关于进一步加强“两票”管理的重点要求

关于进一步加强“两票”管理的重点要求工作票、操作票是电力行业行之有效的预防人身伤亡、误操作事故的重要手段。

集团公司组建以来，从2004年开始，在“两票”管理方面，所作的工作和投入，超过了任何一项基础工作，建立了一个严密的管理系统，其严谨性、规范化、精细化甚至超过了核电的管理水平。

这些工作对集团公司在组建后快速发展过程中，大量新人在培训不足就从事生产工作的情况下，能够有效控制人身伤害、误操作等事故，发挥了重要的保障作用。

然而，随着集团公司的快速发展，尤其是管理人员、专职安全监督人员的频繁更迭，对制度学习抓的不紧，管理的基本功不扎实，大量问题视而不见，从而导致了因“两票”管理不严造成的人身伤亡事故有所抬头。

虽然集团公司下发通报、提出要求，但从8月份以来集团公司对山东、江苏、新能源、吉林、河南公司督查情况，以及事故情况看，规章制度不落实、责任制不落实的现象仍然大量存在，问题仍然较多。

一、集团公司“两票”管理所作的工作集团公司连续下发了《工作票、操作票使用和管理标准》、《电气倒闸操作票规范》、《工作票规范》、《设备、系统操作票规范》、《防止人员误操作管理办法》、《危险点分析与控制工作管理办法》等一系列文件；组织了标准票编制工作协作组，共同研究标准票的编制工作；组织对包括“两票”在内的七项基础工作的星级考评；组织了一个工作组，利用8个月的时间，对全系统七项基础工作开展情况进行一查到底（一把尺子量到底），并下发了专题通报；组织开发了生产任务系统，从工作源头进行管理，杜绝无票作业；尤其是“电气倒闸操作票前标准检查项目表”、“电气倒闸操作后应完成的工作表”，是在大量事故分析和安全心理学、行为学研究后进行的创新性设计；“两票”的使用和管理也是安全性评价，以及任何一次安全检查的重要内容。

二、“两票”管理存在的主要问题（一）管理目标没有深入人心集团公司提出了“两票”管理“三个百分之百”的目标，即：现场作业除不立即处置会严重危及人身、设备安全的情况下按应急预案处置外，都必须做到100%开票；票面安全措施、危险点分析及控制措施及“两票”执行的环节必须100%落实；标准票的覆盖率要努力达到100%，即正常方式下的作业都必须有标准的工作票和操作票。

“两票”管理出现的问题，与领导、专业技术人员和专职安全监督人员对管理目标的不清晰有直接关系。

（二）保证体系的责任制不落实安全生产是干出来的，保证体系的到位做实是做好安全生产工作的关键。

通过现场检查以及与相关人员交流中发现，“安全与生产两张皮”的认识仍然普遍存在，“管生产必须管安全”的原则仍然没有得到贯彻落实。

就“两票”管理而言，发电部（运行部）、设备部的领导，尤其是专业技术人员对“两票”管理的重视程度、标准掌握程度差距很大，执行存在随意性，责任不落实、制度不落实是“两票”管理存在问题的主要原因。

典型问题如下：问题1:无票作业、无票操作现象没有杜绝。

（“5·13”事故）从一般的规律是：管理规范的企业后夜作业、休息时间的简单消缺存在无票作业、无票操作现象，管理不规范的企业此类现象更多；外围辅助车间、运行检修合一的大分场无票作业现象经常出现。

运行和检修相互制约机制没有发挥作用。

问题2：标准票不标准，使用标准票不核对设备、系统的状态和运行方式，主要问题在运行把关不严。

设备解体检修没有作业指导书或作业指导书没有针对性。

（“9·24”事故）问题3:安全措施不全的问题。

如捞渣机检修，不关闭液压关断门，个人防护不到位（“5·13”事故）；转动机械部分检修电气部分停电措施不全（空气预热器事故案例）。

安全规程学习不透。

问题4:检修过程中的试运押票环节执行不严格，运行、检修相互制约机制没有发挥作用。

（“9·3”事故）问题5:热力机械操作票执行随意性较大，今年以来几起造成机组非计划停运的事件。

（一张热力机械第一种工作票至少对应两张热力机械操作票，复杂检修甚至还要对应两张电气倒闸操作票，另外增加试运相关操作）问题6:作业范围变化后，不重新履行手续，安全措施不补充（“5·13”事故），存在侥幸心理。

问题7:作业过程中增加工作人员，“三讲一落实”不落实（“7·14”事故），突出体现在架子工、保温工的配合作业。

管理存在漏洞，工作负责人责任心不强。

问题8:工作负责人在现场作业期间擅离岗位现象多，失去监护或监护人的素质不满足要求（9.24事故）。

外委工程中双负责人制不落实。

（“6·7”、“7·11”事故）问题9:多班组作业的工作协调问题（“7·11”事故），突出表现在大、小修的交叉作业过程中。

问题10:人员培训工作有所放松。

集团公司工作票、操作票使用和管理标准明确规定，在使用标准票后，“两票”的填写、使用，仍然是日常培训的重要内容。

从目前情况看，培训工作都有所放松，各级人员基本功不扎实。

（“9·24”事故）（三）监督不到位，发现问题的深度不够安全监督不到位，不能及时有效发现问题，是“两票”管理存在问题的重要原因。

现场安全监督和管理，主要是管理和控制人员的作业行为，“两票”是重要的行为控制手段，也是安全监督的重要内容。

监督体系同样存在制度执行不严，责任不落实的现象。

典型问题如下：问题1:三种人考试走形式。

从检查情况看，每年的三种人培训和考试工作，考试题目过于简单，内容和深度不够，没有起到督促相关人员对照标准，严格把关的作用。

问题2:危险点分析与控制措施流于形式。

从检查情况看，集团公司《危险点分析与控制措施管理办法》执行不力，分析过于简单，有些甚至与作业内容毫不相干。

反映出对作业安全风险分析方法掌握不够，标准票库的审查和把关不严，日常监督深度不够。

问题3:就事论事多，发现和解决深层次问题不够。

“两票”能够准确反映出生产组织、作业过程的全部信息，能够反映出运行管理、检修管理的水平和质量。

从目前“两票”分析和考核的情况看，运行、设备管理部门分析不深入，安全监督部门的审查和抽查深度不够。

从对考核的问题情况看，就事论事多，揭示管理深层次问题少。

突出的问题是没有对照缺陷、定期工作分析“两票”，有的企业甚至缺陷与“两票”统计周期都不统一，无从分析更深层次的问题。

问题4:对危险作业、人员聚集作业没有进行有效控制。

集团公司重大危险源安全监督管理、重点反事故技术措施、专项反事故技术措施中，对危险性较大的作业，如打焦作业、捞渣机检修、脚手架作业、受限空间作业，以及人员聚集作业，都有明确的管控要求，但从近期情况看，反映出管控意识差，没有从管理的高度吸取事故教训。

（“6·7”、“11·13”事故）三、原因分析（一）体制问题：集团公司安全生产监督工作规定中明确分子公司安全生产部门至少要设一名专职安全监督人员。

现在的情况是缺乏组织保障，导致二级责任主体的管理严重不到位。

分子公司经常到现场检查，也发现不了问题，不能有效指导和监督基层企业，反而带来误解。

（二）人员问题：分子公司、基层企业安全监督人员更换频繁，新人多，多数分子公司甚至连一个专职安全监督人员都不能保证，且经常换人。

基层企业安置型安全监督人员仍是普遍现象，人员的数量、素质都不能满足工作要求。

（三）工作作风和方法问题：作风不扎实，对学习的标准吃不透，执行不严。

“对标、对表、对照”的方法挂在嘴上，不能落到实际行动上，一对标漏洞百出。

四、相关要求和整改建议（一）落实责任，采取综合治理的措施。

“两票”管理涉及体制、机制、人员素质、工作作风等诸多问题。

分子公司和基层企业主要负责人，要对体制、机制、人员配置负责；生产副职要对保证体系制度不落实、责任不落实负责；总工程师要对技术培训工作负责。

分子公司和基层企业要针对分析和通报的问题对号入座，真正把握本企业存在问题的深层次原因，采取有针对性的措施加以整改。

（二）正确处理好监督和保证体系的关系。

充分发挥各自的作用，落实各自的责任。

基层企业的主要领导、生产领导，要摒弃“一提安全就安排到安全监督部门”的坏习惯，真正落实责任，带头落实集团公司的相关规章制度。

“两票”管理，首先要落实工作票签发人、工作许可人、工作负责人的责任，其次是监督责任。

（三）放弃固有想法，严格对照标准进行管控。

“两票”是传统的安全生产管理手段，但从对“两票”本质的认识上、在管理体系和方法上存在许多不足。

集团公司的“两票”管理，从理念上、方法上、系统上都和传统的管理有很大区别，管理更加科学、体系更加完善。

要认真对照标准进行学习和研究，真正领会思想、掌握方法，严格按照标准执行。

（四）强化人员培训，提高管理水平。

基层企业要将“两票”的使用和管理列入年度培训计划，进一步加强培训，强化基本功。

各分子公司要组织基层企业，对照分析和指出典型问题，切实加强管理。

(五)组织开展标准票审查，严把入库关。

各基层企业要成立以生产副职为组长的标准票审查工作组，组织相关人员对标准票模板、标准票进行审查，尤其是系统工作票的使用条件，要与运行规程、检修工艺规程、相关作业指导书相互对照，吸取教训、堵塞漏洞。

加强“标准票库”的管理，严把入库关，确保票面内容的规范、标准、正确和实用，保证票面合格率达到100%。

（六）完善措施，严格控制特殊危险作业和人员聚集作业。

各基层企业，要安装或利用现有短信平台，与生产任务系统、“两票”系统建立关联，明确本企业要严格控制的特殊危险作业、人员聚集作业项目，在任务产生或“两票”发出后，自动通知相关领导和监督人员，以实现有效管控。