甘露醇的临床应用问题
甘露醇应用指南
甘露醇应用指南导读:甘露醇是我们临床应用非常多的一种药物,今天我们来看甘露醇在应用于降低颅内压的一些问题。
甘露醇的降颅压作用,不仅是单纯的利尿,而且主要在于造成血液渗透压增高,使脑组织的水分吸入血液,从而减轻脑水肿、降低颅内压。
一般在静脉注射后20分钟内起作用,2-3小时降压作用达到高峰,可维持4-6小时。
常用剂量为0.25-0.5 g/kg.次成人一次用量。
但多年的临床实践证明,甘露醇除了能引起低钾,诱发或加重心衰,血尿、肾功不全、肾功衰竭及过敏反应外还具有下列并发症:⑴ 使脑水肿加重甘露醇脱水降颅压有赖于血脑屏障(BBB)的完整性,甘露醇只能移除正常脑组织内的水分,而对病损的脑组织不仅没有脱水作用,而且由于血脑屏障破坏,甘露醇可通过破裂的血管进入病灶区脑组织内,造成病灶内脑水肿形成速度加快,程度加重。
对于脑缺血患者,由于缺血区血管的通透性增强,甘露醇分子易由血管内进入缺血区细胞间隙,同时由于甘露醇不能够被代谢,过多的积聚导致逆向渗透,从而使缺血区水肿加重。
临床动物试验也证实5次以前有降低脑压,减轻脑水肿作用。
5-7次后水肿反而加重。
⑵ 颅内压反跳明显当血液内的甘露醇经肾脏迅速排出后血液渗透压明显降低从而使水分从血液内向脑组织内移动颅内压重新升高。
⑶ 颅内再出血加重以往的观点认为脑内出血是一个短暂的过程大约为30-40分钟,随着血凝块的出现而停止;但随着影象学的不断发展和CT、MRI应用于临床后发现,大约有38%的脑出血患者的血肿在发病后24小时内,尤其是在6小时内继续扩大其扩大范围是约为33%。
除了与机体本身的因素外,主要与不恰当的使用甘露醇有关。
甘露醇造成再出血的主要原因为①甘露醇使血肿外的脑组织脱水后,可使血肿-脑组织间的压力梯度迅速加大,脑组织支撑力下降,从而使早期血肿扩大;②另一方面由于甘露醇将脑组织液迅速吸收入血液内发生短时的高血容量,使血压进一步升高,加重活动性脑出血。
其脱水剂的应用原则是:(1)根据病人的临床症状和实际需要,决定脱水剂的用量和用法。
甘露醇在临床的应用
【关键词】甘露醇甘露醇是临床科室最常用的渗透性脱水剂,不但脱水利尿较为理想,而且还有降粘、扩血管、增加肾血流量、改善微循环及清除自由基、减少细胞膜损害和细胞水肿,性能稳定,无毒副反应,临床应用广泛,本文报告如下。
1 甘露醇的一般性能甘露醇分子量为18.2,分子结构式为碳、氢、氧分子及氢氧羟基、氢氧基组成。
1克甘露醇约容于5.6ml水中,临床上常用的甘露醇剂多为20%溶液。
一般认为8克甘露醇可排出水分100ml,天冷时可有结晶析出,可用800c~1000c热力温溶解冷凉后使用,20%溶液的渗透压为正常血浆的3.66倍。
口服不吸收,主要分布于细胞外液,一小部分在肝内转化为糖原,绝大部分经肾小球滤过排出体外。
在体内几乎不被代谢或代谢缓慢。
静脉给药迅速升高血浆渗透压,引起组织脱水。
相同浓度时分子量愈小所产生的渗透压愈高,有轻度排钠贮钾作用[1][2],是目前认为脱水作用较强、性能稳定、疗效可靠、毒副作用较小的脱水药物。
2 甘露醇的作用机理2.1 脱脑水肿、降低颅内压的作用按渗透压,平衡作用原理,甘露醇静脉给药后,能形成血管内与脑组织间渗透压差,使脑组织脱水,减少颅内容积及颅内压,同时由于血浆渗透压增高,反射性抑制脑脊液的产生及降低血液粘稠度,扩张血容,改善循环,从而减轻细胞水肿,改善细胞代谢功能[3][6],因此甘露醇是目前脑水肿、颅内压增高患者的首选药物。
2.2 利尿作用甘露醇为渗透性利尿药,有扩张肾小动脉,增加肾血流量,经肾小球滤过几乎不被肾小管再吸收,在肾小管保持足够多的水分,经维持其渗透压,导致水和电解质经肾脏排出体外,产生脱水及利尿作用,其利尿作用比尿素强,排泄速度也较快。
2.3 具有抗自由基及细胞膜稳定作用,减少器官组织细胞的损害,特别是脑损害。
70年代初,dompouios等提出自由基学说,认为自由基是脑水肿发病机理中的重要因素,不论何种类型脑水肿均是由于自由基对细胞的过氧化作用所致[5]。
20%甘露醇静脉滴注应注意的问题
20%甘露醇静脉滴注应注意的问题甘露醇作为治疗颅内高压常用药,在消除脑水肿、降低颅内压、防止脑疝形成,挽救患者生命中起到了极其重要的作用。
该药疗效显着,无“反跳”现象。
但在临床应用中常因忽视了该药的不良反应,给患者造成一定的痛苦和损伤,因此,静脉滴注时应注意以下几个问题。
1 静脉炎与外渗静脉炎相关因素及处理由于静脉滴注甘露醇后,血浆渗透压的改变引起血浆pH改变、机械刺激、各种微粒因素、药物浓度的影响等都是其中的重要因素。
20%甘露醇为高渗性利尿脱水剂,快速滴注进入人体,分布于组织外液中,其渗透作用可将细胞内及血管外液摄入血管,同时以高渗性利尿作用使组织压很快降低,迅速提高血浆渗透压发挥作用。
另外,甘露醇可减少血管阻力,增加血流,增加氧利用率使组织压尽快降低,并促进组织功能的恢复,但也会对局部静脉产生一定的损伤而引起静脉炎。
经临床观察20%甘露醇对局部的损伤与局部静脉血管穿刺次数有关,也与甘露醇的温度有关。
有报道把20%甘露醇对外周静脉及周围组织的影响,与生理盐水作对照研究,静脉滴注2次,两者无差别,大于4次时,静脉滴注甘露醇的血管周围出现炎症、血管内淤血现象,则说明多次静脉滴注甘露醇后对血管及周围组织有明显的损害作用。
据有关报道,甘露醇加温35℃后溶液中的微粒数量明显减少到最低水平。
处理方法:静脉滴注甘露醇时,应尽量减少在同一静脉连续穿刺的次数,使血管壁在使用后得以修复,以提高血管的使用率。
使用甘露醇时,应尽量使药液保持在合适的温度,当出现静脉炎时,及时局部热敷,还可局部超短波理疗或药物治疗,以缓解症状。
血管外渗漏的相关因素及处理当甘露醇外渗进入皮下组织时,不易被组织吸收,并损伤组织,同时提高了组织液的压力,造成梯度的反差,促使更多的液体由血管内渗透到组织中去,加重了皮肤、组织的损伤,从而出现局部肿胀、刺痛。
临床护理中处理甘露醇外渗有多种方法,效果不尽相同,用50%硫酸镁湿敷在临床上是较为简便易行的减轻外渗的方法,硫酸镁的高渗作用促使组织水肿在短时间内消退,从而减轻水肿对局部组织的损伤。
甘露醇应用误区及经验
消化器官:偶有恶心、呕吐。
过敏症:偶有出现发疹等过敏症状。
3.老年人用药
一般情况下,因老年人的生理代谢功能有反降低,故需注意减量服用。
4.孕妇的用药
由于怀孕期给药的安全性尚未确立,因此,对孕妇及可能妊娠的妇女,在治疗上,只有在判断其有益性高于危险性时方可投药甘露醇的临床应用误区及经验
2.消除内淋巴水肿
在麻醉犬的实验中,将本剂经静脉注射后,发现一次性胸管淋巴流量增加2-35倍的现象。这被认为是水肿液的排出。
此外,就土拔鼠的内耳血流进行动态观察,发现内耳静压下降,脉搏的振幅增大。通过投与本剂,表明内耳血流增加同时促进内耳液的分泌和吸收。
3.脑内血流量的改善作用
通过对麻醉犬的实验表明,本剂在静脉给药后,颈内动脉的血流量增加了50%以上。这种作用不会被抗组织胺剂的前处置而受拮抗,反而有增强的倾向。
7吕彦锋 顾庆焕.临床神经外科急症.第1版.石家庄:河北科学技术出版社,2003.182,263
临床应用
1.临床效果
包括双盲试验在内的总病为875例的临床试验证明,本剂对梅尼埃病、梅尼埃综合征、眩晕症等反伴随的眩晕、头晕感等有效。
2.副作用发生率及其对临床试验值的影响
在总病例2,254例中,有副作用报告的为26例(1.2%),主要副作用是恶心10人次(0.4%),
发疹3人次(0.1%)。
3 江基尧 朱 诚.颅脑创伤临床救治指南.第1版.上海:第二军医大学出版社,2002.50.
4 张鸿斌.甘露醇的临床应用进展.护理研究,200418(2):286
5 王敏香.静滴甘露醇醇致急性肾功能损害的观察.实用护理杂志,2000,16(6):8.
(推荐)20%甘露醇静脉滴注应注意的问题
20%甘露醇静脉滴注应注意的问题甘露醇作为治疗颅内高压常用药,在消除脑水肿、降低颅内压、防止脑疝形成,挽救患者生命中起到了极其重要的作用。
该药疗效显著,无“反跳”现象。
但在临床应用中常因忽视了该药的不良反应,给患者造成一定的痛苦和损伤,因此,静脉滴注时应注意以下几个问题。
1 静脉炎与外渗1.1 静脉炎相关因素及处理由于静脉滴注甘露醇后,血浆渗透压的改变引起血浆pH改变、机械刺激、各种微粒因素、药物浓度的影响等都是其中的重要因素。
20%甘露醇为高渗性利尿脱水剂,快速滴注进入人体,分布于组织外液中,其渗透作用可将细胞内及血管外液摄入血管,同时以高渗性利尿作用使组织压很快降低,迅速提高血浆渗透压发挥作用。
另外,甘露醇可减少血管阻力,增加血流,增加氧利用率使组织压尽快降低,并促进组织功能的恢复,但也会对局部静脉产生一定的损伤而引起静脉炎。
经临床观察20%甘露醇对局部的损伤与局部静脉血管穿刺次数有关,也与甘露醇的温度有关。
有报道把20%甘露醇对外周静脉及周围组织的影响,与生理盐水作对照研究,静脉滴注2次,两者无差别,大于4次时,静脉滴注甘露醇的血管周围出现炎症、血管内淤血现象,则说明多次静脉滴注甘露醇后对血管及周围组织有明显的损害作用。
据有关报道,甘露醇加温35℃后溶液中的微粒数量明显减少到最低水平。
处理方法:静脉滴注甘露醇时,应尽量减少在同一静脉连续穿刺的次数,使血管壁在使用后得以修复,以提高血管的使用率。
使用甘露醇时,应尽量使药液保持在合适的温度,当出现静脉炎时,及时局部热敷,还可局部超短波理疗或药物治疗,以缓解症状。
1.2 血管外渗漏的相关因素及处理当甘露醇外渗进入皮下组织时,不易被组织吸收,并损伤组织,同时提高了组织液的压力,造成梯度的反差,促使更多的液体由血管内渗透到组织中去,加重了皮肤、组织的损伤,从而出现局部肿胀、刺痛。
临床护理中处理甘露醇外渗有多种方法,效果不尽相同,用50%硫酸镁湿敷在临床上是较为简便易行的减轻外渗的方法,硫酸镁的高渗作用促使组织水肿在短时间内消退,从而减轻水肿对局部组织的损伤。
甘露醇的临床应用问题
一、甘露醇的药理机制和特点二、甘露醇注射液功效用途三、甘露醇的副作用四、合理使用甘露醇五、脱水剂的应用原则是:六、甘露醇使用总结七、甘露醇降颅压有讲究八、临床应用甘露醇的护理问题一、甘露醇的药理机制和特点20%的甘露醇是六碳多元醇,其分子量为163是尿素的三倍,PH值为5-7。
为高渗透压性脱水剂,无毒性,作用稳定。
甘露醇静脉注入机体后,血浆渗透压迅速提高主要分布在细胞外液,仅有一小部分(约为总量的3%)在肝脏内转化为糖元,绝大部分(97%)经肾小球迅速滤过,造成高渗透压,阻碍肾小管对水的再吸收;同时它能扩张肾小动脉,增加肾血流量,从而产生利尿作用。
所以甘露醇对机体的血糖干扰不大对患有糖尿病的患者仍可应用。
由于血浆渗透压迅速提高形成了血-脑脊液间的渗透压差,水分从脑组织及脑脊液中移向血循环,由肾脏排出。
使细胞内外液量减少,从而达到减轻脑水肿、降低颅内压目的。
甘露醇也可能具有减少脑脊液分泌和增加其再吸收,最终使脑脊液容量减少而降低颅内压。
此外,甘露醇还是一种较强的自由基清除剂,能较快清除自由基连锁反应中毒性强、作用广泛的中介基团羟自由基,防止半暗区组织不可逆性损伤而减轻神经功能损害,降低血液粘稠度,改善循环,故近年已将甘露醇作为神经保护剂用于临床。
甘露醇的降颅压作用,不仅是单纯的利尿,而且主要在于造成血液渗透压增高,使脑组织的水分吸入血液,从而减轻脑水肿、降低颅内压。
一般在静脉注射后20分钟内起作用,2-3小时降压作用达到高峰,可维持4-6小时。
常用剂量为0.25-0.5克/kg.次成人一次用量。
二、甘露醇功效用途自40年代用于脱水利尿以来,至今仍作为首选药物。
临床除用于治疗各种原因引起的脑水肿、降低颅内压、防止脑疝及降低眼内压外,还可作为渗透性利尿药,用于预防各种原因引起的急性肾小管坏死,鉴别肾前性因素或急性肾功能衰竭引起的少尿;作为辅助药治疗肾病综合征、肝硬化腹水;巴比妥类、水杨酸盐类及锂、溴化物中毒时可促进排泄,防止肾毒性;因口服不吸收,可作为泻下剂等。
静滴甘露醇时应注意的问题与护理措施--《_20150803_202210
⑷病人头痛等症状用药前后变化不明显,应用考虑其他原因所致。
3用药前应注意的问题
3.1药物质量检查认真查对药物的名称、浓度、剂量和有效期,检查瓶口有无松动,瓶身有无裂痕,液体有无混浊、沉淀、絮状物及结晶,因一旦输入甘露醇结晶易发生栓塞,会引起生命危险,所以一定要使用无结晶的甘露醇。
1.2.4 临床颅内压简易判断方法: ⑴急性颅内高压,可出现头痛、恶心、喷射样呕吐、意识障碍,但无视乳头水肿,视乳头水肿一般在急性颅内高压3d~4d出现,7d达高峰;Cushing综合征:呼吸、脉搏减慢,血压升高,是中度和重度颅内高压的表现。
⑵甘露醇应用后10min~15min,典型颅内高压症状明显减轻或消失,说明颅内高压需治疗干预。
1.2.1 甘露醇应用注意点:静点过快,短时间内血容量剧增,循环负荷过重而致心衰或肺水肿,引起一过性血压升高,肾血管收缩,肾小球滤过率下降而致急性肾功能损害,特别是儿童与老年人。甘露醇中加入氨茶碱、维生素C可提高疗效,减少用量。每克甘露醇约排尿10ml。进行性肾衰,肺水肿,颅内活动性出血(开颅手术除外)者慎用,老年及心衰者联合速尿。应用中注意水电解质平衡。
1.2.2 甘露醇静点要求:静点时,护士必须及时巡视,严密观察滴注速度和病情变化。对危重患者或需加压滴注者,必须自始至终守护床前,有异常情况及时报告医生处理。甘露醇必须在无结晶情况下应用,若有结晶,应先加温溶解后方可使用。若静滴时出现结晶,应及时更换,以防影响治疗。由于甘露醇滴速较快,易刺激局部产生疼痛,严重者引起静脉炎,导致静脉变硬、闭塞等,因此,要经常更换注射静脉部位或使用静脉留置针。
3.2静脉血管的选择选择粗且直的弹性血管,尽量少用或不用足背静脉。输液过程中勤观察,对躁动不合作的患者,要给予适当的约束;输液处有渗出肿胀,即使有回血也应重新穿刺;不在同一部位连续注射,使血管壁能够得以修复,经济条件好的患者可采取静脉留置针穿刺,减少穿刺点局部刺激。
甘露醇的药理作用及临床应用
甘露醇的药理作用及临床应用摘要】目的:探讨甘露醇的药理作用及临床应用。
方法:对甘露醇的药理作用,不良反应,临床应用进行分析。
结果:甘露醇具有双重作用,在严重创伤、大手术、烧伤、出血、渗血等病人,由于有效血容量减少,导致肾小球滤过率急剧下降,此时其他利尿剂已失去作用,而甘露醇可以增加肾小球滤过率,发挥利尿作用,若及时应用可预防 ARF的发生;而不恰当地快速、大剂量应用甘露醇,可引起甘露醇肾病,甚至发生ARF。
结论:甘露醇为渗透性利尿剂,有助于预防急性肾小管坏死的发生,动物试验证明,甘露醇能增加肾血流量,对缺血后的ARF模型有保护作用,甘露醇对肾血流量的影响呈剂量依赖性,不同的剂量可导致不同的肾血管改变。
【关键词】甘露醇;药理作用;临床应用;【中图分类号】R96 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231(2016)26-0035-02渗透性利尿剂是指一类在体内不被代谢,给药后能迅速提高血浆渗透压,增加血容量和肾小球滤过率,引起组织脱水的药物,又称脱水药,包括甘露醇、山梨醇和尿素等。
由于山梨醇及尿素不良反应大,已不再使用。
1.药理作用甘露醇是己六醇,分子式C6H14O6,分子量为182.2。
口服甘露醇在胃肠道大部分不被吸收,形成高渗透压,引起渗透性腹泻。
静脉注射后,在体内几乎不被代谢,仅一小部分在肝脏内转变为糖原,肾功能正常者,大部分从血液中清除,经尿排出。
进入血液中的甘露醇,不能透过血脑屏障及眼内,同时血浆渗透压增高,组织内(包括眼、脑、脑脊液等)水分进入血管,使组织脱水,降低了颅内压及眼内压。
1g甘露醇可产生渗透浓度为5.5mOsm,注射50g甘露醇可使1000ml细胞内水转移至细胞外[1]。
甘露醇的利尿作用有两个方面:①甘露醇可扩张肾小球入球小动脉,使肾血流量增加,肾小球滤过率增加;②该药经肾小球滤过,几乎不被肾小管再吸收,在近曲小管形成高渗透压,抑制钠和水的重吸收而引起利尿。
甘露醇可使肾髓质及乳头部位细胞间液钠及尿素的渗透压梯度降低,从而使髓袢降支及集合管对水的重吸收减少。
甘露醇的临床应用问题
二、甘露醇注射液功效用途1应用于中枢神经系统甘露醇用于脱水降低颅内压的通常用量为125~500ml、2~8次/d,快速静注,静注后血液渗透压迅速提高,可使脑组织及脑积液和房水的部分水分进入血液,故而达到降低颅内压的目的。甘露醇的用量不宜过大,推荐剂量 2.5ml/公斤,可防止脑压反跳,降低颅内压效果更佳;应用剂量过大,时间过长,易发生并发症。但较大单次剂量静注可有效减少脑体积,降低颅内压,便于手术中暴露病变、预防和治疗脑病。一般认为甘露醇的作用机制主要是从脑组织的间质中脱去水分,减少颅内容物量,达到降低颅内压的目的。而对于广泛性脑组织、血脑屏障损伤基本无效。甘露醇的临床应用宜剂量小、短疗程,并与其他利尿剂交替使用,最好在无创伤颅内压监护下进行,并通过对血压、脉搏、视乳头的观察,大致判断颅内压变化,使颅内压趋于平稳。2应用于泌尿系统急性肾前性血容量不足,如休克十分严重或超过2h,则可演变为急性肾功能不全。在补液的同时应用甘露醇100ml静注,有快速扩容作用。尿量增加大于40ml/h,有利于肾功能衰竭的诊断,且可冲洗掉肾小球中的坏死阻塞物。输尿管结石在补液的同时,先静注硫酸镁解痉,再静注甘露醇300ml排石效果更佳。3应用于消化系统临床上口服甘露醇治疗肝炎的谷丙转氨酶升高,急性胰腺炎、流行性出血热、肾功能衰竭疗效较好,其作用机制为口服不吸收,肠内渗透压上升,液体排出量增多,促进消化液的分泌,加速肠蠕动,排空加快,可排除肠内积血、细菌及毒素,减轻肠道管壁水肿,改善腹腔内微循环,消除腹胀症状,增加食欲,有利于病变脏器功能恢复。4应用于影像科口服甘露醇清洁肠道时间短,对肠黏膜无刺激作用,可应用于腹部平片、内窥镜检查前。胆道造影显影后,口服甘露醇胆囊收缩好,采用甘露醇调制钡剂作结肠对比造影,可减少因操作时间长,肠壁吸收钡剂中水分。5应用于骨伤科外伤后肢体肿胀,小剂量、多次静注甘露醇后血液渗透压升高,使组织间液水分向血浆扩散产生脱水作用,减轻肢体肿胀。6应用于眼科甘露醇能改变血液和房水之间的渗透梯度,从而吸收眼内水分,促进高眼压症患者眼压下降。甘露醇的临床应用误区及经验甘露醇的临床应用问题在重症脑梗塞和脑出血的急性期,由于缺血或出血后脑水肿造成颅内压急剧增高,随时危及病人的生命,因此,降颅压治疗显得尤为重要。
静滴甘露醇时应注意的问题与护理措施
关注不良反应的预防和处理
未来可以加强对静滴甘露醇不良反应的预防和处理研究,提高用药 安全性。
推广护理措施
未来可以将本研究提出的护理措施推广到更多医疗机构,提高静滴 甘露醇的安全性和有效性。
THANKS
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脱水作用
甘露醇可以降低颅内压和 眼内压,通过渗透性利尿 作用促进水分排出。
清除自由基
甘露醇具有清除氧自由基 的作用,可以减轻脑水肿 和保护脑组织。
改善微循环
甘露醇可以扩张血管,改 善微循环,增加脑血流量 。
适应症与临床应用
颅内高压
甘露醇常用于治疗颅内高压,如脑出 血、脑外伤、脑肿瘤等引起的颅内高 压。
02
静滴甘露醇时的常见问题
静脉炎的发生原因及预防措施
静脉炎的发生原因:静滴甘露醇时,高 渗性溶液对静脉血管壁的刺激可能导致 静脉炎的发生。
穿刺成功后,用无菌敷料覆盖穿刺部位 ,以减少药液对局部血管的刺激。
严格执行无菌操作,防止医源性感染。
预防措施
选择粗、直、弹性好的血管进行穿刺, 避免在关节、静脉窦及血管分叉处穿刺 。
血管选择
选择粗直、弹性好的静脉进行穿 刺,避免选择手腕、脚踝等易活
动部位。
穿刺方法
采用无痛穿刺法,进针角度以3040度为宜,见回血后压低角度继续 进针0.2cm左右,确保针头在静脉 内。
注意事项
避免在同一部位反复穿刺,以免引 起静脉炎或渗漏。
输液速度与滴注时间的控制方法
输液速度
根据患者的病情和年龄调整输液速度 ,一般成人滴速为80-120滴/分,儿 童酌减。
甘露醇临床不良反应及使用注意事项_王兆安
中国医院药学杂志 1998 年第 18 卷第 12 期
表 1 药物不良反 应涉及机体部位及临床表现
部位
A D Rs 次数
临床表现
神经或 精神 系统
133
流感样症 状, 四 肢肌肉酸 痛, 头 痛, 头 晕, 皮 肤 感觉异常
消化 系统
11
恶 心, 呕 吐, 食 欲下降, 腹泻
中国医院药学杂志 1998 年第 18 卷第 12 期
志, 1990, 29( 10) : 584 4 郭士 萍. 快速静点 20% 甘露 醇过敏反应一例. 山西医药 杂
志, 1993, 22( 2) : 117 5 王春余, 佟锡 芬, 方红霞. 甘露醇致 过敏哮喘 3 例. 中国 实
用内科杂志, 194, 14( 4) : 244 6 罗至淳. 甘露醇致 心律失常 5 例. 广东医 学, 1995, 16( 6 ) :
1987, 8: 55 10 樊 德厚、崔晓 红. 甘露醇 的临床应 用及不良 反应. 中国 药
学杂志, 1993, 28( 2) : 106 ( 1998 年 1 月 4 日收稿)
肝炎患者的药物不良反应
刘丽萍 贺承山 任守华 谢 进 刘 军
( 中国人民解放军第 302 医院 北京 100039)
本文连 续半年动态监测了 传染病专科医院肝 炎患 者的药物不良反 应( A DRs) , 以 了解肝功能受损患 者发 生药 物不良 反应的 流行病 学特征, 从而 为临床 肝病 治 疗的安全有效提供参考依据。 1 监测对象
3
甲氧氯普胺, 康力得( 双歧杆菌制剂) 2
呋塞米针
1
安痛定针
2
转 移因 子, 白蛋 白, 促肝 细胞生 长因 子
甘露醇的临床应用误区及经验
甘露醇的临床应用误区及经验20%甘露醇注射液作为中国药典收录国家基本药物,作为治疗脑水肿、降低颅内压、预防和治疗急性肾功能衰竭及青光眼、大面积烧烫伤等引起的水肿、腹水等常用药、首选用药,在临床广泛应用,特别是在神经学科疾病治疗中尤其重要。
回顾性总结甘露醇在神经学科疾病中的使用情况,提出临床应用中的一些误区,谈谈自己的用药经验。
1.1 甘露醇的应用误区:⑴只要考虑颅内病变,首先予20%甘露醇静点。
⑵不了解颅内压,甘露醇用量过大。
⑶甘露醇用时过长。
⑷甘露醇静点,越快越好。
⑸脱水时,不注意水电解质平衡,过度脱水。
⑹甘露醇含糖量高,静脉滴注可致血糖升高。
1.1.1 就目前情况看,只要怀疑脑出血或脑梗死时,大部分现场急救的医务人员都会立即应用20%甘露醇。
实际上甘露醇的说明书上很清楚地注明:颅内活动性出血者禁用(开颅手术除外)。
除非有脑疝迹象,否则在最初几个小时内不用或慎用甘露醇。
甘露醇使血肿以外的组织脱水后,可使血肿-脑组织间的压力梯度增大,从而促使血肿扩张或加重活动性出血。
自发性脑出血后8小时内开始使用甘露醇的患者,其血肿增大的发生率(85.7%)显著高于8小时以后使用甘露醇的患者(17.2%)[1]。
Hallenbeck等临床研究及动物试验证明,甘露醇治疗急性脑梗塞确有疗效,但疗效的好坏程度与局部脑血流量及减轻脑水肿的程度无[2]。
1.1.2 甘露醇应用最好在颅内压监测下,调整用药。
临床上多将颅内压大于2.7kpa,作为需要进行颅内降压治疗的界值。
提出控制颅内高压阈值的目的是使在防治脑疝形成的同时,也应防止医源性过度降颅压而引起不良后果[3]。
1.1.3 甘露醇用时过大、用时过长,可使肾小管变性及堵塞,以致出现少尿或氮质血症;实验证明静脉注射甘露醇96小时内即可见到肾脏损害,大量快速静点时,可造成渗透性肾病(又称甘露醇肾病)[4];甘露醇还可进入血脑屏障破坏区,加重局部脑水肿;大剂量、长时间使用或血浆渗透压超过320mmol/L时,可引起电解质紊乱、肾功能衰竭、酸中毒等。
静滴甘露醇时应注意的问题与护理措施
静滴甘露醇时应注意的问题与护理措施【关键词】甘露醇;静滴;护理甘露醇是高渗脱水剂,进入静脉可迅速提高血液渗透压,从而达到组织快速脱水的作用,被广泛应用到神经外科,用于缓解颅内压力增高,预防脑水肿。
但由于甘露醇的药理作用特点,在应用甘露醇治疗过程中,有许多应注意的问题。
现将在临床应用甘露醇输液过程中,应注意的问题及对策报告如下。
1用药前应注意的问题1.1药物质量检查认真查对药物的名称、浓度、剂量和有效期,检查瓶口有无松动,瓶身有无裂痕,液体有无混浊、沉淀、絮状物及结晶,因一旦输入甘露醇结晶易发生栓塞,会引起生命危险,所以一定要使用无结晶的甘露醇。
1.2静脉血管的选择选择粗且直的弹性血管,尽量少用或不用足背静脉。
输液过程中勤观察,对躁动不合作的患者,要给予适当的约束;输液处有渗出肿胀,即使有回血也应重新穿刺;不在同一部位连续注射,使血管壁能够得以修复,经济条件好的患者可采取静脉留置针穿刺,减少穿刺点局部刺激。
1.3做好颅内压的监测甘露醇应用最好在颅内压监测下调整用药,临床上多将颅内压>2.7KPa作为需要进行颅内降压治疗的临界值[1]。
提出控制颅内压阈值的目的是防治脑疝的形成,同时也应防止医源性过度降颅内压而引起不良后果。
2用药过程中的护理2.1输入的速度不可过快或过慢,速度过快可引起头痛、头昏、视力模糊;速度过慢量小不集中,浓度低,不能迅速提高血液渗透压使组织脱水,降低颅压。
一般成人10~15ml/min为宜,穿刺时选择8号头皮针为最佳;小儿120~140滴/min(根据小儿大小而定)。
2.2甘露醇加温输注静脉输液温度最低限15℃,最高35℃。
当液体维持在最低限时,发生静脉炎的机率较高,患者的感觉症状也较重,血管使用次数减少[2]。
因此,我们在临床工作中,静脉滴注液体的温度以25~35℃为宜。
据报道,甘露醇加温至35℃时溶液中微粒数量明显减少到最低水平[2]。
溶液中结晶微粒减少,可防止大量微粒在短时间内进入静脉,引起血栓,造成局部堵塞或供血不足,组织缺氧而产生水肿和炎症。
临床应用甘露醇的护理问题
临床应用甘露醇的护理问题标签:甘露醇;临床应用;护理1甘露醇的临床应用甘露醇是一种脱水药物,常用于各种疾病引起的颅高压症。
由于甘露醇的脱水作用,从而减轻脑水肿,降低颅内压。
甘露醇静脉作用快,很少发生反跳现象,故是临床上降颅内压的首选药物。
2 颅内高压的临床表现颅内高压的主要临床表现为头痛、呕吐、明显躁动,血压偏高,脏慢,婴幼儿前囟饱满以及眼底的改变。
3 应用甘露醇时易出现的问题甘露醇应用过量,给药时间过长,可导致甘露醇渗透性肾病,合并肾功能衰竭。
因甘露醇在具有脱水作用降低颅内压的同时,还具有降低肾血管阻力,使肾血管血流量增加,保持血管足够的水分以维持其渗透压的扩容利尿作用。
所以过量或长时间应用甘露醇可使肾小管变性及堵塞,以致出现少尿症和氮质血症。
给药速度快慢出现的问题。
速度过快,可引起头痛、头晕、视力模糊。
速度过慢,量小不集中,浓度低,不能迅速提高血浆渗透压,使组织产生脱水,更不能有效地减轻脑水肿,降低颅压。
加压静脉点滴时,压力过大易出现的问题。
甘露醇如正常滴速不能达到预期目的时,需要加压快滴。
如果加压产生的压力过大,易导致空气进入静脉,出现空气栓塞。
若少量空气进入静脉后,先被带到右心房,再进入右心室,被右心室压肺动脉,并分散到肺小动脉内,最后到毛细血管,因而损伤较小。
若空气量大,空气在右心室内将阻塞肺动脉的入口,使血液不能进入血管内,引起严重缺氧,甚至立即死亡。
脱水降颅内压的同时,易出现精神萎靡、躯干和四肢肌肉无力、腱反射减弱或消失、手足抽搐等症状。
如果出现上述症状则提示有低钾、低镁等电解质失调现象的发生。
护理不当引起甘露醇溶液外渗,局部组织出现红肿,严重时则出现变性、坏死。
由于甘露醇输入速度快、浓度大、刺激性强,使毛细血管通透性增高,血浆由血管进入组织间隙,形成“淤血性水肿”。
若处理不及时红细胞也会漏出,此时静脉压多呈增高状态,更加重了水肿和出血,同时实质细胞发生程度不等的变性和坏死。
4 怎样护理静脉滴注甘露醇的患者对应用甘露醇的患者,护理人员必须及时巡视,严密观察。
临床应用甘露醇发生不良反应的防治
临床应用甘露醇发生不良反应的防治关键词甘露醇临床应用不良反应防治甘露醇为渗透性利尿药,具有降低颅内压,眼内压和利尿作用,由于甘露醇静脉作用快,很少发生反跳现象,是降低颅内压安全有效的药物,为治疗颅内损伤,脑水肿的首选药物,也可以用于青光眼及防治急性肾功能衰竭。
但是临床应用甘露醇时易出现一些不良体征,如果不能正确预防及处理,易造成不良后果。
临床资料2009~2011年收治使用甘露醇患者1800例,其中各种原因致颅内压升高1800例,成人80%,儿童20%,各种原因致眼内压升高100例,成人98%,儿童5%,预防急性肾功能衰竭80例,成人97%,儿童3%。
本组引起肾小管损伤及血尿3例,输注时出现头痛、眩晕、视力模糊8例,出现电解质失调现象8例,护理操作不当引起甘露醇溶液外渗、局部组织红肿、疼痛116例,其中儿童18例。
讨论掌握甘露醇的用量及给药时间应用过量、给药时间过长,可导致甘露醇渗透性肾病,合并肾功能衰竭,因为甘露醇在脱水降低颅内压,眼内压。
利尿的同时,还具有降低肾血管阻力,使肾血管血流量增加。
保持肾血管足够的水份以维持其渗透压的扩容利尿作用,所以过量或过长时间应用甘露醇可引起肾小管损害及血尿。
由于本品不被肾小管再吸收,在腔内形成高压,妨碍肾小管对水和Na+的在吸收,也影响集合管对水的在吸收。
所以不适用全身性水肿患者的治疗,仅作为其他的利尿药的辅助药,用以治疗某些伴有第钠血症的顽固性水肿患者,但是在脱水利尿过程中,如果患者出现精神萎靡、腱反射减弱或消失、手足抽搐、四肢无力提示有底钾、底镁、底钙等电解质平衡失调,因引起重视,急需抽血,查电解质。
掌握給药速度:速度过快可引起头痛、头晕、视力模糊。
原因是脱水过快,局部血容量急速增加,致血压升高所致。
速度过慢,不能迅速提高血浆渗透压,使组织产生脱水,不能有效降低颅内压,减轻脑水肿。
护理操作不当引起输注中的甘露醇渗出血管,局部组织出现红肿、疼痛,严重时出现变性、坏死,原因是临床工作中应用甘露醇速度较快、浓度大、对局部刺激性强,使毛细血管壁通透性增强,药物随血浆由血管壁进入组织,形成血肿。
甘露醇临床应用中常见的护理问题
甘露醇临床应用中常见的护理问题1、甘露醇除了降颅压和中毒病人导泻,还有哪些临床用途?①组织脱水药。
用于治疗各种原因引起的脑水肿,降低颅内压,防止脑疝。
②降低眼内压。
可有效降低眼内压,应用于眼内手术前准备。
③渗透性利尿药。
用于鉴别肾前性因素或急性肾功能衰竭引起的少尿,亦可应用于预防各种原因引起的急性肾小管坏死。
④作为辅助性利尿措施治疗肾病综合征、肝硬化腹水。
⑤对某些药物逾量或毒物中毒(如巴比妥类药物、锂、水杨酸盐和溴化物等),甘露醇可促进上述物质的排泄,并防止肾毒性。
⑥作为冲洗剂,应用于经尿道内作前列腺切除术。
⑦术前肠道准备等。
2、甘露醇静滴时有什么要求?①静脉滴注时,护士必须巡视,严密观察滴注速度和病情变化;对危重患者或需加压滴注者,必须严密监控,有异常情况及时报告医生处理。
②由于甘露醇滴速较快,易刺激局部产生疼痛,严重者引起静脉炎,导致静脉变硬、闭塞等,要根据情况更换注射静脉部位或更换留置针。
③甘露醇遇冷易结晶,应用前应仔细检查。
甘露醇必须在无结晶情况下应用,若有结晶,必须溶解后才能使用;若静滴时出现结晶,应及时停止滴注,更换药物。
出现结晶后的方法①用温水浸泡,摇晃后化开。
②如果用量大的话让药剂科跟医院协商,设恒温箱,专门用于溶解甘露醇。
③也可要求甘露醇厂家送专用的加热袋,类似于暖手宝,一次可以放进间5-6袋,温度不会很高,很方便。
3、甘露醇静滴时如何保护血管?①甘露醇的临床使用率较高,静脉留置针、中心静脉穿刺、PICC穿刺的应用,大大减轻了血管穿刺性损伤。
②选较粗的血管,血流速度较快,降低静脉炎发生率。
③用药期间可在穿刺部位应用薄型泡沫敷料,拔针后热敷;输注时,也可留置针上端的皮肤上敷50%的红花酒精纱布,预防静脉炎。
④一旦出现注射静脉疼痛、发红等静脉炎症状,及时采取酒精湿敷、甘露醇加温输入等方法,控制静脉炎症状;必要时更换部位进行静脉穿刺。
4、甘露醇外渗如何处理?一旦发生渗漏,立即采取0.01%酚妥拉明溶液浸湿纱布湿敷、烫伤膏外敷等措施,可改善微循环,消除水肿,防止组织坏死。
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在重症脑梗塞和脑出血的急性期,由于缺血或出血后脑水肿造成颅内压急剧增高,随时危及病人的生命,因此,降颅压治疗显得尤为重要。
由于目前缺乏详细的降颅压治疗临床指南,基层医院的急诊科或神经科医生有时对选择何种降颅压药物?如何更合理地使用降颅压药物感到困惑。
临床上最常应用的是高渗脱水治疗,简单实用,其目的是使脑组织脱水,减少正常脑组织的容积,为成功治疗赢得时间。
从开始用药到颅内压降低的潜伏期通常需要几分钟,往往在20~60分钟颅内压下降至最低限度。
颅内压下降的程度和持续时间取决于:(1)能够引起皱缩的剩余正常脑组织的容积;(2)血脑屏障破坏所占的比例;(3)用药前颅内的初压力;(4)使用的降颅压药物剂量和给药速度。
甘露醇和甘油果糖是临床上最常选用的降颅压药物,两者各有利弊。
甘露醇是单糖,在体内不被吸收,代谢上无活性,绝大多数以原形从肾脏排出,是渗透性利尿剂。
它通过提高血浆胶体渗透压,使脑组织内水分进入血管内,脑组织体积相对缩小而达到降颅压目的,降颅压速度快。
快速静脉注射后15分钟内出现降颅压作用,30~60分钟达到高峰,可维持3~8小时,半衰期为100分钟。
因此,根据病人病情每日可用3~6次,每次用量按0.25~1.0g/kg酌情给药(250ml含50g)。
甘露醇最大的副作用是引起肾功能损害,甚至导致急性肾功能不全;同时由于影响水电解质的重吸收,大量电解质从尿液中丢失,使血电解质发生紊乱。
对立即需要降颅压的病人,如果没有肾功损害和心功能障碍的客观证据,应首选甘露醇。
甘露醇可迅速发挥降压效果,对急性脑疝的抢救非常有效,但停药后会很快出现反跳(颅内压又恢复到用药前的水平),需要重复使用。
由于甘露醇必须快速滴入才能发挥降颅压疗效,对一些心功能不全的病人,可以给1/3或1/2量的甘露醇,但降颅压作用的持续时间可能会相应缩短。
令临床医生困惑的是,在甘露醇的药物说明书上清楚地写着“活动性脑出血者禁用”。
换句话说,在脑出血的超急性期禁用甘露醇。
我们有多少位医生在抢救脑出血导致脑疝的危急时刻,先看一眼药物说明书?为了挽救病人生命我们需要立即降颅压,不用甘露醇用什么?没有任何东西比甘露醇来的更快!如果事后患者家属拿着甘露醇的说明书与医生对簿公堂的话,我们必输无疑!我不知道为什么活动性脑出血不让使用甘露醇,一定是有据可循。
但我个人的临床实践告诉我,为了救命,不用死啃书本,还是要用的。
约1/3的高血压性脑出血在24小时可能出现血肿扩大,临床症状恶化。
但24小时后一般不再出血(血液病、动脉瘤和动静脉畸形除外),可以根据病情变化大胆使用甘露醇,脑梗塞则不必考虑这一问题。
我个儿认为,使用一种没有适应证或禁忌证的药物,也要灵活掌握,不能死搬硬套。
做结肠镜检查的术前洗肠准备,多数医院已采用甘露醇口服代替肥皂水洗肠,说明书有这样一条适应证吗?临床医生不是也用了吗?为什么要用?因为它能方便有效的达到洗肠目的。
如果病人告状,甘露醇有用于口服洗肠的药物说明书的问题,你会怎样迎辩?会打赢官司吗?在临床工作中学会自我保护非常重要,尤其是在我国现阶段对临床医生保护法律法规尚不健全的特殊时期,凡是药物就具有双刃剑,有利也有弊,你必须让病人及家属了解到这种利弊关系。
在一定的情况下,Zhengfu 批准一种药物的应用范围,要远远滞后于药物实际可能具有一些用途的知识。
在神经科医生当中可能会知道,普萘洛尔(心得安)预防或治疗偏头痛的效用要比批准使用以前早了许多年。
在我们的实际临床活动中,并没有禁止内科医生使用一种批准的药物用于没有被批准的适应证,但是,当他们这样做的时候,必须把情况向病人及家属解释清楚,并把这些内容记录到病志中。
如果使用的是一种试验性的或研究的药物,重要的一点是获得知情同意。
甘露醇用于脑出血时也存在同样的境况,你把自己多年的临床经验和药物的说明书交待都让病人及其家属,用大众话介绍,让他们完全听明白,用药不是强迫的,是双方在充分知晓药物的利弊关系后达成同意的,必须有病历记载。
在病人或家属不知情的情况下,最好不用这样在法庭上会有争议性的药物。
活动期脑出血一般指得是发病24小时内的脑出血(这里仅以高血压性脑出血为例),如果病人及家属不同意在这一时期使用,可以根据病情在24小时后再开始使用甘露醇,这也是脑出血后脑水肿开始加重的时期,有理由使用。
对24小时内的脑出血病人,如果没有明显的脑水肿征象,可以先给
其它的、没有禁忌证的降颅压药物或其它降颅压的方法。
临床医生必须牢牢记住:甘露醇并不是万能的,医生不能解决所有的问题,如果治疗疾病单纯依赖于药物,那么就更是大错特错了。
有人观察多次频繁应用甘露醇后可使其进入梗死的脑组织中,形成梗死区的高渗状态,渗透梯度将周围脑组织的水拉入脑梗死区,加重脑水肿、脑组织移位和脑疝形成。
急性脑卒中的脑水肿一般在3~7天为高峰期,因此,甘露醇的用药时间不宜过长,只要临床高颅压症状得到改善,即可停用,或改换成甘油果糖之类作用柔和的药物。
任何药物都具有双韧剑,有毒副作用,一定要时刻警惕药物的不利因素(心脏负荷加重、肾功损害,电解质紊乱),不要只考虑有利方面。
甘油果糖为高渗性脱水药,为一种复方制剂,与甘露醇相比,本药起效慢,注射后0.59±0.39小时颅内压开始下降,2小时左右达高峰,降颅压可持续6.03±1.52小时,比甘露醇约长2小时。
治疗脑水肿时每次250ml(含甘油25g,果糖12.5g,氯化钠2.25),每日1~2次。
甘油果糖不增加肾脏负担,一般无肾脏损伤作用。
甘油果糖通过血脑屏障进入脑组织还能参与脑代谢提供热量。
由于甘油果糖起效慢,紧急需要降颅压的情况难以奏效,但它作用时间长,无反跳现象,可以与甘露醇交替使用。
甘油果糖适用于有心功能障碍不能耐受快速静脉输注甘露醇、伴有肾功损害、不需要立即获得降颅压挽救病人生命的紧急效果。
通过渗透性利尿药物降颅压是有一定限度的,临床医生不要机械地死搬硬套。
降颅压还有许多办法,例如:抬高床头、过度呼吸都可能达到短暂的降低颅内压作用。
速尿静脉注射、口服甘油合剂也有一定效果。
如果反复应用甘露醇和甘油果糖都不能达到理想的降颅压目的,病人状况逐渐恶化、Glassgow昏迷量表评分在8分以下,就应想到尽早外科干预,例如:脑室外引流或开骨瓣减压,后者往往可以挽救病人生命,降颅压效果远远超过甘露醇。
关键的问题是解决源头病变,解除颅内压增高的原因,要主动出击,不要被动挨打。
(北京大学人民医院神经内科高旭光)。