进展性中风

• Venous thromboembolism
- Deep vein thrombosis - Pulmonary embolism
But, it can’t be separated completely
动脉血栓形成高危因素
局部因素： 局部因素： • 凝血物质浓度的上升：纤维蛋白原, CRP, PAI-1 • 血流模式，血管直径，动脉壁结构
179例颈动脉缺血中风发病后7天内 179例颈动脉缺血中风发病后7 例颈动脉缺血中风发病后 体征无变化39% 39%， 体征无变化39%， 好转35% 35%， 好转35%， 进展22% 22%， 进展22%， 90%患者进展36h后稳定 患者进展36h 90%患者进展36h后稳定
Boyousslavsky， Regli，1990 ， ，
1073例（9个医院） 1073例 个医院） 稳定669 ，（86.8% 669例 86.8%） 稳定669例，（86.8%） 进展102 102例 13.2%） 进展102例（13.2%）
动脉硬化化22%，栓塞17%，腔梗9%，不能分类12% 动脉硬化化22%，栓塞17%，腔梗9%，不能分类12% 22% 17% 9%
27例ACA梗塞： 27例ACA梗塞： 梗塞 74%突发性 其中部分进展3h 突发性， 3h至 74%突发性，其中部分进展3h至3周。
卒中后临床加重是常见的现象
中风发作时程与原因（Caplan,2000年 中风发作时程与原因（Caplan,2000年） 突然发作 阶梯式 平稳渐进性 动脉硬化性 心源性栓赛 腔梗 脑出血 哈佛 洛桑 哈佛 洛桑 哈佛 洛桑 哈佛 洛桑 40% 66% 79% 82% 38% 54% 34% 44% 34% 27% 11% 13% 32% 40% 3% 52% 63% 20% 5% 13% 波动性 13% 7% 5% 5% 10% 6% 0 4%
全身性疾病 • 肥胖 • 糖尿病
动脉血栓形成的表现 (心肌梗塞、脑卒中、血 管性死亡)
系统条件 • 血管事件病史 • 高血压 • 高血脂 • 高凝状态 • 高胱氨酸血症
遗传因素 • 遗传性状 • 性别 • 年龄
生活模式 • 吸烟 • 饮食 • 缺少运动
1. Yusuf S et al. Circulation 2001; 104: 2746–53. 2. Drouet L. Cerebrovasc Dis 2002; 13(suppl 1): 1–6.
定义变迁与历史回顾
1976年 Millikon认为 进展可达36 认为， 361976年，Jhon 和Millikon认为，进展可达36-48h, 并报告8例病例，进展时间为3 并报告8例病例，进展时间为3-7天 1980年、Patrick、Ramirez-Lassepas 和 1980年 Patrick、RamirezSnyder指出 进展可以超过7 指出， 报告13 13例颈动脉 Snyder指出，进展可以超过7天，报告13例颈动脉 例椎动脉性进展性中风的时间3 16天 性、2例椎动脉性进展性中风的时间3-16天 1982年 Deseilligncy、Gauter、Gray强调 强调， 1982年，Deseilligncy、Gauter、Gray强调， 极少见的病例进展数周， 极少见的病例进展数周，乃至数个月的是否 应为不属进展性中风？ 应为不属进展性中风？ 多数意见认为，简化定义， 多数意见认为，简化定义，不设定时间限定
定义变迁与历史回顾
1961-1962年 进展性血栓形成（Thrombo1961-1962年 进展性血栓形成（Thrombosis-in-evolution）被相当广泛应用， sis-in-evolution）被相当广泛应用，并 在第3 Princeton脑血管病会议上发表了 在第3届Princeton脑血管病会议上发表了 许多关于进展性中风的病因、抗凝治疗、 许多关于进展性中风的病因、抗凝治疗、 溶栓治疗和外科治疗的文章，并定义为： 溶栓治疗和外科治疗的文章，并定义为： 进展性中风是反映在神经功能缺损出现 的一定时间内， 的一定时间内，由临床医师判断的局灶性 神经功能缺损、即时的或持续加重的中风 神经功能缺损、 患者
卒中后临床加重是常见现象
脑出血中的情况 一篇204例报告中，比较8h 120h血肿变化 204例报告中 8h与 血肿变化。 一篇204例报告中，比较8h与120h血肿变化。 发现24h 24h后血肿增大者极少见 发现24h后血肿增大者极少见
临床恶化均为血肿增大所致
Goldstein L B, etal(2003)
卒中后临床加重是常见现象
进展性中风在后循环梗塞中多于前循环
Jone (1980) 37例后循环中 20例 54%） 例后循环中， 37例后循环中，20例（54%） 179例前循环中48例 27%） 例前循环中48 179例前循环中48例（27%） 进展时间为96h 进展时间为96h Vuillenmier etal(1995) 28例下脑干梗塞 神经症状阶梯式恶化，持续14 例下脑干梗塞， 14天 28例下脑干梗塞，神经症状阶梯式恶化，持续14天 Patriek (1985) 56.4%的病人病程波动或延展 的病人病程波动或延展。 56.4%的病人病程波动或延展。1例进行性共济失调 超过7 超过7天
进展性中风的病因
• • • • • • • • • • • • 血栓的扩大 动脉狭窄-闭塞 反复栓塞 转化为出血中风 侧枝循环不良 全身性低血压，低灌流 血容量不足或心博出 缺氧 脑水肿，脑疝 癫痫 药物应用 内科并发症，肺炎，肺栓塞，心肌缺血等．
卒中后临床加重是常见的现象
Joneand Millikon, 1976年 1976年
定义变迁与历史回顾
国外教科书中描述： 国外教科书中描述：
Merritt’s Neurology(2000年版)： Merritt s Neurology(2000年版) 年版 进展性中风是指发病后数小时内神经功能缺失逐步 增加的过程为进展性中风， 增加的过程为进展性中风，在排除血肿和水肿后一般 由动脉血栓扩大所致 Principle Neurology(2001版)： Neurology(2001版 动脉硬化性血栓形成过程可以解释缺血过程的发作 间歇性和进展性，及数天后的迟发行进展， 性，间歇性和进展性，及数天后的迟发行进展，及进 展性中风
定义变迁与历史回顾
Miller Fisher 定义为 进展性中风是指颈动脉或椎动脉系统 局部血管的闭塞过程和由此产生的梗死症 状，由临床医师所见到的神经功能缺失逐 步或阶梯式的数小时进展的过程。 步或阶梯式的数小时进展的过程。
定义变迁与历史回顾
1961-1975年 1961-1975年，没有人再提起进展性中风 1975年 第二次脑血管病分类中， 1975年，第二次脑血管病分类中，在神经功能 活动性改变的栏目下指出“ 活动性改变的栏目下指出“局灶性缺血进行性 恶化，梗塞逐步开始和发展（ 恶化，梗塞逐步开始和发展（这种情况也可见 于缓慢的出血） 于缓慢的出血）”
进展性中风
Stroke-inStroke-in-Progression OR StrokeStrokein-Evolution in吕传真
复旦大学上海医学院 上海华山医院神经科
定义变迁与历史回顾
进展性中风系指卒中发生后的一段时间内， 进展性中风系指卒中发生后的一段时间内， 神经缺损症状继续加重的一个临床过程 既可见于脑梗塞，又可见于脑出血； 既可见于脑梗塞，又可见于脑出血；进展 的时间从数小时到10 10数天不等 的时间从数小时到10数天不等
定义变迁与历史回顾
1976年 1976年，提出了进展性中风的诊断 进展性中风” “进展性中风”是指中风发生后数分钟 内，神经症状进行性加重的一组中风病人 强调：颈动脉系统脑梗塞， 强调：颈动脉系统脑梗塞，进展时间 界定为18 24h,椎动脉系统定为 18椎动脉系统定为72h 界定为18-24h,椎动脉系统定为72h 然而， 然而，上述时间各家意见不一致
Smooth muscle and collagen Thrombosis, hematoma
Growth mainly by lipid accumulation
Adapted from Stary HC et al. Circulation 1995;92:1355-1374.
Fra Baidu bibliotek
Plaque Disruption Leading to Atherothrombosis Formation
进展性中风的治疗
• • • • 明确原因 控制血压，不要太高，亦不要太低 控制血糖 应用肝素，立即给5000U，此后700~1000单 位／小时维持．但LMWH-无效.
抗血小板药物 与脑血管疾病 的防治
Thrombosis
• Arterial Thrombosis
- Ischaemic heart disease - Cerebrovascular disease - Peripheral vascular disease
定义变迁与历史回顾
但是， 1955年底到1958年的NINDB顾问团， 但是，从1955年底到1958年的NINDB顾问团， 年底到1958年的NINDB顾问团 在脑血管病的分类中仍未采用Slow 在脑血管病的分类中仍未采用Slow stroke 的名称。出现了TIA的分类； TIA的分类 的名称。出现了TIA的分类；但分类中强调 了由缓慢进展的神经症状加重的“ 了由缓慢进展的神经症状加重的“血栓性 血管病” 血管病”
定义的变迁与历史回顾
21版希氏内科学（2000版 21版希氏内科学（2000版） 版希氏内科学
卒中发生后， 卒中发生后，神经症状和体征的恶化常常提示为进 展性中风， 展性中风，是部分性神经损害的可能指征
Stroke Syndrome(Caplan,2001)
急性出血或缺血中风后神经功能恶化的过程， 急性出血或缺血中风后神经功能恶化的过程，临床 上已经注意40多年，并称为进展性中风， 40多年 上已经注意40多年，并称为进展性中风，但这个概念 一般仍未被接受
定义变迁与历史回顾
1955年 Millikan和Siekert提出的脑血管 1955年 Millikan和Siekert提出的脑血管 纲目，并在1957 1957年第二届普林斯顿 纲目，并在1957年第二届普林斯顿 Princeton） （Princeton）脑血管病关于命名的报告中 提出“慢中风” stroke） 提出“慢中风”（slow stroke）这个名称
Atherosclerosis Timeline
Foam Cells Fatty Streak Intermediate Lesion Atheroma Fibrous Plaque Complicated Lesion/Rupture
Endothelial Dysfunction
From first decade From third decade From fourth decade
定义的变迁与历史回顾
1960年 Millikan、 Whisnant建议 1960年 Millikan、Siekert 和Whisnant建议 将脑卒中分为 早发性卒中（incipient or impending） impending） 早发性卒中（ 进展性卒中（Advancing） 进展性卒中（Advancing） 完全性卒中（Completed） 完全性卒中（Completed） 包括颈动脉系统和椎动脉系统
亚型？ 不同原因？ 特殊原因的过程? 亚型？ 不同原因？ 特殊原因的过程?
定义的变迁和历史回顾
• Mohr’s Stroke(2004) • 进展性中风约占所有中风的40%,其中10%比 较严重,椎动脉病者引起的进展性中风为多 见,而且持续时间长,可达数周之久.
定义的变迁与历史回顾
国内教科书的情况 1960年 1960年 神经病学教材 张沅昌等主编 1965年 1965年 神经病学教材 张沅昌等主编 没有进展性中风的名称 1980年 全国统编内科学教材， 1980年 全国统编内科学教材，开始应用进 展性中风的概念