发症
Billroth—II式胃大部切除术常见的近期并发症胃大部切除术仍然是治疗顽固性胃十二指溃疡、出血、恶性肿瘤的常见方法之一，由于操作、设计上的欠妥及术前术后对患者的估计不足，临床上常出现一些并发症，尤其是采用Billroth-II式胃大部切除术[1]。
所以认识及预防早期一些常见并发症至关重要，现做一概要介绍。
1与残胃排空障碍有关的并发症1.1发生率各家报道不一，归类不同，国内文献报道约在1%～4%[2]。
1.2原因1.2.1整个吻合口因素1.2.1.1吻合口内因素①狭窄：胃肠吻合口的开口过小；内翻肠壁过多；连续缝合的皱缩；吻合口部的血肿；局部缝线引起的小脓肿；低蛋白血症引起的水肿。
②扭曲：胃肠吻合口的轴线偏离或因屈氏韧带牵拉使吻合口变形而狭小，③吻合口的位置：残胃排空主要依靠重力作用，吻合口与输出袢之间的断面越接近水平位越有利于排空，否则易致排空障碍。
无论输出袢对胃大弯或是对胃小弯，必须输出袢低于输入袢。
1.2.1.2 吻合口外的因素①粘连：横结肠系膜裂孔缩窄及附近的粘连。
②挤压：腹腔感染形成的脓肿，术后胰腺炎，输入袢梗阻致肠系膜扩张，横结肠胀气等因素压迫吻合口。
1.2.2输出袢梗阻1.2.2.1 器质性因素多见①肠腔外：横结肠系膜裂孔压迫；大网膜水肿或坏死；吻合口渗漏形成的炎症性肿块压迫；肠扭转；内疝等。
②肠腔内：肠套叠；食物团块阻塞等。
1.2.2.2功能性因素输出袢痉挛或麻痹等。
1.2.3输入袢梗阻此类因素均为器质性与技术性错误造成。
1.2.3.1输入袢过长输入袢经输出袢后面孔隙进入左侧，使输入袢扭曲或受压。
1.2.3.2输入袢过短①结肠后吻合时在吻合口或屈氏韧带处牵拉成角。
②结肠前吻合时由于横结肠下垂压迫引起。
③输出袢系膜压迫。
1.3诊断上腹部饱胀、恶心、呕吐为此类并发症的共有症状，据呕吐及呕吐物的性质可大概区分出梗阻的部位。
如进食后不久呕吐，呕吐物含有少量胆汁时，梗阻部位多在吻合口或输出袢：如进食后突发腹痛，伴频繁呕吐，量少且含或不含胆汁，右上腹压痛、烦躁、脉快、血压下降、血清淀粉酶升高，有时会出现黄疸者多为急性完全性输入袢梗阻；如呕吐为喷射性且量较大，含胆汁较多，呕吐后症状立即减轻者多为慢性输入袢梗阻。
胃大部切除BillrothⅡ式吻合术对2型糖尿病影响的临床观察研究
ａ ｄｐ ａｍａｏｙ ａ ｃ ｆ ｅａｆｎａ ｉ Ｊ ．Ａｎ ｓｈ ａｇ ９ ９ ｎ ｈｒ ｃｄ ｎｍｉｓｏ ｒｉ ｔｎｌ［］ ｒ ｅ ｅｔＡｎ ｌ，１ ９ ，
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２ 郝 雪 琴 ，陶 国 才 ． 瑞 芬 太 尼 临 床 药 代 动 力 学 及 不 良反 应 的 研 究 进 展 口］ 重 庆 医 学 ，２ ０ ，３ （ ６ ：１５ —９ ８ ． ０ ６ ５ １ ） ０ ７１ ５ ．
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４ 郑 洪 ，刘 建 华 ，李 李 ．腹 腔 镜 胆 囊 切 除 术 瑞 芬 太 尼 一 丙 酚 全 凭 异 静脉麻醉与地氟醚静吸复合麻醉效果的比较 ［］ Ｊ ．中 国 现 代 手 术
学 杂 志 ，２ ０ ，１ （ ） ３６ ． ０ ７ １ １ ：６ — ５
此 外 ，两 组 患 者 均 未 见 明显 的不 良反 应 。这 些 结 果 说 明
瑞芬太尼和异丙酚持续微 泵输注全 凭静 脉麻醉用 于择期 Ｌ Ｃ 患者 镇 痛作 用 较 好 ，搭 配 理 想 ，而 且 具 有 很 好 的安 全 性 。
参 考 文 献
３
讨 论
１ Ｇｌ ｓ ＰＡ ，Ｇａ ａｓ ｎ ＴＪ，Ｈｏ ｌ Ｓ Ａ ｖ ｅ ｏ ｈ ｈ ｒ ａ ｏ ｎ ｔｃ ｗｅ ｌ ． Ｒｅ ｉ ｗ ｆ ｔ ｅ ｐ ｅ ｍ ｃ ｋｉ ｅ ｉｓ
（ｐ 和心率 （ ＳＯ） ＨＲ） 的 变 化 差 异 不 具 有 统 计 学 意 义 。 提
６ 刘 继 云 ，邬 子 林 ，余 守 章 ． 瑞 芬 太 尼 联 合 异 丙 酚 用 于 无 痛 人 工 流产 术 的 安 全 性 和 可 行 性 研 究 ［ ］ 中 国 全 科 医 学 ， ２０ ，８ Ｊ． ０５
胃大部分切除术实训报告
一、实训目的本次实训旨在使学生了解胃大部分切除术的基本概念、手术方法、术前术后护理以及并发症的预防与处理，提高学生对胃大部分切除术的认识和临床操作技能。
二、实训内容1. 胃大部分切除术的基本概念胃大部分切除术，又称胃次全切除术，是指将胃大部分切除后，将残留的胃与上端的空肠吻合，而将十二指肠残端自行缝合。
该手术主要用于治疗胃溃疡、十二指肠溃疡、胃肿瘤等疾病。
2. 胃大部分切除术的手术方法（1）毕罗Ⅰ式：将胃大部分切除后，将十二指肠残端闭合，将胃的剩余部分与空肠上段吻合。
（2）毕罗Ⅱ式：将胃大部分切除后，将十二指肠残端闭合，将胃的剩余部分与空肠上段吻合，并附加胃空肠吻合。
3. 术前护理（1）完善术前检查，包括血常规、尿常规、肝功能、肾功能、电解质等。
（2）做好心理护理，减轻患者紧张、焦虑情绪。
（3）调整饮食，给予高蛋白、高热量、易消化饮食。
（4）术前禁食禁饮，预防术中误吸。
4. 术后护理（1）伤口护理：保持伤口清洁，观察伤口愈合情况，预防感染。
（2）胃管护理：观察胃管引流液的颜色、量，保持胃管通畅，预防胃管脱出。
（3）饮食护理：术后早期给予少量饮水或米汤，逐渐增加饮食量，避免刺激性食物。
（4）并发症的预防与处理：①胃出血：密切观察生命体征，保持胃管通畅，必要时输血、补液。
②十二指肠残端破裂：密切观察腹部体征，及时处理。
③胃肠吻合口破裂或瘘：密切观察腹部体征，及时处理。
5. 讨论与总结通过本次实训，我们对胃大部分切除术有了更深入的了解。
在实际操作中，应注意以下几点：（1）掌握手术方法，熟悉手术步骤。
（2）术前做好充分准备，提高手术成功率。
（3）术后加强护理，预防并发症。
（4）提高患者术后生活质量，促进康复。
三、实训心得通过本次实训，我深刻认识到胃大部分切除术在临床治疗中的重要性。
以下是我的一些心得体会：1. 胃大部分切除术是一项复杂的手术，需要掌握扎实的理论基础和丰富的临床经验。
2. 术前做好充分准备，包括完善检查、调整饮食、心理护理等，有助于提高手术成功率。
BillrothⅡ式(B-Ⅱ)+布朗式吻合术在减少术后梗阻并发症的应用体会
BillrothⅡ式（B-Ⅱ）+布朗式吻合术在减少术后梗阻并发症的应用体会我院2001年7月-2009年7月，共做胃大部分切除术治疗胃十二指肠溃疡78例，采用BillrothⅡ式（B-Ⅱ）+布朗式吻合术对其中36例溃疡病患者进行了胃大部切除术。
1 临床资料及手术方法1.1 一般情况78例中，男57例，女21例；年龄26-74岁，平均44.3岁。
十二指肠球部溃疡60例，其中急性穿孔41例（68.3%），反复出血7例（11.7%），幽门梗阻12例（20%）；胃溃疡18例，其中胃窦部穿孔12例（66.7%），出血2例（11.1%），复合型溃疡4例（22.2%）。
单纯B-Ⅱ胃大部切除术54例（69.2%），B-Ⅱ+布朗式吻合术24例（30.8%）。
1.2 手术方法B-Ⅱ胃大部切除术：采用距屈式韧带15厘米处上提空肠于结肠前行近端对大弯半口吻合，吻合口长6厘米。
B-Ⅱ+布朗式吻合术：采用距屈式韧带20厘米处上提空肠于结肠前行近端对大弯半口吻合，吻合口长6厘米。
布朗式吻合术，即距胃肠吻合15厘米的输出袢与距屈式韧带10厘米的输入袢行侧侧吻合，吻合口长4厘米（不小于4厘米）。
2 结果54例单纯B-Ⅱ胃大部切除术，术后2天内因输入襻梗阻出现十二指肠残端瘘1例，行十二指肠残端造口，胃肠减压管十二指肠内持续吸引、空肠造瘘管供给营养治愈。
进食后出现呕吐食物或胆汁，经胃镜检查为输出襻空肠口梗阻3例，经禁食水、胃肠减压、静脉营养等保守治疗，均在2-6周内症状缓解。
远期随访41例，随访最长6年，最短半年。
术后发生粘连性肠梗阻3例，保守治疗治愈2例，1例梗阻位于布朗式吻合口下60-70厘米处，行粘连松解治愈；溃疡恶变远处转移死亡2例。
24例B-Ⅱ+布朗式吻合术，近期无1例输入输出襻梗阻。
远期随访20例，随访最长5年，最短半年。
术后2年发生粘连性肠梗阻1例，梗阻位于布朗式吻合口下60厘米处，行粘连松解治愈；溃疡恶变远处转移死亡1例。
BillrothⅡ式胃大部切除术的循证护理分析
BillrothⅡ式胃大部切除术的循证护理分析摘要】目的：探讨循证护理在BillrothⅡ式胃大部切除术后的临床效果。
方法：我院对70例患者行BillrothⅡ式胃大部切除术，随机分为观察组和对照组各35例，对照组给予常规护理，观察组给予循证护理。
结果：给予循证护理的治疗组在住院时间、并发症发生率、护理满意率等方面均显著优于对照组，具有统计学意义（P<0.05）。
结论：对BillrothⅡ式胃大部切除术后患者实施循证护理，获得了很好的护理效果，值得临床护理推广应用。
【关键词】BillrothⅡ式胃大部切除术；循证护理；胃部疾病采用保守疗法不能治愈时，为根除病灶，临床治疗常对胃实施大部切除术。
胃大部切除术包括对胃体、幽门、胃窦部及十二指肠球部的部分或完全切除。
胃切除及胃肠道重建是胃大部切除术的两大组成部分。
胃切除可分为全胃切除、近端胃切除和远端胃切除，其中远胃端切除即胃大部切除，是临床治疗胃十二指肠溃疡最常用的手术方式[1]。
该手术具有创伤大、易引发各种并发症的特点，因此，一旦术后护理不当，就有可能造成病情恶化，甚至危及患者生命。
护理人员要密切监测患者的病情变化，采取科学有效的护理方法及各种并发症的预防措施，从而缓解患者痛苦，避免和减少并发症，提高临床疗效[2]。
我院于2014年1月～2016年12月对70例BillrothⅡ式胃大部切除术患者施行循证护理，结果如下。
1．资料和方法1.1 一般资料本组70例患者，其中男46例，女24例；年龄48-76岁，平均60.5岁；十二指肠溃疡穿孔8例，胃溃疡45例，幽门梗阻17例；所有患者实施BillrothⅡ式胃大部切除术。
1.2护理方法对照组进行常规护理，观察组结合患者术后临床表现做综合评估，制定出具有针对性的护理方案。
1.2.1循证问题提出待解决的个体化问题如：并发症、术后胃出血、肠梗阻、十二指肠残端瘘、饮食护理、胃瘫护理。
1.2.2循证依据确定关键词：术后胃出血、肠梗阻、十二指肠残端瘘、饮食护理，查阅相关文献，针对文献的科研严密性，结论可靠性和临床可行性进行综合分析和具体评价，并结合以往护理经验和患者的实际情况制定护理计划并于实施。
胃大部切除术：毕罗（Billroth）氏Ⅰ式与毕罗（Billroth）氏Ⅱ式优缺点简介
胃大部切除术：毕罗（Billroth）氏Ⅰ式与毕罗（Billroth）氏
Ⅱ式优缺点简介
毕罗（Billroth）氏Ⅰ式是在胃大部切除后将胃的剩余部分与十二指肠切端吻合，在此原则下有多种变式。
此法的优点是：操作简便，吻合后胃肠道接近于正常解剖生理状态，所以术后由于胃肠道功能紊乱而引起的并发症少。
当十二指肠溃疡伴有炎症、疤痕及粘连时，采用这种术式常有困难，有时为了避免胃十二指肠吻合口的张力过大，切除胃的范围不够，就容易引起溃疡复发。
对胃酸分泌高的十二指肠溃疡病人不太适合，故此术式多用于胃溃疡。
毕罗（Billroth）氏Ⅱ式是在胃大部切除后，将十二指残端闭合，而将胃的剩余部分与空肠上段吻合。
自1885年毕罗Ⅱ式倡用以来，至今也有多种改良术式。
此法优点是：胃切除多少不因吻合的张力而受限制，胃体可以切除较多。
溃疡复发的机会较少，由于食物和胃酸不经过十二指肠，直接进入空肠，十二指肠溃疡即使未能切除（旷置式胃大部切除术），也因不再受刺激而愈合。
因此临床上应用较广，适用于各种情况的胃十二指肠溃疡，特别用于十二指肠溃疡。
缺点是：手术操作比较复杂，胃空肠吻合后解剖生理的改变较多，引起并发症的可能性较多，有的并发症甚为严重。
Braun吻合在胃大部切除毕Ⅱ式吻合术中的应用体会
Braun吻合在胃大部切除毕Ⅱ式吻合术中的应用体会目的：探讨Braun式吻合术在毕Ⅱ式胃大部切除术后的应用效果。
方法：选取笔者所在医院2010年1月-2013年1月收治的56例患者，采用毕Ⅱ式胃大部切除术（或胃癌根治术）加Braun式吻合术进行治疗，并做回顾性分析，观察手术治疗效果以及患者后期病情愈合效果。
结果：56例患者中仅有7例患者发生了胃反流情况，占12.50%，仅有1例患者发生了胃瘫综合征，且无倾倒综合征、十二指肠残端瘘、残胃癌的发生。
另外，在临床治疗效果上，患者治愈率为64.29%，治疗总有效率达96.43%。
对患者出院6个月内的跟踪回访发现患者的病情恢复状况良好，未出现病情复发和恶化现象。
结论：采用Braun式吻合术与毕Ⅱ式胃大部切除术相结合的方法治疗胃部疾病，能有效防止胃反流，减少倾倒综合征、胃瘫综合征及十二指肠残端瘘等并发症的发生，能有效改善患者病情，提高患者生命质量，具有良好的实践效果。
标签：Braun式吻合术；毕Ⅱ式胃大部切除术；胃大部切除毕Ⅱ式胃大部切除术在临床上有广泛应用，随着医疗技术的不断发展与完善，也有越来越多的方法应用于治疗方面，用以减少患者痛苦，提高治疗效果[1]。
为进一步研究Braun吻合在胃大部切除毕Ⅱ式吻合术中的作用，本文选取56例消化性溃疡及胃癌患者进行分析研究，具体结果报告如下。
1 资料与方法1.1 一般资料选取笔者所在医院2010年1月-2013年1月收治的胃大部切除术患者56例，采用毕Ⅱ式胃大部切除术或胃癌根治术（半口吻合）加Braun式吻合术进行治疗。
患者中男41例，女15例，年龄26～69岁，其中胃十二指肠溃疡18例，胃癌15例，合并胃出血11例，合并幽门梗阻12例。
1.2 手术方法患者常规做好术前各项准备，然后手术采用毕Ⅱ式胃大部切除术（或胃癌根治术）后，将空肠距屈氏韧带25～35 cm与残胃进行胃（半口）空肠吻合，在吻合口下方25 cm将空肠输入袢与输出袢进行吻合连接，然后将相应的肠系膜进行缝合，防止腹内疝发生[2]。
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对ＢｉｌｌｒｏｔｈＩＩ式胃大部切除术的几点认识
【摘要】目的对传统的胃大部切除方式进行探索和改进，以提高治疗效果，避免术中操作失误和术后并发症。
方法对40例Billroth Ⅱ式胃大部切除患者进行切除范围、重建议方式，避免失误等方面的探索和观察。
结果该方法避免了按常规步骤操作可能发生的某些术后并发症和术中操作失误。
结论术中正确估计切除面、改进消化道重建中的“三管排列”方式；仔细分析和充分认识术中复杂多变的各种情况并做到适当、合理的处理，是降低术后溃疡复发率和产生营养不良等一系列生理紊乱、预防返流性胃炎、避免胃回肠吻合错误等的重要措施。
【Abstract】Objective To the traditional way subtotal gastrectomy exploration and improvements to increase the therapeutic effects and avoid mistakes of the operation and postoperative complications.Methods 40 cases Billroth Ⅱsubtotal gastrectomy patients with the scope of the proposed re-way to avoid mistakes in the areas of exploration and observation.Results
Aroid mistukes of the operation and postoperatine complications.Conclusion Resection of the estimated correctly，to improve the digestive tract reconstruction，“three are”; careful analysis and full understanding of the complex and ever-changing circumstances and be avoid mistakes appropriate and reasonable treatment is to reduce postoperative ulcer recurrence rate and produce a series of physiological disorders such as malnutrition，preventing reflux gastritis，gastric ileal anastomosis tosuch as the important measures.
【Key words】Subtotal gastrectomy operation；Improvement
胃大部切除术是临床外科常见的手术，但由于术中对切除的面积难以准确掌握，按常规方式吻合及术中对空肠的判断错误，常发生难以预防的胆汁返流性胃炎和和严重后果。
对此，我们在临床实践中进行了一些有益的探索和改进，收到了良好效果，现予以介绍、并结合有关文献探讨如下。
1 临床资料
本组病例共40例，其中男24例，女16例，平均37．8岁（年龄最大为72岁，最小为16岁）。
因胃十二指肠溃疡并发症进行手术治疗24例（并发穿孔8例，大出血4例，幽门梗阻10例，胃小弯巨大溃疡疑恶变2例）；术后溃疡复发再手术3例；表浅性出血性胃炎中转手术6例；应激性溃疡伴大出血经内科治疗无效行手术治疗5例；多发性胃窦部息肉2例。
上述病例均在手术操作上进行了一些改进和探索，经3~10年的随访观察，避免了按常规步骤操作可能发生的某些术后并发症和术中操作失误。
2 方式与讨论
2．1 胃大部切除面积的估计目前术中判断胃切除范围的方法很不一致，不同的医生有不同的理解[1]。
如全胃面积的2/3，3/4，4/5各说不一，各种资料中有因切除面积过多导致营养不良等一系列生理紊乱和切除面积不足而影响治疗效果的不少报导。
怎样才能正确判断切除面积的范围使之更为合理，近些年来，有人按胃血管的分布作为胃大部切除范围的计算标志，但笔者查阅了国内外部份外科书籍，对胃大弯侧的切除标志众说不一，按胃短动脉血管与胃网膜左动脉之间的“无血管区”为依据确定切除部位的方法因人而异，恰当的面积难以掌握。
同济医科大学附属协合医院曾对20具男性尸体的胃标本进行肉眼观察（标本无病变），无血管区不仅存在上述部位，而有的人胃左右动脉并不直接吻合，两者之间存在“无血管区”，有的人胃网膜左动脉本身的各分支之间也存在“无血管区”，胃短动脉各分支间亦可视为“无血管区”。
故难以用“无血管区”作为判断切除的标志。
但有一点是较为恒定的，就是胃左动脉在胃小弯侧的分支分布与胃网膜右动脉在胃大弯侧的分支分布[2]。
故我们认为：胃大部切除线在胃小弯应选择在胃左动脉血管支与第一胃支之间，在胃大弯的选择应先找到胃网膜右动脉进胃大弯的终末分支，在距该支左侧再切5-6 cm的胃大弯。
以上述胃大小弯两点间的连线作为胃切除线较为适宜。
此切除面积约为胃的70%以上[3]。
据Moloney及Lowden等人的资料，如切除在70%(3/4）以上，则溃疡的复发率最低（仅为1%)，且营养不良等一系列生理紊乱现象的发生率最少。
在经治疗的40例患者中，经3~10年的随访尚无一例发生以上并发症。
此切除面积的评估方法值得推广。
2．2 残胃后壁与近段空肠（输入祥）固定预防返流性胃炎胆汁返流性胃炎是V onHeerdon 1969年首先提出的，并对此作了较为详细的阐述。
胃大部切除后行传统的Billroth II式吻合法，胆汁返流性胃炎的发生不可避免，只是轻重有异[4]。
这与常规吻合法形成的“三管”排列有关[5]。
为了克服这一术后并发症，目前多主张改为Billroth Ⅰ式或Roux-en-Y胃肠吻合术[6-8]。
但如果术中患者条件不配合将给处理带来很大困难。
在临床实践中，我们在常规Billroth Ⅱ式吻合的基础上作了既简单而又方便可行的改进，收到了良好的效果，有效地预防了返流性胃炎的发生。
具体的方法：在常规吻合的基础上再把近段空肠（从吻合口起约4~6 cm长的肠管浆肌层）与残胃后壁的浆膜层用细丝线作左右两排固定（两层之间不能留有间隙，以免造成内疝）。
从而改变了常规的“三管”排列方向，起到抗返流作用。
其抗反流作用可能与下列因素有关：
2．2．1 输入袢高于输出袢成直线关系，输入袢内容可能顺利进入输出袢而不能向胃内返流。
2．2．2 残胃与输入袢贴为一体且与肠管的蠕动排空方向一致。
2．2．3 贴为一体的胃后壁与输入袢形成活动瓣膜，可以阻挡返流。
本组40例中，随访至今无一例并发返流性胃炎。
2．3 准确寻找十二指肠空肠曲避免术中吻合错误十二指肠空肠曲的辩认是Billroth II式胃大部切除术中防止胃回肠吻合错误的关键，特别是在腹腔内有广泛粘连与麻醉效果不佳时更是难以找准肠端。
为了与同道共讨，特谈如下几点临床体会：
2．3．1 如腹腔有广泛粘连不便小肠探查时，可在闭合十二指肠前经残端插入一根粗导尿管至十二指肠空肠曲，如在肠外摸到此尿管则确定无疑。
2．3．2 腹腔无粘连时，术者提起横结肠，在横结肠系膜根部脊柱左侧即可看到十二指肠空曲及悬韧带，若仍有怀疑，可沿十二指肠空肠曲向上探查，如见其上段肠管来自腹膜后即可确定。
2．3．3 如暴露差直视有困难时，术者可左手提起横结肠，右手顺结肠系膜向根部探查，至根部后沿脊柱左侧扪及十二指肠空肠曲，然后了解其前方是否有动脉搏动（因十二指肠横行部的前面有肠系膜上血管骑跨而过），如有血管搏动且后腹膜有固定感，此段肠管确为空肠上段。
若仍有怀疑，可找到回盲部和阑尾，然后提起末段回肠向上探查，直到找到十二指肠空肠曲。
2．3．4 为了避免因手术时间较长，麻醉效果渐差而导致的寻找困难与胃肠切开后寻找十二指肠空肠曲引起腹腔感染，可在腹腔探查后决定作胃大部切除时，先按上述方法找到十二指肠空肠曲及悬韧带，提出上段空肠，用黑丝线穿过其浆膜层作好标记，并用蚊式血管钳钳夹固定在腹壁切口外以备吻合。
通过我们的临床实践，用以上方法根据术中的实际情况进行相适应的合理操作，是完全可以避免吻合错误的。
我们的体会是：在Billroth Ⅱ式胃大部切除术中，按胃左动脉在胃小弯侧的分支分布与胃网膜右动脉在胃大弯侧的分支分布估计切除面积，改进重建方式，准确查找鉴别空回肠是降低术后溃疡复发率和产生营养不良等一系列生理紊乱、预防返流性胃炎、避免胃回肠吻合错误等的重要措施。
参考文献
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