肠结核诊断及鉴别诊断
肠结核的诊断与治疗
应重视早期诊断 、早期治疗 。其治疗原则应强调抗结核药 物治疗和全身支持疗法相结合的综合性治疗措施 。 811 营养与休息 给予充分的休息和合理的营养以增强机 体的抵抗力 。 812 抗结核治疗 合理选用抗结核药物 , 且保证充足的剂 量 、维持足够的疗程是决定预后的关键 。抗结核药物应根据药 物敏感试验选择 ,一般同时采用 2～3 种抗结核药物联合应用 , 以减少耐药菌株的产生 。若出现耐药 ,应及时改换药物、PAS(对氨基水杨 酸) 、乙胺丁醇 、利福平等 。 813 对症治疗 腹痛者可给予阿托品等药物缓解疼痛 , 亦可 选择胃肠平滑肌钙离子阻滞剂治疗 。因腹泻或摄入不足而引 起脱水者 ,给予补充液体 、维持水与电解质平衡和酸碱平衡 。 814 手术治疗 只限于伴有合并症者 ,如肠梗阻 、肠穿孔 、形 成肠瘘者 。
肠结核
辅助检查
1、一般实验室检查及特殊实验室检查 2、胃肠X线检查：辅助意义 3、腹腔镜检查：对诊断困难者有确诊价 值。适用于有游离腹水的患者。腹膜有 广泛粘连者禁忌。 4、腹水检查：重要，渗出液。 5、B超：重要，可发现少量腹水，了解 腹膜厚度，了解肿块及淋巴结，辅助穿 刺。
诊断
概述
是由结核杆菌引起的慢性、弥漫性腹 膜感染。 发病情况：多发于青壮年，女性多于 男性。
病因和发病机理
由结核杆菌感染腹膜引起。 *1、腹腔内病灶---直接蔓延（常继发于 肠系膜淋巴结核、胃肠道结核及女性盆 腔结核） 2、其他病灶---血行播散 可伴结核性多浆膜炎、结核性脑膜炎等。
机体过敏反应、免疫力、 产生相应的病理变化 细菌的数量及毒力 1、解剖：淋巴组织丰富 为什么回盲 2、生理：食物在回盲部停留时间最长 部发病多？ 因为有回盲瓣及逆蠕动。
病 理
1、当人体的过敏反应强 以渗出性为主
2、感染菌多、毒力大 干酪样坏死 溃疡 结核
溃疡性肠
（1）溃疡：多发、不规则、潜行、环行、瘘管或穿孔。
临床表现
4、全身表现：较肠结核明显，主要是发 热与盗汗，1/3病人可出现驰张热。高热 伴有明显毒血症者，主要见于渗出型、 干酪型。后期有营养不良等症状。 体征： 1、压痛（下腹部），无反跳痛。 2、腹部包块：多见于粘连型或干酪型， 常位于脐周。大小不一、边缘不整，
临床表现
病因
病理 病程 肠外 X线
结核杆菌
干酪样坏死 漫长 多有肠外结核 stierlin’s sign
病毒、免疫、遗传有关
非干酪样肉芽肿 更长，缓解--复发交替 多有其他自身免疫系统疾病 string sign（线样征） 回肠末端，节段性 更常见
肠结核的诊断与鉴别诊断
善或好转，可做出肠结核的临床诊断。
肠结核与克罗恩病的鉴别
肠结核
克罗恩病
肠外结核 病程 瘘管、腹腔脓肿、肛周病变 病变节段性分布 溃疡形状 结核菌素试验 抗结核治疗 抗酸杆菌染色 干酪性肉芽肿
多见
一般无
复发不多
病程长，缓解与复发交替
少见
可见
常无
有
常呈环行、浅表而不规则 多成纵行、裂隙状
强阳性
善，肠道病变无好转
可阳性
阴性
可有
无
肠结核的诊断与鉴别诊断
下列情况应考虑肠结核 中青年患者有肠外结核，主要是肺结核 有腹痛、腹泻、便秘等消化道症状 右下腹压痛、腹块或原因不明的肠梗阻，伴有发热、盗汗等结核毒血症状 X线钡剂检查发现跳跃征、溃疡、肠管变形和肠腔狭窄等征象 结肠镜：回盲部的炎症、溃疡、炎性息肉或肠腔狭窄 结核菌素试验强阳性或γ-干扰素释放试验阳性。 肠黏膜病理活检：干酪性肉芽肿，具确诊意义
肠结核患者的临床诊断
肠结核患者的临床诊断肠结核在消化系统中最为常见。
多继发于活动性肺结核。
在抗结核药物问世以前肺结核进展期并发肠结核者为14％～80％，尸检病例51.1％～70.4％并发肠结核。
在西方发达的国家肠结核并不多见，但在发展中国家迄今仍是消化道常见病之一。
近年来我国由于人口流动和艾滋病流行，肠结核病例有所增加。
1病因1.1 肠源性(1)结核杆菌侵犯肠道主要经口进入的继发感染。
患者多数有开放性肺结核，经常咽下含有结核菌的痰液就有可能感染结核，或经常与菌阳肺结核病人共餐，忽视了消毒隔离措施，也可致发本病。
(2)饮用了未经灭菌被污染的食物如牛奶，牛型结核菌直接进入肠道，是儿童原发性肠结核的主要原因。
结核菌到达肠道，聚集于肠壁上皮下淋巴滤泡中，可发展成结核结节即肠原发灶。
当原发灶扩大，甚至干酪化向肠腔破裂，形成溃疡。
同时其区域肠系膜淋巴结核亦发生结核病变，形成典型肠部原发综合征，现已少见。
1.2 血源性：通过血行扩散侵犯肠道，如粟粒性肺结核。
因此肠结核多是全身结核的一部分。
1.3 直接蔓延：由于邻近器官结核，如盆腔结核、结核性腹膜炎、肾结核可直接蔓延至肠道也较多见。
所以肠结核可与结核性腹膜炎合并存在。
2临床表现肠结核大多数起病缓慢，早期症状不明显，容易被忽略，主要临床表现如下:2.1 全身症状：溃疡型肠结核常有结核中毒表现如午后低热，不规则热，伴盗汗，食欲不振，乏力，消瘦，贫血。
随病程发展而出现维生素缺乏，脂肪肝、营养不良性水肿。
增殖型肠结核病程长，全身状况良好，无发热或有时低热。
2.2 腹部肿块腹部肿块：多见于增殖型肠结核，也可见于溃疡型肠结核合并局限性腹膜炎、肠粘连或同时有肠系膜淋巴结结核患者。
肿块多位于右下腹，也可在下腹部或脐周围。
一般比较固定，表面多不平，中等硬，有轻重不等的压痛，腹壁不紧张，无反跳痛。
3辅助检查3.1X线检查X线钡餐，气钡双重造影或钡剂灌肠检查对肠结核有很高诊断价值。
可疑肠梗阻者则应慎重，因为黏稠的钡剂可加重梗阻，必要时可用稀钡剂灌肠。
肠结核
四 全身症状及肠外结核表现： • 结核毒血症:多见于溃疡型，午后低热(不规 则发热, 弛张热或稽留热)、盗汗、乏力、 消瘦、苍白、贫血，重者出现维生素缺乏、 脂肪肝、营养不良性水肿 • 增生型:一般无中毒症状及肠外结核、一般 情况较好, 无发热或有低热 • 肠外结核:特别是活动性肺结核, 多见于溃 疡型
有两种
人型 约占90% 牛型 因饮用未消毒的带菌牛奶或被牛型TB杆菌污 染的乳制品而感染
• 感染途径：经口 • 好发部位：回盲部（约占82.5%）
其顺序为结肠，直肠. 食管和胃少见 • 原因：① 停留时间长 ② 淋巴组织丰富
【发病机制】
１ 结核杆菌进入肠道，遂 定居于 黏膜腺体深部（炎症反应） 巨噬细胞 黏膜下层（在集合淋巴结形成特异性病变） Ａ内膜炎 血运不佳 被覆黏膜肿胀 逐渐形成 粘连 坏死，脱落，形成溃疡 穿孔 局部脓肿 愈合 狭窄梗阻
２病变通过淋巴管向深处发展，到达浆膜层， 并在其表面形成粟粒状结节。 3 也可通过淋巴管进入肠系膜淋巴结，引起 增生、干酪化、钙化及淋巴管梗阻，导致 肠系膜增厚及肿块。
【病理】
显微镜特点: 结节性干酪性肉芽肿
其中心为干酪坏死灶，其外有上皮样细胞向 心性生长，郎罕氏细胞形成，淋巴细胞浸润， 再外为单核细胞。 在溃疡愈合修复过程中,因大量纤维组 织增生和癍痕形成,致肠管呈环行狭窄,少数 致肠梗阻.
肠结核
Intestinal tuberculosis
郑州大学一附院消化内科 教授 李白云
• 定义：是结核杆菌侵犯肠道引起的慢性
特异性感染
• 发病年龄：2-72岁；高发年龄21-40岁
男∶女＝1∶1.85 • 绝大多数继发于肺TB，无肠外TB者称原 发性肠TB，约占10%以下
病例分析肠结核
肠结核病史1．病史摘要：董××，男，30岁。
主诉：腹泻、腹痛3年，加重伴发热3月。
患者3年前无明显诱因出现腹泻，大便呈黄色糊样，每日4~6次，间有便秘，呈羊大便状，伴有轻微下腹痛，便后可缓解，在当地医院行结肠镜检查提示“克罗恩病”，住院两周，口服柳氮磺胺吡啶及激素治疗，大便恢复正常。
出院一月后再次出现腹泻，大便性状同前，每日10余次，腹痛加重，伴有低热，体温波动于“38.5℃”左右，伴盗汗，继续服用上述药物治疗两月无效，为进一步诊治再次住院。
8年前曾有“肺结核”史，经抗结核治疗(具体用药及疗程不详)后“痊愈”，无肝炎和糖尿病等疾病史，无腹部手术史，亦无特殊烟酒嗜好。
2．病史分析：(1)该患者病程超过两月属慢性腹泻，采集病史应着重了解腹泻的起病情况、腹泻次数及大便量、性状及臭味、加重及缓解因素、与腹痛的关系等。
通过了解腹泻特征大致可确定肠结核、克罗恩病、肠道恶性淋巴瘤、阿米巴病或血吸虫病性肉芽肿、结肠癌可能。
(2)了解腹泻的伴随症状，对腹泻的病因和机制、病理生理改变有鉴别意义：有发热、盗汗等全身症状且伴有肠外结核证据者，提示肠结核；腹痛、消瘦明显，并有肛门直肠周围病变，应考虑克罗恩病；病情进展快，有不规则发热及间歇性黑便是小肠淋巴瘤的特点；既往有感染史，脓血便，里急后重，易反复发作需高度怀疑阿米巴病或血吸虫性肉芽肿；多发于40岁以上，常以血便为突出表现，伴有贫血、进行性消瘦等全身情况，多考虑结肠癌。
(3)病史特点：①青壮年，有肠外结核（肺结核）病史。
②腹泻呈黄色糊样便，与便秘交替。
③伴有腹痛，且于便后缓解，再次发病后腹痛加重。
④伴发热、盗汗等全身毒性症状。
体格检查1．结果：T 37.8℃，P 76次／分，R18次／分，Bp 135／70mmHg。
发育正常，营养较差，精神欠佳，自动体位，神志清楚、查体合作；全身皮肤无黄染及出血点；浅表淋巴结无肿大；双肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音；心界无扩大，心率76次／分，律齐，各瓣膜听诊区无杂音；腹平软，无腹壁静脉怒张，无胃肠型及蠕动波，无压痛及反跳痛，右下腹可触及3cm×5cm大小之包块、较固定、表面不平、压痛阳性，肝脾肋下未触及，Murphy征(-)，肝浊音界存在，移动性浊音阴性，双肾区无叩击痛，肠鸣音活跃，无血管杂音。
肠结核表现及诊治
肠结核表现及诊治作者：吴智勇来源：《现代养生·上半月》2020年第08期肠结核指的是人体肠道受到结核分枝杆菌感染引发的一种慢性疾病。
结合当前我国肠结核患者的发病情况来看，有一小部分患者是因为饮用未经消毒的含菌牛奶以及乳制品，被其中的牛型结核分枝杆菌导致肠结核，但是90%的情况下，肠结核都是由人型结核分枝杆菌引起。
该病症多发于中青年人，女性患者稍微多于男性。
肠结核病症是机体与结核菌相互作用的结果，一般情况下，就算人体中有少数的结核菌入侵，只要没有达到一定限度，就不会引发疾病，若超出界限或是人体抵抗力较弱时，患者才会发病。
下面我们一起来看一看，肠结核患者有哪些表现，又该怎么诊治呢？肠结核患者有哪些表现肠结核患者在早期阶段的表现并不明显，通常情况下这一疾病起病慢、病程长，并且会与肠外结核病症共存，进而导致肠结核病症的临床表现被遮盖。
具体来看，肠结核病症的主要临床表现有以下几种。
（一）腹痛在肠结核患者的临床治疗中，腹痛是肠结核病症的最常见的症状之一，多数患者会出现右下腹疼痛症状，这一现象也说明了肠结核病症好发于人体的回盲部，但是腹痛也可能会出现在患者的上腹部位或者脐周。
患者的腹痛特征一般为钝痛或者隐痛，并且极易在进食过程中出现疼痛感，经过详细检查最终可以发现，发生该症状是因患者回盲部发生病变，导致患者胃回肠或者结肠部位亢进，进而在患者进食过程中，肠道发生痉挛现象或者肠道蠕动增强，导致患者腹部疼痛与排便。
通常情况下患者排便后疼痛症状可以缓解。
患有增生型肠结核患者或者并发肠梗阻患者，可能也会发生腹绞痛症状，该症状一般情况下位于患者右下腹部位，并且还伴有肠鸣音亢进、腹胀等。
（二）腹泻溃疡型肠结核会导致患者肠壁发生溃疡或者炎症，进而导致患者肠道蠕动速度加快，患者肠排空速度也会变快，长此以往可导致患者发生继发性吸收不良症状。
基于此，腹泻症状也是肠结核患者常见的临床症状之一。
患者腹泻时的粪便一般呈糊样，粪便中包含脓血、黏液等，随着病情的发展，患者腹泻的次数也会增加。
肠结核的X线诊断及病理对照
肠结核的X线诊断及病理对照肠结核是结核杆菌侵犯肠道引起的慢性特异性感染。
近年来,由于耐药菌株的产生,发病呈上升趋势。
现将我院自2006年7月至2010年7月胃肠道造影诊断,并经过病理证实的12例肠结核病例,从X线诊断及病理方面对照分析如下；1 临床资料本组男性8例,女性4例。
年龄21岁-56岁，临床表现以慢性腹痛10例，发热7例，排便习惯性改变9例，腹部肿块5例；辅助检查：12例均做血沉检查，8例增快；12例全部摄胸片检查，其中7例肺部有结核钙化灶，但无明显结核病史。
合并活动性肺结核3例,肾结核1例。
12例行结核菌素试验,强阳性者为7例。
2 方法使用万东80kw数字胃肠X光机，用钡餐造影和结肠双对比造影方法。
其中2例小肠结核是用钡餐造影检出的,结肠及回盲部结核10例是用结肠双对比造影检出的,均做了病理检查并证实。
3 结果本组12例肠结核病中：发病部位小肠2例，回盲部10例；肠道运动加快者9例,基本正常者3例。
肠结核的病理改变可分为溃疡型和增殖型,以溃疡型多见：①溃疡型肠结核：本组溃疡型9例，早期是肠壁集合淋巴结和孤立淋巴滤泡受侵,以后融合成干酪病灶,粘膜糜烂,溃疡形成,严重者溃疡向下形成脓肿及瘘管,产生疤痕组织,引起肠腔狭窄，大体病理均见病处浆膜不光滑,可见多个粟粒结节,肠管充血水肿，肠壁增厚。
切开后粘膜紊乱破坏,多个糜烂及溃疡形成。
镜下见肠组织粘膜腺体部分坏死消失,其下及肌层可见多核巨细胞(Langhan细胞)、类上皮细胞、淋巴细胞形成的结核结节；发生于小肠者,早期X线表现为肠系膜对侧的多个小龛影,随着病变范围的逐渐扩大和病程延长,这种改变逐渐呈全周性分布,轮廓线呈锯齿状。
病变后期,管壁增厚,管腔不规则狭窄,多呈略偏于肠系膜对侧的狭窄段,这种表现多呈节段性。
两狭窄段之间的肠管可正常或扩张；发生于回盲部者,表现为升结肠短缩,回盲部失去常态,回盲瓣变形,盲肠陷窝变浅、变小或萎陷,称“萎陷征”。
严重者升结肠与回肠末段在一条直线上,呈“一字征”。
肠结核(教学及宣教)
90%以上的肠结核主要是由人型结合分枝杆菌引起，多因患开放性肺结核或喉结核而吞下含菌疾病、或常与开放性肺结核患者共餐而忽视餐具消毒等而被感染。该菌为抗酸菌，很少受胃酸影响，可顺利进入肠道后多在回盲部引起病变。这是因为：（1）含结核分枝杆菌的肠内容物在回盲部停留较久，增加了局部黏膜的感染机会；（2）该菌易侵犯淋巴组织，而回盲部富有淋巴组织。
（2）粪便检查：溃疡性肠结核患者粪便多为糊状，但一般无肉眼黏液和脓血，显微镜下可见到少许脓细胞和红细胞。粪便找抗酸杆菌阳性有助于诊断。
（3）结核菌素皮试和T细胞免疫斑点试验（T-SPOT）:结核菌素皮试有助于诊断，但免疫力低下人群中其敏感性大大降低，由于与卡介苗接种和其他环境分枝杆菌有交叉，也可造成“假阳性”结果。而T-SPOT技术是检测外周血中受结核特异抗原刺激释放γ干扰素的T淋巴细胞，具有良好的敏感性和特异性。
肠结核
疾病概述
肠结核（tuberculosis of intestine）是由结核分枝杆菌引起的肠道慢性特异性感染，90%以上是人型结核杆菌引起，少数由牛型结核杆菌引起。该病的传染源大部分为未消毒或带菌的牛奶或奶制品。该病常常继发于肠外结核病灶，特别是排菌的肺结核，可因患者吞咽含结核杆菌的痰液而感染肠道，也可经血行播散引起或由生殖器官结核和肾结核直接蔓延引起。该病以青、中年发病较多，40岁以下占91.7%，女性多于男性，约为1.85:1。肠结核好发部位为回盲部，少数可累及结肠。肠道结核在病理形态上可表现为增殖性、溃疡性或混合性。
2.右侧结肠癌：该病发病年龄多在40岁以上，一般无低热、盗汗等结核毒血症状，腹块呈结节感，质较硬，压痛不明显。X线检查主要见钡剂充盈缺损，结肠镜及活检病理可排除。
3.阿米巴病和血吸虫病性肉芽肿：有相应感染史。粪便多为脓血便。通过肠镜或粪便中可发现阿米巴滋养体或血吸虫虫卵可明确诊断，相应的特效治疗有效。
肠结核
二、增生性肠结核
临床表现
多发于青壮年，女性略多于男性
一、腹痛
右下腹、压痛－回盲部好发部位；上 腹或脐周牵涉痛。 回盲部病变使回结肠反射、胃结肠反 射亢进，进餐促使肠曲痉挛－－腹痛、 排便－－缓解 增生型或并发肠梗阻，腹胀、绞痛、 肠鸣、肠型
____________________________________________________
二、右半结肠癌
1、发病年龄比肠结核大，多40岁以上 2、虽有消耗表现，但初一般无结核毒 血症状 3、X线钡剂充盈缺损，涉及范围较局 限，不累及回肠 4、内镜＋活检－－确诊
三、阿米巴病或血吸虫性肠肉芽肿
诊断和鉴别诊断
1.青年人有肺外结核（肺结核） 表现：腹痛、腹泻、右下腹腹块、压 痛，原因不明肠梗阻，伴结核毒血消 耗症状 影像学：X线钡餐 、钡灌，内镜＋活 检 OT test、PPD test强阳性 疑诊时－－2～6 weeks诊断性治疗 尚有困难病例，主要时增生型，酌情 考虑剖腹探查
Oral 5-ASA in the maintenance treatment of Crohn’s disease. Prantera C. Pallone F. Brunetti G. et al. Gastroenterology 1992: 103: 363-8
肠结核、炎症性肠病好发部位
克罗恩病
克罗恩病的鉴别诊断
• • • • • • • • 溃疡性结肠炎 肠结核 阿米巴痢疾 耶尔森菌感染 肠道淋巴瘤 憩室炎 缺血性肠炎 白塞（Behcet）病
溃疡性结肠炎与克隆氏病的鉴别
Crohn病与肠结核的临床及病理鉴别诊断要点
【 ］ 齐 庆安 ， 建 勇 ， 定 夏 ． 胆 管 合 流 异 常 与 胆 道 肿 瘤 ５ 祝 魏 胰 ［ ］肿 瘤基 础 与 临 床 ，０ ８２ （ ）２８２０ Ｊ． ２０ ，１３ ：６ — ． ７ ［ ］ Ｃ ｅ ，ＷａｇＪ Ａ ｏ ａ ｕ ａｃｅｔｏｉａｙ ｄｃ ｌ ６ ｈｎ Ｆ ｎ ． ｎｍ ｌ ｓｐｎｒａｃｂｌｒ ｕｔ ｏ ｉ ｉ ａ ｕ ｉ ｎ ｈ ｅ ｔ ｉ ａｅ［ ］ Ｍｅｉ ｌ ｅａｉ ｌｅ ｎｏ ａｄ ｔ ｒ ａ ｄｄｓ ｓｓ Ｊ ． ｄｃ ｃｐ ｕ ｔ， ｎ ｅ ｌｅ ｅ ａＲ ｔａ
胆管、 肝内胆 管 扩 张 的 程度 和范 围 ， 其确 诊 价 值 不 大 。 但
Ｃ Ｔ的定位 、 性 价值 与 Ｂ超 类 似 ， 不 能 显 示 狭 窄 段 胆 定 但 管 的长度 ， 且与 无黄疸 型壶腹部 癌鉴 别诊 断困难 。经 内镜 Ｅ Ｃ Ｒ Ｐ可显 示胰胆 管全 貌 ， 其 能 清晰 显示 Ａ Ｐ 直 接 尤 Ｊ Ｂ，
［ ］ 苏玲 ， ７ 王东 旭 ， 莉 ． 声 在胆 总 管 结石 诊 断 中 的应 用 价 程 超 值 ［ ］ 临床 误 诊 误 治 ， ０ ，２ １ ）５ ． Ｊ． ２ ９ ２ （ ２ ：５ ０
（ 收稿 时 间 ： １ －３０ ） ２ ００ － ０ ２
Ｃｏｎ 与肠 结核 的临床 及病理 鉴 别诊断 要 点 ｒ 病 ｈ
２ ０ ，２（ ）：７ —８ ． ０ ６ １ ３ １９ １ ０
十二 指肠 乳头形 态正 常 ， 总管 囊性 扩 张 ， 内胆 管 普遍 胆 肝
囊状 扩张 （ 胆总 管囊肿 Ⅳ型 ） 胰胆 管 汇合 异 常 ， ， 主胰 管 ｝ ［ 入胆 总管 （ — ＰＢ型 ） 胰 胆 管共 同段 长 约 １ Ｂ 可除 外壶 ， ５Ｉ ｍ， 腹部 占位性 病变 ， 确诊 为先天性 胆 总管囊 肿Ⅳ型 。提 示 对 临床 胆管扩 张怀疑 先天性 胆总 管囊肿 ， 尚不能除外 胆管末 端或壶 腹部 占位性 病 变 ， 其 伴有 黄 疸 者 ， 尽早 行 Ｅ — 尤 应 Ｒ Ｃ Ｐ检 查 ， 若发现 Ａ Ｐ Ｊ Ｂ则多 能确诊 ， 诊后应 及时 治疗 。 确
肠结核
• （2）CT与MRI表现：CT或MRI可发现肠结核 段肠管壁明显增厚、增强扫描病变段肠壁 明显增强且有分层现象。如并发腹腔淋巴 结结核者，还可见肿大淋巴结呈圈状增强。
肠结核钡剂灌肠检查图像
显示升结肠的狭窄、缩短。黏膜皱襞紊乱、消失。 边缘呈不规则锯齿要须与Crohn病鉴别诊断。Crohn病 好发于回肠及右半结肠。病变呈节段性、 跳跃性是其特点，易发生窦道及肠梗阻。 有时需要依靠病理来确定，无干酪样病变 为区别于结核的要点。
肠结核
1．病理与临床
• 肠结核（intestinal tuberculosis）多继发 于肺结核，好发于回盲部。病理上常分为 溃疡型和增殖型。好发于青壮年，常与腹 膜结核和肠系膜淋巴结结核同时存在。临 床上常为慢性起病，长期低热，有腹痛、 腹泻、消瘦、乏力等。
2．影像学表现
（1）X线表现 1）溃疡型肠结核 钡餐造影表现为肠管痉挛收缩，黏膜皱襞紊乱。
肠、炎症性肠病结核
• （五）诊断 • ①病史：青壮年患者有肠外结核，主要是肺结核 ； • ①临床表现：腹泻、腹痛、发热、盗汗等 • ③体征：有右下腹压痛、腹块或原因不明的肠梗 阻； • ④胃肠X线钡餐或钡剂灌肠检查：有回盲部呈激 惹征象（Stierlin Sign）、钡剂充盈缺损及肠 腔狭窄等特征性表现； • ⑤纤维结肠镜检查加活组织检查：对本病确诊有 重要价值。
-----肠结核
• （一）病因和发病机制 肠结核主要由人型 结核杆菌引起，少数为牛型结核杆菌所致 。常继发于开放性肺结核或喉结核，因吞 下含结核杆菌的痰液而致病。也可由血行 播散或腹腔内结核病灶直接蔓延引起。
• （二）病理改变 肠结核主要位于回盲部，其他依 次为升结肠、空肠、横结肠、降结肠、阑尾、十二 指肠和乙状结肠等处，少数见于直肠。肠结核的病 理变化随人体对结核杆菌的免疫力和过敏反应的情 况而定。 • 1.溃疡型肠结核 当感染菌量多、毒力大，人体免 疫功能相对较低时，可有干酪样坏死，形成溃疡。 • 2.增生型肠结核 当机体免疫状况良好，感染较轻 ，则表现为结核肉芽肿和纤维组织的大量增生，肠 壁局限性增厚和变硬，肠腔狭窄，引起梗阻。
• 鉴别诊断 • 克罗恩病：①无肠结核或其他肠外结核证据； • ②病程一般比肠结核更长；③X线钡餐造影或钡 剂灌肠造影，发现病变以回肠末段为主，有铺路 石样充盈缺损，呈节段性分布；④抗结核药物治 疗无效；⑤可有肛门直肠周围病变，瘘管等并发 症比肠结核更常见；⑥临床需剖腹探查进一步明 确诊断时，切除标本及周围肠系膜淋巴结无结核 证据，肉芽肿病变无干酪坏死和结核杆菌发现。
• （四）实验室和其他检查 • 1.X线胃肠钡餐造影或钡剂灌肠检查对诊断 本病有重要意义。在溃疡型肠结核，钡剂 于病变肠段呈现激惹征象，排空快，充盈 不佳，而在病变的上、下肠段则充盈良好 ，称为X线钡剂跳跃征象（Stierlin Sign）。 • 2.纤维结肠镜检查 可明确溃疡和肉芽肿 的性质与范围，并可作活组织检查，对诊 断有重要价值。
肠结核疾病诊疗指南
肠结核疾病诊疗指南
【病史采集】
病史中主要描述腹痛、大便习惯改变，腹块及全身中毒症状，尤其要注意既往有无肠外结核病史。
【物理检查】
主要注意腹部体征、浅表淋巴结等体征。
【辅助检查】
1．血沉、胸片，大便常规及培养、找抗酸杆菌等。
2．结核菌素试验。
3．肠镜及肠粘膜活检。
4．钡灌肠或钡餐。
【诊断要点】
1．原有肠外结核病史。
2．腹痛、腹泻、便秘、发热、盗汗等。
3．腹部体征有右下腹压痛、肿块或肠梗阻。
4．典型的X线征象。
5．肠镜征象。
6．必须排除其它肠道疾病。
【鉴别诊断】
主要与克隆病、溃疡性结肠炎、结肠癌、阿米巴肠病、慢性血吸虫病、慢性阑尾炎、淋巴瘤等鉴别。
【治疗原则】
1．休息，营养；
2．抗结核治疗；(详参“肺结核”一章)
3．对症治疗：如水、电解质平衡等；
4．手术治疗：
适用于：
（1）肠梗阻；
（2）肠穿孔；
（3）大出血。
【疗效标准】
1．治愈：症状、体征消失，肠镜显示原有病变已瘢痕化。
2．缓解：症状、体征大部分消失或完全消失，肠镜显示病变溃疡有愈合趋势。
【出院标准】
达到治愈或缓解者可出院。
肠结核
【实验室和其他检查】
3、结肠镜检 内镜下病变肠黏膜充血、水肿、 内镜下病变肠黏膜充血、水肿、鼠咬状环 形溃疡、多发炎性息肉、肠腔狭窄等。 形溃疡、多发炎性息肉、肠腔狭窄等。可行肠 黏膜病理活检。 黏膜病理活检。 活检找到干酪坏死性肉芽肿或结核杆菌有 诊断价值。 诊断价值。
溃疡型肠结核
增生型肠结核
【病理】
1、渗出型 腹水为主 腹膜充血，有散在小结节。 腹膜充血，有散在小结节。少或中等量腹 草黄色，偶为血性或乳糜性。 水，草黄色，偶为血性或乳糜性。 2、粘连型 梗阻为主 大量纤维组织增生致脏器相互粘连。 大量纤维组织增生致脏器相互粘连。本型常 由渗出型演变而来。 由渗出型演变而来。 3、干酪型 以干酪样坏死为主，常由渗出型、 以干酪样坏死为主，常由渗出型、粘连型演 变而来。 变而来。
增生型
切除后
结肠镜检查
【诊断】
青壮年患者有肠外结核； 1、青壮年患者有肠外结核； 线钡餐检查，回盲部有激惹、 2、X线钡餐检查，回盲部有激惹、肠腔狭 窄等； 窄等； 右下腹有压痛、包块、腹泻、低热、 3、右下腹有压痛、包块、腹泻、低热、盗 汗等； 汗等； 结核菌素试验强阳性； 4、结核菌素试验强阳性； 抗结抗治疗有效； 5、抗结抗治疗有效； 结肠镜检查有确诊价值； 6、结肠镜检查有确诊价值；
【临床表现】
因原发病灶与感染途径不同， 因原发病灶与感染途径不同 ， 及病理类 型及机体反应性的不同，发病急缓不一， 型及机体反应性的不同，发病急缓不一，症 状轻重不同。 状轻重不同。 一般起病缓慢， 早期症状轻微， 一般起病缓慢 ， 早期症状轻微 ， 少数起 病急骤，以急性腹痛或骤起高热为主； 病急骤，以急性腹痛或骤起高热为主；有时 起病隐匿，无明显症状， 起病隐匿，无明显症状，有时腹腔手术或尸 解时才发现。 解时才发现。
肠结核的诊断-鉴别诊断
肠结核的诊断|鉴别诊断肠结核的诊断|鉴别诊断：如有以下情况应考虑本病：①中青年患者有肠外结核，主要是肺结核；②临床表现有腹泻、腹痛、右下腹压痛，也可有腹块、原因不明的肠梗阻，伴有发热、盗汗等结核毒血症状；②X线钡餐检查发现回盲部有跳跃征、溃疡、肠管变形和肠腔狭窄等征象；④结肠镜检查发现主要位于回盲部的肠黏膜炎症、溃疡、炎症息肉或肠腔狭窄，活检如见于酪样坏死性肉芽肿或结核分枝杆菌具确诊意义；⑤PPD（结核菌素）试验强阳性。
对高度怀疑肠结核的病例。
如抗结核治疗（2～6周）有效，可作出肠结核的临床诊断。
对诊断有困难病例，主要是增生型肠结核，有时需经剖腹探查才能确诊我们编辑整|理。
鉴别诊断需考虑下列疾病：1.克罗恩（Crohn）病本病的临床表现、X线及内镜检查所见常与肠结核酷似，需仔细鉴别。
鉴别要点：①无肠外结核证据；②有缓解与复发倾向，病程一般更长；③X线发现病变虽以回肠末段为主，但可有其他肠段受累，并且呈节段性分布；④更易并发瘘管或肛门直肠周围病变；⑤抗结核药物治疗无效；⑥鉴别诊断有困难而行剖腹探查者，切除标本及周围肠系膜淋巴结均无结核证据，病理特点为非干酪肉芽肿形成，镜检与动物接种均无结核分枝杆菌发现。
2.阿米巴病或血吸虫病性肉芽肿既往有相应感染病史。
常见脓血便。
粪便常规或孵化检查发现有关病原体。
结肠镜检查有助鉴别诊断。
相应特效治疗有效。
3.右侧结肠癌比肠结核发病年龄大，常在40岁以上。
一般无发热、盗汗等结核毒血症表现。
X线检查主要见钡剂充盈缺损，病变局限在结肠。
结肠镜检查及活检可确定结肠癌诊断。
4.其他肠结核有时还应与肠恶性淋巴瘤、耶尔森杆菌肠炎及一些少见的感染性肠病如非典型分枝杆菌（多见于艾滋病患者）、性病性淋巴肉芽肿、梅毒侵犯肠道、肠放线菌病等鉴别。
以发热为主要表现者需与伤寒等长期发热性疾病相鉴别。
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典型病例的诊断一般无困难。
但疾病早期，常因症状不明显或缺乏特征性而易漏诊。
下列几点可做为诊断本病的依据。
一、临床表现有长期发热、盗汗、腹痛、腹泻（或便秘）的青壮年患者。
二、肺结核或其它肠外结核患者原病灶已好转，但消化道症状和结核毒血症状反见加重者。
三、右下腹肿块伴压痛，或出现原因不明的不完全性肠梗阻表现者。
四、胃肠X线检查回盲部有激惹、钡剂充盈缺损或狭窄征象者。
对于疑有肠结核的患者，在初步排除相关的疾病后，仍难确诊时，可给予抗结核药物，治疗两周，观察疗效，以帮助诊断。
本病应与下列疾病相鉴别：一、克隆病本病的临床表现和X线征象与肠结核极为酷似，有时甚难鉴别，可借助下列几点协助诊断：①本病无肺结核或肠外结核病史；
②病程一般更长，不经抗结核治疗可出现间断缓解；③粪便及其它体液及分泌物检查无结核菌；④X线检查可见病变以回肠未端为主，有多段肠曲受累，并呈节段性分布；⑤肠梗阻、粪瘘等并发症较肠结核更为多见；⑥切除病变肠段作病理检查无干酪样坏死，镜检与动物接种均无结核杆菌。
二、右侧结肠癌①本病发病年龄多为40岁以上中老年人；②无长期低热、盗汗等结核毒血症及结核病史；③病情进行性加重，消瘦、苍白、无力等全身症状明显；④腹部肿块开始出现时移动性稍大且无压痛，但较肠结核肿块表面坚硬，结节感明显；
⑤X线检查主要有钡剂充盈缺损，病变局限，不累及回肠；⑥肠梗阻较早、较多出现；⑦纤维结肠镜检可窥见肿瘤，活检常可确诊。
在临床上结肠癌的发病率较肠结核为高。
三、阿米巴或血吸虫病性肉芽肿肠阿米巴或血吸虫病可形成肉芽肿病变，在鉴别诊断上应注意。
该类疾病无结核病史，脓血便较常见，粪便中发现有关的病原体，直肠及结肠镜常可证实诊断，相应的特异性治疗有效。
四、其他疾病除上述疾病外，肠结核尚应与下列疾病鉴别：以腹痛、腹泻为主要表现者应与腹型淋巴瘤、肠放线菌病相鉴别；以急性右下腹剧痛为主要表现者应注意避免误诊为急性阑尾炎；以慢性腹痛牵扯上腹部者易与消化性溃疡、慢性胆囊炎混淆；有稽留高热者需排除伤寒。