自费药品、材料使用知情同意书

华蓥市人民医院

自费药品、医用材料使用知情同意书

201 年月日

患者姓名：性别：□男□女

年龄：岁病历号：

医保类别：□职工医疗保险□居民医疗保险□农合医疗保险□其他：

尊敬的患者、授权委托人：

根据基本医疗保险、新型农村合作医疗等政策规定，下列药品、医用材料不属于基本医疗保险或新型农村合作医疗报销范围或部分费用（定额或限价支付项目）不在报销范围之内，但由于病情的原因，目录中无同类药品、医用材料所能替代，必须使用此种药品、医用材料，由此所产生的费用须全额或部分（定额或限价支付项目）由患者个人承担。患者可以自由选择是否使用此种自费药品、医用材料。

需使用材料及药品

由经治医师根据手术麻醉的需求

告知患者自费药品、医用材料的名称、

规格、数量、型号等

（药品项目名称x数量）

（医用材料项目名称）

患者本人或被授权委托人意见：

有关治疗药品、医用材料需要患者个人承

担费用的情况，医生已经向我们详细告知。我

们对医生的告知理解并知情、理解并签字认证。

麻醉医师

签字

我同意使用，并同意

个人承担医生所告知的

自费项目的全部费用。

我不同意使用，对所

发生的一切后果我自

行承担责任。

一次性镇痛泵（术后镇痛用）

一次性硬膜外套件(麻醉穿刺包)

一次性气管插管包(麻醉用)

一次性人工鼻(过滤器,麻醉用)

一次性废气吸附器(麻醉中用)

二氧化碳吸附剂(钙石灰-麻醉用)

一次性麻醉喉罩（麻醉用）

一次性异型气管导管(麻醉用)

一次性测压套件(术中有创测压)

一次性中心静脉导管(术中监测)

脂肪乳依托咪酯注射液 20 mg x 1

sig：0.3mg/kg iv (麻醉用)

氟马西尼注射液 0.5mg x 1

sig:0.25mgi v (术后用)

提示：

1、关于药品/诊疗项目/医用材料其他告知内容详见具体的使用说明书及口头或书面告知。

2、费用部分承担情况适用于医保或农合定额或限价支付项目。医保患者的项目：定额支付的以外的费用由患者本人承担。

3、患者或被授权人请详细阅读此告知书内容并确认无误后，在患者本人或被授权委托人意见栏签名认证。

4、签名后就说明患者或被授权人对医生告知的口头或书面内容充分知情理解并自主签字，同时具有法律效力。

5、此知情告知书补增内容由相关当事人亲笔手写有效。

第二次修订(2016年5月)