成人斯蒂尔病的诊断和治疗

【作者简介】杨岫岩(19582),男,广东人,主任医师,硕士,博士生导师,从

事循证风湿病学临床及研究工作。

成人斯蒂尔病诊断与治疗

杨岫岩

(中山大学附属第一医院风湿内科,广东广州510080)

【摘要】　成人斯蒂尔病(AOS D )是一种自身免疫性风湿病,临床上以发热、关节痛、皮疹、白细胞增高为主要特征,实验室检查主要显示非特异性的炎症反应。非甾体抗炎药联合激素治疗AOS D 取得了较好的疗效。本文就AOS D 的诊断和治疗进行阐述。

【关键词】　成人斯蒂尔病;诊断;治疗

【中图分类号】R59312 【文献标识码】A 【文章编号】167226170(2007)0320015202

D i a gnosis and trea t m en t of adult 2on set Still πs d isea se YAN G X iu 2yan (D epa rt m en t of R heum a tology,

F irst A ffilia ted H ospita l,Sun Ya t 2S en U n iversity,

G uangzhou 510080,C h ina )

【Abstract 】　Adult 2onset Still disease (AOS D )is a aut oi m mune rheu matis m 1Clinical features of AOS D are fever,arthral 2

gia,skin rash and WBC elevati on 1Laborat ory exa m inati ons dis p lay a nons pecific infla mmati on reacti on 1Combining therapy by non 2ster oidal anti 2inflammat ory drugs (NS A I D )and hor mone t o treat AOS D has achieved good results 1This article ai m s t o intr o 2duce diagnosis and treat m ent of AOS D 1

【Key words 】　Adult 2onset Still πs disease;D iagnosis;Treat m ent

较长时间不明原因的发热,如果排除感染和肿瘤性疾病,进一步的诊断与治疗就责无旁贷地落在风湿免疫

科的肩上[1]

。在风湿免疫科,以发热为主诉的鉴别中,成人斯蒂尔病(adult onset Still πs disease,AOS D )是最常见的疾病之一,临床医生需要熟悉其诊断与治疗。1　AO S D 的诊断

AOS D 是一种自身免疫性风湿病,临床上以发热、

关节痛、皮疹、白细胞增高为主要特征;实验室检查主要显示非特异性的炎症反应;患者还常出现咽喉疼痛、肝功能损害、肝脾淋巴结肿大等,而类风湿因子和抗核抗体往往阴性。AOS D 的热型常为每日1个热峰,多超过39℃,少数可多个热峰,在无发热期间,精神和食欲等接近正常。大多数伴有皮疹和关节痛,少数患者皮疹或关节痛仅在起病初期,呈一过性,容易被忽略而导致诊断思路错误。白细胞增高和中性粒细胞增高是AOS D 的特点,也是感染性疾病的特点。AOS D 的诊断尚缺乏特异性的实验室指标,属于临床判断性诊断,需要先排除感染、肿瘤及其他风湿免疫性疾病。然而临床上要排除感染,尤其是一些特殊感染(如结核),或隐蔽的肿瘤(如淋巴瘤)并非易事。血清铁蛋白明显升高是AOS D

具有鉴别诊断意义的实验室指标,虽然肿瘤、感染和各

种炎症性疾病均可出现血清铁蛋白增高,但多是轻度增高,AOS D 的血清铁蛋白往往高出正常值高限的3～5

倍,严重者可高出几十倍以上[2]

。笔者的研究显示,当血清铁蛋白≥750μg/L 时,诊断AOS D 的阳性预测值为67139%;当血清铁蛋白≥1259μg/L 时,诊断AOS D 的阳性预测值为74129%;当血清铁蛋白≥2500μg /L 时,诊断AOS D 的阳性预测值为83133%[3]。糖化铁蛋白比值下降是另外一个特征。近年有报道,如果血清铁蛋白增高,糖化铁蛋白比值≤20%,诊断AOS D 的敏感性为7015%、特异性为8312%;如果血清铁蛋白高于正常值上限的5倍,糖化铁蛋白比值≤20%,诊断

AOS D 的敏感性为4312%、特异性为9219%[4]

。2　AO S D 的治疗

从理论上讲,非甾体抗炎药是治疗AOS D 的基础药物,但是传统的非甾体抗炎药对该病多无确切的疗效,88%的患者需要依靠激素治疗。因此,传统治疗AOS D 的方案是首选糖皮质激素。在激素减量的过程中,常常出现病情复发,大部分需要长期使用较大剂量的激素治疗,导致明显的不良反应。多年来,人们一直在免疫抑制剂中寻找激素助减剂,包括环磷酰胺、硫唑嘌呤、环孢素A 等,均因不良反应或疗效的原因,不甚理想。也有报道,静脉输注大剂量免疫球蛋白有效,但价格昂贵,且

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1　实用医院临床杂志2007年5月第4卷第3期　

疗效难以持久,仅适用于急性期的重症患者。近几年不

断有报道,甲氨蝶呤具有明显的激素助减作用。根据甲氨蝶呤治疗类风湿关节炎具有良好疗效和安全性的经验,预计甲氨蝶呤治疗AOS D 有良好前景。

近年来,成功地运用尼美舒利与甲氨蝶呤联合治疗AOS D,获得比激素更佳的疗效和更少的不良反应,有希望结束长期依靠大剂量激素治疗AOS D 的现状[5]

。方法:尼美舒利50mg (无效者可改为100mg ),每12小时1次;泼尼松10mg,每日1次;生理盐水40m l +甲氨蝶呤15mg (首剂10mg ),静脉注射,每周1次。出汗过多者适当减少尼美舒利剂量,并需注意水、电解质平衡;有肝功能损害者慎用;用药期间注意观察食欲和检测肝功能。尼美舒利是一种非甾体类抗炎药,退热是其最具特征性的药理作用之一,有研究显示,尼美舒利的退热作用优于扑热息痛和布洛芬,对控制AOS D 的发热具有独特的作用。但甲氨蝶呤是一种慢作用药,治疗AOS D 起效相对较慢,需要与快速起效的激素或非甾类抗炎药联合使用。非甾体类抗炎药的不良反应低于大剂量激素。AOS D 在治疗前任何医生都难以排除感染性发热,这时候使用非甾体类抗炎药的风险也将明显低于大剂量激素。因此,尼美舒利和甲氨蝶呤的联合使用,将很有可能取代传统依靠大剂量激素治疗AOS D 的现状,值得临床进一步的总结和应用。在有明显内脏损害的AOS D,如血管内凝血、肝功能恶化、巨噬细胞活化综合

征或其他危重情况,还是需要大剂量激素,甚至需要激

素冲击治疗。有研究发现,肿瘤坏死因子2α(I N F 2

α)可诱导血清铁蛋白的合成或释放,是引起AOS D 患者高血清铁蛋白血症的原因之一[6]

。因此,国外有学者运用

I N F 2

α抑制剂联合小剂量激素和/或免疫抑制剂治疗AOS D ,获得较好疗效

[7]

。

AOS D 的诊治近年已取得一些进展。尽管如此,人

们对该病的认识依然不足,非典型病例的漏诊及误诊率相当高,疾病的预后也不容乐观。进一步提高AOS D 的诊治水平,将对解决发热等疑难病例有重要的临床意义。

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Still πs disease refract ory t o conventi onal therapy[J ]1Clin Exp Rheumat ol,2001,19(3):32923321

(收稿日期:2007202209)

【通讯作者简介】周彬(19632),男,四川彭州人,主任医师,学士,从事风

湿免疫病临床及科研工作。

系统性红斑狼疮的个体化治疗

朱　静,周　彬

(四川省人民医院风湿免疫科,四川成都610072)

【摘要】　系统性红斑狼疮(syste m ic lupus erythe mat osus,S LE )是一种高度异质性的疾病,正确的治疗方案是在根据

患者受损的脏器及程度评估S LE 病情,并根据患者体质的耐受性,权衡风险与效益之比后,选取个体化的用药方案。

【关键词】　系统性红斑狼疮;个体化治疗【中图分类号】R593124+1 【文献标识码】A 【文章编号】167226170(2007)0320016203

I nd i v i dua li zed therapy for system i c lupus erythema tosus ZHU

J ing,ZHOU B in (D epa rt m en t of R heum a tology and I mm unology,S ichuan P rovincia l People πs H ospita l,C hengdu 610072,C h ina )

【Abstract 】　Syste m ic lupus erythe mat osus (S LE )is a disease of high heter ogeneity 1This article e mphatically elucidates the individualized treat m ent of S LE on the basis of the evaluati on of the i m paired organ and severity,as well as patients πphysical conditi on and t olerance 1

【Key words 】Syste m ic lupus erythe mat osus;I ndividualized therapy

系统性红斑狼疮(syste m ic lupus erythe mat osus,

S LE )是自身免疫介导的、以免疫性炎症为突出表现的61　实用医院临床杂志2007年5月第4卷第3期