安全工器具领用单

安全工器具领用单

记录年度：

单位名称：

配电队/班名称：

安全工器具管理台帐

名称编号规格单

位

数

量

生产厂家

配置时

间

本次试验

时间

下次试

验时间

负责人

绝缘手套双

安全带付

绝缘靴双

安全帽顶

10kV验电

器

支

0.4kV验电

器

支

绝缘操作杆根

携带式短路

线

组

个人保安线组

10kV接地

线

组

0.4kV接地

线

组

绝缘梯架

脚扣或登高

板

付

安全围栏付

安全警示带盘

禁止合闸有

人工作

块

禁止合闸线

路有人工作

块

禁止分闸块

在此工作块

止步、高压

危险

块

从此上下块

从此进入块

禁止攀登、

高压危险

块

负责人：记录时间：

安全工器具领用单填写示例

NO:20160330001

工作票号码（抢修单或任

宿州20160330001更换东城变10kV阳光106线#048杆瓷瓶务单）、工作内容

领用人仝XX发放人张XX领用时间2016.3.30交回人仝XX入库人张XX交回时间2016.3.30序号名称单位数量入库回收状态备注1安全帽顶3完好

2双保险安全带根2完好

3绝缘手套付1完好

4绝缘靴付0

5护目眼镜付1完好

6验电器（10kV）支1完好

7验电器（0.4kV）支

8接地线（10kV）组1完好

9接地线（0.4kV）组

10个人保安线组1完好

11绝缘操作杆根1完好

12绝缘梯架

13脚扣或登高板付1完好

14安全围栏套1完好

15安全警示带盘1完好

16标示牌块1完好

17施工道路标示个

18

19

20

21

22

备注：

1、本单随同工作票同时使用，是工作时领用所使用安全工器具的唯一依据；

2、填单人、领用人、交回人应为工作班成员，批准人应为工作负责人或工作票签发人，发放人、入库人应为安全工器具管理人员，不得为工作班成员；

3、本单一式两份，一份放安全工器具室存放，一份随同工作票等保存；

4、入库回收状态是强调对交回的安全工器具进行检查，由入库人验收填写，注明入库时安全工器具是完好、实验标签脱落、外皮损坏等，对不完好的安全工器具应及时处理（在备注栏注明处理措施），保证满足使用要求。

安全工器具领用单

NO:

工作票号码（抢修单或任

务单）、工作内容

填票人批准人计划工作时间

领用人发放人领用时间

交回人入库人交回时间

序号名称单位数量入库回收状态备注1安全帽顶

2双保险安全带根

3绝缘手套付

4绝缘靴付

5护目眼镜付

6验电器（10kV）支

7验电器（0.4kV）支

8接地线（10kV）组

9接地线（0.4kV）组

10个人保安线组

11绝缘操作杆根

12绝缘梯架

13脚扣或登高板付

14安全围栏套

15安全警示带盘

16标示牌块

17施工道路标示个

18

19

20

21

22

备注：

1、本单随同工作票同时使用，是工作时领用所使用安全工器具的唯一依据；

2、填单人、领用人、交回人应为工作班成员，批准人应为工作负责人或工作票签发人，发放人、入库人应为安全工器具管理人员，不得为工作班成员；

3、本单一式两份，一份放安全工器具室存放，一份随同工作票等保存；

4、入库回收状态是强调对交回的安全工器具进行检查，由入库人验收填写，注明入库时安全工器具是完好、实验标签脱落、外皮损坏等，对不完好的安全工器具应及时处理（在备注栏注明处理措施），保证满足使用要求。