心理咨询 来访者登记表
12心理咨询来访者信息表
12心理咨询来访者信息表
心理咨询访客信息表
为了提高咨询的效率，节省您的时间，我们希望您在咨询前能够提供以下详细信息。
我们承诺严格保密您的信息。
1.称呼：
2.班级：
3.联系
4.性别：
5.年龄：
6.QQ：
7.咨询方式：面询/电话咨询/QQ咨询/信件咨询
8.以前是否做过心理测验？
9.以前是否有心理咨询的经历？
个人信息：
1.您的成长过程中是否有重大事件对您当前的问题产生影响？
2.您目前困惑或难以摆脱的问题是什么？（例如研究困难、情绪困扰、人际关系、适应困难、恋爱问题、自我认识、个人发展、睡眠障碍、考试焦虑、网络成瘾等）
3.您认为家庭关系的哪些方面影响了您目前的困惑？
咨询目的：
1.您期望从咨询中得到什么样的帮助？。
心理咨询来访者登记表——初诊接待
心理咨询来访者登记表*以年编号：月下个人日资料我们将严格为您保密！接待教师：姓名性别 A. 男 B.女出生日期民族年龄年级 /状态籍贯兴趣宗教信仰A. 是自愿来此B. 否——怎么来：既往病史家庭：住址省市 / 县紧急联系：寄住：省市 / 县是否 A. 是，求助者是独生家庭独生 B. 否，求助者不是独生【请填“排行】”情况排行1父母婚姻状况 A. 良好 B.一般 C.离婚 D.再婚非常很有些居于有些很非常家庭和谐程度痛苦痛苦痛苦痛苦中间幸福幸福幸福幸福123456789家庭称谓姓名年龄学历职业爱好个性联系方式特点情况父亲2喜爱较喜爱无所谓不太喜爱不喜爱对其喜爱程度1 2 3 4 5 6 789母亲咨询经历来询问题喜爱较喜爱无所谓不太喜爱不喜爱对其喜爱程度1 2 3 4 5 6 789喜爱较喜爱无所谓不太喜爱不喜爱对其喜爱程度1 2 3 4 5 6 789喜爱较喜爱无所谓不太喜爱不喜爱对其喜爱程度1 2 3 4 5 6 789喜爱较喜爱无所谓不太喜爱不喜爱对其喜爱程度1 2 3 4 5 6 789①无②有（时间：地点：咨询师姓名：）来个人描述：访原因——困惑或难以摆脱的问家长/陪同者描述：题当前问题或症状的程度发生时间及起因问□ 学习困难□ 人际关系□ 适应□ 人格题□ 自我认知□ 恋爱问题□ 强迫□ 抑郁归□ 情绪困扰□ 睡眠□ 焦虑类□ 个人发展□其他 ____________以下为选填（帮助你更有效进行的咨询）家庭关系的哪个人描述：些方面和成长家经历影响到了现在困惑的你庭（以前、现在）影与亲人关系家长 / 陪同者描述：响亲人陪伴时间亲人期望亲人沟通 / 互动对亲人的印象除了家庭关系的哪些方面和成长经历影响其到了现在困惑他的你（驻地、学校、同伴；以前、现在）环与他人关系境他人陪伴时间影他人期待他人沟通 / 互响动对朋友的印象周围住地个人描述：家长 / 陪同者描述：个人描述：近近三个月是否发生了对你有期重大意义的事影件家长 / 陪同者描述：响积极消极个人描述：咨询你期待从咨询中得到什么样目家长 / 陪同者描述：的帮助的个人描述：咨询以前有没有做过咨询，得到什历家长 / 陪同者描述：么结果史个人描述：心理以前有没有做过心理测试，得测到什么结果家长 / 陪同者描述：试咨询师对咨询过程的要点记录本次咨询作业与下次咨询的计划预约下次咨询时间心理咨询协议“汇融新目标培训中心心理咨询组” （以下简称甲方）与求助者（以下简称乙方）本着平等真诚互惠互利原则，就甲方为乙方有偿提供心理咨询服务进行协商，达成如下协议：一、甲方按《中华人民共和国心理咨询师职业标准》以及服务行业的通用法规为乙方提供心理咨询服务。
心理咨询室来访登记表
4.情感问题 5.其他 咨询时间 性别 民族
4.情感问题 5.其他 咨询时间 性别 民族
4.情感问题 5.其他 咨询时间询室来访登记表
序号 姓名 家庭住址 家庭经济情况 咨询类型 1.学习问题 2.人际关系 姓名 家庭住址 家庭经济情况 咨询类型 1.学习问题 2.人际关系 姓名 家庭住址 家庭经济情况 咨询类型 1.学习问题 2.人际关系 姓名 家庭住址 家庭经济情况 咨询类型 1.学习问题 2.人际关系 1.很好 3.行为问题 班别 1.很好 3.行为问题 出生年月 联系电 话 2.一般 3.差 班别 1.很好 3.行为问题 出生年月 联系电 话 2.一般 3.差 班别 1.很好 3.行为问题 出生年月 联系电 话 2.一般 3.差 班别 出生年月 联系 电话 2.一般 3.差 性别 民族
心理咨询 来访者登记表
来访者登记表下面需要填写的内容为您一般资料，望如实填写。
您并且不必担心内容被泄漏，因为你的登记表内容是被严格保密的。
编号：咨询师初诊接待记录表（首次）第（）次咨询记录表会谈接连作业表1．上个会谈我们讨论了哪些重要的问题？你从中学到了什么？（1－3句话）2．上个会谈有什么事情使你烦恼？你有什么事不愿讲吗？3．你的这一周怎么样？与其他周相比，你这一周的心境如何？（1－3句话）4．这周有无什么重要的事发生并需要讨论？（1－3句话）5．你想要将什么问题列入日程？（1－3句话）6．你做了或没做什么家庭作业？（第次咨询您的编号是：）心理咨询协议1.协议双方通过签署本协议以规范心理咨询的过程,保证心理咨询的有效进行。
2.协议双方议定，咨询费用的收取是以咨询时间计算的。
3.咨询时间从___年___月___日起算，咨询地点_________。
每次咨询____分钟，每周咨询___次。
4._____年_____月_____日收到来访者咨询预付款______元，可以咨询____次。
如果中途来访者提出退出咨询，那么已经发生的咨询每次按每小时_ 元收费，剩余费用可以退回。
特殊情况下的费用,由协议双方协商。
5.来访者须在每次咨询或咨询后，预约下次咨询时间。
来访者请准时在预约时间到达心理咨询室接受咨询或治疗。
6.来访者如果要改变或取消已经预约好的咨询时间,必须提前24小时通知，否则该次咨询时间将按标准收费。
7.来访者如果在未取消预约时间的情况下迟到，咨询师可以不相应延长咨询时间,该次咨询仍按标准收费。
费用从预先约定的时间起算。
咨询师如果要改变或取消已经预约好的咨询时间,必须提前24小时通知求询者。
8.在心理咨询过程中,咨询师要为来访者的隐私保密,来访者在咨询过程中所叙述经历,体验,未经其本人同意,咨询师不得公布或传播这些信息，如确因学术交流或其他因素需要报告该案例,则需隐去来访者的个人信息。
9.如果来访者的行为可能对自己或他人构成严重伤害,则咨询师可以不坚持保密原则。
学校心理咨询室台帐来访者登记表
学校心理咨询室台帐来访者登记表___心理咨询室来访者登记表序号时间来访对象事由概述咨询员备注1 ___ 情绪压力问题 ___ 第一次2 尚敬情绪压力问题，人际交往问题 ___ 第一次3 王子超社交恐惧症 ___ 第一次4 ___ 情绪压力问题 ___ 第一次5 ___ 恋爱问题 ___ 第一次6 ___ 人际交往问题 ___ 第一次7 ___ 人际交往问题 ___ 第一次8 ___ 情绪压力问题，人际交往问题 ___ 第一次9 ___ 恋爱问题 ___ 第一次10 ___ 情绪压力问题，人际交往问题 ___ 第一次11 ___ 自我认同问题、情感问题 ___ 第一次12 ___ 自我评价问题 ___ 第一次13 ___ 情绪压力问题，人际交往问题 ___ 第一次14 ___ 情绪压力问题 ___ 第一次15 ___ 情绪压力问题，人际交往问题 ___ 第一次16 万中家庭关系问题 ___ 第一次17 ___ 情绪压力问题，人际交往问题 ___ 第一次18 ___ 情绪压力问题，家庭问题 ___ 第一次19 ___ 家庭问题，人际交往问题 ___ 第二次20 折雪纯恋爱问题、家庭问题 ___ 第一次21 ___ 研究动力不足问题 ___ 第一次22 ___ 人际交往问题 ___ 第一次23 ___ 性格测试 ___ 第一次24 ___ 时间管理问题 ___ 第一次25 ___ 人际交往问题 ___ 第一次26 ___ 情绪压力问题，恋爱问题 ___ 第一次27 ___ 人际交往问题 ___ 第一次28 ___ 人际交往问题 ___ 第一次29 ___ 情绪压力问题 ___ 第一次30 ___ 人际交往问题 ___ 第一次31 ___ 人际交往问题 ___ 第一次32 ___ 自我认同问题，人际交往问题 ___ 第二次33 ___ 情绪压力问题，人际交往问题 ___ 第一次34 ___ 家庭父母领养孩子问题 ___ 第一次35 辛盛家庭无人照看 ___ 第一次注：为了提高表格的可读性，删除了一些明显有问题的行。
心理咨询--来访者临床资料登记表
⼼理咨询--来访者临床资料登记表⼩学来访者临床资料登记表(保密)时间: 来访者: (师/⽣) 所属班级:⼀, 来访者⼀般资料:1,来访者⼈⼝学资料:(1)姓名,性别,年龄,出⽣地,出⽣⽇期.(2)职业,收⼊,经济状况,受教育状况.(3)宗教,民族,婚姻状况.(4)住址,邻⾥关系,社区⽂化状况(⼯业,商业,⽂化,农城结合),联系⽅式.2,来访者的⽣活状况:(1)居住条件.(2)⽇常活动内容和场所.(3)⽣活⽅式和习惯.(4)近期⽣活⽅式有⽆重⼤改变.3,婚姻家庭:(1)⼀般婚姻状况(⾃由恋爱,他⼈介绍,包办,买卖婚姻),关系满意度(性⽣活,⼼理相容度).(2)婚姻中有⽆重⼤事件发⽣,事件原因有⽆道德⽂化因素.(3)家庭组成成员,对各成员看法,各成员在⽇常⽣活的分⼯,⾃⼰在家庭中的作⽤.(4)家庭中发⽣的重要事件和原因,有⽆道德和⽂化因素.4,⼯作学习记录:(1)对⼯作或学习的态度,兴趣,满意度.(2)是否改变过职业或转过学校,理由何在.5,社交:社交⽹以及社交内容,兴趣⼤⼩;社交最多最密切的⼈有⼏个;能给予来访者帮助和来访者帮助的⼈有⼏个;社交中的相互影响;相互在道德和法律⽅⾯的责任感;参加集体活动的兴趣.6,娱乐活动:最令来访者感到愉快的活动;对愉快情绪的描述.7,⾃我描述: 优缺点的叙述特点在各⽅⾯是否有夸张或缩⼩.8,求助者个⼈内在世界的重要特点:想像⼒,创造性,价值观,理想,对未来的看法(希望明年和数年后发⽣什么事,对此的判断依据和现由,对现实能否捕捉住关键和重点).⼆,来访者成长史资料: 婴幼⼉期,童年期,少年期,青年期.三,来访者的⽬前综合状态:1,精神状态:感知觉,注意品质,记忆和思维状态;情绪和情感表现;意志⾏为(⾃控能⼒,⾔⾏⼀致性等);⼈格完整性,相对稳定性等. 2,⾝体状态:有⽆躯体异常感觉,近期体检报告.3,社会⼯作与交往:⼯作动机和考勤状态,社会交往状况.四,对资料来源的可靠性进⾏说明:五,了解来访者以往的咨询或治疗过程,从⽽寻找有价值的资料以利于形成正确的诊断 :初步诊断印象:导师意见：。
心理咨询来访者登记表——初诊接待
心理咨询来访者登记表*以下个人资料我们将严格为您保密！年月日编号：接待教师：心理咨询协议“汇融新目标培训中心心理咨询组”（以下简称甲方）与求助者（以下简称乙方）本着平等真诚互惠互利原则，就甲方为乙方有偿提供心理咨询服务进行协商，达成如下协议：一、甲方按《中华人民共和国心理咨询师职业标准》以及服务行业的通用法规为乙方提供心理咨询服务。
二、汇融新目标培训中心已于乙方监护人达成合约，甲方不再单独向乙方收取任何咨询费作为报酬。
三、咨询时，乙方有责任向甲方如实提供个人相关资料；由于乙方故意隐瞒或者扭曲资料而造成的不良后果由乙方负责。
四、甲方有责任为乙方的来访资料保密；如甲方用乙方来访资料做其他用途（非对乙方心理咨询用），须征得乙方的同意，未征乙方同意而造成的不良后果有甲方负责。
五、心理咨询服务开始后，乙方须遵守双方在心理咨询时的口头或者书面约定。
如乙方无故缺席、早退、不认真完成心理咨询所要求完成的家庭作业、故意刁难心理咨询人员等不良性质的言行，其造成的后果由乙方负责；如由于甲方的心理咨询操作有误或言行不良，其造成的后果由甲方负责。
六、双方中的任何一方在提前退出咨询时，须向另一方提前通知并充分解释合理的原因。
七、心理咨询服务的方式.地点.时间.条件等由双方口头或书面约定。
未尽事宜双方在今后协商补充。
八、本协议由“汇融新目标培训中心心理咨询组”提出，凡与本中心建立咨询关系的求助者，中心须向求助者主动提供并解释本协议，并征得求助者同意后才能进行心理咨询服务。
来访者签字：心理咨询师签字：年月日年月日。
双方的责任、权利与义务：来访者签字：咨询师（名章）：年月日年月日THANKS !!!致力为企业和个人提供合同协议，策划案计划书，学习课件等等打造全网一站式需求欢迎您的下载，资料仅供参考。
心理咨询 来访者登记表
来访者登记表下面需要填写的内容为您一般资料，望如实填写。
您并且不必担心内容被泄漏，因为你的登记表内容是被严格保密的。
编号：咨询师初诊接待记录表（首次）第（）次咨询记录表会谈接连作业表1．上个会谈我们讨论了哪些重要的问题？你从中学到了什么？（1－3句话）2．上个会谈有什么事情使你烦恼？你有什么事不愿讲吗？3．你的这一周怎么样？与其他周相比，你这一周的心境如何？（1－3句话）4．这周有无什么重要的事发生并需要讨论？（1－3句话）5．你想要将什么问题列入日程？（1－3句话）6．你做了或没做什么家庭作业？（第次咨询您的编号是：）心理咨询协议1.协议双方通过签署本协议以规范心理咨询的过程,保证心理咨询的有效进行。
2.协议双方议定，咨询费用的收取是以咨询时间计算的。
3.咨询时间从___年___月___日起算，咨询地点_________。
每次咨询____分钟，每周咨询___次。
4._____年_____月_____日收到来访者咨询预付款______元，可以咨询____次。
如果中途来访者提出退出咨询，那么已经发生的咨询每次按每小时_ 元收费，剩余费用可以退回。
特殊情况下的费用,由协议双方协商。
5.来访者须在每次咨询或咨询后，预约下次咨询时间。
来访者请准时在预约时间到达心理咨询室接受咨询或治疗。
6.来访者如果要改变或取消已经预约好的咨询时间,必须提前24小时通知，否则该次咨询时间将按标准收费。
7.来访者如果在未取消预约时间的情况下迟到，咨询师可以不相应延长咨询时间,该次咨询仍按标准收费。
费用从预先约定的时间起算。
咨询师如果要改变或取消已经预约好的咨询时间,必须提前24小时通知求询者。
8.在心理咨询过程中,咨询师要为来访者的隐私保密,来访者在咨询过程中所叙述经历,体验,未经其本人同意,咨询师不得公布或传播这些信息，如确因学术交流或其他因素需要报告该案例,则需隐去来访者的个人信息。
9.如果来访者的行为可能对自己或他人构成严重伤害,则咨询师可以不坚持保密原则。
学校心理咨询室台帐来访者登记表
开封十三中心理咨询室台帐（来访者登记表）序号时间来访对象事由概括咨询员备注1 薛刚情绪压力问题石艳梅第一次2 尚敬情绪压力问题人际交往问题石艳梅第一次3 王子超交际惧怕症王万祥第一次4 杨梦雪情绪压力问题石艳梅第一次5 高可欣恋爱问题王万祥第一次6 包仕卿人际交往问题石艳梅第一次7 王明欣人际交往问题石艳梅第一次8 赵鹏情绪压力问题人际交往问题石艳梅第一次9 康媛恋爱问题王万祥第一次序号时间来访对象事由概括咨询员备注10 张书赫情绪压力问题人际交往问题石艳梅第一次11 郭燕自我认可问题、感情问题石艳梅第一次12 夏珂自我评论问题石艳梅第一次13 方倩情绪压力问题人际交往问题石艳梅第一次14 王雪婷情绪压力问题石艳梅第一次15 边瑞霞情绪压力问题人际交往问题石艳梅第一次16 万中家庭关系问题王万祥第一次17 薛博情绪压力问题人际交往问题石艳梅第一次18 康玉兰情绪压力问题家庭问题石艳梅第一次19 张书赫家庭问题人际交往问题王万祥第二次20 折雪纯恋爱问题、家庭问题王万祥第一次序号时间来访对象事由概括咨询员备注1 高鹏学习动力不足问题石艳梅第一次2 高小龙人际交往问题石艳梅第一次3 白海性格测试石艳梅第一次4 马磊时间管理问题石艳梅第一次5 刘鹏人际交往问题王万祥第一次6 尚靖情绪压力问题恋爱问题王万祥第一次7 杨静雯人际交往问题石艳梅第一次8 李雪人际交往问题石艳梅第一次9 李雪人际交往问题石艳梅第一次10 王星情绪压力问题王万祥第一次11 李超人际交往问题石艳梅第一次序号时间来访对象事由概括咨询员备注11 刘冬梅人际交往问题石艳梅第一次12 刘鹏情绪压力问题人际交往问题王万祥第二次13 马毅婷人际交往问题石艳梅第一次14 马毅婷自我认可问题石艳梅第二次15 刘顺情绪压力问题人际交往问题石艳梅第一次16 杨丹情绪压力问题人际交往问题石艳梅第一次17 尚慧家庭父亲母亲领养孩子问题王万祥第一次18 辛盛家庭无人照看王万祥第一次1920开封十三中心理咨询室台帐（来访者登记表）。
心理咨询来访者登记表
来访者登记表下面需要填写的内容为您一般资料，望如实填写。
您并且不必担心内容被泄漏，因为你的登记表内容是被严格保密的。
咨询师初诊接待记录表（首次）咨询师对求助者的服饰、外貌等的描述（O咨询师对咨询过程的要点记录（A）本次咨询作业和下次咨询的计划（P）咨询师签字:第（）次咨询记录表本次会谈要点咨询师本次咨询的感触及内心活动会谈接连作业表1. 上个会谈我们讨论了哪些重要的问题？你从中学到了什么？（1—3句话）2. 上个会谈有什么事情使你烦恼？你有什么事不愿讲吗？3. 你的这一周怎么样？与其他周相比，你这一周的心境如何？（ 1 —3句话）4. 这周有无什么重要的事发生并需要讨论？（1—3句话）5. 你想要将什么问题列入日程？（ 1 —3句话）6. 你做了或没做什么家庭作业？（第次咨询您的编号是：）心理咨询协议1. 协议双方通过签署本协议以规范心理咨询的过程，保证心理咨询的有效进行。
2. 协议双方议定，咨询费用的收取是以咨询时间计算的。
3. 咨询时间从 _年___月—日起算，咨询地点______________ 。
每次咨询___ 分钟，每周咨询—次。
4. ____ 年 _____ 月____ 日收到来访者咨询预付款________ 元，可以咨询___ 次。
如果中途来访者提出退出咨询，那么已经发生的咨询每次按每小时_ 元收费，剩余费用可以退回。
特殊情况下的费用，由协议双方协商。
5. 来访者须在每次咨询或咨询后，预约下次咨询时间。
来访者请准时在预约时间到达心理咨询室接受咨询或治疗。
6. 来访者如果要改变或取消已经预约好的咨询时间，必须提前24小时通知，否则该次咨询时间将按标准收费。
7. 来访者如果在未取消预约时间的情况下迟到，咨询师可以不相应延长咨询时间，该次咨询仍按标准收费。
费用从预先约定的时间起算。
咨询师如果要改变或取消已经预约好的咨询时间，必须提前24小时通知求询者。
8. 在心理咨询过程中，咨询师要为来访者的隐私保密，来访者在咨询过程中所叙述经历，体验,未经其本人同意，咨询师不得公布或传播这些信息，如确因学术交流或其他因素需要报告该案例，则需隐去来访者的个人信息。
心理咨询个案表来访者登记表
来访者登记表下面需要填写的内容为您一般资料，望如实填写。
您并且不必担心内容被泄漏，因为你的登记表内容是被严格保密的。
编号：咨询师初诊接待记录表（首次）第（）次咨询记录表会谈接连作业表1．上个会谈我们讨论了哪些重要的问题？你从中学到了什么？（1－3句话）2．上个会谈有什么事情使你烦恼？你有什么事不愿讲吗？3．你的这一周怎么样？与其他周相比，你这一周的心境如何？（1－3句话）4．这周有无什么重要的事发生并需要讨论？（1－3句话）5．你想要将什么问题列入日程？（1－3句话）6．你做了或没做什么家庭作业？（第次咨询您的编号是：）心理咨询协议1. 协议双方通过签署本协议以规范心理咨询的过程,保证心理咨询的有效进行。
2. 协议双方议定，咨询费用的收取是以咨询时间计算的。
3. 咨询时间从___年___月___日起算，咨询地点_________。
每次咨询____分钟，每周咨询___次。
4. _____年_____月_____日收到来访者咨询预付款______元，可以咨询____次。
如果中途来访者提出退出咨询，那么已经发生的咨询每次按每小时_ 元收费，剩余费用可以退回。
特殊情况下的费用,由协议双方协商。
5. 来访者须在每次咨询或咨询后，预约下次咨询时间。
来访者请准时在预约时间到达心理咨询室接受咨询或治疗。
6. 来访者如果要改变或取消已经预约好的咨询时间,必须提前24小时通知，否则该次咨询时间将按标准收费。
7. 来访者如果在未取消预约时间的情况下迟到，咨询师可以不相应延长咨询时间,该次咨询仍按标准收费。
费用从预先约定的时间起算。
咨询师如果要改变或取消已经预约好的咨询时间,必须提前24小时通知求询者。
8. 在心理咨询过程中,咨询师要为来访者的隐私保密,来访者在咨询过程中所叙述经历,体验,未经其本人同意,咨询师不得公布或传播这些信息，如确因学术交流或其他因素需要报告该案例,则需隐去来访者的个人信息。
9. 如果来访者的行为可能对自己或他人构成严重伤害,则咨询师可以不坚持保密原则。
心理咨询来访者登记表
心理咨询来访者登记表您好！首先感谢您对于我们的信任。
咨询中心特别聘请了优秀的心理咨询老师开展部分免费网络心理咨询服务。
有效咨询的前提，必在于完善的了解信息，为了帮助您更有效的咨询，同时也为了提高咨询老师网络咨询的效率，请尽可能的完整描述情况，完成下表，咨询师会根据你的情况给予回复，并视情况给出是否需要进一步深入咨询的建议。
希望能帮到您。
心理咨询来访者登记表*以下个人资料我们将严格为您保密！咨询师：李洋（国家二级心理咨询师）附录（网络心理咨询必备）个人照片(至少4张，一张1寸免冠照片，3张生活照片)心理咨询相关内容告知“洛阳市阳光心理健康咨询中心”（以下简称甲方）与求助者（以下简称乙方）本着平等真诚互惠互利原则，就甲方为乙方有偿（或无偿）提供心理咨询服务进行协商，达成如下协议：一、甲方按《中华人民共和国心理咨询师职业标准》以及服务行业的通用法规为乙方提供心理咨询服务。
二、咨询时，乙方有责任向甲方如实提供个人相关资料；由于乙方故意隐瞒或者扭曲资料而造成的不良后果由乙方负责。
三、甲方有责任为乙方的来访资料保密；如甲方用乙方来访资料做其他用途（非对乙方心理咨询用），须征得乙方的同意，未征乙方同意而造成的不良后果有甲方负责。
四、心理咨询服务开始后，乙方须遵守双方在心理咨询时的口头或者书面约定。
如乙方无故缺席、早退、不认真完成心理咨询所要求完成的家庭作业、故意刁难心理咨询人员等不良性质的言行，其造成的后果由乙方负责；五、双方中的任何一方在提前退出咨询时，须向另一方提前通知并充分解释合理的原因。
六、心理咨询服务的方式.地点.时间.条件等由双方口头或书面约定。
未尽事宜双方在今后协商补充。
七、本协议由“洛阳市阳光心理健康咨询中心”提出，凡与本中心建立咨询关系的求助者，中心须向求助者主动提供并解释本协议，并征得求助者同意后才能进行心理咨询服务。
双方的责任、权利与义务：。
心理咨询个案表来访者登记表
底下需要挖写的真质为您普遍资料，视如真挖写.您而且出有必担心真质被揭收，果为您的备案表真质是被庄重窃稀的.编号：1．上个会道咱们计划了哪些要害的问题？您从中教到了什么？（1－3句话）2．上个会道有什么事务使您烦恼？您有什么事出有肯道吗？3．您的那一周怎么样？与其余周相比，您那一周的心境怎么样？（1－3句话）4．那周有无什么要害的事爆收并需要计划？（1－3句话）5．您念要将什么问题加进日程？（1－3句话）6．您干了或者出干什么家庭做业？（第次接洽您的编号是：）心理咨询协议1. 协议单圆通过签署本协议以典型情绪接洽的历程,包管情绪接洽的灵验举止.2. 协议单圆议定，接洽费用的支与是以接洽时间估计的.3. 接洽时间从___年___月___日起算，接洽天面_________.屡屡接洽____分钟，每周接洽___次.4. _____年_____月_____日支到去访者接洽预付款______元，不妨接洽____次.如果中途去访者提出退出接洽，那么已经爆收的接洽屡屡按每小时_ 元支费，结余费用不妨退回.特殊情况下的费用,由协议单圆商道.5. 去访者须正在屡屡接洽或者接洽后，预约下次接洽时间.去访者请准时正在预约时间到达情绪接洽室担当接洽或者治疗.6. 去访者如果要改变或者与消已经预约佳的接洽时间,必须提前24小时报告，可则该次接洽时间将按尺度支费.7. 去访者如果正在已与消预约时间的情况下早退，接洽师不妨出有相映延少接洽时间,该次接洽仍按尺度支费.费用从预先约定的时间起算.接洽师如果要改变或者与消已经预约佳的接洽时间,必须提前24小时报告供询者.8. 正在情绪接洽历程中,接洽师要为去访者的隐公窃稀,去访者正在接洽历程中所道述经历,感受,已经其自己共意,接洽师出有得宣布或者传播那些疑息，如确果教术接流或者其余果素需要报告该案例,则需隐去去访者的部分疑息.9. 如果去访者的止为大概对于自己或者他人形成宽沉伤害,则接洽师不妨出有脆持窃稀准则.10、正在接洽途中去访者战接洽师，其中所有一圆认为接洽不妨停止，便不妨末止接洽协议.结余费用按第4条确定退回.去访者签名：接洽师签名：______年__月__日。
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来访者登记表
下面需要填写的内容为您一般资料，望如实填写。
您并且不必担心内容被泄漏，因为你的登记表内容是被严格保密的。
编号：
咨询师初诊接待记录表（首次）
第（）次咨询记录表
会谈接连作业表
1．上个会谈我们讨论了哪些重要的问题？你从中学到了什么？
（1－3句话）
2．上个会谈有什么事情使你烦恼？你有什么事不愿讲吗？
3．你的这一周怎么样？与其他周相比，你这一周的心境如何？（1－3句话）
4．这周有无什么重要的事发生并需要讨论？（1－3句话）
5．你想要将什么问题列入日程？（1－3句话）
6．你做了或没做什么家庭作业？
（第次咨询您的编号是：）
心理咨询协议
1. 协议双方通过签署本协议以规范心理咨询的过程,保证心理咨询的有效进行。
2. 协议双方议定，咨询费用的收取是以咨询时间计算的。
3. 咨询时间从___年___月___日起算，咨询地点
_________。
每次咨询____分钟，每周咨询___次。
4. _____年_____月_____日收到来访者咨询预付款
______元，可以咨询____次。
如果中途来访者提出退出咨询，那么已经发生的咨询每次按每小时_ 元收费，剩余费用可以退回。
特殊情况下的费用,由协议双方协商。
5. 来访者须在每次咨询或咨询后，预约下次咨询时间。
来访者请准时在预约时间到达心理咨询室接受咨询或治疗。
6. 来访者如果要改变或取消已经预约好的咨询时间,必须提前24小时通知，否则该次咨询时间将按标准收费。
7. 来访者如果在未取消预约时间的情况下迟到，咨询师可以不相应延长咨询时间,该次咨询仍按标准收费。
费用从预先
约定的时间起算。
咨询师如果要改变或取消已经预约好的咨询时间,必须提前24小时通知求询者。
8. 在心理咨询过程中,咨询师要为来访者的隐私保密,来访者在咨询过程中所叙述经历,体验,未经其本人同意,咨询师不得公布或传播这些信息，如确因学术交流或其他因素需要报告该案例,则需隐去来访者的个人信息。
9. 如果来访者的行为可能对自己或他人构成严重伤害,则咨询师可以不坚持保密原则。
10、在咨询途中来访者和咨询师，其中任何一方认为咨询可以
停止，就可以终止咨询协议。
剩余费用按第4条规定退回。
来访者签字：
咨询师签字：
______年__月__日
诸城一中心理健康辅导记录表
心理辅导员：
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