隧道仰拱衬砌旁站记录范本

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隧道旁站记录样表2

隧道旁站记录样表2

初期支护施工旁站监理记录表(TB2)工程项目名称:西成客专陕西段施工合同段:XCZQ—9标编号:
注:本表一式3份,承包单位2份,监理单位1份。

隧道仰拱混凝土施工旁站监理记录表(TB2)工程项目名称:西成客专陕西段施工合同段:XCZQ— 9 编号:
注:本表一式3份注:本表一式3份,承包单位2份,监理单位1份。

隧道仰拱填充混凝土施工旁站监理记录表(TB2)工程项目名称:西成客专陕西段施工合同段:XCZQ— 9 编号:
注:本表一式3份注:本表一式3份,承包单位2份,监理单位1份。

隧道二次衬砌施工旁站监理记录表工程项目名称:西成客专陕西段施工合同段:XCZQ—9标编号:
注:本表一式3份,承包单位2份,监理单位1份。

隧道防排水施工旁站监理记录表(TB2)工程项目名称:西成客专陕西段施工合同段:XCZQ— 9标编号:
注:本表一式3份,承包单位2份,监理单位1份。

隧道超前地质预报旁站记录表
注:本表一式3份,承包单位2份,监理单位1份。

隧道监控量测旁站记录表
注:本表一式3份,承包单位2份,监理单位1份。

2019版铁路隧道工程旁站监理记录表 (1)

2019版铁路隧道工程旁站监理记录表 (1)

旁站监理记录表(管棚注浆)
工程项目名称:施工合同段:旁站记录编号:
旁站监理记录表(径向注浆)
工程项目名称:施工合同段:旁站记录编号:
旁站监理记录表(初期支护喷射砼)
工程项目名称:施工合同段:旁站记录编号:
旁站监理记录表(仰拱、填充、底板)
工程项目名称:施工合同段:旁站记录编号:
旁站监理记录表(二村砼)
工程项目名称:施工合同段:旁站记录编号:
旁站监理记录表(水沟、电缆槽、盖板等混凝土通用)工程项目名称:施工合同段:旁站记录编号:
旁站监理记录表(防水层防水)
工程项目名称:施工合同段:旁站记录编号:
旁站监理记录表(排水板、盲管防排水)
工程项目名称:施工合同段:旁站记录编号:
工程项目名称:施工合同段:旁站记录编号:
工程项目名称:施工合同段:旁站记录编号:。

隧道仰拱填充混凝土旁站记录范本

隧道仰拱填充混凝土旁站记录范本
备注:1、红色字体和下划线上空格必须手写,不得打印或手写后复印;2、旁站记录按设计围岩类型要求填写且与监理日记日期和时间对应;3、旁站记录在监理日记以旧换新时一并上交。
现场施工负责人(签字):工区副经理或技术主管旁站监理人员(签字):
日期:年月日日期:年月日
注:本表一式3份,施工单位2份、项目监理机构1份
5、施工作业环境安 全。
监理情况:
1、设计衬砌类型:按设计,设计混凝土等级:按设计;
2、混凝土罐车运输分钟到达浇筑地;
3、首车混凝土性能指标:坍落度mm、含气量%、入模温度℃,浇筑过程中两次分别测得混凝土性能指标:坍落度mm、mm,含气量%、%,入模温度℃、℃;
4、混凝土设计方量:m3、实际浇筑方量:m3;
5、见证混凝土试件制作组;现场留置同养试件组;
6、施工工艺符合要求,浇筑过程正常。
发现问题:1、时 分,混凝土泵车故障,浇筑停止;2、作业面照明不足,不利于施工质量安全控制;3、时 分,振捣器故障;4、个别作业人员在施工过程中不按要求佩戴安全帽;5、时 分,新到混凝土经检测:塌、照明线路随意拖地,未按要求架空。
表A.0.12旁站监理记录表
工程项目名称:施工合同段:标编号:(暂不填写)
日期
实时填写
气候
实时填写
工程地点
填写单位工程名称
旁站监理部位或工序
DK + ~DK + 段仰拱填充混凝土施工
旁站监理开始时间
实际填写
旁站监理结束时间
实际填写
施工情况:
1、现场主要人员:技术员、质检员、试验员、安全员、作业人员人;
混凝土浇筑3~4次必须在以上问题中挑选一个(或现场发现的其他问题)填写并在处理意见内整改闭合。
处理意见:1、要求现场技术员,立即对泵车进行维修,确保混凝土浇筑连续。15分钟后,泵车故障消除,混凝土继续浇筑;2、要求值班安全员增加照明设施,5分钟后,值班电工增加了两盏1000W碘钨灯,作业面照明满足施工要求;3、要求消除技术员,立即更换备用振捣器,当即进行了整改;4、责令安全员,作业人员进入施工现场必须佩戴安全帽,当即进行了整改;5、要求现场技术员退回搅拌站,现场技术员当即作了退回搅拌站处理;6、要求安全员整改,值班电工立即对拖地照明线路进行了架空处理。

隧道旁站纪录样表2

隧道旁站纪录样表2

长度 m;边墙 、数量 根、 长度 m;垫板尺寸 × × mm;是□否□符合设计要求;
3、锁脚锚杆:型号 ,数量根 ,长度 m、与钢架连接是□否□符合要求;
4、钢筋网采用 □与初喷面密贴。
型号间距
5、设计喷射混凝土方量 方、实际喷射混凝土方量 方;
发现问题:
处理意见:
旁站监理人员(签字)
日期
注:本表一式 3 份,承包单位 2 份,监理单位 1 份。
初期支护施工旁站监理记录表(TB2)
工程项目名称:西成客专陕西段施工合同段:XCZQ—9 标编号:
日期
年月日
分项工程名称
旁站监理部位
旁站监理开始时间
施工情况:
1、施工单位技术员:
均以到岗。
质检员:
气侯 喷射混凝土
上台阶 DgK 下台阶左 DgK 下台阶右 DgK
2、施工机械设备:混凝土运输罐车 辆;喷砼机械 辆;混凝土由 号拌合站生产。
发现问题:
处理意见:
旁站监理人员(签字)
日期 年 月 日
注:本表一式 3 份注:本表一式3 份,承包单位 2 份,监理单位 1 份。
驻地监理机构 旁站监理人员(签字)
日期
对全部高中资料试卷电气设备,在安装过程中以及安装结束后进行高中资料试卷调整试验;通电检查所有设备高中资料电试力卷保相护互装作置用调与试相技互术关,系电通,力1根保过据护管生高线产中0不工资仅艺料可高试以中卷解资配决料置吊试技顶卷术层要是配求指置,机不对组规电在范气进高设行中备继资进电料行保试空护卷载高问与中题带资2负料2,荷试而下卷且高总可中体保资配障料置2试时32卷,3各调需类控要管试在路验最习;大题对限到设度位备内。进来在行确管调保路整机敷使组设其高过在中程正资1常料中工试,况卷要下安加与全强过,看度并25工且52作尽22下可护都能1关可地于以缩管正小路常故高工障中作高资;中料对资试于料卷继试连电卷接保破管护坏口进范处行围理整,高核或中对者资定对料值某试,些卷审异弯核常扁与高度校中固对资定图料盒纸试位,卷置编工.写况保复进护杂行层设自防备动腐与处跨装理接置,地高尤线中其弯资要曲料避半试免径卷错标调误高试高等方中,案资要,料求编试技5写、卷术重电保交要气护底设设装。备备置管4高调、动线中试电作敷资高气,设料中课并技3试资件且、术卷料中拒管试试调绝路包验卷试动敷含方技作设线案术,技槽以来术、及避管系免架统不等启必多动要项方高方案中式;资,对料为整试解套卷决启突高动然中过停语程机文中。电高因气中此课资,件料电中试力管卷高壁电中薄气资、设料接备试口进卷不行保严调护等试装问工置题作调,并试合且技理进术利行,用过要管关求线运电敷行力设高保技中护术资装。料置线试做缆卷到敷技准设术确原指灵则导活:。。在对对分于于线调差盒试动处过保,程护当中装不高置同中高电资中压料资回试料路卷试交技卷叉术调时问试,题技应,术采作是用为指金调发属试电隔人机板员一进,变行需压隔要器开在组处事在理前发;掌生同握内一图部线纸故槽资障内料时,、,强设需电备要回制进路造行须厂外同家部时出电切具源断高高习中中题资资电料料源试试,卷卷线试切缆验除敷报从设告而完与采毕相用,关高要技中进术资行资料检料试查,卷和并主检且要测了保处解护理现装。场置设。备高中资料试卷布置情况与有关高中资料试卷电气系统接线等情况,然后根据规范与规程规定,制定设备调试高中资料试卷方案。

旁站监理记录样表路基桥梁隧道

旁站监理记录样表路基桥梁隧道

旁站监理记录样表路基
桥梁隧道
Last revised by LE LE in 2021
XHJL-6表监理站
旁站监理记录表目录
附件1:
表A.0.12 旁站监理记录表
工程项目名称:施工合同段:编号:
表A.0.12 旁站监理记录表
表A.0.12 旁站监理记录表
表A.0.12 旁站监理记录表
表A.0.12 旁站监理记录表
表A.0.12 旁站监理记录表
表A.0.12 旁站监理记录表
附件8:
表A.0.12 旁站监理记录表
表A.0.12 旁站监理记录表
附件11:
表A.0.12 旁站监理记录表
附件12:
表A.0.12 旁站监理记录表
工程项目名称:施工合同段:编号:
附件13:
表A.0.12 旁站监理记录表
表A.0.12 旁站监理记录表
表A.0.12 旁站监理记录表
表A.0.12 旁站监理记录表。

隧道工程施工现场旁站记录表(全)

隧道工程施工现场旁站记录表(全)

隧道初期支护施工旁站记录表(TB2)
工程项目名称:施工合同段:编号:
隧道底板混凝土施工旁站记录表(TB2)工程项目名称:施工合同段:标编号:
隧道仰拱填充混凝土施工旁站记录表(TB2)工程项目名称:施工合同段:标编号:
隧道二次衬砌施工旁站记录表工程项目名称:施工合同段:标编号:
隧道防排水施工旁站记录表(TB2)工程项目名称:施工合同段:标编号:
隧道综合接地施工旁站记录表
工程项目名称:施工合同段:标编号:
隧道过轨管施工旁站记录表
工程项目名称:施工合同段:标编号:。

铁路隧道工程监理旁站记录样表

铁路隧道工程监理旁站记录样表

旁站监理记录表(TB2)工程项目名称:新建铁路**至**线施工合同段:****-1\2 编号:注:本表一式3份,承包单位2份、项目监理机构1份。

旁站监理记录表(TB2)工程项目名称:新建铁路**至**线施工合同段:****-1\2 编号:注:本表一式3份,承包单位2份、项目监理机构1份。

旁站监理记录表(TB2)工程项目名称:新建铁路**至**线施工合同段:****-1\2 编号:注:本表一式3份,承包单位2份、项目监理机构1份。

旁站监理记录表(TB2)工程项目名称:新建铁路**至**线施工合同段:****-1\2 编号:注:本表一式3份,承包单位2份、项目监理机构1份。

旁站监理记录表(TB2)工程项目名称:新建铁路**至**线施工合同段:****-1\2 编号:旁站监理记录表(TB2)工程项目名称:新建铁路**至**线施工合同段:****-1\2 编号:旁站监理记录表(TB2)工程项目名称:新建铁路**至**线施工合同段:****-1\2 编号:注:本表一式3份,承包单位2份、项目监理机构1份。

旁站监理记录表(TB2)工程项目名称:新建铁路**至**线施工合同段:****-1\2 编号:注:本表一式3份,承包单位2份、项目监理机构1份。

旁站监理记录表(TB2)工程项目名称:新建铁路**至**线施工合同段:****-1\2 编号:注:本表一式3份,承包单位2份、项目监理机构1份。

旁站监理记录表(TB2)工程项目名称:新建铁路**至**线施工合同段:****-1\2 编号:注:本表一式3份,承包单位2份、项目监理机构1份。

旁站监理记录表(TB2)工程项目名称:新建铁路**至**线施工合同段:****-1\2 编号:注:本表一式3份,承包单位2份、项目监理机构1份。

旁站监理记录表(TB2)工程项目名称:新建铁路**至**线施工合同段:****-1\2 编号:注:本表一式3份,承包单位2份、项目监理机构1份。

高铁隧道工程施工监理旁站记录表

高铁隧道工程施工监理旁站记录表

北京铁城监理云桂铁路旁站监理实施细则编制人:审核人:批准人:北京方达工程管理有限公司西康二线监理站二○○九年十月二十八日旁站监理实施细则1、为加强对本工程施工旁站监理的管理,保证工程质量,依据《建设工程质量管理条例》和《建设工程监理规范》的有关规定,制定本方案。

2、本方案所指工程施工旁站监理为监理人员在工程施工阶段监理中,对关键部位、关键工序的施工质量实施全过程现场跟班的监督活动。

3、本方案所规定的本工程的关键部位、关键工序见工程实体施工旁站监理表。

4、本细则明确旁站监理的范围、内容、程序和旁站监理人员职责等。

旁站监理细则应当送委托人和施工单位各一份。

5、施工单位根据监理企业制定的旁站监理细则,在需要实施旁站监理的关键部位、关键工序进行施工前24小时,应当书面通知驻工地的项目监理机构。

项目监理机构应当安排监理人员按照旁站监理方案实施旁站监理。

6、旁站监理工作在总监理工程师的指导下,由现场监理人员负责具体实施。

7、旁站监理人员的主要职责是:(1)检查施工单位现场管理人员、质检人员到岗、特殊工种人员持证上岗以及施工机械、建筑材料准备情况;(2)在现场跟班监督关键部位、关键工序的施工执行施工方案以及工程施工规范、标准的情况;(3)核查进场建筑材料、建筑构配件、设备和混凝土的质量检验报告等,并可在现场监督施工企业进行检验或者现场取样委托具有资格的试验单位进行复验;(4)检查施工环境是否对工程质量产生不利影响;(5)检查施工过程是否存在质量安全隐患;(6)利用多种手段做好旁站监理记录和监理日记,保存旁站监理原始资料。

8、旁站监理人员应当认真履行职责,对需要实施旁站监理的关键部位、关键工序在施工现场跟班监督,及时发现和处理旁站监理过程中出现的质量问题,如实准确地做好旁站监理记录。

9、凡旁站监理人员和施工单位现场质检人员未在旁站监理记录(见附件)上签字的,不得进行下一道工序施工。

10、旁站监理人员实施旁站监理时,发现施工单位有违反施工规范、标准行为的,有权责令施工单位立即整改;发现其施工活动已经或者可能危及工程质量的,应当及时向监理工程师或者总监理工程师报告,由总监理工程师下达局部暂停施工指令或者采取其他应急措施。

(隧道)施工日志样板

(隧道)施工日志样板
2、各级领导检查情况。(具体写明发现的问题、处理方法、整改落实情况等)
施工负责人
架子队长
记录人
技术人员或领工员
施工单位
xxxx
日期
××年××月××日星期××
工程名称
隧道(中心里程)
气象上午/下午
阴/晴/雨/雪等
施工部位
施工分部工程名称(开挖、支护等)
气温最高/最低
××/××
施工内容、施工人员分布、操作部位、形象进度、合理化建议及实际完成情况:
1.开挖(含支护)
1.1、××里程~××里程上台阶开挖,×个循环完成,开挖进尺××m。超前小导管施工(如果没有就不写)××根,××m/根,环向间距×m,纵向间距×m,注水泥砂浆(或者水泥浆)××m3;掌子面围岩为(风化泥岩),×级围岩,围岩因节理发育而破碎,无地下水(该段描述应与掌子面地质素描表一致)。拱部掉块严重,在拱部中间最大掉块0.2m(此处应与检验批的最大超挖值相符合)。由质量检查工程师××自检合格签认后,再报现场监理工程师××检验合格签认后,初喷×cm砼。架立××榀××钢架(每榀间距×m)和××根Ф22组合中空锚杆(×m/根)和挂设Ф8×Ф8钢筋网片后,自检合格后,再报现场监理工程师××检验合格签认。
2、××段仰拱(注意:仰拱与仰拱填充体现分开浇筑)
××里程~××里程开挖,开挖进尺×m,掌子面围岩为弱风化花岗片麻岩,围岩为中厚层状,围岩节理不发育,有地下水渗出(测算约200M3/d)(该段描述应与掌子面地质素描表一致)。在爆破后,挖掘机装碴,自卸汽车运碴,人工风镐挖出仰拱幅弧度,人工清除干净基底。由作业队××质量检查工程师自检合格签认后,在报现场××监理工程师检验合格签认后,架立钢架、绑扎仰拱钢筋、仰拱端模止水带、架立仰拱端模等(如果有临时仰拱支撑体现在施工日志上)。自检合格后,再报现场监理工程师××检验合格签认后,由砼施工班组负责仰拱混凝土浇筑、仰拱填充混凝土浇筑(混凝土方量设计多少,实际多少)。

仰拱及填充混凝土旁站监理记录表 2

仰拱及填充混凝土旁站监理记录表 2

TB2 旁站监理记录表
工程项目名称:新建张唐铁路工程施工标段:ZTSG—2 标编号:
日期气候工程地点白草鞍隧道横洞
旁站监理部位或工序
旁站开始时间旁站结束时间
施工情况:
1、隧底(□是□否)有虚碴、淤泥、积水和杂物。

2、隧底(□是□否)超挖,超挖部分(□是□否)采用等级混凝土回填。

3、钢筋规格、位置、数量、焊接质量,搭接形式、长度等(□符合要求□不符合要求)。

4、止水带规格、位置安装(□是□否)符合设计要求。

5、采用拌站标号砼灌注;采用:辆运输罐车。

6、混凝土施工配料通知单号:(□是□否)符合要求;留置混凝土试块:组。

7、砼理论方量m3,实际浇注方量m3、;砼灌注(□有□无)间断,间断时间。

现场质检员:,施工人员:人。

监理情况:
1、技术交底(□是□否)进行;安全防护(□是□否)到位。

2、机械设备(□是□否)满足要求;运转(□正常□不正常)。

3、砼配合比(□是□否)满足设计要求。

4、混凝土浇灌过程振捣密实,无漏振,无过振,并按要求合理设置施工缝。

符合要求□不符合要求□。

5、抽检砼坍落度为mm、mm、mm。

出机温度、入模温度(□是□否)规范要求。

6、仰拱厚度(□是□否)符合要求。


发现问题:
处理意见:
备注:
旁站监理人员:
日期:
注:本表一式2份,施工单位1份,监理单位1份。

隧道旁站记录

隧道旁站记录

监理旁站记录表
工程项目名称:山西中南部铁路通道工程施工合同段:编号:
注:每循环填写一次
监理旁站记录表
工程项目名称:山西中南部铁路通道工程施工合同段:编号:
注:每循环填写一次
监理旁站记录表
工程项目名称:山西中南部铁路通道工程施工合同段:编号:
注:每循环填写一次
监理旁站记录表
工程项目名称:山西中南部铁路通道工程施工合同段:编号:
注:每循环填写一次
监理旁站记录表
工程项目名称:山西中南部铁路通道工程施工合同段:编号:
注:每循环填写一次
监理旁站记录表
工程项目名称:山西中南部铁路通道工程施工合同段:编号:
山西中南部铁路通道监理Z N J L-4标
监理旁站记录表
工程项目名称:山西中南部铁路通道工程施工合同段:编号:
山西中南部铁路通道监理Z N J L-4标
监理旁站记录表
工程项目名称:山西中南部铁路通道工程施工合同段:编号:
山西中南部铁路通道监理Z N J L-4标
监理旁站记录表
工程项目名称:山西中南部铁路通道工程施工合同段:编号:。

隧道监理旁站记录范本

隧道监理旁站记录范本

隧道监理旁站记录范本
在隧道监理工作中,旁站记录是非常重要的一项工作。

旁站记录
应当详细、全面的记录隧道工程施工现场的各项情况,并提供建议和
意见,确保施工过程中的质量和安全。

以下是隧道监理旁站记录范本:日期:2021年xx月xx日
时间:xx:xx-xx:xx
地点:xx工地xx号隧道
一、隧道进口
1、检查隧道进口洞口,发现洞口封堵不到位,存在安全隐患。


及时通知施工方解决。

2、对进口的设备安装进行检查,发现设备安装不合规,位置不准确,应当及时沟通调整。

二、洞身及放线
1、检查洞身施工过程中,发现一些洞身打底不合规范要求,应要
求施工方重新打好底层,保证结构稳定。

2、检查洞身放线,发现有断面偏差超过规范要求范围,应当注意
协调调整,确保施工放线符合要求。

三、三胎
1、检查三胎施工,发现混泥土搅拌机器存在质量问题,应当及时替换。

2、对三胎作业环节进行检查,发现有一处支护不合标准要求,应当及时整改。

四、防水及仰拱注浆
1、对防水施工过程中发现的漏挑进行记录,要求施工方对漏挑进行重新处理。

2、对仰拱注浆过程中质量缺陷进行监督,建议并要求施工方加强质量控制。

五、其他
1、现场安全检查,发现工人漏戴安全帽现象应当引起注意,要求全面贯彻落实安全生产措施。

2、现场整体环境较为混乱,应当定时清理,保持施工环境整洁。

以上是本次旁站记录,供大家参考,希望能为各位同仁的工作提供参考和借鉴。

旁站记录(主体结构)仰拱

旁站记录(主体结构)仰拱
(2)仰拱环向施工缝采用“中埋橡胶止水带+遇水膨胀止水条”止水,边墙施工缝采用“中埋镀锌钢板止水带+遇水膨胀止水条”止水,安装规范及设计要求。
(3)预埋件安装物量及位置设计要求。
2、砼浇筑记录
采用混凝土入模温度,新浇温度,临界介质温度。
发现问题:
处理意见:
旁站记录人
仰拱旁站记录表
编号:
工程名称
施工合同
编号
监理单位
施工单位
单位(子单位)工程名称
日 期
及气候
旁站部位
或里程
开始时间
结束时间
施工情况:
旁站内容:。人员机械配置情况现场生产需要。
1、隐蔽工程记录
(1)钢筋:主筋采用钢筋,间距,采用单边焊接连接,焊接钢筋搭接长度,同一区段受力钢筋接头面积为,钢筋接头错开间距。水平筋采用钢筋,间距,采用绑扎连接,绑扎搭接长度,同一区段受力钢筋接头面积为,钢筋接头错开间距。勾筋采用钢筋,间距。钢筋层间距,钢筋净保护层。

仰拱填充旁站监理记录表

仰拱填充旁站监理记录表
6、施工现场是否有明显安全警示牌,安全、文明、规范施工是否做到位。
发现问题:
处理意见:
备注:
旁站监理人员:
日期:
旁站监理记录表
工程项目名称:新建吉林至珲春铁路工程施工合同段:JHS VI标编号:
日 期
气 候
晴 阴 雨 雪
工程地点
旁站监理部位或工序
GDK ~GDK 段仰拱填充浇筑砼
旁站开始时间
旁站结束时间
施工情况:
1、施工单位安全员: ;技术员: ;试验员: ;施工人员 人均已到岗。安全、质量、技术、环保交底到位。
2、混凝土由 #搅拌站提供,施工所用材料均已检验合格。
3、施工所用机械设备:混凝土运输车 台,插入式振捣棒台,机械性能满足施工要求,同意浇筑混凝土。
监理情况:
1、端侧模板支撑、加固是否满足要求。
2、中心排水沟检查井预留位置及尺寸是否正确。
3、混凝土设计方量: 立方米,实际浇筑方量: 立方米。
4、顶面高程是否符合要求。
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新建怀化至邵阳至衡阳铁路
表A.0.12旁站监理记录表
工程项目名称:新建怀邵衡铁路施工合同段:标编号:日期气候工程地点
旁站监理部位或工序DK +~DK +段仰拱衬砌混凝土施工
旁站监理开始时间旁站监理结束时间
施工情况:
1、现场主要人员:技术员、质检员、试验员、安全员、作业人员人;
2、施工机械设备及实验检测仪器:混凝罐车台、混凝土输送泵台、备用发电机台、50型插入式振捣器台、附着式振捣器台,混凝土性能指标等实验检测设备,性能状态;
3、进场原材料资料:经实验检测,储存数量施工要求;
4、混凝土浇筑方法:采用;
5、施工作业环境。

监理情况:
1、设计衬砌类型:,设计混凝土等级:;
2、混凝土罐车运输分钟到达浇筑地;
3、首车混凝土性能指标:坍落度 mm、含气量%、入模温度℃,浇筑过程中两次分别测得混凝土性能指标:坍落度 mm、 mm,含气量%、%,入模温度℃、℃;
4、混凝土设计方量: m3、实际浇筑方量: m3;
5、见证混凝土试件制作组;
6、施工工艺,浇筑过程。

发现问题:
处理意见:
备注:
现场施工负责人(签字):旁站监理人员(签字):
日期:年月日日期:年月日
注:本表一式3份,施工单位2份、项目监理机构1份。

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