维持性血透并发内瘘感染

实验室检查
• 血常规： • WBC10.6*10E9/L,中性粒细胞75%，淋巴细胞
11%，中性粒细胞7.9E9/L • 血沉67mm/h • C反应蛋白258mg/L • 抗链球菌溶血素“O” 211 IU/ml
初步诊断
• 1、慢性肾病-V期，肾血液透析状态 • 2、右前臂动静脉内瘘感染
治疗
（附）上腔静脉阻塞综合症(SVCOS)
概念: 是指各种原因引起的上腔静脉阻塞或
狭窄导致上腔静脉系统血液回流障碍的一 系列临床症候群，以头面部、颈部、上肢 和胸部的静脉淤血、水肿、侧枝循环形成 为主要表现。
临床表现
• 头面部水肿 • 颈部水肿 • 上肢水肿 • 披肩样水肿 • 胸壁水肿 • 颈静脉充盈、怒张 • 胸壁浅静脉曲张
病因及发病机制
• 基本病因:上腔静脉位于上纵隔的右前方、升主动 脉和右主支气管之间 ,管壁薄、腔内压低 ,且大部 分包埋在心包反折内 ,移动度较小。因此 ,发生于 附近的肿块容易压迫或侵犯上腔静脉 ,引起上腔静 脉梗阻。临床上以肺癌、食管癌等恶性病变伴纵 隔淋巴结肿大引起上腔静脉压迫较多见 。临床症 状之轻重急缓与静脉回流受阻的部位、程度及侧 支循环的形成有关。恶性肿瘤所致上腔静脉阻塞 多为慢性改变 ,临床上以上肢、颈面部水肿;颈静 脉充盈、胸壁静脉曲张为主 ,严重者亦有呼吸困难、 脑水肿及颅高压等症状
术。 • 既往有右颈内静脉插管后致上腔静脉狭窄史。。
入院后进一步检查
• 心电图示窦性心律，左心房肥大，左室高电压。 • B超示右颈部多发淋巴结肿大，心超示主动脉增
宽，左室舒张功能减退，左室壁增厚，三尖瓣轻 度返流 • MRV示右侧头臂静脉汇入上腔静脉处狭窄伴中断， 周围见大量侧枝循环建立，右侧锁骨下静脉及颈 总静脉未见异常。
原因
• 1 上腔静脉狭窄致回流障碍，静脉压增高 • 2 尿毒症病人机体抵抗力差 • 3 局部皮肤不清洁 • 4 穿刺消毒不彻底 • 5 针眼感染，药物性静脉炎
预防
避免内瘘感染最主要措施是严格消毒隔离制度， 认真执行无菌技术操作，建议患者透析结束时压 迫止血也要注意无菌操作，用无菌敷料覆盖。 患者日常生活中应注意以下事项：
护理问题
• 体温过高 • 感染的危险－－败血症／肢体坏死 • 焦虑 • 知识缺乏 • 潜在并发症：血栓形成并发栓塞；心梗;脑
梗；肺百度文库塞。
护理措施
• 严密观测病情：评估体温变化，定时监测 • 指导患者皮肤保健，修剪指甲，避免皮肤
抓伤 • 饮食：低盐优质蛋白低磷饮食 • 心理护理 • 药物疗效及副作用的观察
• 右手臂动静脉内瘘处局部红肿明显，有压痛，触 诊震颤存在，杂音响亮，四肢肌张力正常。
既往史
• 患者既往有高血压史5年，有青霉素过敏史，表 现为皮肤瘙痒，有碘过敏史，症状为声音嘶哑。
• 无心脏病史，无糖尿病史。无痛风史。 • 离异。 • 反复内瘘感染。 • 20年前行外瘘手术，4年前行右上肢动静脉内瘘
• 1 泰能0.5g*q12h*3d • 2 安博维、金洛口服 • 3 保护右上肢 • 4 10月24日在局麻下行左前臂动静脉内瘘
成形术。波利维75mg口服qd。
内瘘感染
• 透析后出现内瘘感染，可表现为皮肤炎症如穿刺 部位表面发红、肿胀、压痛、有分泌物，继发静 脉炎、蜂窝组织炎或脓肿形成。深静脉炎还可伴 有血栓形成，引起血流量不足，静脉压升高，最 终血管杂音和搏动消失，血管闭塞。少数细菌或 毒素入血，可表现为一过性发热，一般在透析后 几小时内症状消失。有败血症者常呈持续发热， 伴寒战、出汗，全身状态恶化。血中白细胞内出 现中毒颗粒，血培养阳性。早期内瘘术切口感染， 可引起吻合口破裂而导致出血。
治疗
• 外科手术治疗创伤大 ,内科保守治疗效果差 ,使用 支架治疗操作简单 ,疗效确切 ,创伤小 ,并发症低 , 患者恢复快 ,易于接受。
• 方法(1 )常规消毒铺巾后行左锁骨下静脉穿刺 ,置 入6F血管鞘。在导丝引导下送入导管至左无名静 脉，测压造影，确定狭窄的位置、范围及有无血 栓形成。(2 )穿刺右股静脉 ,置入血管鞘 ,送入导丝 经右心房至上腔静脉 ,通过狭窄部至右锁骨下静脉 远端 ,选择相应大小的球囊 ,沿导丝送入球囊至狭 窄部扩张。狭窄严重者应用小球囊预扩 ,再换较大 直径球囊扩测压造影张。 (3 ) 沿导丝送入支架推 送器 ,调整支架位置 ,将支架置入狭窄段。(4 ) 重 复测压、造影。(5 )术后抗菌素使用3天.
维持性血透并发内瘘感染护理查房
病例资料
• 患者，男性，40岁，杭州人，10月13日入院 • 主诉:维持性血透4年，右手臂肿痛伴发热4天 • 患者4年前诊断为慢性肾病-V期，行右上肢动静脉内瘘术后维持血
透治疗每周3次。患者术后一直有右上肢水肿，每年动静脉内瘘有 感染史2-3次，每次经“万古霉素”治疗好转，4天前无明显诱因 下再次出现右前臂动静脉内瘘处红肿疼痛，伴有发热，最高体温 38.7摄氏度，无右手臂活动障碍，无咳嗽咳痰，无腹痛腹泻，无 腰酸腰痛，无尿频尿急尿痛，无胸闷胸痛，来我院门诊予“万古 霉素”0.5g治疗3天，但仍有发热，手臂仍红肿，为进一步诊治， 门诊拟“慢性肾病-V期，右上肢动静脉内瘘感染”收住入院。 自
①建议患者在每次血液透析前用清水清洗内瘘 侧手臂，穿刺部位严格消毒，及时更换可疑污染 的穿刺针。
② 经常保持皮肤清洁，干净，透析后穿刺处 勿沾湿，浸液，游泳或沐浴最好在下次透析前一 日进行，应在穿刺部位贴防水胶布；透析24小时 后热敷肢体，局部涂喜辽妥保持清洁柔软 。
治疗
• 1 保护右上肢，抬高肢体 • 2 温毛巾热敷BID（透析24h后） • 3 抗生素治疗，观察药物副作用 • 4 观察局部皮肤变化，及时通知医生
发病来，神志清，精神可，慢性肾病面容，胃纳可，小便每日500ml，大 便如常，体重无明显变化。
体格检查
• 入院时T:38 P:106 次/分 R:20次/分 BP:175/121mmHg。
• 神志清，精神可，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结 未及肿大，双肺呼吸音清，未闻及罗音，心律齐， 未闻及心脏杂音，腹软，无压痛及反跳痛，移动 性浊音阴性，肝脾肋下未触及，双肾区无明显叩 击痛。