科室非计划再次手术登记本

科室非计划再手术登记本

科室:

20 年度

使用说明

1、本登记本内容作为对科室非计划再次手术管理工作的考核依据，必须按时如实填写。

2、科室主任指定专门人员负责本登记本，检查督导填写情况，人员变更时及时移交。

3、登记本按年度编制，每年一册，注意保管，已填写的登记本由科室妥善保存备查，保存期限2年。

4、如遇病人非计划再手术的特殊情况需记录，可另加附页。

5、原有记录本上面的患者讨论内容，作为疑难危重病例讨论放在原始病历存档，同时单独另外打印一份疑难危重病例讨论作为存档，仅在科室疑难危重病例讨论登记本中登记。

目录

1、非计划再次手术上报及监管制度 (1)

2、非计划再次手术上报及监管工作流程 (4)

3、非计划再次手术报告表 (5)

4、非计划再次手术登记表 (6)

5、非计划再次入院及非计划再次手术年度总结 (9)

非计划再次手术上报及监管制度

一、非计划再次手术是指在同一次住院期间，因各种原因导致患者需进行的计划外再次手术。

二、各手术科室必须严格执行《围术期管理制度》和《急诊手术管理制度》、《手术分级管理制度》，严格按诊疗操作常规开展工作，尽可能避免非计划再次手术。

三、一旦发生患者需进行非计划再次手术，科室主任应召集相关医务人员开展病例讨论，分析其原因，确定下一步的治疗原则和手术方式，必要时请医务部召集院内相关科室会诊讨论，由主管医师将病例讨论情况记录在病历中，同时将患者信息登记在《非计划再次手术记录本》上。如系患者原手术或特殊诊疗操作导致并发症而需再次手术，主管医师应上报医疗不良事件，并在手术申请中申明非计划再次手术。

四、科室讨论后，认为有必要行再次手术，经科主任同意，主管医生应尽早安排手术，由能胜任再次手术的医师主持完成，必要时报医务部审批。

五、建立由医务部监管并负责，手术科室、手术室及病案室共同参与的我院上报、监管、反馈、改进的质量控制体系。

（一）各临床手术科室负责监控各级手术，对各种原因导致的非计划再次手术全部进行登记和上报。由主管医师按照要求填写《非计划再次手术报告表》（下称“报告表”）一式两份，科室主任签字确认后，在再次手术之前一份上报医务部，一份科室存档。对急症再次手术可先电话上报，术后再填写报告表，并在术后48小时内上报医务部。医务部每季度汇总形成分析。

“报告表”内容包括：患者基本信息、病情摘要及第一次手术情况、再次手术原因、目的及手术方式、再次手术术前准备情况、术中及术后可能出现的问题及防范措施、科室讨论意见等，

要求项目填写齐全。

（二）手术室负责配合各临床科室开展双渠道上报。常规手术在手术前一天手术通知单送达后，通过检索确定是否为一次住院期间施行多于一次手术，一旦发现立即进行记录，实时上报医务部；急症手术在手术结束后24小时内完成检索、上报工作。

（三）病案室负责全院病历的质控工作，每月月底检索并总结当月出院患者中一次住院施行多于一次手术的病例，排检出其中属于非计划再次手术的病例进行重点检查。将质检结果以书面形式反馈到相关科室，同时将结果上报医务部。在医院电子病历全面实施后，通过运行病历管理系统实时监控非计划再次手术的发生，配合每月月底病案质控总结工作，完善主动上报监控措施，防止任何非计划再次手术上报遗漏情况的发生。

（四）医务部设置专人负责收集整理临床科室和手术室上报的再次手术病例，必要时组织有关专家进行调查评估，将存在的问题以意见书的形式反馈至科室，督导科室认真查找原因，持续改进。医务部每月月底根据病案室的非计划再次手术病历汇总报告，查对各手术科室及手术室的上报情况。发现科室未按规定上报时，仔细调查原因及责任人，对未按规定上报的科室进行记录。发现手术室未按规定上报，也需进行记录。医务部根据相关规定、质控指标及监管内容进行全面汇总评定并记录。

（五）医务部负责监管各医疗区对非计划再次手术整个实施过程的管理情况，保证制度的落实；医务部汇总各手术科室的“非计划再次手术”上报情况，将作为对手术科室质量评价的重要指标和作为对手术医师资格评价再授权的重要依据。

六、在医疗质量监管中增加非计划再次手术管理权重，强调相关的质量持续改进。如科室未按规定上报，每漏报一例，扣罚当事人及科室主任各100元，并院内通报；对因科室医务人员过

错或差错造成再次手术的，责令科室限期整改，并上交整改报告，医务部负责落实与监督；对因再次手术造成医疗纠纷、医疗事故的，将按照《医疗纠纷（事故）防范、预警与处理规定》等有关规定严肃处理。

非计划再次手术上报及监管工作流程

附件

鲁南眼科医院

非计划再次手术报告表

非计划再次手术病人登记表

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非计划再次手术登记表

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非计划再次手术登记表

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科室年度工作总结年度情况汇总：

病情及原因分析：

整改措施：

效果及持续改进：

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