最详细CRRT课件(ICU、CCU)

CAVH CAVHD CAVHDF
连续性静静脉血液滤过
连续性静静脉血液透析 连续性静静脉血液透析滤过 连续性高通量血液透析
continuous venovenous hemofiltration
continuous venovenous hemodialysis continuous venovenous hemodiafiltration continuous high flux dialysis
活性碳吸附器
治疗被称为血液灌流， 主要作用是吸附有机化 学毒物
持续血液净化模式
中 文 英 文 缩写
连续性动静脉血液滤过 连续性动静脉血液透析 连续性动静脉血液透析滤过
continuous arteriovenous hemofiltraion continuous arteriovenous hemodialysis continuous arteriovenous hemodiafiltration
原尿中的有形成分及水分在近端肾小管重吸收 肾小管向原尿分泌H＋、NH4+
肾脏内分泌功能： 分泌肾素-血管紧张素、促红素等激素
持续静脉-静脉血液滤过原理
模仿肾小球的工作原理 模仿滤过功能： 将患者的血液通过管道动脉端引入血液滤过器，通 过对流作用，将血液中的水分和中、小分子物质滤 出，形成滤过液 模仿重吸收和再分泌功能：
持续静脉-静脉 血液滤过
continuous venovenous hemofiltration
(CVVH)
CRRT的概念
Continuous Renal Replacement Therapy
连续性肾替代治疗
Any extracorporeal blood purification therapy intended to substitute for impaired renal function over an extended period of time and applied for or aimed at being applied for 24 hours /day.
Beta 2 Microglobulin (11,800) Inulin (5,200)
}
“大份子”
1,000 500 100 50 10 5 0
Vitamin B12 (1,355)
Aluminum/Desferoxamine Complex (700)
• • • •
• • • •
Glucose (180) Uric Acid (168) Creatinine (113) Phosphate (80)
血液通路的建立
深静脉置管的部位：
颈内静脉 锁骨下静脉 股静脉
血 管 通 路 的 建 立
颈静脉
• 操作简单 • 并发症少 • 不适合气管切开病
人使用
导管选择： 左侧：＜20cm 右侧：＜15cm
锁骨下静脉
• 置管技术要求 •
高 易出现并发症
导管选择： 同颈静脉
治疗参数的设置和调整
治疗效果 2L/h的后置换相当于Ccr为33ml/min 时的肾功能
治疗参数的设置和调整
循证医学
急性肾衰竭患者CRRT与IRRT 、IHD治疗的病死率
没有差异
急性肾衰竭患者，CRRT的置换液剂量设定为20～35
mL / ( h· kg)，能满足治疗需求
对于合并SIRS的患者，CRRT应增加置换液剂量
Urea (60) Potassium (35) Phosphorus (31) Sodium (23)
}
“中份子”
}
“小份子”
肌红蛋白属于中分子物质，但其在血中通常以多聚体形式存在，故分子量较大，属于大分子物质。
分子/ 溶质转运机理
• 弥散作用 Diffusion（小中分子）
• 对流作用 Convection（中分子）
治疗参数的设置和调整
间歇性高容量血液滤过(pulse high volume hemofiltration, PHVHF) 2004年Ronco等提出PHVHF的概念 治疗方案为: 24h连续性血液滤过治疗 其中HVHF [ 85 ml/ ( kg· h) ]治疗6～8h后 持续行CVVH治疗[ 35ml/ ( kg· h) ] 24h平均治疗剂量约48 ml/ ( kg· h)
CVVH
CVVHD CVVHDF CHFD
连续性血浆滤过吸附
动静脉缓慢连续性超滤 静静脉缓慢连续性超滤 高容量血液滤过
continuous plasmafiltration adsorption
arteriovenous slow continuous ultrafiltration venovenous slow continuous ultrafiltration high volume hemodiafiltration
CRRT临床指针
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血流动力学不稳定的ARF 严重的SIRS——重度胰腺炎，烧伤 重症感染和感染性休克 MODS与ARDS 水中毒与急性肺水肿 顽固性心衰 中毒 恶性高热 容量治疗受限的ARF
血液通路的建立
动静脉瘘穿刺 直接静脉血管穿刺 深静脉置管：单针双腔管、单针三腔管
治疗参数的设置和调整
前稀释时要低于血流量的50% 后稀释时要低于血流量的20% ～30% 1-3L/h，HVHF可达6L/h
治疗参数的设置和调整
超滤率
液体的清除速度，CVVH的治疗剂量，根 据患者实际情况来决定：
治疗目的 液体平衡 血流动力学 器官功能 组织灌注量
S
废液
CRRT的优点
• 血流动力学稳定
缓慢、等渗地清除水和溶质，容量波动小， 净超滤率明显低，胶体渗透压变化程度小， 基本无输液限制，能随时调整液体平衡， 与IHD相比，更符合生理状况 • 溶质清除率高 能更多清除小分子物质，尿素清除率 >30L/day，更好的控制氮质血症
CRRT的优点
• 清除炎症介质
> 50 mL / ( h· kg)的HVHF，改善危重患者的预后
置换液的配置
置换液的成分
置换液应有的溶质成分：包括钠、钾、氯、钙、镁、碳酸 氢盐等
原则上根据细胞外液的成分配置
根据病人具体情况加以调整
置换液的配置
CRRT时发生代碱，但不影响90 d病死率；而酸中毒预后 较差 严重的酸中毒，过快纠正则有引起脑脊液酸化和组织乳酸 产生过多的危险
CVVH和CVVHDF可增加到200 mL /min以上
治疗参数的设置和调整
置换液流量 置换液进入体内的速度，每小时置换液的输入量 决定治疗的效果：决定患者体内物质的清除 根据血流量和治疗的需要来决定 1、治疗目的 2、代谢状态 3、营养支持的需求 4、心血管状态以 5、血管通路和血流量状况 6、有效治疗时间
• 吸附作用 Adsorption（大分子）
液体/ 溶液转运机理
• 超滤作用 Ultrafiltration
超滤作用
正压 负压
因压力梯度差做成的液体移动】
影响超滤的因素
1. 总压力梯度差 2. 透析器特性 (例如超滤系数)
Solute Removal by Diffusion 弥散作用清除溶质
弥散作用
溶质移动 - 从较高浓度区域扩散/移 动到较低浓度区域
转为CRRT模式——透析
影响弥散作用的因素
1. 血流速 QB 2. 透析液流速ຫໍສະໝຸດ BaiduQD 3. 血液与透析液之间的 浓度梯度 4. 透析器特性
Solute Removal by Convection 对流作用清除溶质
对流作用清除溶质
溶质隨水流移动, “溶剂拖移” 与超滤连在一起
CRRT并发症
• 技术性并发症
血管通路不畅 血流下降和体外循环凝血 管道连接不良 气栓 水、电解质平衡障碍 滤器功能丧失
CRRT并发症
• 临床并发症
出血 血栓 感染和败血症 生物相容性和过敏反应 低温 营养丢失
CRRT病理生理指针
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液体过负荷-保持水平衡 代谢产物堆积（氮质血症）——清除代谢产物 严重的酸碱失衡——恢复酸碱失衡 严重的电解质紊乱——恢复电解质紊乱 容量治疗受限——营养支持，补充胶体 严重的组织器官水肿 炎症反应——清除或吸附炎症介质 中毒——清除毒物或药物 恶性高热——降温
CPFA
AVSCUF VVSCUF HVHF
日间连续性肾脏替代治疗
day-time continuous renal replacement therapy
DCRRT
SCUF
动脉 静脉
废液
CVVH
动脉 静脉
置换液
废液
CVVHD
透析液 动脉 静脉
废液t
CVVHDF
透析液 动脉 静脉 置换液
P R I S M A
股静脉
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操作简单 血流量充分 并发症少 适用于气管切开病人
导管的选择： ＞20cm
导管并发症
• 出血/血肿 • 气胸/血胸 • 神经、淋巴管损伤
★血栓 ★感染
治疗参数的设置和调整
置换途径:
前置换
后置换
前置换
滤过液
置换液
后置换
治疗参数的设置和调整
置换途径 前置换：效率低，不易发生凝血 后置换：效率高，但易发生凝血，堵塞滤器
影响对流作用的因素
增加某种溶质的对流清除率有两种方法: 1. 选择一块更易于溶质通过的簿膜。 2. 增加超滤出来的容量。
吸附作用 Adsorption
有些膜材料带有吸附特性: (例 如AN69膜)
• 发生在膜表面的吸附
• 如果份子能通过膜表皮，更 大规模的吸附发生在膜的深层
份子粘附在膜的表面或深层
治疗参数的设置和调整
血流量
从体内引血的速度，对血流动力学的影响大， 应根据病人的具体情况进行调节
一定程度上决定超滤率、置换率、物质的清除
50-200ml/min，HVHF可高达300ml/min
治疗参数的设置和调整
一般从50 mL /min 开始，SCUF和CPFA逐渐增加到
100～150 mL /min
治疗参数的设置和调整
超滤率 2001年，Ronco等提出 肾脏替代剂量[超滤率20～35mL / ( kg· h) ] 治疗全身感染的剂量[超滤率≥45 mL / ( kg· h) ] 2004年， Honore等提出 极低容量血液滤过：超滤率< 35 mL / ( kg· h) 低容量血液滤过：超滤率35～50 mL / ( kg· h) 高容量血液滤过：超滤率> 50mL / ( kg· h) 目前认为，超滤率> 50 ～60ml/ ( kg· h) ( 60 L /d ) 的 连续性血液滤过称为HVHF
血液净化的基本概念
就是把血液引出体外，通过体外循环 在血液净化设备内去除有毒有害的物质， 然后将净化的血液返回体内。这个过程称 为血液净化疗法。
持续静脉-静脉血液滤过原理
肾小球滤过功能： 血液经入球小动脉，进肾小球入毛细血管从，在灌 注压的作用下，产生滤过作用。产生原尿
肾小管重吸收和再分泌功能：
旨在代替长时间受损的肾功能而 进行的任何体外血液净化治疗， 这种治疗应该24小时/日持续进行
Bellomo R., Ronco C., Mehta R, Nomenclature for Continuous Renal Replacement Therapies, AJKD, Vol 28, No. 5, Suppl 3, November 1996
置换液的配置
长时间低钠血症的患者： 血钠> 125 mmol/L，可选用标准钠浓度 血钠浓度< 125 mmol/L，不宜选标准钠浓度
CRRT滤器使用高生物相容性、高通透性滤 器，能通过分子量达30万的分子，通过对 流机制清除1-30万的中分子物质 AN69膜同时通过对流和吸附两种机制清除 炎性介质因子 • 营养改善好 满足大量液体摄入，无容量限制，有利于 营养支持的开展
CRRT的缺点
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需要连续抗凝 间断治疗可能降低疗效 可能将有益物质同时滤出 能清除分子量较小以及蛋白结合力较低的 药物 • 费用较高
通过置换液向血液中补充丢失的水分、电解质等
内分泌功能： 不能模仿，可外源性加用
分子量 Molecular Weight
100,000 50,000
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Albumin 白蛋白 (55,000 - 60,000)
10,000 5,000
份子量 molecular weight, daltons 道爾敦