自费药品和医用耗材告知同意书

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使用自费药品、医用耗材和检查告知同意书(1)

双福佳华医院
使用自费药品、医用耗材和检查知情同意书
患者姓名：性别：年龄：
科室及病区：床号：住院号：
尊敬的患者、患者家属、授权委托人：
根据有关规定，下列药品/材料和检查不属于或者部分不属于公费医疗、大病统筹和社会基本医疗保险报销范围，此种药品/材料和检查的费用须由患者个人承担。患者可以选择是否使用此种自费药品/材料和检查。
序
号
患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：
有关此种药品/材料/检查需要患者个人承担费用的情况，医生已经向我们详细告知。（患者或其授权的亲属在此签名）
自费药品/医用耗材/检查
使用目的
我同意/不同意使用，并对所发生的一切后果我自行承担责任。
患者或家属签名
签名日期
1
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10
医师签字：日期：年月日

自费用药告知书

乐山友谊医院
使用自费药品告知同意书
患者姓名刘光仲性别男年龄65 病历号31566
尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：
根据有关规定，下列药品/材料不属于或者部分不属于公费医疗、大病统筹和社会基本医疗保险报销范围，此种药品/材料的费用须由患者个人承担。

患者可以选择是否使用此种自费药品/材料。

序号自费药品/
医用耗材
患者、患者家属或患者的法定监护人、授权
委托人意见：
有关此种药品/材料需要患者个人承担费用
的情况，医生已经向我们详细告知。

（患者
或其授权的亲属在此签名）
医生
签字
签名
日期
我同意使用，并同
意个人承担此种药
品/材料的费用。

我不同意使用，对所
发生的一切后果我自
行承担责任。

1 甘草酸二胺
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17
注：关于药品和耗材其他告知内容详见具体的使用说明书。

自费药品使用知情同意书

经治医生：填表时间：年月日
【患者（或受托人）陈述】
1.医生已向我详细告知：患者病情以及使用自费项目的理由、方法、注意事项等；
2.医生已向我详细告知：下列药品、材料或诊疗项目不在本次医保报销范围之内，需由患者（或受托人）主动作出选择，在决定使用的项目后面签字确认，并承担相应的费用；
3.我已授权医生根据病情决定自费项目的使用量，金额以医院收费系统计价为准；
4.我对医生的告知内容能完全理解、知情同意并签字确认。
同意人签字（手印）：与患者关系：日期：年月日
自费药品名称
价格
是否同意使用
患者（或受托人）签字
签字日期
xx医院基本医疗保险患者自费使用药品的知情同意书
姓名
性别
年龄
住院号
身份证号
参保类型
【医பைடு நூலகம்告知】
尊敬的患者（或受托人）：
经医患双方进行沟通，医生已将病情及自费项目逐一进行说明，根据医疗保险等政策规定，下列药品、材料或诊疗项目不在本次医保报销范围之内，需由患者（或受托人）主动作出选择，在决定自费使用的项目后面签字认可，并由患者（或受托人）承担相应的费用。

使用自费药品和医用耗材告知同意书

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10
11
12
注：关于药品和耗材其他告知内容详见具体的使用说明书。
序号
自费药品/医用耗材
患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：有关此种药品/材料需要患者个人承担费用的情况，医生已经向我们详细告知。（患者或其授权的亲属在此签名）
医生签字
签名日期
我同意使用，并同意个人承担此种药品/材料的费用。
我不同意使用，对所发生的一切后果我自行承担责任。
1
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8
XXXX医院
使用自费药品和医用耗材告知同意书
患者姓名:
性别:
年龄:
科室:
：
根据有关规定，下列药品/材料不属于或者部分不属于公费医疗、大病统筹和社会基本医疗保险报销范围，此种药品/材料的费用须由患者个人承担。患者可以选择是否使用此种自费药品/材料。

自费知情同意书

有关此种药品医用耗材及诊疗项目需要患者个人承担费用不能报销情况医生已经向我们详细告知我同意使用并同意承担相应的费用
重庆市中医院骨伤科
使用自费项目告知同意书
患者姓名：
性别：
年龄：
病案号：
尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：
根据有关规定，下列药品/材料/项目不属于医疗保险报销范围，此种药品/材料/项目的费用须由患者个人承担。
序号
自费项目
序号
自费项目
序号
自费项目
1
空调费
9
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2
生活服务费
10
18
3
院内会诊
11
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4
脑钠肽检查
12
20
5
13碳检查
13
21
6
输液泵（输注泵）治疗
14
血液制品补偿金（代收）
22
7
精密输液器
Hale Waihona Puke 15238大小便标本瓶
16
24
注：关于内植物耗材其他告知内容另见具体的使用告知书。
有关此种药品/医用耗材及诊疗项目需要患者个人承担费用，不能报销情况，医生已经向我们详细告知，
我同意使用，并同意承担相应的费用。
患者或其授权的亲属在此签名：日期：
我不同意使用，对所发生的一切后果我自行承担责任。
患者或其授权的亲属在此签名：日期：
告知人签字：日期：

使用自费药品和医用耗材及诊疗项目告知同意书

使用自费药品和医用耗材及诊疗项目告知同意书
患者姓名
性别
年龄
病历号
入院日期
尊敬的患者、患者家属或者患者的法定监护人、授权委托人：
根据有关规定，下列药品/材料不属于或者部分不属于包干价/优惠套餐范围，此种药品/材料的费用须由患者个人承担。患者可以选择是否使用此种自费药品/材料等。
序号
自费药品/医用耗材/诊疗项目
患者、患者家等需要患者个人承担费用的情况，医生已经向我们详细告知。（患者或其授权的亲属再此签字）
医生签字
签名日期
我同意使用：并且同意个人承担此种药品/材料等的费用
我不同意使用：对所发生的一切后果我自行承担

使用自费药品和医用耗材及大型检查告知同意书

XX医院
使用自费药品和医用耗材及大型检查告知同意书
□一次性使用心电电极
患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：
有关此种药品/材料需要患者个人承担费用的情况，医生已经向我们详细告知。
（患者或其授权的亲属在此签名）
□我同意使用，并同意个人承担此种药品/材料的费用。
□我不同意使用，对所发生的一切后果我自行承担责任。
医生签字：
日期：
注：关于药品和耗材其他告知内容详见具体的使用说明书。
自费药品/医用耗材/检査收费或药品费用较高的项目：
检査：
□ 彩超
□ DR
自费Hale Waihona Puke 品：□硫软膏□维生素B12片
□五维甘草那敏胶囊□复方氨酚烷胺片
□复方硫酸软骨素滴眼液□醋酸氣轻松冰片乳膏
□重组人粒细胞刺激因子注射液
□刺五加
□覆盆子
□瓜萎仁
□蒺藜
□鸡冠花□石菖蒲
□藁本
耗材：
□一次性医用输液瓶口贴□一次性换药包
患者姓名：
性别：
年龄：
科室：
住院号：
尊敬的患者、患者家点或患者的法定监护人、授&委托人:
根据有关规定，下列药品/材料不属于或者部分不属于公费医疗、大病统筹和社会基本医
疗保险报销范围，此种药品/材料的费用须由患者个人承担。患者可以选择是否使用此种自费
药品/材料。
下列药品或检查收费可能对您造成较大经济负担

住院患者自费药品知情同意书

患者使用自费药品（或医用耗材/诊疗项目）知情同意书患者姓名性别年龄科室床号
住院号联系电话
入院诊断：
目前诊断：
本人属于城镇职工医保、居民医保等保险对象，现因患病在广元市利州区大石镇卫生院诊治，因疾病诊治需要，该院须给我使用
我已被告知如下情况：
1、使用上述自费药品（或医用耗材/诊疗项目）是因为疾病诊治需要，而该药品
（或医用耗材/诊疗项目）未列入城镇职工医保、居民医保等保险目录，且暂无其他药品/项目可替代。

2、该药品（或医用耗材/诊疗项目）的费用不在城镇职工医保、居民医保等保险
目录支付范围内，须病人自理。

3、使用该药品（或医用耗材/诊疗项目）有可能使诊断更加明确或病情改善，但
也有可能达不到预期目的。

医务人员未对本人做出效果方面的承诺。

4、使用该药品（或医用耗材/诊疗项目）在少数病人有可能出现一定的副作用或
并发症。

综上所述，我同意使用
患者/法定监护人/委托代理人签名：
（需附有效证件复印件、授权文件）
日期：年月日
主治医师或获得授权的医务人员签名：
日期：年月日。

新版使用自费药品和医用耗材告知知情同意书

医生签字
9 …
品和医用耗材告知同意书
病历号：
、授权委托人：或者部分不属于公费医疗、城镇职工、居民基本医疗保险和农村合用须有患者个人承担。患者可以选择是否使用此种自费药品/材料
签
患者姓名：性别：年龄：病历号：
尊敬的患者、患者家属或患者法定监护人、授权委托人：根据有关规定，下列药品/耗材不属于或者部分不属于公费医疗、城镇职工、居民基本医疗保险和农村合作医疗保险保险范围，此种药品/耗材的费用须有患者个人承担。患者可以选择是否使用此种自费药品/材料。
患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：有关此种药品/材料需要患者个人承担费用的情况，医生已经向我们序自费药品/医详细告知。（患者或授权的亲属在相应栏内签名）号用耗材我同意使用，并同意个人承担此我不同意使用，对所发生的一切后种药品/耗材的费用果我自行承担责任。
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自费药品知情同意书模版

序号
自费药品、治疗费、床位费和医用耗材
患者、患者家属或患者的定监护人、授权委托人意见：
有关此种自费药品、治疗费、床位费/材料需要患者个人承担费用的情况，医生已经向我们详细告知。（患者或其授权的亲属在此签名）
告知医护人员签字
签字ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
日期
我同意使用，并同意个人承担此药品/材料的费用。
我不同意使用，对所发生的一切后果我自行承担责任。
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注》关于药品和耗材其他告知内容详见具体使用说明书。
欢
迎
您
的
下
载
，
资
料
仅
供
参
考
贵州省纳雍县人民医院
使用自费药品、治疗费、床位费和医用耗材告知同意书
患者姓名：
性别：
年龄：
病历号：
尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：
根据有关规定，下列药品、治疗费、床位费/材料不属于或者部分不属于公费医疗、大病统筹、农村合作医疗和社会基本医疗保险报销范围，此种药品、治疗费、床位费/材料的费用须由患者个人承担。患者可以选择是否使用此种自费药品、治疗费、床位费/材料。

医保使用自费药品和医用耗材告知同意书

患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：
有关种药品/材料需要患者个人承担费用的情况，医生已经向我们详细告知。（患者或其授权的亲属在此签名）
患者
签字
签名
日期
我同意使用
我不同意使用
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注：关于药品和耗材其他告知内容详见具体的使用说明书。
人民医院
贵重药品和检查告知同意书
患者姓名
性别
年龄
病历号
尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：
根据有关规定，下列药品/材料或价格昂贵，或不不属于公费医疗、大病统筹和社会基本医疗保险报销范围，此种药品/材料的费用须由患者个人承担。患者可以选择是否使用此种贵重药品/材料。
序号
贵重药品/医用耗材

自费告知书

使用自费药品及高值医用耗材告知同意书
患者姓名：性别：年龄：科别：病案号：
尊敬的患者或患者家属：
根据患者病情需要，需要使用药品/材料，使用该自费药品/材料的原因是
，但根据医保相关规定，此药品/材料不属于公费、大病统筹、社会基本医疗保险和新型农村合作医疗的报销范围，需由您个人承担，您可以选择是否使用，医院出具自费证明，不作为报销凭证，特此告知。

使用此药品或医用耗材可能有利于疾病治疗和减轻患者痛苦，关于药品/材料的不良后果详见产品说明书。

您本次使用药品/材料的费用为：（大写：）我已向患者或患者委托代理人解释过同意书全部条款，我认为患者或委托代理人已知或理解了上述信息。

经治医生签字：年月日
我（填“同意”或者“不同意”）使用该药品/材料
患者签字：年月日
签字地点：
特殊情况下，患者监护人、近亲属、委托代理人在下面签字：
签字：与患者关系：
代签原因：年月日签字地点：
本告知书一式两份，医院及患者双方各执一份。

手术部自费药品告知同意书

县人民医院
使用自费药品和医用耗材告知同意书
患者姓名性
别
男女年
龄
科
别
住院号
尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：
根据有关规定，下列药品/材料不属于或者部分不属于公费医疗、大病统筹和社会基本医疗保险报销范围，此种药品/材料的费用须由患者个人承担。

患者可以选择是否使用此种自费药品/材料。

序号自费药品/医用耗材价格备注
1 （）盐酸戊乙奎醚注射液(长托宁针) 元/支
2 （）喷他佐辛注射液元/支
3 （）依托咪酯脂肪乳注射液元/支
4 （）热湿交换器(人工鼻) 元/个
5 （）镇痛泵（一次性持续输注泵）元/个
6 （）几丁聚糖护创贴（8cm×12cm）元/个
7 （）几丁聚糖护创贴（10cm×15cm）元/个
8 （）几丁聚糖护创贴（10cm×20cm）元/个
9 （）几丁聚糖护创贴（10cm×25cm）元/个
10 （）微量泵元/小时
12 （）电子输注泵元/个
13 （）盐酸丙帕他莫元/支
14 （）注射用顺苯磺酸阿曲库铵元/支
医师签名: 患者,患者家属或患者的监护人,委托人签名: 日期：二0 年月日
注：关于药品和耗材其他告知内容详见具体的使用说明书。

此表随病历存档。

医疗自费知情同意书

医疗自费知情同意书尊敬的患者：您好！在您接受医疗治疗之前，为了确保您充分理解并知情地做出决定，我们需要您签署本医疗自费知情同意书。

请您仔细阅读以下内容：1. 我已经被告知，并完全理解，本次医疗治疗将需要您自行承担全部费用。

这意味着医疗费用将不会由任何保险机构或第三方支付，而完全由您个人支付。

2. 我已经被告知，并完全理解，本次医疗治疗的费用包括但不限于：手术费用、药物费用、检查费用、住院费用以及其他相关费用。

我明白这些费用可能随时变化，具体费用将根据治疗过程和实际情况而定。

3. 我已经被告知，并完全理解，如果我选择接受本次医疗治疗，我将承担与治疗相关的风险和后果。

我明白医疗结果可能不如预期，甚至可能出现并发症或其他不良后果。

我愿意承担这些风险和后果，并不会因为治疗结果不如预期而追究医疗机构或医疗人员的责任。

4. 我已经被告知，并完全理解，一旦我签署此医疗自费知情同意书，将意味着我同意自行承担全部费用，并承担与治疗相关的风险和后果。

我同意不会因为费用或治疗结果不如预期而追究医疗机构或医疗人员的责任。

5. 我已经被告知，并完全理解，我有权拒绝接受本次医疗治疗，而不会受到任何歧视或不公平待遇。

我明白如果我选择拒绝接受治疗，医疗机构将尊重我的决定，并为我提供其他可能的治疗选择或建议。

请您在明确理解以上内容后，在下方签署您的姓名、日期和联系方式：患者姓名：____________________日期：______________________联系方式：__________________我确认，我已经阅读、理解并同意上述内容，并自愿签署此医疗自费知情同意书。

患者签名：____________________日期：______________________感谢您的配合与理解！[医疗机构名称]日期：______________________。

自费药品告知书(住院)

注：关于药品和耗材其他告知内容详见具体的使用说明书。
日期：年月日
襄汾泽华医院
使用自费药品和医用耗材告知同意书
患者姓名
性别
年龄
病历号
尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：
序号
自费药品/医用耗材
患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：
有关此种药品/材料需要患者个人承当费用的情况，医生已经向我们详细告知。〔患者或其授权的亲属在此签名〕
医师签字Βιβλιοθήκη 患者签名我同意使用，并同意个人承当此药品/材料的费用。
我不同意使用，对所发生的一切后果我自行承当。
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根据有关规定，以下药品/材料不属于或者局部不属于公费医疗、大病统筹和社会根本医疗保险报销范围，此种药品/材料的费用须由患者个人承当。患者可以选择是否使用此种自费药品/材料。

药品、耗材、诊疗等服务项目知情同意告知书

①药品②耗材③诊疗④其它
项目名称
规格（型号）
数量
单价
总金额
限比例支付
自费
备注：参保人员支付部分费用的一次性医用耗材按（琼医保[2020]115号）单价500-1000元先自付10%、1001-5000元先自付15%、5001-10000元先自付20%、10001-20000元先自付25%、20001-30000元先自付30%、30001- 60000元先自付35%后基本医疗保险基金再按规定比例报销。城乡居民参保人员医用耗材费单价超过3万元的，超出部分为自费。城镇从业人员参保人员医用材料费单价超过6万元的，超出部分为自费。
药品、耗材、诊疗等服务项目知情同意告知书
科室住院号床号姓名性别年龄
付费类型：（城乡居民医保、职工医保、离休、生育、工伤及其它）单位：元
尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：
您好！感谢您对我院的信任和支持！
为了让您在住院期间看明白病、花明白钱，对下列基本医疗保险政策规定全部不予支付(自费药品、耗材、诊疗项目等)或限比例支付（单价≥500元的高值耗材、单次剂量药品费用超100元的贵重药品）的医疗服务项目，实行本院知情同意告知制度。根据您的病情需要，医生拟给您使用下列医疗项目施行诊疗活动，若您同意医生诊疗方案并承担其相关医疗费用，请您签字！
医生签名签名日期年月日
我已知晓上述告知的全部内容。
患者签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意告知书，请其授权的亲属在此签名患者来自权亲属签名与患者关系签名日期年月日