供药品流通集团型企业使用

（供药品流通集团型企业使用）

广西壮族自治区医疗卫生机构药品集中采购

执行“两票制”承诺书

广西壮族自治区公共资源交易中心：

我公司自愿严格执行药品配送“两票制”的有关规定，并对所配送的品种在此郑重承诺如下：

一、在药品供应配送中严格按《关于印发广西壮族自治区公立医疗机构药品集中采购“两票制”实施方案（试行）的通知》（桂医改办﹝2017﹞18号）要求执行，依法经营，公平竞争，自觉维护医药市场秩序，保证产品质量，承担社会责任。

二、我公司确保提交的所有资料真实、合法、有效，并对所提供资料负责。

三、我公司保证配送的所有药品，由药品配送企业到医疗卫生机构只开具一次发票（公司内部向全资（控股）子公司或全资（控股）子公司之间调拨药品，最多开一次调拨发票），保证不存在“过票洗钱”和涉税违法违规行为。若出现违反“两票制”规定的情形，自愿接受包括但不仅限于以下处罚：

（一）违反药品监督管理和税务管理等有关规定，接受相关部门的处罚。

（二）提供虚假材料，接受取消配送资格，原签订的购销合同自行终止，列入不良记录。按规定时限不得参加广西任何医疗卫生机构的集中采购药品配送。

（三）违反“两票制”有关规定，愿承担相应责任，列入相应不良记录，并接受在当年采购周期内取消配送资格。

所承诺条款自签署之日起生效。

公司名称：（盖章）

法定代表人：（签字/盖章）

时间：年月日