手术讲解模板：顶枕部经胼胝体入路第三脑室和松果体区肿瘤手术
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外科手术教学资料：经胼胝体前部入路第三脑室和松果体区肿瘤手术讲解模板
手术资料：经胼胝体前部入路第三脑室和松果体区肿瘤手术
手术步骤： 1.皮瓣切口
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手术步骤： 一般多采用右额发际内的皮 瓣切口。首先在发际内由中 线向后切至冠状缝后2cm， 弯向外侧6cm，再转向前方 切到发际缘，设计4个颅骨 钻孔（图4.3.1.11.2-2）。
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手术步骤： 骨窗显露距中线较远，可用 咬骨钳将骨缘向内咬除一些 即可。
3.硬脑膜切开
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手术步骤：
瓣状切开硬脑膜。翻向矢状窦侧。小心不 要撕裂可以保留的桥静脉。通常需要切断 冠状缝前方的1～2支静脉，一般并无何妨 碍。但如遇到粗大的引流静脉，则应尽可 能予以保留。
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概述：
孔入路，此法不需切开额叶皮质，可避免 术后癫痫，国际上应用比较普遍；②经胼 胝体穹窿间 入路（transcallosal interforniceal approach）：此法为Apuzzo 1982年提出，Woiciechowsky等（1995） 报告54例手术，由于术后并发症较多，
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手术步骤：
图4.3.1.11.2-6）。一般脑 积水病人，胼胝体常很薄， 容易进入侧脑室。如脑室不 扩大，胼胝体可厚达1cm左 右才能切透。胼胝体血管少， 可在中线或稍偏右用一钝性 小的解剖器双极电凝，或用 小的吸引器将其纵行切开。
一旦切开胼胝体，即向右进 入右侧脑室，显出
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概述：
临床应用上争议较大， Stein（1995）和
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并发症： 1.术后癫痫，占5%～10%，于围手术期应 用抗癫痫药物。
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并发症： 2.穹窿柱一侧切断不引起记忆缺失，两侧 穹窿柱损伤可致持久性记忆丧失，应尽可 能防止。
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并发症： 3.偏瘫，见于脑切口偏后运动皮质损伤。
术后处理：
置有脑室持续引流者通常在3～7天时颅内 压力恢复接近正常，经夹闭24h病人能耐 受，没有明显颅内压增高症状或危象者可 予拔除，如压力持续增高，应延长引流时 间，或做脑室分流术。并应定期（3～4天） 检查脑室引流液的细胞及生化学改变，做 细菌培养，及时发现及控制感染。
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手术步骤：
碍，切口扩大到透明隔即进入第三脑室内 （图4.3.1.11.1-5）。Tuve等（1997）对 室间孔区静脉进行解剖学研究，发现隔静 脉与大脑内静脉的汇合点有47.5% 由正 常的室间孔后缘向后移3～13mm（平均 6mm），故需要时可由室间孔后缘，沿脉 络裂向后切开，直到静脉汇合点，以扩大
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手术步骤：
3.硬脑膜切开
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手术步骤： 硬脑膜瓣的基底在矢状窦侧，切开后向内 侧翻，注意勿损伤回流入矢状窦的桥静脉。
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手术步骤： 4.皮质切口
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手术步骤：
在额中回中部，沿额中回走行方向。在中 央前回前3cm处切开皮质约3～4cm（图 4.3.1.11.1-3）。如必须在优势半球侧手 术时，皮质切口应特别注意避开在额下回 的语言运动区，术中也要覆盖盐水棉片， 注意保护。切开皮质后最好做钝性分开白 质，一般侧脑室多扩大，皮质变薄。排除 脑室液后，易
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并发症： 2.穹窿柱一侧切断不引起记忆缺失，两侧 穹窿柱损伤可致持久性记忆丧失，应尽可 能防止。
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并发症： 3.偏瘫，见于脑切口偏后运动皮质损伤。
术后处理：
置有脑室持续引流者通常在3～7天时颅内 压力恢复接近正常，经夹闭24h病人能耐 受，没有明显颅内压增高症状或危象者可 予拔除，如压力持续增高，应延长引流时 间，或做脑室分流术。并应定期（3～4天） 检查脑室引流液的细胞及生化学改变，做 细菌培养，及时发现及控制感染。
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手术步骤：
碍，切口扩大到透明隔即进入第三脑室内 （图4.3.1.11.1-5）。Tuve等（1997）对 室间孔区静脉进行解剖学研究，发现隔静 脉与大脑内静脉的汇合点有47.5% 由正 常的室间孔后缘向后移3～13mm（平均 6mm），故需要时可由室间孔后缘，沿脉 络裂向后切开，直到静脉汇合点，以扩大
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手术步骤：
3.硬脑膜切开
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手术步骤： 硬脑膜瓣的基底在矢状窦侧，切开后向内 侧翻，注意勿损伤回流入矢状窦的桥静脉。
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手术步骤： 4.皮质切口
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手术步骤：
在额中回中部，沿额中回走行方向。在中 央前回前3cm处切开皮质约3～4cm（图 4.3.1.11.1-3）。如必须在优势半球侧手 术时，皮质切口应特别注意避开在额下回 的语言运动区，术中也要覆盖盐水棉片， 注意保护。切开皮质后最好做钝性分开白 质，一般侧脑室多扩大，皮质变薄。排除 脑室液后，易
手术讲解模板：胼胝体和透明隔肿瘤切除术
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手术步骤：
应避开中央静脉和其他粗大的桥静脉。但 脑皮质表面进入矢状窦的细小桥静脉可以 电凝切断。用湿棉片妥善保护好中央静脉， 以免损伤后造成对侧偏瘫。用蛇形固定牵 开器从纵裂内将大脑内侧面向外侧牵开， 显露大脑镰。在大脑镰下即能见到肿瘤由 胼胝体向上膨出，检查肿瘤的质地，有无 包膜和界限，与两侧胼周和胼
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注意事项： ④肿瘤过大，不应强求完整摘除，而应先 行分块切除，最后全部切除；
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注意事项： ⑤肿瘤切除后，凡在术野内能见到的脉络 丛，最好予以电凝，以减少术后脑脊液的 分泌；
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注意事项： ⑥要彻底止血，不能让血液或血凝块和明 胶海绵等留置在脑室内；
手术禁忌： 1.浸润性胼胝体肿瘤晚期，病人不能承受 手术者。
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手术禁忌： 2.胼胝体脂肪瘤无症状或仅有癫痫发作， 次数不频繁者。
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手术禁忌： 3.透明隔囊肿，无侧脑室扩大和颅高压表 现者。
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术前准备： 1.有脑积水颅高压者术前做脑室持续引流。
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概述：
周边可有钙化圈。（图4.3.1.10-2A、B，4.3.1.10-3A、B）
手术资料：胼胝体和透明隔肿瘤切除术
概述：
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概述：
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概述：
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适应证： 胼胝体和透明隔肿瘤切除术适用于：
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松果体区肿瘤手术入路
松果体区肿瘤手术入路（作者:___________单位: ___________邮编: ___________）【关键词】松果体瘤；手术松果体区肿瘤的手术治疗历史已近百年,因其位置深在,与周围血管的关系密切,肿瘤病理组织类型多,性质不一［1,2］,所以此区域手术治疗向来被认为是对神经外科医生极具挑战性的区域。
其手术指征的掌握、术式的选择一直是神经外科临床研究的热点和争论点［3,4］。
本文就目前松果体区肿瘤的手术入路做一综述。
松果体区以四叠体,松果体、缰核为界,胼胝体压部构成此区的顶部、中颞叶、枕叶、丘脑枕形成松果体区的侧界。
上蚓部是此区的底,第三脑室后壁恰位于松果体上方［5］。
松果体区肿瘤的最佳手术入路选择需要根据肿瘤本身的生长特征决定,包括肿瘤的发展方向、扩展程度,与Galen静脉系统的解剖关系和可能的病理诊断［6］,另外还要考虑外科医生的经验以及对各种手术方式的熟练程度。
松果体区的手术解剖入路大致分为两个方向:松果体上方入路和松果体后方入路。
上方入路包括:（1）经胼胝体后入路（可分为经额胼胝体——穹隆间入路和经纵裂胼胝体入路）。
（2）额部侧脑室入路。
（3）颞枕侧脑室三角部入路。
后方入路包括:（1）枕下经天幕入路；（2）小脑上幕下入路；（3）幕上、下经窦联合入路等［7,8］。
近年国外亦有经导航内镜切除松果体区肿瘤的报道［9］。
在众多术式中,经胼胝体后部入路,经颞顶皮质侧脑室三角区入路因需要切开胼胝体现较为少用。
文献报道最常用的是小脑上幕下入路,其次是枕下经天幕入路［7,8,10～14］。
1 小脑上幕下入路1.1 历史及适应证 1911年,Krause首先在他的神经外科学教材中建议用小脑上幕下入路来做小脑蚓部和四叠体区的探查术。
1913年,他报道了1例10岁儿童的病例,这是第一例成功切除松果体区肿瘤的报道。
1926年,Krause又报道了另外2例松果体区肿瘤切除术。
1971年,Stein发表了他的第一组6例病例报道,他使用现代的设备和手术显微镜,经幕下小脑上入路切除了肿瘤,后又有小脑上经天幕等多种改良型入路［3］。
手术讲解模板：枕部经小脑幕入路第三脑室和松果体区肿瘤手术
手术资料：枕部经小脑幕入路第三脑室和松果体区肿瘤手术
术后处理：
开颅术后有条件时，应进行ICU术后监护。 无监护条件时也应严密观察病人的意识、 瞳孔、血压、脉搏、呼吸和体温变化，根 据病情需要每15min～1h测量观察1次，并 认真记录。若意识逐步清醒，表示病情好 转；如长时间不清醒或者清醒后又逐渐恶 化，常表示颅内有并发症，特别是颅内出 血，必要时应做C
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术后处理： 对于生殖细胞瘤和胶质瘤术后应行放疗。
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并发症： 1.同向偏盲 通常是枕叶牵拉伤所致。
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并发症： 2.缄默症 大脑内静脉或大脑大静脉损伤 所致。
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术前准备： 4.术前晚可给苯巴比妥0.1g口服，以保证 安静休息。术前1h再给苯巴比妥0.1g，阿 托品0.4mg或东莨菪碱0.3mg肌注。
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术前准备： 5.严重颅内压增高者在术前做脑室引流。
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术后处理：
术后24～48h一般不予饮食，以免呕吐。 频繁呕吐可增加颅压，为术后一大禁忌。 吞咽障碍病人，食物易误吸入气管，引起 窒息或吸入性肺炎，必须在完全清醒后， 试行少量进食，证明无问题时方可进食。 昏迷或吞咽障碍短时间不能恢复者，肠鸣 音恢复后可置胃管鼻饲。
枕部经小脑幕入路第三 脑室和松果体区肿瘤手
术
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手术讲解模板：经侧脑室三角区入路第三脑室和松果体区肿瘤手术
注意事项： 2.顶叶切口不要切及顶下小叶或更下方的 脑回，以免损伤视放射纤维。
手术资料：经侧脑室三角区入路第三脑室和松果体区肿瘤手术
注意事项：
3.肿瘤切除后应仔细清除侧脑室和第三脑 室内血块，注意检查中脑导水管上口的通 畅情况，有血块堵塞时予以清除，减少肿 瘤切除后的再次分流手术。
手术资料：经侧脑室三角区入路第三脑室和松果体区肿瘤手术
手术步骤： 3.硬脑膜切开
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手术步骤： 硬脑膜瓣状切开，方向与皮骨瓣相反,基 底连于矢状窦侧，切开后以缝线牵向窦侧。
手术资料：经侧脑室三角区入路第三脑室和松果体区肿瘤手术
手术步骤： 4.脑切口
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手术资料：经侧脑室三角区入路第三脑室和松果体区肿瘤手术
手术步骤：
由于侧脑室扩大，顶叶变薄，因而较易进 入侧脑室。到达侧脑室体后部和三角区， 看清脉络丛球和侧脑室下角的后端，以盐 水棉片将下角后部和体后部填塞好，防止 术中血液流向脑室系统其他部分，而增加 术后的脑膜刺激反应。在三角区将脉络丛 球电凝后予以切除，减少脑脊液分泌，有 助于病人渡过术后脑水肿和颅内
手术步骤：
Van Wagenen采用顶颞骨瓣，于顶颞叶做 “L”形切口，这种切口同侧视放射纤维 几乎均被切断。可改为右顶叶的顶间沟切 口，切口前端距中央后回1～2cm，向后沿 顶间沟切开4～5cm（图4.3.1.11.5-2B）。
手术资料：经侧脑室三角区入路第三脑室和松果体区肿瘤手术
手术步骤：
5.显露肿瘤
术前准备： 2.通常在开颅前先在手术对侧的额角或枕 角做脑室引流，手术后5～7天内拔除。
手术资料：经侧脑室三角区入路第三脑室和松果体区肿瘤手术
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注意事项：
3.肿瘤切除后应仔细清除侧脑室和第三脑 室内血块，注意检查中脑导水管上口的通 畅情况，有血块堵塞时予以清除，减少肿 瘤切除后的再次分流手术。
手术资料：经侧脑室三角区入路第三脑室和松果体区肿瘤手术
手术步骤： 3.硬脑膜切开
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手术步骤： 硬脑膜瓣状切开，方向与皮骨瓣相反,基 底连于矢状窦侧，切开后以缝线牵向窦侧。
手术资料：经侧脑室三角区入路第三脑室和松果体区肿瘤手术
手术步骤： 4.脑切口
手术资料：经侧脑室三角区入路第三脑室和松果体区肿瘤手术
手术资料：经侧脑室三角区入路第三脑室和松果体区肿瘤手术
手术步骤：
由于侧脑室扩大，顶叶变薄，因而较易进 入侧脑室。到达侧脑室体后部和三角区， 看清脉络丛球和侧脑室下角的后端，以盐 水棉片将下角后部和体后部填塞好，防止 术中血液流向脑室系统其他部分，而增加 术后的脑膜刺激反应。在三角区将脉络丛 球电凝后予以切除，减少脑脊液分泌，有 助于病人渡过术后脑水肿和颅内
手术步骤：
Van Wagenen采用顶颞骨瓣，于顶颞叶做 “L”形切口，这种切口同侧视放射纤维 几乎均被切断。可改为右顶叶的顶间沟切 口，切口前端距中央后回1～2cm，向后沿 顶间沟切开4～5cm（图4.3.1.11.5-2B）。
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手术步骤：
5.显露肿瘤
术前准备： 2.通常在开颅前先在手术对侧的额角或枕 角做脑室引流，手术后5～7天内拔除。
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手术讲解模板：立体定向脑内病变活检术
手术资料：立体定向脑内病变活检术
概述：
4%。Barnett等（1997）报告218例，并发 症3.7%，无手术死亡。海军总医院（2001） 进行CT、MRI引导立体定向脑深部活检605 例，确诊率为97.5%，并发症2%，死亡率 0.5%。
手术资料：立体定向脑内病变活检术
概述：
随着活检器械和诊断技术的发展，立体定 向脑内病变活检准确率不断提高。因而对 于诊断不明确的颅内深部浸润性肿瘤，开 颅手术前应考虑先行立体定向活检术。
手术步骤： 7.取下立体定向仪，缝合头皮切口。
手术资料：立体定向脑内病变活检术
注意事项：
1.活检器入颅径路的选择。活检器进入脑 皮质点应避开重要功能区（如中央前回）； 活检器至活检靶点的径路上，不应造成脑 深部重要结构损害；从皮质到活检靶点的 距离应尽可能短。
手术资料：立体定向脑内病变活检术
立体定向脑内 病变活检术
手术资料：立体定向脑内病变活检术
立体定向脑内病变活 检术
科室：神经外科 部位：头
手术资料：立体定向脑内病变活检术
麻醉： 一般采用局麻，小儿及不配合病人可加用 基础麻醉或全身麻醉。
手术资料：立体定向脑内病变活检术
概述：
颅内任何占位病变，无论是肿瘤性的还是 非肿瘤性的，大都需要做出病理学判断。 明确的病理学诊断是神经外科医师决定如 何治疗、是否手术的依据，也是确定放疗 和化疗的先决条件。借助脑立体定向仪， 可在手术侵袭很小的情况下，准确获得脑 内病变组织，尤其是脑内小病灶，从而明 确其病理性质，进行正确的治疗
手术资料：立体定向脑内病变活检术
手术禁忌： 5.低位脑干内的弥散性病变。
手术资料：立体定向脑内病变活检术
手术禁忌： 6.疑为脑囊虫或脑包虫者。
手术讲解模板：经脉络丛下入路第三脑室和松果体区肿瘤手术
手术资料：经脉络丛下入路第三脑室和松果体区肿瘤手术
概述：
切断丘纹静脉后将室间孔后缘向后切开， 抬起脉络丛、穹隆体和大脑内静脉，于丘 脑上面进入第三脑室顶部切除肿瘤，他的 8例病人术后效果良好，无致残和死亡。 Viale等（1980）复习文献，认为切断丘 纹静脉可能导致基底节区的出血性梗塞， 故提出不应切断丘纹静脉，而是从侧脑室 底抬起脉络丛，连同穹
手术资料：经脉络丛下入路第三脑室和松果体区肿瘤手术
手术步骤： 瘤体较充分地显露后，检查其质地的软硬， 表面血管的多少和与周围结构的关系，然 后开始切除肿瘤，切除的方法已如前述。
手术资料：经脉络丛下入路第三脑室和松果体区肿瘤手术
手术步骤：
如按Viale法不切断丘纹静脉和室间孔后 缘，则由于术野有限，肿瘤前部切除困难 时，亦可经扩大的室间孔予以切除。如仍 有困难，亦可考虑改为Hirsch法进行肿瘤 切除。
手术资料：经脉络丛下入路第三脑室和松果体区肿瘤手术
术前准备： 1.病人术前有颅内压增高危象，CT或MRI 显示脑室高度扩大，可于手术前1～2天做 脑室引流。
手术资料：经脉络丛下入路第三脑室和松果体区肿瘤手术
术前准备： 2.通常在开颅前先在手术对侧的额角或枕 角做脑室引流，手术后5～7天内拔除。
手术资料：经脉络丛下入路第三脑室和松果体区肿瘤手术
手术资料：经脉络丛下入路第三脑室和松果体区肿瘤手术
并发症： 3.偏瘫，见于脑切口偏后运动皮质损伤。
手术资料：经脉络丛下入路第三脑室和松果体区肿瘤手术
并发症： 4.脑室内的过度牵引可能损伤丘脑、尾状 核、穹隆体，应注意脑压板的放置，并用 棉片保护神经组织。
手术资料：经脉络丛下入路第三脑室和松果体区肿瘤手术
手术资料：经脉络丛下入路第三脑室和松果体区肿瘤手术
手术讲解模板：大脑胶质瘤切除术
手术步骤： 12.3 3.硬脑膜切开
手术资料：大脑胶质瘤切除术
手术步骤：
按常规方法作硬脑膜瓣，并翻向中线侧。 如硬脑膜下张力大，切开硬膜前可静脉快 速滴注脱水药物。由于脑室多已受压变小， 移位，行脑室穿刺放脑脊液较困难，意义 也不大。
手术资料：大脑胶质瘤切除术
手术步骤： 12.4 4.切除肿瘤
手术资料：大脑胶质瘤切除术
手术资料：大脑胶质瘤切除术
手术禁忌：
1.生长于重要功能区或位置很深的小型胶 质瘤，无颅内压增高者可行立体定向活检， 辅以放疗和化疗，或考虑作γ-刀或X－刀 治疗。 2.术后复发的恶性胶质瘤，病情 危重，手术已显然无益。
手术资料：大脑胶质瘤切除术
术前准备：
1.术前必须有正确的定位诊断。近年来由 于影像检查技术的进步，CT、MRI、DSA等 临床应用日益广泛。对病变的部位及与周 围结构的关系术前应详加分析，以便选择 合适的手术入路，争取获得最好的显露， 尽可能地避开颅内重要结构，增加手术的 安全性和争取良好的效果。
手术资料：大脑胶质瘤切除术
手术步骤：
肌下减压。近来国内外有报道，在手术切 除部分肿瘤后，或采用立体定向技术向瘤 内置入硅胶管或贮液囊，注入放射性核素 或化学药物，达到破坏或抑制肿瘤细胞生 长的目的。还可在神经胶质瘤手术前注射 血卟啉，使肿瘤细胞致敏，术中在切除大 部分肿瘤后，用激光照射瘤区，达到破坏 残留肿瘤细胞的目的。
手术资料：大脑胶质瘤切除术
手术步骤：
切开或切除一块无功能的皮质后，分开白 质，向肿瘤方向逐步深入，见到肿瘤后分 块切除之。如肿 瘤位于运动区或其他重要功能区深部，而 该区的功能仍然存在或部分存在，则应采 用远部入路的方法，如在额中回中部、顶 叶上部或颞顶枕交界处等“哑区”，切开 大脑皮质，分块切除肿瘤。肿瘤已深入侧 脑室者，在
手术资料：大脑胶质瘤切除术
手术步骤：
按常规方法作硬脑膜瓣，并翻向中线侧。 如硬脑膜下张力大，切开硬膜前可静脉快 速滴注脱水药物。由于脑室多已受压变小， 移位，行脑室穿刺放脑脊液较困难，意义 也不大。
手术资料：大脑胶质瘤切除术
手术步骤： 12.4 4.切除肿瘤
手术资料：大脑胶质瘤切除术
手术资料：大脑胶质瘤切除术
手术禁忌：
1.生长于重要功能区或位置很深的小型胶 质瘤，无颅内压增高者可行立体定向活检， 辅以放疗和化疗，或考虑作γ-刀或X－刀 治疗。 2.术后复发的恶性胶质瘤，病情 危重，手术已显然无益。
手术资料：大脑胶质瘤切除术
术前准备：
1.术前必须有正确的定位诊断。近年来由 于影像检查技术的进步，CT、MRI、DSA等 临床应用日益广泛。对病变的部位及与周 围结构的关系术前应详加分析，以便选择 合适的手术入路，争取获得最好的显露， 尽可能地避开颅内重要结构，增加手术的 安全性和争取良好的效果。
手术资料：大脑胶质瘤切除术
手术步骤：
肌下减压。近来国内外有报道，在手术切 除部分肿瘤后，或采用立体定向技术向瘤 内置入硅胶管或贮液囊，注入放射性核素 或化学药物，达到破坏或抑制肿瘤细胞生 长的目的。还可在神经胶质瘤手术前注射 血卟啉，使肿瘤细胞致敏，术中在切除大 部分肿瘤后，用激光照射瘤区，达到破坏 残留肿瘤细胞的目的。
手术资料：大脑胶质瘤切除术
手术步骤：
切开或切除一块无功能的皮质后，分开白 质，向肿瘤方向逐步深入，见到肿瘤后分 块切除之。如肿 瘤位于运动区或其他重要功能区深部，而 该区的功能仍然存在或部分存在，则应采 用远部入路的方法，如在额中回中部、顶 叶上部或颞顶枕交界处等“哑区”，切开 大脑皮质，分块切除肿瘤。肿瘤已深入侧 脑室者，在
手术讲解模板：脑胼胝体切开术
手术资料：脑胼胝体切开术
手术步骤：
可達胼胝體壓 部。不管以前是否做過胼胝體前部切開， 切開胼胝體后部時通常是從壓部的后緣向 前切開胼胝體，并將其下的海馬連合切開。 其余步驟同胼胝體前部切開術。
手术资料：脑胼胝体切开术
注意事项： 1.注意保護回流入上矢狀竇的主要橋靜脈， 勿損傷中央溝靜脈。
手术资料：脑胼胝体切开术
手术资料：脑胼胝体切开术
手术禁忌： 2.嚴重的智能障礙者為相對禁忌證。
手术资料：脑胼胝体切开术
术前准备： 1.多次EEG檢查（至少3次），證實有癲癇 樣異常放電，但又無可切除致癇灶者。
手术资料：脑胼胝体切开术
术前准备： 2.CT或MRI檢查。
手术资料：脑胼胝体切开术
术前准备： 3.腦血管造影，排除血管病變。了解靜脈 的部位，以便術中中央靜脈不受損傷。
手术资料：脑胼胝体切开术
概述：
不論分期或一期全部切開胼胝體后，約 80%～90%的病人其失張力性（跌倒發作）、 強直性或強直-陣攣性癲癇發作可完全停 止或顯著減少。而在部分切開胼胝體術后 經長期隨訪中，只有50%左右的病人癲癇 發作得到控制。
手术资料：脑胼胝体切开术
概述：
目前多主張采用胼胝體前部切開術，無效 時再二期手術切開胼胝體后部。胼胝體前 部和后部切開的解剖關系見（圖4.9.5-2， 4.9.5-3）。
手术资料：脑胼胝体切开术
手术步骤： 硬腦膜，骨盤復位，縫合骨膜，頭皮分兩 層縫合，頭皮下放橡皮片引流24h。
手术资料：脑胼胝体切开术
手术步骤： 12.2 2.胼胝體后部切開術（posterior callosotomy）
手术资料：脑胼胝体切开术
手术步骤：
于 頂骨隆凸平面做一直線切口，與胼胝體前 部切開時切口和環鉆的部位一樣見圖 4.9.5-4。頂葉表面進入矢狀竇的引流靜 脈不能切斷，盡可能在其前或后進入縱 裂，將右頂葉向外牽開。顯露出胼胝體后 部，此一步驟常比胼胝體前部切開時容易， 因為有較寬的大腦鐮阻止了兩扣帶回之間 的粘連，放入牽開器即
经胼胝体-穹窿间入路显微手术切除第三脑室和松果体区肿瘤并行终板造瘘术的疗效分析
问题 。
【 关键词 ］ 脑肿瘤 ； 第三脑室 ； 松果体 区； 胼 胝体 ； 造瘘术
［ 中图分类号 ］ Ｒ ７９ ９ ［ ３ ． １ 文献标识码 ］ Ａ ［ 文章编 号］ １７ ３ ０ （０ ２ ０ ００ ０ ６ ４— ８６ ２ １ ）１— ０ ６— ３
ｄｉ１ ．９ ９ ｊｉ ｎ １７ ３ ０ ．０ ２ ０ ．３ ｏ：０ ３ ６／． ．６４— ８６ ２ １ ．１ ０ ｓ ａ
２０ － ２ １－６我 科 应 用 经 胼 胝 体 一 明 隔一 窿 ０ ７０ ６～ ０ １ ０ 透 穹
５ ｙ ； ０Ｇ ） 星形 细胞 瘤 ３例 ， 普 通 ｘ 线局 部 ＋全脑 行 放射 治疗 ２例 （ 剂量 为 ６ ｙ ， 形 ＋ 强 ｘ 线 总 ０Ｇ ）适 调 治疗 １ （ 例 总剂 量 ６ ｙ 。 ５Ｇ ）
曲ｅ ｉ ａ ｐｏｃ ． ｔｏ ｓ Ｔ ｅｃ ｎｃｌ ａ ａｉ ｔ ｗ ｏｕ ｄｒｅ ｔ ｉ ｕｇ ａ ｒｍ ｖｌ ｅｐａｍｓ ｄｉ ｔ ｓ ｐ ｒａｈ Ｍｅｈ ｄ ｈ ｌ ｉ ｔ ｏ ２ ｐｔ ｎｓ ｈ ｎ ｅｗ ｎ ｅ ｒ ｃｌｅ ｏａ ｏ ｎｏ ｌ ｎｈ ｉ ａ ｄ ａｆ ９ ｅ ｍ ｍｓ ｉ ｆ ｓ
・
６・
Ｃ ｉｅｅＪｕｎｌ ｆ ｅ ｌｉａ Ｍ ｄｃ ｅＪｎａｙ ０ ２ Ｖ ｌｍｅ Ｎ ｍ ｅ ｈｎｓ ｏｒａ ｏ Ｎ ｗ Ｃｉ ｃｌ ｅ ｉｎ ， ｕｒ ２ １ ． ｏ ｕ ｂｒ１ ｎ ｉ ａ ｕ ５，
经 胼胝 体 一 窿 间入 路 显微 手 术 切 除第 三 脑 室 和 穹 松果体 区肿瘤并行终板造瘘术 的疗效分析
ｎ ｌ ｓ ｍｙ Ｙ ｎ Ｚ Ｏ ＧＳ ｕＸＵＫ —ｅ， ｔ １ ｅａｔｅ ｔｆＮ ｕｏｕｇｒ ， ｅＰｏｌ’ ｏ ｉ ｌｆＧ ｎｘ ａ－ ｔ Ｅｆ ，Ｈ Ｎ ｈ ， ｅｂｉ ｅ ａ．Ｄｐ ｒ ｎ ｏ ｅｒ ｒｅ ｔ ｅ ｅ ｓ ｓ ｔ ｎ ｇ ｉ ｏｏ ｉ ｍ ｓ ｙ ｈ ｐ Ｈ ｐａ ｏ ａ
【 关键词 ］ 脑肿瘤 ； 第三脑室 ； 松果体 区； 胼 胝体 ； 造瘘术
［ 中图分类号 ］ Ｒ ７９ ９ ［ ３ ． １ 文献标识码 ］ Ａ ［ 文章编 号］ １７ ３ ０ （０ ２ ０ ００ ０ ６ ４— ８６ ２ １ ）１— ０ ６— ３
ｄｉ１ ．９ ９ ｊｉ ｎ １７ ３ ０ ．０ ２ ０ ．３ ｏ：０ ３ ６／． ．６４— ８６ ２ １ ．１ ０ ｓ ａ
２０ － ２ １－６我 科 应 用 经 胼 胝 体 一 明 隔一 窿 ０ ７０ ６～ ０ １ ０ 透 穹
５ ｙ ； ０Ｇ ） 星形 细胞 瘤 ３例 ， 普 通 ｘ 线局 部 ＋全脑 行 放射 治疗 ２例 （ 剂量 为 ６ ｙ ， 形 ＋ 强 ｘ 线 总 ０Ｇ ）适 调 治疗 １ （ 例 总剂 量 ６ ｙ 。 ５Ｇ ）
曲ｅ ｉ ａ ｐｏｃ ． ｔｏ ｓ Ｔ ｅｃ ｎｃｌ ａ ａｉ ｔ ｗ ｏｕ ｄｒｅ ｔ ｉ ｕｇ ａ ｒｍ ｖｌ ｅｐａｍｓ ｄｉ ｔ ｓ ｐ ｒａｈ Ｍｅｈ ｄ ｈ ｌ ｉ ｔ ｏ ２ ｐｔ ｎｓ ｈ ｎ ｅｗ ｎ ｅ ｒ ｃｌｅ ｏａ ｏ ｎｏ ｌ ｎｈ ｉ ａ ｄ ａｆ ９ ｅ ｍ ｍｓ ｉ ｆ ｓ
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６・
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经 胼胝 体 一 窿 间入 路 显微 手 术 切 除第 三 脑 室 和 穹 松果体 区肿瘤并行终板造瘘术 的疗效分析
ｎ ｌ ｓ ｍｙ Ｙ ｎ Ｚ Ｏ ＧＳ ｕＸＵＫ —ｅ， ｔ １ ｅａｔｅ ｔｆＮ ｕｏｕｇｒ ， ｅＰｏｌ’ ｏ ｉ ｌｆＧ ｎｘ ａ－ ｔ Ｅｆ ，Ｈ Ｎ ｈ ， ｅｂｉ ｅ ａ．Ｄｐ ｒ ｎ ｏ ｅｒ ｒｅ ｔ ｅ ｅ ｓ ｓ ｔ ｎ ｇ ｉ ｏｏ ｉ ｍ ｓ ｙ ｈ ｐ Ｈ ｐａ ｏ ａ
手术讲解模板：经胼胝体或额叶皮质-侧脑室入路颅咽管瘤切除术
手术资料：经胼胝体或额叶皮质-侧脑室入路颅咽管瘤切除术
并发症：
2.尿崩症 颅咽管瘤切除手术中，垂体柄 及漏斗损伤或中断的发生率较高，尿崩症 的发生、治疗与替代疗法已成为术后处理 的重要课题。手术后临床观察及动物实验 证实，垂体柄切断后可出现3个时期：① 即刻性多尿：在手术后数分钟至数小时后 出现，可持续数小时至数天，为神经垂体 创伤性休克所致的抗利尿激
手术步骤：
推动者，可于穿刺吸除囊液后，囊壁塌陷， 再将其分块切除。CUSA是 最理想的肿瘤切除工具，它不需要较大的 暴露空间，还可用CO2激。瘤壁向内推移，分离其与第三脑室的 界面，用小棉片铺垫在肿瘤与脑室壁之间， 使肿瘤向中央移动而脑室壁不为手
手术资料：经胼胝体或额叶皮质-侧脑室入路颅咽管瘤切除术
注意事项： 无术中注意事项相关的内容。
手术资料：经胼胝体或额叶皮质-侧脑室入路颅咽管瘤切除术
术后处理：
1.术后严格记录出入量，尿崩症是常见的 并发症。如有尿崩者，可先给予双氢克尿 噻或氨苯蝶啶口服，3～5天后症状可消失。 严重者可给予垂体后叶素。同时还应注意 血电解质变化，随时予以纠正。
适应证：
第三脑室内颅咽管瘤与胶样囊肿类似，但 胶样囊肿有一个薄壁，其内容为液体，可 用吸引器或超声吸引装置吸除，其囊壁无 血管，与第三脑室壁无粘连，仅在其底部 邻近第三脑室脉络丛处有连接，可电灼切 断，故胶样囊肿可经扩大的室间孔手术， 不必切断穹窿柱或经脉络膜裂。而颅咽管 瘤与下丘脑壁及大脑内静脉粘连
手术资料：经胼胝体或额叶皮质-侧脑室入路颅咽管瘤切除术
并发症：
）作为激素替代疗法，效果较为确切，同 时注意水、电解质平衡，防止钠潴留，限 制钠盐入量，补充钾盐。症状持续较久者， 可给予长效尿崩停。近年还有经过改良的 人工合成的加压素类似物DDAVP （desamino-8-D-arginine vasopressin， 简称弥凝），其作用较天然垂体后叶
经胼胝体-穹隆间入路手术切除10例第三脑室肿瘤
经胼胝体-穹隆间入路手术切除10例第三脑室肿瘤*导读：第三脑室肿瘤类型多样，它的周围有丘脑、下丘脑、willis动脉环及静脉系统，手术难以全切除，并发症较多。
……第三脑室肿瘤类型多样，它的周围有丘脑、下丘脑、willis动脉环及静脉系统，手术难以全切除，并发症较多 .北京三博复兴脑科医院自2004年4月至2007年4月间经胼胝体-穹隆间入路手术切除第三脑室肿瘤共10例，取得了满意的疗效。
1 临床资料1.1 一般资料本组10例第三脑室肿瘤病例中男性为6例，女性为4例；年龄为7～46岁，平均为19岁.临床表现：8例以头痛、呕吐等高颅压表现为首发症状，伴脑积水，以视物不清、多饮、多尿为首发症状者为2例。
1.2 手术方法患者取仰卧位，取右额发际内马蹄形切口，内侧到中线，后界到冠状缝后1.0～2.0cm，外侧距中线约5cm，皮瓣向前翻，冠状缝与矢状缝交界处及冠状缝前约5cm处各钻孔1枚，铣刀开方型骨瓣，十字或弧形剪开硬膜并用细线悬吊，严格沿中线分离，找到胼周动脉中间的白色胼胝体，沿中线向外耳道假象连线分离并切开胼胝体，钝性分离透明膈，切开穹隆约2cm进入第三脑室.重新放置棉线和脑压板，充分暴露肿瘤，囊性病变先穿刺放液，实性肿瘤先瘤内分块切除减压，再沿周边分离，分块切除。
1.3 结果肿瘤全切除者为8例，次全切除者为2例，无死亡病例.病理诊断为间变星形细胞瘤为1例，室管膜瘤为2例，脑膜瘤为2例，颅咽管瘤为2例，丘脑内侧型胶质瘤为3例.最长随访2年6个月，未见复发.术后5例出现多饮多尿，1例出现中枢性高热，治疗后好转;并发脑积水2例，行脑室腹腔分流术;术后6例给予放射治疗。
2 讨论对于第三脑室肿瘤的现代显微神经外科治疗原则是微侵袭、无创伤的前提下，尽可能全切除肿瘤。
Yasargil等主张顶部半球切开胼胝体，但此入路容易造成记忆障碍；一些学者主张经皮质侧脑室入路，但此入路需皮质损伤，极易损伤静脉系统；Poppen主张枕下小脑幕入路，但此入路在第三脑室中前份向两侧生长的肿瘤切除困难。
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手术资料：顶枕部经胼胝体入路第三脑室和松果体区肿瘤手术
手术步骤：
仔细检查瘤床有无出血，以低功率双极电 凝止血。将第三脑室内血块清除干净，以 大量生理盐水反复冲洗，注意中脑导水管 上口的通畅情况，脑室内充以生理盐水。
手术资料：顶枕部经胼胝体入路第三脑室和松果体区肿瘤手术
手术步骤： 6.关颅
手术资料：顶枕部经胼胝体入路第三脑室和松果体区肿瘤手术
3.语言和书写困难 大脑交叉优势病人胼 胝体切开所致，术前应做语言中枢的定侧 检查。有大脑交叉优势的此区肿瘤，改用 不经胼胝体的手术入路。
手术资料：顶枕部经胼胝体入路第三脑室和松果体区肿瘤手术
并发症： 4.下丘脑损伤，脑积水。
谢谢！
概述：
经胼胝体后部入路是松果体区肿瘤切除最 先使用的手术方法。Brunner 1913年应用 枕部骨瓣，切开胼胝体后部进入松果体区， 切除1例松果体瘤。Dandy 1921年改为顶 部骨瓣，切开大脑镰的下部，再切开胼胝 体后部进入松果体区，切除了3例松果体 瘤。因此，经胼胝体后部入路的手术方法 又称
手术资料：顶枕部经胼胝体入路第三脑室和松果体区肿瘤手术
手术禁忌： 2.对放疗敏感的生殖细胞瘤（germinoma），手术切除不作首选。
手术资料：顶枕部经胼胝体入路第三脑室和松果体区肿瘤手术
手术禁忌： 3.已有种植性肿瘤者不宜手术。
手术资料：顶枕部经胼胝体入路第三脑室和松果体区肿瘤手术
术前准备： 1.病人术前有颅内压增高危象，CT或MRI 显示脑室高度扩大，可于手术前1～2天做 脑室引流。
手术资料：顶枕部经胼胝体入路第三脑室和松果体区肿瘤手术
概述：
，手术死亡3例。对此入路至今许多学者 仍在使用。本入路的优点是不损伤大脑半 球，故无术后癫痫发生。不足之处是手术 部位深，显露差，有损伤周围重要结构和 其上方大脑内或大脑大静脉的危险。显微 外科应用于脑深部肿瘤切除后，手术的损 伤性减小，治疗效果也明显提高，故仍为 此区肿瘤切除的手术入路之一（
手术资料：顶枕部经胼胝体入路第三脑室和松果体区肿瘤手术
手术步骤： 是翻开骨瓣时失血较多，需要迅速覆盖海 绵以制止出血。
手术资料：顶枕部经胼胝体入路第三脑室和松果体区肿瘤手术
手术步骤：
3.硬脑膜切开
手术资料：顶枕部经胼胝体入路第三脑室和松果体区肿瘤手术
手术步骤：
与骨瓣相反的方向瓣状切开硬脑膜，以缝 线将其向矢状窦侧牵开。在接近矢状窦处 桥静脉常与硬脑膜粘连，或过早地进入硬 脑膜内走行一段再注入窦内，需仔细剥离 或将其潜行的硬脑膜段保留在桥静脉上， 避免撕断桥静脉。要分清中央静脉 （Rolandic vein）和其他桥静脉，沿中 央沟回流到上矢状窦的中
注意事项：
当 切开胼胝体后，即应看清左右大脑内静脉 和大脑大静脉与肿瘤的解剖关系，最好在 手术显微镜下剥离出两侧的大脑内静脉， 用棉片保护好，各向外侧牵开。在左右两 大脑内静脉之间游离和切除肿瘤，切不可 在肿瘤出血、术野不清的情况下切除瘤组 织，以免误伤大脑内静脉。有时为了切除 肿瘤，在不得已时，一侧
手术资料：顶枕部经胼胝体入路第三脑室和松果体区肿瘤手术
概述：
为Brunner-Dandy手术。Trescher和Ford （1937），Horrax（1950）等许多作者相 继报道了此法的手术经验。我国涂通今等 1963年采用越过中线的顶部骨瓣,牵开上 矢状窦，使这一入路更加宽敞。柴万兴 1964年报道经此入路切除第三脑室后部和 松果体区肿瘤共10例
手术资料：顶枕部经胼胝体入路第三脑室和松果体区肿瘤手术
手术步骤：
在切开肿瘤前，以双极电凝处理瘤表面血 管，如为囊肿性肿瘤可抽吸囊液缩小瘤体， 以带尾线棉片置于肿瘤和周围结构之间， 继续扩大游离范围。然后切开肿瘤行肿瘤 内容切除，或良性肿瘤行囊内分块切除， 操作方法同前。根据肿瘤的性质和与周围 组织粘连的轻重，行肿瘤全切除、次全切 除或部分切除。肿瘤切除后，
注意事项： 1.注意保留中央静脉
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注意事项： 不管在翻开硬脑膜到矢状窦旁时，还是向 外牵开顶叶内面显露胼胝体，均需特别注 意保护好此重要静脉。
手术资料：顶枕部经胼胝体入路第三脑室和松果体区肿瘤手术
注意事项： 2.防止大脑内和大脑大静脉损伤
手术资料：顶枕部经胼胝体入路第三脑室和松果体区肿瘤手术
手术资料：顶枕部经胼胝体入路第三脑室和松果体区肿瘤手术
概述： 图4.3.1.11.6-1，4.3.1.11.6-2）。
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概述：
手术资料：顶枕部经胼胝体入路第三脑室和松果体区肿瘤手术
概述：
手术资料：顶枕部经胼胝体入路第三脑室和松果体区肿瘤手术
手术资料：顶枕部经胼胝体入路第三脑室和松果体区肿瘤手术
手术步骤： 2.骨瓣开颅
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手术步骤：
右侧顶部骨瓣做4～5个钻孔，内侧钻孔位 于矢状窦旁，外侧钻孔距中线6～7cm，骨 瓣连骨膜翻向颞侧,骨窗上缘仍需以咬骨 钳切除一些骨质以显露出矢状窦的边缘 （图4.3.1.11.6-3A、B）。涂通今等应用 的跨中线骨瓣共做6个钻孔，其中2个在对 侧，此法通过牵开矢状窦可获得较大的显 露。缺点
手术资料：顶枕部经胼胝体入路第三脑室和松果体区肿瘤手术
并发症： 1.术后偏瘫 损伤中央静脉所致，恢复多 不完全。
手术资料：顶枕部经胼胝体入路第三脑室和松果体区肿瘤手术
并发症： 2.迁延性昏迷 大脑内和大脑大静脉损伤， 血液回流受阻。
手术资料：顶枕部经胼胝体入路第三脑室和松果体区肿瘤手术
并发症：
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手术步骤：
。 5.肿瘤切除
手术资料：顶枕部经胼胝体入路第三脑室和松果体区肿瘤手术
手术步骤：
仔细分清肿瘤与其上方的大脑内静脉和大 脑大静脉的解剖关系，将左右大脑内静脉 分别从瘤表面向外剥离,并以带尾线的小 棉片将静脉保护好。铃木主张将两侧大脑 内静脉一同牵向对侧，认为有利于显露肿 瘤。
适应证： 经胼胝体后部入路第三脑室和松果体区肿 瘤手术适用于：
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适应证： 1.第三脑室后部和松果体区放疗不敏感肿 瘤，性质为良性或恶性度低，有全切和大 部切除可能者。
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适应证： 2.此区肿瘤经放疗后，肿瘤缩小不显著， 临床症状改善亦不明显者。
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术前准备： 2.通常在开颅前先在手术对侧的额角或枕 角做脑室引流，手术后5～7天内拔除。
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术前准备： 3.术前应用阿密妥钠颈动脉注射测定语言 中枢的优势半球，如为大脑交叉优势病人， 应改用其他手术入路。
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手术步骤： 1.头皮切口
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手术步骤：
右侧顶枕部皮瓣切口，前至中央后回，内 侧达矢状中线，向后到枕叶前部。涂通今 等为了扩大手术显露，采用越中线的骨瓣， 因此，头皮切口亦越中线到对侧。皮瓣游 离后翻向右侧颞部。
手术步骤： 严密缝合硬脑膜，骨瓣复位，缝合骨膜、 帽状腱膜和皮肤。
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手术步骤： 7.脑室引流
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手术步骤： 右额部另做钻孔，经前角行脑室持续引流。
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手术步骤：
，将两侧顶叶内侧面分别向外牵开，此后 的操作最好在手术显微镜下进行。以双极 电凝处理胼胝体后部表面越过中线的血管。 而胼胝体本身血管很少，应用显微剥离器 在正中线纵行切开胼胝体3～4cm，变薄的 胼胝体后部较易被切通，旋即进入第三脑 室顶部，较大肿瘤即可显露出来（图 4.3.1.11.6-4）
顶枕部经胼胝体入路第 三脑室和松果体区肿瘤
手术
手术资料：顶枕部经胼胝体入路第三脑室和松果体区肿瘤手术
顶枕部经胼胝体入路第三脑室和松果 体区肿瘤手术
科室：神经外科 部位：大脑 Nhomakorabea手术资料：顶枕部经胼胝体入路第三脑室和松果体区肿瘤手术
麻醉： 采用气管内插管全身麻醉。
手术资料：顶枕部经胼胝体入路第三脑室和松果体区肿瘤手术
手术资料：顶枕部经胼胝体入路第三脑室和松果体区肿瘤手术
适应证： 3.经其他手术入路切除后，肿瘤复发者。
手术资料：顶枕部经胼胝体入路第三脑室和松果体区肿瘤手术
手术禁忌：
1.大脑交叉优势（crossed cerebral dominance）即左半球语言优势的左利病 人和右半球语言优势的右利病人不适于胼 胝体入路，因术后易产生语言障碍和（或） 书写困难。
手术资料：顶枕部经胼胝体入路第三脑室和松果体区肿瘤手术
手术步骤：
央静脉较粗大，不可损伤或切断，应以棉 片覆盖妥善保护，脑压板不可贴近牵拉。 一旦此静脉受损，将产生偏瘫。恢复多不 完全。顶叶其他注入窦内的小的桥静脉阻 碍手术入路时可以切断，而较大的桥静脉 如非手术需要应予以保留。
手术资料：顶枕部经胼胝体入路第三脑室和松果体区肿瘤手术
手术步骤： 4.胼胝体切开
手术资料：顶枕部经胼胝体入路第三脑室和松果体区肿瘤手术
手术步骤：
用脑压板沿矢状窦旁和大脑镰右侧进入大 脑纵裂，将顶叶内侧面向外牵开。在顶叶 内侧面与大脑镰之间的相连血管亦需电凝 后切断，继续深入即可到达胼胝体的体后 部和压部，较大的肿瘤常使胼胝体后部变 薄。在切开胼胝体之前，有些作者主张电 凝下矢状窦和切开大脑镰的下半以扩大术 野的显露。改用蛇形固定牵开器