内科诊疗常规1
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内科诊疗常规
第一部分呼吸系统疾病
1、急性上呼吸道感染
一、概述
是鼻腔、咽或喉部急性炎症的概称。常见病原体为病毒,少数是细菌。临床常见有普通感冒、细菌性咽-扁桃体炎。
二、典型病史
1.普通感冒(俗称伤风):以鼻烟部卡他症状为主要表现。喷嚏、鼻塞、流清水样鼻涕。也可出现流泪,咽痛。全身症状轻,低热、轻微头痛等。
2.细菌性咽-扁桃体炎:起病急,明显咽痛、畏寒、发热,体温可达39度以上。
三、典型体征
1.普通感冒:鼻腔黏膜充血、水肿、有分泌物,咽部轻度充血。
2.细菌性咽-扁桃体炎:咽部明显充血,扁桃体肿大、充血、表面有黄色点状渗出物,颌下淋巴结肿大、压痛,肺部无异常体征。
四、常规检查
1.血常规
2.病毒抗体检查
3.鼻咽部分泌物、渗出物病原菌检查:包括细菌培养、病毒分离
4.胸部X线检查:除外肺部炎症性疾病
五、诊断依据
结合病史、鼻咽部的症状体征,血常规检查和胸部X线检查可做出临床诊断。进行细菌培养和病毒分离,或病毒血清学检查可确定病因诊断。
六、鉴别诊断
1.流行性感冒:明显流行性,鼻咽分泌物可查到流感病毒。
2.过敏性鼻炎:发病有明显的诱因,鼻腔黏膜苍白,鼻分泌物中嗜酸粒细胞增多。
3.急性传染病前驱症状:这些疾病有一定的流行季节和流行区密切观察,必要的实验室检查以区别。
七、治疗方案
1.一般治疗:休息、保暖、多饮水、足够热量。
2.对症治疗:解热镇痛及减少鼻咽充血和分泌物。
3.抗菌药物治疗:经验用药常选青霉素、第一代头孢菌素、大环内酯类或喹诺酮类。细菌培养有结果根据药敏选择。
4.抗病毒药物治疗:利巴韦林、金刚烷胺和中成药成分可选用。
八、监测指标
1.体温变化
2.血常规变化
第二节肺炎
一、概述
是指终末气道、肺泡和肺间质的炎症,可由病原微生物、理化因素、免疫损伤、过敏及药物所致。细菌性肺炎是最常见的肺炎。下面根据病原微生物不同分类说明。
1.肺炎链球菌肺炎
2.金黄色葡萄球菌肺炎
3.革兰氏阴性菌肺炎
4.支原体肺炎
5.军团菌肺炎
6.病毒性肺炎
二、典型病史
1.肺炎链球菌肺炎:起病急骤、寒战、高热、体温急骤升至39~40℃,稽留热。痰少,可带血或呈铁锈色痰,患侧胸痛,咳嗽或深呼吸加剧。感染严重时可伴发休克表现。
2.金黄色葡萄球菌肺炎:常发生于免疫功能缺陷的患者,起病急骤、寒战、高热,胸痛。脓性痰,量多,带血丝或呈脓血性。全身中毒症状明显,病情严重者可早期出现周围循环衰竭。院内感染者通常起病较侵袭,体温逐渐升高。血源感染者可见皮肤感染灶等。
3.革兰氏阴性菌肺炎:医院内获得肺炎多由革兰氏阴性杆菌所致,在机体免疫力减损时易于发病。高热、咳脓性痰。
4.支原体肺炎:起病缓慢、病程较长。出现乏力、咽痛、发热可持续2~3周。咳嗽多为阵发性刺激性呛咳,无痰或咳少量粘痰,咳嗽可影响睡眼,体温正常后可能仍有咳嗽。
5.军团菌肺炎:亚急性起病、疲劳、乏力、肌痛、畏寒发热;亦可急性起病,高热、寒战、头痛、胸痛、咳嗽、咳粘痰带少量血丝或血痰。本病可累及多个器官,早期消化道症状明显,也可现神经症状,重者可出现呼吸衰竭。
6.病毒性肺炎:好发于病毒疾病流行季节,症状较轻,但起病急,常在急性流感或病状尚未消退时,即出现咳嗽,少痰或白色粘液痰,咽痛等呼吸道症状。小儿及老人易发生重症病毒性肺炎。
三、典型体征
1. 肺炎链球菌肺炎:口角及鼻周有单纯疱疹。早期肺部体征不明显,肺实变期,叩诊呈浊音,触觉语颤增强及可闻及支气管呼吸音、水泡音。
2. 金黄色葡萄球菌肺炎:可无特异性体征,或肺实变体征,呼吸音减弱、管状呼吸音、湿罗音,叩诊浊音。
3. 革兰氏阴性菌肺炎:可无特异性体征,或肺实变体征,呼吸音减弱、管状呼吸音、湿罗音,叩诊浊音。
4. 支原体肺炎:体征早期无特异性,一侧肺或双肺可听到水泡音,亦可闻及少许干鸣音。
5. 军团菌肺炎:可有浅表淋巴结肿大,肝脾肿大,双肺湿罗音,或肺实变体征。
6. 病毒性肺炎:体征不明显,严重者呼吸浅快,心率增快、发绀、肺部干湿罗音。
四、入院常规检查
1. 血常规、尿常规、便常规检查
2. 肝炎病毒检测
3. 血清生化学检查(肝功能、肾功能、血清离子)
4. 病毒抗体检测
5. 支原体抗体检查
6. 军团菌抗体检查
7. 痰细菌培养+药敏实验
8. 痰结核菌检查
9. 心电图
10. 胸部影像学检查(CR或CT)
五、确定诊断所需的检查
1. 血常规检查
2. 胸部影像学检查(CR或CT)
3. 痰细菌培养+药敏
4. 病毒抗体检测
5. 支原体抗体检查
6. 军团菌抗体检查
六、诊断依据
(一)新出现的咳嗽、咳痰,或原有呼吸道疾病患者症状加重,并出现脓性痰,伴或不伴胸痛。
(二)发热。
(三)肺实变体征和/或湿罗音。
(四) WBC>10×10 9 / L 或<4×10 9 / L,伴或不伴核左移。
(五)胸部线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变,伴或不伴胸腔积液。
以上1-4项中任何一项加第五项。除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性细胞浸润症、肺血管炎等即可诊断
以病原菌分类:
1. 肺炎链球菌肺炎:典型症状与体征,结合胸部影像学检查有炎症影像、血白细胞增高,痰直接涂片革兰染色及荚膜染色镜检,发现典型病菌即可做出确定诊断。
2. 金黄色葡萄球菌肺炎:根据全身毒血症状,咳嗽、脓血痰,白细胞计数增高、中性粒细胞比例增加、核左移并有中毒颗粒和X线表现,可做出初步诊断。细菌学检查是确诊的依据。
3. 革兰氏阴性菌肺炎:根据病史,胸部X线共同特点为肺实变或病变融合,组织坏死后容易形成多发性脓肿,常双侧肺下叶均受累;或波及胸膜,可引起胸膜渗液或脓胸。血白细胞增高。从痰中或血中培养出致病菌或作为病原学确诊。
4. 支原体肺炎:综合临床表现;X线表现显示肺部多种形态的浸润影,呈节段性分布,以肺下野多见,有的从肺门附近向外伸展;血清学检查结果作出诊断。
5. 军团菌肺炎:综合临床表现;周围血白细胞正常或稍增高,可有血尿,谷草转氨酶增高,LDH增高,低钠血症,低镁血症;胸部X线显示片状肺泡浸润,继而肺实变,多发阴影,下叶多见,双肺均可受累,可出现空洞或肺脓肿,约半数有胸腔积液,肺部病变吸收较一般肺炎为慢,X线阴影吸收迟于临床症状改善;血清抗体检测,血清学前后二次军团菌抗体滴度呈4倍增长有诊断价值。
6. 病毒性肺炎:综合临床表现;胸部X线表现肺纹理增多、小片状浸润或广泛浸润。严重者示双肺弥漫性结节浸润;血白细胞正常或偏低;排除其他病原体引