肝炎治疗的进展情况

慢性乙型肝炎治疗的进展情况

目前，关于慢性乙型肝炎的治疗，都局限在长期用药。因此，在初始治疗，应仔细衡量患者的年龄、肝脏疾病的严重程度、可能出现的反应、可能的潜在不良反应和并发症的出现。除了存在禁忌症和早期没有应答的患者，需要特殊治疗，INF-α LAM或ADV均可作为代偿期肝脏疾病起始治疗的药物。INF-α的优点是治疗时间短，持久的应答反应和不存在耐药基因突变。INF-α的缺点是价格昂贵和副作用大。相对而言，LAM价格比较低廉（如果用药1年）和比较容易接受，但长期用药可使治疗效果下降。服用LAM的时间越长，出现耐药基因突变的可能性也回随之增加，使疾病出现反复，回到治疗前的状态，在一些患者甚可以出现更严重的肝脏病变。ADV主要对LAM的耐药菌株有很好的治疗效果，并且在ADV 治疗初期很少出现耐药现象，ADV的价格比LAM昂贵许多，但对药物应答持久性、长期服药安全性和出现耐药可能性，仍需继续观察研究。这3种药物均被FDA 批准为治疗慢性乙肝的一线用药。在选择一线药物进行抗病毒时，对于患者和医生，不要考虑长期服药的安全性和药物疗效，还要考虑到药物价格、定化验检查和临床检查。

表1 治疗慢性乙型肝炎的对比

α干扰素拉米夫定阿德夫韦

用药指征

HbeAg+、转氨酶正常不适合不适合不适合HbeAg+的慢性肝炎适合适合适合HbeAg-的慢性肝炎适合适合适合

治疗时间

HbeAg+的慢性肝炎 4-6月≥1年≥1年HbeAg-的慢性肝炎 1年 >1年 >1年给药途径皮下注射口服口服或其他

不良反应多可忽略肾毒性

耐受性无 1年大约20% 1年没有

5年大约70% 2年大约3%

费用（治疗1年时间）昂贵低廉介于中间

表2 慢性乙型肝炎的治疗

HbeAg HBVDNA* ALT 治疗阶段

+ + ≤2倍治疗效果不理想，应随访，当转氨酶升高时再进行治疗

+ + >2倍 INF-α LAM或ADV均可初始治疗

治疗终点：发生HbeAg至抗- Hbe血清学转化

疗程

INF-α 16周

拉米夫定至少1年，出现血清学转化再服用3-6月

阿德夫韦至少1年

应用INF-α无应答或存在INF-α禁忌症，改用LAM 或ADV

出现LAM耐药，改用ADV

— + >2倍 INF-α LAM或ADV可进行初始治疗，因为需要

长期治疗，应用INF-α或ADV更为理想

治疗终点：ALT持续正常和PCR检查HBVDNA阴

性

疗程

INF-α 1年

拉米夫定大于1年

.阿德夫韦大于1年

应用INF-α无应答或存在INF-α禁忌症，改用LAM 或ADV

出现LAM耐药，改用ADV

— + ≤2倍不需治疗

± + 肝硬化代偿期应用LAM或ADV

失代偿期应用LAM或ADV，也可进行联合治疗，建议

肝移植，INF-α禁忌

±—肝硬化代偿期：随访

失代偿期：建议肝移植

HBVDNA>105拷贝/毫升为阳性

4.HbeAg阳性的慢性乙肝患者：

A.对于代偿性肝病病人应在确定是否能出现e抗原自然阴转后，延迟3～6个月再治疗。治疗后可有病毒学、生化、组织学的反应（Ⅰ），也可以改善临床症状（Ⅱ－3）。治疗时首先应考虑α－干扰素、拉米夫啶、阿德福韦，因为三者疗效相近。

B.ALT持续正常或轻度升高（小于正常值2倍）。这部分病人先不考虑治疗。ALT 反复波动或轻度升高的情况下应做肝活检，如果病理呈中度或重度炎症性坏死则应立即抗病毒治疗。

C.儿童ALT升高超过正常值2倍。如果ALT在这个水平升高超过6个月，应考虑抗病毒治疗（Ⅰ）。α－干扰素、拉米夫啶均可用来治疗儿童慢性乙型肝炎。5.e抗原阴性的慢性乙型肝炎（血清HBV DNA>10^5copies/ml，ALT升高超过2倍或肝活检呈中、重度炎症改变）应接受抗病毒治疗（Ⅰ）。可首选α－干扰素、拉米夫啶或阿德福韦（阿德福韦Ⅰ，α－干扰素、拉米夫啶Ⅱ－1）。对于需要长期治疗的病人，可推荐使用α－干扰素、阿德福韦。

6.如果对于α－干扰素治疗无应答，在病人具有良好的依从性的前提下，可考虑改用拉米夫定或阿德福韦治疗（Ⅰ）。

7.单用拉米夫定出现病情加重的病人，如伴有肝病恶化，失代偿性肝硬化，肝移植后再发生乙肝或需要同时应用免疫抑制剂治疗，应应用阿德福韦（Ⅱ－1）。8.代偿性肝硬化病人最好使用拉米夫定或阿德福韦治疗，因为与α－干扰素相关的肝病活动有引起肝病失代偿的风险。

9.失代偿性肝硬化病人应考虑拉米夫定治疗（Ⅲ－3）。阿德福韦可作为拉米夫定的替代药物，对于这部分病人而言，尽管阿德福韦作为这类患者作为首选用药尚在评价中。如果使用阿德福韦，应密切监测肾功能，通常每1～3个月检查一次血中的尿素氮和肌酐。治疗应与移植中心协商，α－干扰素禁用于失代偿肝硬化患者。

10.非活动的表面抗原携带状态不建议进行抗病毒治疗。

用药剂量

11.α－干扰素给药途径为皮下注射。

A.成人推荐剂量为500万单位日一次或1000万单位每周3次。

B.儿童推荐剂量为600万单位/M2，每周3次，最大剂量不超过1000万单位。

C.e抗原阳性的患者疗程16周。

D.e抗原阴性的患者疗程12个月。

12.拉米夫定口服给药。

A.成人如果肾功正常无合并HIV感染，推荐剂量为100mg/日

B.儿童用量为3mg/kg.d，最大不超过100mg。

C.e抗原阳性的慢性乙肝病人疗程最少1年（Ⅰ）。对于已经出现e抗原血清学

转换的病人应在出现转换后继续巩固治疗3～6个月，以降低治疗后复发。对于e抗原未出现血清学转换的病人应继续治疗。对于出现拉米夫定耐药变异株而病毒反跳的病人，亦应继续抗病毒治疗，因为利大于弊（基于临床评估、ALT水平、HBV DNA水平）。

D.e抗原阴性的慢性乙型肝炎病人，拉米夫定使用至少1年，但是最佳疗程尚

未确定。

E.在合并HIV感染的慢性乙肝病人，单独或和其他抗逆转录酶抑制剂同时使用

情况下，拉米夫定给药为 150mg 日二次。

13.阿德福韦口服给药

A.成人阿德福韦的推荐剂量为10mg 日一次。

B.e抗原阳性的慢性乙肝病人疗程最少1年，好处与风险相比较

C.对于HbeAg阴性的慢性乙型肝炎病人疗程推荐大于1年。长疗程对于持续应答是必要的，但最佳疗程及长疗程所带来的疗效与风险比尚待确定。

D.对于拉米夫定耐药突变者的推荐的疗程尚未确定。对于失代偿性肝硬化或移植后感染的病人尤其需要长期治疗。对于失代偿性肝脏疾病，改用阿德福韦后继续应用拉米夫定似乎并无益处，但重叠应用2-3个月可减少在转换药物期间肝炎活动的危险。

接受免疫抑制或细胞毒素治疗的乙肝携带者的抗病毒预防治疗的建议

14. 对HBV感染的高危人群，在开始化学治疗或免疫抑制治疗前，应做HBsAg 检测。

15.对于患癌症开始进行化疗或要接受一段时间的免疫抑制治疗的HBV携带者，推荐应用拉米夫定行预防性抗病毒治疗，并持续到化疗或免疫抑制治疗结束6个月后。

最新上市的抗HBV的药物——恩替卡韦

也是核苷类似物，但抗病毒作用强大，用药剂量明显小于拉米夫定和阿德福韦，由于禁进行了1年的临床观察，尚未发现耐药的病例。