药事管理制度-05肿瘤化疗药物临床使用管理办法

1 肿瘤化疗药物的管理

严格按照《处方管理办法》、《医疗机构药事管理规定》、《抗肿瘤药物临床应用指导原则》等法规和文件要求，加强对肿瘤化疗药物采购、处方、调剂、临床应用和药物评价的管理。

2 肿瘤化疗药物采购与遴选

2.1 肿瘤化疗药物由药剂科严格按省集中招标统一采购供

应。任何其他科室或部门不得从事肿瘤化疗药物的采

购、调剂活动，不得在临床使用非药学部门采购供应的

肿瘤化疗药物。

2.2 按照药品监督管理部门批准并公布的药品通用名称购

进肿瘤化疗药物，优先选用基本药物和常用药品收录的

肿瘤化疗药物品种。

2.3 确因疾病治疗需求，对未列入医院药品处方集和基本药

品供应目录的肿瘤化疗药物，可以启动临时采购程序。

临时采购须严格执行医院相关规定。

3 使用管理

3.1 处方/医嘱开具

肿瘤化疗药物临床应用严格按照药品说明书规定使用，不得超适应证使用、超剂量使用、超疗程使用。对超常规、超剂量、新用途及超疗程使用的药品，主管医师应有用药评估，并由临床药师参与病例讨论确定，在病程记录中明确说明。对于肿瘤化疗药物出现的不良反应，应记录在病历中。肿瘤化疗药物实行三级管理规定，医师应按照规定开具药物。

3.2 药品调配

调配肿瘤化疗药物须凭医师开具的处方或医嘱单，经药师审核后予以调配；并由药师复核药品，确认无误方可发放。

肿瘤化疗药物为高危药品，具有化学毒性，应集中配置，并在生物安全柜内配置。抗肿瘤药物配置成品的保存条件，如放置时间、储存温度、是否需要避光等应符合药品说明书要求，以保证药效。用药过程中，应注意抗肿瘤药物的保存条件、给药方式、输注速度、输注时间、渗漏处理等各个环节，严格把关。

3.3 化疗药品配置的防护

配置和使用化疗药品时应有一定的保护措施：

a 所有化疗药品都应在生物安全柜内配置。

b 配置好的化疗药品用专用袋包好，袋上应有特殊标识。

c 所用配置和使用人员都应接受安全防护措施的培训。

d 配置和使用人员应根据情况选用一定的防护措施。

e 用过的器具及用剩后要丢弃的化疗药品应集中放在指

定的红色塑料袋中，由人工送到专门的地方处理。

f 孕妇或疑已怀孕者，应避免处理化疗药品。配置化疗药品的人员定期轮换。

3.4 用药复核

给患者使用肿瘤化疗药物前必须核对患者信息、药品信

息，并仔细检查药品的外观状况，确认无误后方可给药。

静脉用肿瘤化疗药物应根据药品说明书规定选择合适溶

媒配制输液，不得与其他药物混合、配伍使用，应建立单

独输液通道。

4 药品贮存

严格按照药品说明书规定的贮存条件贮存肿瘤化疗药物，并有警示标识。

5 渗漏处理

医护人员应掌握抗肿瘤药物的相关不良反应及药液渗漏发生时的应急预案和处置办法。一旦出现给药部位药液漏出，需及时采取相应的对症处理，以减轻对患者造成的局部损害。

有较大刺激性的药物应采取深静脉给药方式。

5.1 如果患者的床单被少于5毫升化疗液体或48小时内接

受化疗药品患者的血液、呕吐物和排泄物等污染，应将

污染床单卷入干的床单里面，放入密封袋内，并标上

“注意：化疗药物”。

5.2 溢出量达5-50毫升时：

a 使用化疗溢出包:

1) 化疗药物输送车及使用化疗药品的护理单元配备溢出包；

2) 溢出包中物件包括：一件隔离衣、一双鞋套、两

双乳胶手套、一个口罩、两块塑料背面的垫子、

一包手纸、一个垃圾袋。

b 穿个人防护设备。

c 按要求清理溢出物。

d 通知清洁部继续清扫溢出区。

e 记录备案。

5.3 如果人体接触到化疗药品，应立即用肥皂和大量清水

彻底冲洗受污部位：

a 如果发生手或手套严重污染，立即脱去手套，洗手。

b 若眼睛接触到化疗药品，应撑开眼睑用水冲洗受累的眼睛至少5分钟.

c 呈报部门负责人，必要时到急诊室诊治，并向相关部门报告。

6 安全用药

在选择和使用抗肿瘤药物时，应注意与其他药物之间的配伍禁忌。密切关注药物不良反应，一旦发生应立即对症处理并及时上报有关部门。

7 人员资质管理

加强肿瘤化疗药物临床应用和规范化管理培训，医师、药师、护士必须经过培训并考核合格，方能处方、审核调配和配制使用肿瘤化疗药物。应用抗肿瘤药物的临床医师须具有主治医师及以上专业技术职务任职资格和相应专业资质，并经过相应的专科培训且考核合格。特殊管理抗肿瘤药物中可能造成比较严重不良反应的药物，需由有经验的医师开据处方，使用时须具

有相应的应急措施和相应的抢救设备，必要时须医师在场。

8 肿瘤化疗药物不良反应监测与报告

加强肿瘤化疗药物不良反应监测，防范肿瘤化疗药物不良事件的发生。医护人员应掌握肿瘤化疗药物的不良反应及相应的处置办法，保障患者用药安全。发生药物不良反应及时妥善处理并按医院相关规定及时上报有关部门。

9 监督检查开展抗肿瘤化疗药物临床应用监测工作，利用信息化手段促进肿瘤化疗药物合理应用。医务科、护理部、药剂科定期对肿瘤化疗药物的临床使用情况进行监督检查，评估肿瘤化疗药物使用适宜性，对肿瘤化疗药物不合理使用情况应当及时采取有效干预措施。

获经批准

院长日期