进展性中风

卒中后临床加重是常见现象
脑出血中的情况 一篇204例报告中，比较8h 120h血肿变化 204例报告中 8h与 血肿变化。 一篇204例报告中，比较8h与120h血肿变化。 发现24h 24h后血肿增大者极少见 发现24h后血肿增大者极少见
临床恶化均为血肿增大所致
Goldstein L B, etal(2003)
定义的变迁与历史回顾
21版希氏内科学（2000版 21版希氏内科学（2000版） 版希氏内科学
卒中发生后， 卒中发生后，神经症状和体征的恶化常常提示为进 展性中风， 展性中风，是部分性神经损害的可能指征
Stroke Syndrome(Caplan,2001)
急性出血或缺血中风后神经功能恶化的过程， 急性出血或缺血中风后神经功能恶化的过程，临床 上已经注意40多年，并称为进展性中风， 40多年 上已经注意40多年，并称为进展性中风，但这个概念 一般仍未被接受
定义变迁与历史回顾
1961-1962年 进展性血栓形成（Thrombo1961-1962年 进展性血栓形成（Thrombosis-in-evolution）被相当广泛应用， sis-in-evolution）被相当广泛应用，并 在第3 Princeton脑血管病会议上发表了 在第3届Princeton脑血管病会议上发表了 许多关于进展性中风的病因、抗凝治疗、 许多关于进展性中风的病因、抗凝治疗、 溶栓治疗和外科治疗的文章，并定义为： 溶栓治疗和外科治疗的文章，并定义为： 进展性中风是反映在神经功能缺损出现 的一定时间内， 的一定时间内，由临床医师判断的局灶性 神经功能缺损、即时的或持续加重的中风 神经功能缺损、 患者
定义变迁与历史回顾
Miller Fisher 定义为 进展性中风是指颈动脉或椎动脉系统 局部血管的闭塞过程和由此产生的梗死症 状，由临床医师所见到的神经功能缺失逐 步或阶梯式的数小时进展的过程。 步或阶梯式的数小时进展的过程。
定义变迁与历史回顾Fra bibliotek1961-1975年 1961-1975年，没有人再提起进展性中风 1975年 第二次脑血管病分类中， 1975年，第二次脑血管病分类中，在神经功能 活动性改变的栏目下指出“ 活动性改变的栏目下指出“局灶性缺血进行性 恶化，梗塞逐步开始和发展（ 恶化，梗塞逐步开始和发展（这种情况也可见 于缓慢的出血） 于缓慢的出血）”
定义变迁与历史回顾
1976年 Millikon认为 进展可达36 认为， 361976年，Jhon 和Millikon认为，进展可达36-48h, 并报告8例病例，进展时间为3 并报告8例病例，进展时间为3-7天 1980年、Patrick、Ramirez-Lassepas 和 1980年 Patrick、RamirezSnyder指出 进展可以超过7 指出， 报告13 13例颈动脉 Snyder指出，进展可以超过7天，报告13例颈动脉 例椎动脉性进展性中风的时间3 16天 性、2例椎动脉性进展性中风的时间3-16天 1982年 Deseilligncy、Gauter、Gray强调 强调， 1982年，Deseilligncy、Gauter、Gray强调， 极少见的病例进展数周， 极少见的病例进展数周，乃至数个月的是否 应为不属进展性中风？ 应为不属进展性中风？ 多数意见认为，简化定义， 多数意见认为，简化定义，不设定时间限定
1073例（9个医院） 1073例 个医院） 稳定669 ，（86.8% 669例 86.8%） 稳定669例，（86.8%） 进展102 102例 13.2%） 进展102例（13.2%）
动脉硬化化22%，栓塞17%，腔梗9%，不能分类12% 动脉硬化化22%，栓塞17%，腔梗9%，不能分类12% 22% 17% 9%
亚型？ 不同原因？ 特殊原因的过程? 亚型？ 不同原因？ 特殊原因的过程?
定义的变迁和历史回顾
• Mohr’s Stroke(2004) • 进展性中风约占所有中风的40%,其中10%比 较严重,椎动脉病者引起的进展性中风为多 见,而且持续时间长,可达数周之久.
定义的变迁与历史回顾
国内教科书的情况 1960年 1960年 神经病学教材 张沅昌等主编 1965年 1965年 神经病学教材 张沅昌等主编 没有进展性中风的名称 1980年 全国统编内科学教材， 1980年 全国统编内科学教材，开始应用进 展性中风的概念
进展性中风的病因
• • • • • • • • • • • • 血栓的扩大 动脉狭窄-闭塞 反复栓塞 转化为出血中风 侧枝循环不良 全身性低血压，低灌流 血容量不足或心博出 缺氧 脑水肿，脑疝 癫痫 药物应用 内科并发症，肺炎，肺栓塞，心肌缺血等．
卒中后临床加重是常见的现象
Joneand Millikon, 1976年 1976年
定义变迁与历史回顾
国外教科书中描述： 国外教科书中描述：
Merritt’s Neurology(2000年版)： Merritt s Neurology(2000年版) 年版 进展性中风是指发病后数小时内神经功能缺失逐步 增加的过程为进展性中风， 增加的过程为进展性中风，在排除血肿和水肿后一般 由动脉血栓扩大所致 Principle Neurology(2001版)： Neurology(2001版 动脉硬化性血栓形成过程可以解释缺血过程的发作 间歇性和进展性，及数天后的迟发行进展， 性，间歇性和进展性，及数天后的迟发行进展，及进 展性中风
定义变迁与历史回顾
1976年 1976年，提出了进展性中风的诊断 进展性中风” “进展性中风”是指中风发生后数分钟 内，神经症状进行性加重的一组中风病人 强调：颈动脉系统脑梗塞， 强调：颈动脉系统脑梗塞，进展时间 界定为18 24h,椎动脉系统定为 18椎动脉系统定为72h 界定为18-24h,椎动脉系统定为72h 然而， 然而，上述时间各家意见不一致
Atherosclerosis Timeline
Foam Cells Fatty Streak Intermediate Lesion Atheroma Fibrous Plaque Complicated Lesion/Rupture
Endothelial Dysfunction
From first decade From third decade From fourth decade
27例ACA梗塞： 27例ACA梗塞： 梗塞 74%突发性 其中部分进展3h 突发性， 3h至 74%突发性，其中部分进展3h至3周。
卒中后临床加重是常见的现象
中风发作时程与原因（Caplan,2000年 中风发作时程与原因（Caplan,2000年） 突然发作 阶梯式 平稳渐进性 动脉硬化性 心源性栓赛 腔梗 脑出血 哈佛 洛桑 哈佛 洛桑 哈佛 洛桑 哈佛 洛桑 40% 66% 79% 82% 38% 54% 34% 44% 34% 27% 11% 13% 32% 40% 3% 52% 63% 20% 5% 13% 波动性 13% 7% 5% 5% 10% 6% 0 4%
• Venous thromboembolism
- Deep vein thrombosis - Pulmonary embolism
But, it can’t be separated completely
动脉血栓形成高危因素
局部因素： 局部因素： • 凝血物质浓度的上升：纤维蛋白原, CRP, PAI-1 • 血流模式，血管直径，动脉壁结构
定义变迁与历史回顾
但是， 1955年底到1958年的NINDB顾问团， 但是，从1955年底到1958年的NINDB顾问团， 年底到1958年的NINDB顾问团 在脑血管病的分类中仍未采用Slow 在脑血管病的分类中仍未采用Slow stroke 的名称。出现了TIA的分类； TIA的分类 的名称。出现了TIA的分类；但分类中强调 了由缓慢进展的神经症状加重的“ 了由缓慢进展的神经症状加重的“血栓性 血管病” 血管病”
179例颈动脉缺血中风发病后7天内 179例颈动脉缺血中风发病后7 例颈动脉缺血中风发病后 体征无变化39% 39%， 体征无变化39%， 好转35% 35%， 好转35%， 进展22% 22%， 进展22%， 90%患者进展36h后稳定 患者进展36h 90%患者进展36h后稳定
Boyousslavsky， Regli，1990 ， ，
Smooth muscle and collagen Thrombosis, hematoma
Growth mainly by lipid accumulation
Adapted from Stary HC et al. Circulation 1995;92:1355-1374.
Plaque Disruption Leading to Atherothrombosis Formation
进展性中风的治疗
• • • • 明确原因 控制血压，不要太高，亦不要太低 控制血糖 应用肝素，立即给5000U，此后700~1000单 位／小时维持．但LMWH-无效.
抗血小板药物 与脑血管疾病 的防治
Thrombosis
• Arterial Thrombosis
- Ischaemic heart disease - Cerebrovascular disease - Peripheral vascular disease
定义的变迁与历史回顾
1960年 Millikan、 Whisnant建议 1960年 Millikan、Siekert 和Whisnant建议 将脑卒中分为 早发性卒中（incipient or impending） impending） 早发性卒中（ 进展性卒中（Advancing） 进展性卒中（Advancing） 完全性卒中（Completed） 完全性卒中（Completed） 包括颈动脉系统和椎动脉系统
进展性中风
Stroke-inStroke-in-Progression OR StrokeStrokein-Evolution in吕传真