肺癌治疗指南..

肺癌治疗指南肺癌发生于支气管粘膜上皮，亦称支气管癌。

近50年来许多国家都报道肺癌的发病率明显增高，在男性癌瘤病人中，肺癌已居首位，在女性发病率也迅速增高，占女性常见恶性肿瘤的第2位或第3位。

肺癌的病因至今尚不完全明确，大量资料表明，长期大量吸纸烟是肺癌的一个重要致病因素。

多年吸纸烟每日40支以上者，肺鳞癌和未分化癌的发病率比不吸烟者高4～10倍。

城市居民肺癌的发病率比农村高，这可能与大气污染和烟尘中含有致癌物质有关。

因此应该提倡不吸烟，并加强城市环境卫生工作。

一、症状早期多无症状，几乎2/3的肺癌患者在就诊时已是晚期(Ⅲ期或Ⅳ期)，95%的病人可有临床检查结果，原发瘤、转移瘤、全身症状或肿瘤伴随症状均可是病人的首诊症状。

原发肿瘤引起的首发症状占27%，症状与原发肿瘤的部位有关，中心型肺癌表现为刺激性干咳、憋气、反复发作的同一部位的肺炎、咯血或哮喘，喉返神经、膈神经压迫症状或上腔静脉压迫综合征。

周围型肿瘤更常见胸痛、憋气或胸腔积液等症状。

大的周围型病灶、中心坏死、空洞最终出现类似肺脓肿的表现，原发性肺癌常见症状分组。

远处转移病灶引起首发症状者占32%，常见的远处转移部位有：淋巴结、肾上腺、肝、骨、肺、脑和胸壁，产生一些相应的症状，说明肺癌已到达晚期，如：近纵隔面的肿瘤可侵犯膈神经，引起同侧膈肌麻痹，在透视下显示膈肌位置升高和反常呼吸运动;侵犯同侧喉返神经，引起声音嘶哑，同侧声带麻痹并固定在正中位;压迫上腔静脉，引起头面部及上肢水肿，静脉怒张;侵犯胸膜.引起胸膜腔大量血性积液，加重气促症状，或直接侵入胸壁，引起剧烈胸痛;上叶尖部肺癌正处在胸廓入口处，又称肺上沟癌，可侵犯和压迫臂丛神经、颈交感神经节、锁骨下动静脉，产生一系列特经、颈交感神经节、锁骨下动静脉，产生一系列特有的症状，如同侧上肢发麻、疼痛，逐渐加剧难于耐受;肌肉和皮肤呈现萎缩性改变，上肢静脉怒张和水肿;和同侧上睑下垂、瞳孔缩小、眼球内陷、面部无汗等颈交感神经综合征。

10%～20%的肺癌患者伴有肿瘤伴随综合征，最常见伴随此类症状的是小细胞肺癌和鳞癌，常见的瘤伴综合征有：肺源性骨关节病综合征(杵状指、骨关节肿痛、骨膜增生等)、SIADH(抗利尿激素分泌异常综合征)、高钙血症等，还有库欣综合征、重症肌无力或男性乳腺增大等情况，约16%的病人伴有神经肌肉症状。

部分患者合并皮肤病如：硬皮病、黑色棘皮病。

肺癌的临床表现与癌肿的部位、大小、是否压迫、侵及邻近器官以及有无转移等情况有密切关系。

癌肿在较大的支气管内生长,常出现刺激性咳嗽。

癌肿增大影响支气管引流,继发肺部感染时可以有脓痰。

另一个常见的症状是血痰,通常为痰中带血点、血丝或间断少量咯血;有些病人即使出现一两次血痰对诊断也具有重要参考价值。

有的病人由于肿瘤造成较大支气管阻塞,可以出现胸闷、气短、发热和胸痛等症状。

晚期肺癌压迫邻近器官、组织或发生远处转移时,可以产生：①压迫或侵犯膈神经,引起同侧膈肌麻痹。

②压迫或侵犯喉返神经,引起声带麻痹声音嘶哑。

③压迫上腔静脉引起面部、颈部、上肢和上胸部静脉怒张、皮下组织水肿、上肢静脉压升高。

④侵犯胸膜,可以引起胸腔积液,多为血性。

⑤癌肿侵入纵隔,压迫食管,可引起吞咽困难。

⑥上叶顶部肺癌,亦称Pancoast肿瘤或肺上沟瘤,可以侵入和压迫位于胸廓上口的器官或组织,如第一肋骨、锁骨上动脉和静脉、臂丛神经、颈交感神经等,产生胸痛、颈静脉或上肢静脉怒张、水肿、臂痛和上肢运动障碍,同侧上眼睑下垂,瞳孔缩小,眼球内陷,面部无汗等颈交感神经综合征。

少数肺癌,由于癌肿产生内分泌物质,临床上呈现非转移性的全身症状：如骨关节综合征(杵状指、关节痛、骨膜增生等)、Cushing综合征、重症肌无力、男性乳腺增大、多发性肌肉神经痛等肺外症状。

这些症状在切除肺癌后可能消失。

二、诊断标准原发性支气管肺癌的诊断依据包括：症状、体征、x线表现以及痰癌细胞检查(痰检)。

诊断工作中，应根据不同情况采取不同步骤。

(一)X线阴性，痰检阴性1.凡无症状但具有三大高危因素(男性、年龄≥45岁和吸烟>400支/年)者应半年进行70～100mm荧光缩影x线摄片或胸部透视和痰液细胞检查。

2.凡有咯血或/和干性呛咳，伴有三大高危因素者应反复进行痰细胞学检查，同时给以规则抗炎治疗;可以考虑作纤维支气管镜检查(纤支镜检)和电视透视。

如反复痰检或镜检仍阴性，应每两个月复查一次，坚持一年。

(二)X线阴性、痰检阳性1.排除上呼吸道和食管癌肿2.进行纤支镜检，争取窥及亚亚段，遇可疑的局部粘膜增厚、粗糙或有血迹，须在该处作刷检、冲洗或穿刺支气管壁粘膜寻找癌细胞。

如发现局部有高低不平或粗糙明显，应考虑作咬取活检。

3.进行电视透视，变动体位，重点注意隐蔽部位小结节灶。

4.如经以上检查均未能发现病灶，仍应每两个月复查痰液、电透和纤支镜检。

也可作CT检查，在可疑处作细分层。

定期复查持续不少于一年。

(三)X线阳性、痰检阴性1.有段、叶性肺炎或阻塞性肺炎，怀疑为中央型肺癌者应作纤支镜检，包括经纤支镜活检(TBB)，或选择性支气管造影;并反复加强痰检。

2.肿块或结节病变应作局部断层片。

有条件者可作经纤支镜肺活检(TBLB)，或经皮肺活检，或抽吸作细胞学诊断。

3.连续痰检至少十二次以上。

4.反复痰检仍为阴性，而x线高度怀疑肺癌时，应作剖胸探查与冷冻切片活检。

(四)X线阳性，痰检阳性1.积极作手术前准备。

2.疑有区域淋巴结肿大时，可摄正侧位倾斜分层片。

必要时可作CT。

对局限期小细胞肺癌在大医院则应常规采用CT和正侧倾斜分层片、肝脏B超、骨同位素扫描和骨髓穿刺成活检涂片检查，以利制订治疗方案。

三、分类肺癌起源于支气管粘膜上皮，局限于基底膜内者称为原位癌。

癌肿可向支气管腔内或/和临近的肺组织生长，并可通过淋巴、血行或经支气管转移扩散。

癌瘤生长速度和转移扩散的情况与癌瘤的组织学类型、分化程度等生物学特性有一定关系。

肺癌的分布情况，右肺多于左肺，上叶多于下叶。

从主支气管到细支气管均可发生癌肿。

起源于主支气管、肺叶支气管的肺癌，位置靠近肺门者，称为中央型肺癌;起源于肺段支气管以下的肺癌，位置在肺的周围部分者，称为周围性肺癌。

(一)分类临床上一般将肺癌分为下列四种类型。

1.鳞形细胞癌(又称鳞癌)：在各种类型肺癌中最为常见，约占50%，患病年龄大多在50岁以上，男性占多数。

大多起源于较大的支气管，常为中央型肺癌。

虽然鳞癌的分化程度有所不同，但一般生长发展速度比较缓慢，病程较长，对放射和化学疗法较敏感。

首先经淋巴转移，血行转移发生较晚。

2.未分化癌：发病率仅次于鳞癌，多见于男性，发病年龄较轻。

一般起源于较大支气管，居中央型肺癌。

根据组织细胞形态又可分为燕麦细胞、小圆细胞和大细胞等几种类型，其中以燕麦细胞最为常见。

未分化癌恶性度高，生长快，而且较早地出现淋巴和血行广泛转移，对放射和化学疗法较敏感，在各型肺癌中预后最差。

3.腺癌：起源于支气管粘膜上皮，少数起源于大支气管的粘液腺。

发病率比鳞癌和未分化癌低。

发病年龄较小，女性相对多见。

多数腺癌起源于较小的支气管，为周围型肺癌。

早期一般没有明显的临床症状，往往在胸部x线检查时被发现，表现为圆形或椭圆形肿块，一般生长较慢但有时早期即发生血行转移，淋巴转移则发生较晚。

4.肺泡细胞癌：起源于支气管粘膜上皮，又称为细支气管肺泡细胞癌或细支气管腺癌。

部位在肺野周围。

在各型肺癌中，发病率最低，女性比较多见。

一般分化程度较高，生长较慢，癌细胞沿细支气管、肺泡管和肺泡壁生长，而不侵犯肺泡间隔。

淋巴和血行转移发生较晚，但可经支气管播散到其他肺叶或侵犯胸膜。

肺泡细胞癌在形态上有结节型和弥漫型两类，前者可以是单个结节或多个结节;后者形态类似肺炎。

病变范围局限的结节型，手术切除疗效较好。

只有早期诊断，早期治疗，才能获得较好的疗效，因此要对群众广泛宣传防癌知识。

对40岁以上的成人宜定期每隔半年进行1次胸部X线普查。

对已出现可疑症状如久咳不愈、痰血、肺部阴影者更应进行一系列详细检查，明确诊断。

对于普查中发现的≤5mm的结节，应每3个月复查1次;6～10mm大小的结节，应经皮穿刺活检，如果不能活检，应每3个月复查CT;>1cm的结节，应活检。

肺癌目前采用国际抗癌联盟在1997年公布的TNM系统临床分期，仅适用非小细胞肺癌。

小细胞肺癌多采用两期系统即：局限型和广泛型。

局限型定义为：病变局限在一侧胸腔，伴有或无同侧纵隔或锁骨上淋巴结转移。

仅占小细胞肺癌的26%。

广泛型定义为：病变超过局限型所定义的范对应1项或多项TNM指标，有四级肿瘤分期，Ⅰ期的预后最好，Ⅳ期最差。

四、发病原因肺癌的高危因素有：1.吸烟 1922年，Hampeln发现持续吸烟和吸入灰尘，可刺激支气管上皮诱发癌症。

1924年，Moller用焦油涂在兔背部，发现其肺癌的发生率略有增加。

目前认为吸烟是肺癌的最基本高危因素，烟草中有超过3000种化学物质，多链芳香烃类化合物(如：苯并芘)有很强的致癌活性。

能作用于人体组织(特别是肺组织)内的某些特殊的酶，产生细胞分子结构(如DNA)的突变，可能有K-ras的突变。

2.职业和环境接触估计有高达15%的肺癌患者有环境和职业接触史，有足够证据证实以下9种工业成分增加肺癌的发生率：铝制品的副产品、砷、石棉、bis- chloromethyl ether、铬化合物、焦炭炉、芥子气、含镍的杂质、氯乙烯。

长期接触铍、镉、硅、福尔马林等物质也会增加肺癌的发病率，另外，空气污染，特别是工业废气都是肺癌的高危因素。

3.放射铀和氟石矿工接触惰性气体氡气、衰变的铀副产品等，较其他人的肺癌发生率明显要高，但是电离辐射的人员不会增加肺癌的发生。

4.肺部慢性感染如肺结核、支气管扩张症等患者，支气管上皮在慢性感染过程中可能化生为鳞状上皮，终致癌变，但这类情况较为少见。

5.内在因素家族、遗传和先天性因素以及免疫功能降低，代谢、内分泌功能失调等也可能是肺癌的高危因素。

6.大气污染工业发达国家肺癌的发病率高，城市比农村高，厂矿区比居住区高，主要原因是由于工业和交通发达地区，石油，煤和内燃机等燃烧后和沥青公路尘埃产生的含有苯并芘致癌烃等有害物质污染大气有关。

调查材料说明大气中苯并芘浓度高的地区，肺癌的发病率也增高。

大气污染与吸纸烟对肺癌的发病率可能互相促进，起协同作用。

(二)发病机制肺癌的转移有以下4个途径：1.直接扩散癌肿不断增长，可阻塞支气管管腔，同时还向支气管外的肺组织内扩展。

靠近肺外围的肿瘤可侵犯胸膜和胸壁，中央型或靠近纵隔的肿瘤更可侵犯胸膜和胸壁，中央型或靠近纵隔的肿瘤更可侵犯其他器官。

巨大的肿瘤可发生中心部分缺血性坏死，形成癌性空洞。

2.血行转移是肺癌的晚期表现，癌细胞随肺静脉回流到左心后，可转移到体内任何部位，常见转移部位为肝、脑、肺、骨酷系统、肾上腺、肾和胰。