胸腔积液诊断治疗指南

胸腔积液诊断治疗指南胸腔积液是一种常见的内科问题，它可以由肺、胸膜和肺外疾病引起。

正常情况下，胸膜腔内有一层很薄的液体，起到润滑作用。

胸膜腔和其中的液体处于动态平衡状态，任何因素使胸膜腔内液体形成过快或吸收过缓，即产生胸腔积液。

以前认为胸水的交换完全取决于流体静水压和胶体渗透压之间的压力差，但是现在发现，脏层胸膜厚的动物（包括人类）其壁层胸膜间皮细胞间存在淋巴管微孔，胸水从壁层和脏层胸膜的体循环血管由于压力梯度通过有渗漏性的胸膜进人胸膜腔，然后通过壁层胸膜的淋巴管微孔经淋巴管回吸收，这一形式类似于机体的任何间质腔。

胸水滤过胸腔上部大于下部，吸收则主要在横膈和胸腔下部纵隔胸膜。

胸腔积液的病因和发病机制有很多，常见的有胸膜毛细血管内静水压增高，如充血性心力衰竭、缩窄性心包炎、血容量增加、上腔静脉或奇静脉受阻，产生胸腔漏出液。

这些情况都会导致胸腔积液的产生。

二）胸腔渗出液的产生原因多种多样，常见的包括胸膜炎症、结缔组织病、胸膜肿瘤、肺梗死、膈下炎症等。

这些疾病会导致胸膜通透性增加，从而使胸膜产生渗出液。

三）胸腔漏出液的产生则与胸膜毛细血管内胶体渗透压降低有关。

低蛋白血症、肝硬化、肾病综合征、急性肾小球肾炎、黏液性水肿等疾病都会导致胸膜毛细血管内胶体渗透压降低，从而产生胸腔漏出液。

四）壁层胸膜淋巴引流障碍也是胸腔渗出液的产生原因之一。

癌症淋巴管阻塞、发育性淋巴管引流异常等疾病都会影响壁层胸膜淋巴引流，从而导致胸腔渗出液的产生。

五）血胸、脓胸和乳糜胸的产生则与损伤有关，如主动脉瘤破裂、食管破裂、胸导管破裂等。

六）医源性因素也是引起胸腔积液的原因之一，如药物、放射治疗、消化内镜检查和治疗、支气管动脉栓塞术等。

此外，液体负荷过大、冠脉搭桥手术、骨髓移植、中心静脉置管穿破和腹膜透析等也可能导致胸腔积液的产生。

临床表现】一）胸腔积液的症状包括呼吸困难、胸痛和咳嗽等。

不同病因引起的症状有所不同。

例如，结核性胸膜炎常伴有发热、干咳、胸痛等症状，而恶性胸腔积液则多见于中年以上患者，一般无发热，胸部隐痛，伴有消瘦和肿瘤的症状。

二）胸腔积液的体征与积液量有关。

少量积液时，可能无明显体征，或可触及胸膜摩擦感及闻及胸膜摩擦音。

中至大量积液时，患侧胸廓饱满，触觉语颤减弱，局部叩诊浊音，呼吸音减低或消失。

可伴有气管、纵隔向健侧移位。

实验室和特殊检查】一）诊断性胸腔穿刺和胸水检查是明确积液性质及病因诊断的重要手段。

大多数积液的原因可以通过胸水分析确定。

如疑为渗出液，则必须进行胸腔穿刺，但如有漏出液病因则应避免胸腔穿刺。

不能确定时也应做胸腔穿刺抽液检查。

1.胸水的外观可以提供很多信息。

漏出液通常是透明的，比重较低，不容易凝固。

渗出液通常呈现草黄色，稍微混浊，易于凝块，比重较高。

血性胸水通常呈现洗肉水样或静脉血样，常见于肿瘤、结核和肺栓塞。

乳状胸水通常是乳糜胸。

巧克力色胸水可能是阿米巴肝脓肿破溃入胸腔的结果。

黑色胸水可能是曲霉感染。

黄绿色胸水通常与类风湿关节炎有关。

厌氧菌感染胸水通常带有臭味。

2.胸水中的细胞可以提供很多信息。

在胸膜炎症时，胸水中可能出现各种炎症细胞和增生与退化的间皮细胞。

漏出液中的细胞数通常少于100×106/L，以淋巴细胞和间皮细胞为主。

渗出液中的白细胞通常超过500×XXX。

脓胸时白细胞数量可以达到×106/L以上。

中性粒细胞增多时提示急性炎症；淋巴细胞为主则多为结核性或肿瘤性；寄生虫感染或结缔组织病时嗜酸性粒细胞常增多。

胸水中红细胞超过5×109/L时，通常呈现淡红色，多由恶性肿瘤或结核所致。

胸腔穿刺损伤血管也可能引起血性胸水，需要谨慎鉴别。

红细胞超过100×109/L时应考虑创伤、肿瘤或肺梗死。

血细胞比容＞外周血血细胞比容50％以上时为血胸。

在恶性胸水中，约有40％-90％可以查到恶性肿瘤细胞，反复多次检查可以提高检出率。

胸水标本有凝块应固定并切片行组织学检查。

胸水中恶性肿瘤细胞通常具有核增大且大小不一、核畸变、核深染、核浆比例失常及异常有丝核分裂等特点，需要注意鉴别。

胸水中间皮细胞通常有变形，易于误认为是肿瘤细胞。

结核性胸水中间皮细胞通常低于5％。

3.胸水中的pH和葡萄糖含量也可以提供很多信息。

正常胸水的pH接近7.6.pH降低可以出现在不同原因的胸腔积液中，脓胸、食管破裂、类风湿性积液pH常降低，如PH<7.0者仅见于脓胸以及食管破裂所致胸腔积液。

结核性和恶性积液也可降低。

正常胸水中葡萄糖含量与血中含量相近。

漏出液与大多数渗出液葡萄糖含量正常；而脓胸、类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、结核和恶性胸腔积液中含量可＜3.3mmol/L。

如果胸膜病变范围较广，使葡萄糖及酸性代谢物难以透过胸膜，葡萄糖和pH均较低，提示肿瘤广泛浸润，其胸水肿瘤细胞发现率高，胸膜活检阳性率高，胸膜固定术效果差，患者存活时间亦短。

4.病原体胸水涂片查找细菌及培养，有助于病原诊断。

结核性胸膜炎胸水沉淀后作结核菌培养，阳性率仅2O%，巧克力色胸水应镜检阿米巴滋养体。

5.胸水中的蛋白质含量也可以提供很多信息。

渗出液的蛋白含量较高（>30g/L），胸水/血清比值大于0.5.漏出液蛋白含量较低（<30g/L），以清蛋白为主，粘蛋白试验（Rivalta试验）阴性。

6.类脂乳糜胸的胸水呈乳状混浊，离心后不沉淀，苏丹Ⅲ染色呈红色。

甘油三酯含量高于1.24mmol/L，胆固醇水平正常。

脂蛋白电泳显示乳糜微粒，多见于胸导管破裂。

假性乳糜胸的胸水呈淡黄或暗褐色，含有大量退变细胞（淋巴细胞、红细胞）和胆固醇结晶，胆固醇含量高于5.18mmol/L，甘油三酯水平正常。

假性乳糜胸与陈旧性积液胆固醇积聚有关，常见于陈旧性结核性胸膜炎、恶性胸水、肝硬化和类风湿性关节炎胸腔积液等。

7.酶渗出液中乳酸脱氢酶（LDH）含量增高，大于200U/L，且胸水/血清LDH比值大于0.6.LDH活性是反映胸膜炎症程度的指标，其值越高，表明炎症越明显。

LDH>500U/L 常提示为恶性肿瘤或胸水已并发细菌感染。

胸水淀粉酶升高可见于急性胰腺炎、恶性肿瘤等。

急性胰腺炎伴胸腔积液时，淀粉酶溢漏致使胸水中淀粉酶含量高于血清中含量。

部分患者胸痛剧烈、呼吸困难，可能掩盖其腹部症状，此时胸水淀粉酶已升高，临床诊断应予注意。

淀粉酶同工酶测定有助于肿瘤的诊断，如唾液型淀粉酶升高而非食管破裂，则恶性肿瘤可能性极大。

腺苷脱氨酶（ADA）在淋巴细胞内含量较高。

结核性胸膜炎时，因细胞免疫受刺激，淋巴细胞明显增多，故胸水中ADA多高于45U/L。

其诊断结核性胸膜炎的敏感度较高。

HIV合并结核患者ADA不升高。

8.免疫学检查结核性胸膜炎胸水中干扰素-γ多大于200pg/ml。

系统性红斑狼疮及类风湿关节炎引起的胸腔积液中补体C3、C4成分降低，且免疫复合物的含量增高。

系统性红斑狼疮胸水中抗核抗体滴度可达1：160以上。

9.肿瘤标志物癌胚抗原（CEA）在恶性胸水中早期即可升高，且比血清更显著。

如果胸水CEA>20ug/L或胸水/血清CEA>1，常提示为恶性胸水，其敏感性为40%-60%，特异性为70%-88%。

胸水端粒酶测定与CEA相比，其敏感性和特异性均大于90%。

近年来还开展了许多肿瘤标志物检测，如糖链肿瘤相关抗原、细胞角蛋白19片段、神经元特异烯醇酶等，可作为鉴别诊断的参考。

联合检测多种标志物，可提高阳性检出率。

二）X线检查可以显示胸腔积液的改变与积液量、包裹或粘连有关。

当积液量极小时，胸部X线仅能看到肋隔角变钝；而当积液量增多时，会显示向外侧、向上的弧形上缘的积液影（参见图2-11-3）。

在平卧时，积液会散开，使得整个肺野的透亮度降低。

当积液量大到一定程度时，患侧胸部会出现致密影，气管和纵隔会被推向健侧。

如果是液气胸的话，会出现气液平面。

由于积液常常会遮盖住肺内原发病灶，因此在抽液后复查胸片可以发现肺部肿瘤或其他病变。

包裹性积液不会随着体位的改变而移动，边缘光滑饱满，多局限于叶间或肺与膈之间。

肺底积液可能只会导致膈肌升高或形状改变。

CT检查可以显示少量的胸腔积液、肺内病变、胸膜间皮瘤、胸内转移性肿瘤、纵隔和气管旁淋巴结等病变，有助于病因诊断。

CT扫描的准确性在于能够正确鉴别支气管肺癌的胸膜侵犯或广泛转移、良性或恶性胸膜增厚，对于恶性胸腔积液的病因诊断、肺癌分期以及选择治疗方案至关重要。

三）超声检查可以高灵敏度地探测胸腔积液，定位准确。

临床上常用于估计胸腔积液的深度和积液量，协助胸腔穿刺定位。

B超引导下的胸腔穿刺适用于包裹性和少量的胸腔积液。

四）胸膜活检是一种经皮闭式胸膜活检，对于胸腔积液的病因诊断具有重要意义，可以发现肿瘤、结核和其他胸膜肉芽肿性病变。

如果拟诊为结核病，那么活检标本除了需要进行病理检查外，还应该进行结核菌培养。

胸膜针刺活检具有简单、易行、损伤性较小的优点，阳性诊断率为40%-75%。

在CT或B超的引导下进行活检可以提高成功率。

对于脓胸或有出血倾向的患者，不宜进行胸膜活检。

如果活检证实为恶性胸膜间皮瘤，那么在1个月内应该对活检部位进行放射治疗。

五）对于那些经过上述检查仍然无法确诊的患者，必要时可以进行胸腔镜或开胸活检。

由于胸膜转移性肿瘤87%在脏层，47%在壁层，因此胸腔镜检查具有积极的意义。

胸腔镜检查对于恶性胸腔积液的病因诊断率最高，可以达到70%-100%，为拟定治疗方案提供依据。

通过胸腔镜可以全面检查胸膜腔，观察病变形态特征、分布范围以及邻近器官受累情况，且可以在直视下进行多处活检，因此诊断率较高，肿瘤临床分期也较为准确。

在临床上，如果少数胸腔积液的病因经过上述多种检查仍然难以确定，那么在没有特殊禁忌的情况下，可以考虑进行剖胸探查。

六）对于那些有咯血或疑有气道阻塞的患者，可以进行支气管镜检查。

诊断与鉴别诊断】胸腔积液的诊断和鉴别诊断分为三个步骤。

一）胸腔积液的诊断很明显，症状和体征表现较明显。

少量的积液（0.3升）仅表现为肋隔角变钝，有时会与胸膜粘连混淆。

可以通过患侧卧位胸片来确认，液体可以散开于肺外带。

需要与胸膜增厚进行鉴别，胸膜增厚的体征包括叩诊浊音、听诊呼吸音减弱、胸廓扁平或塌陷、肋间隙变窄、气管向患侧移位、语音传导增强等。

B超、CT等检查可以确定是否有胸腔积液。

二）通过诊断性胸腔穿刺可以区分漏出液和渗出液。

漏出液外观清澈透明，无色或浅黄色，不凝固；而渗出液外观颜色深，呈透明或混浊的草黄或棕黄色，或血性，可自行凝固。

两者的划分标准可以根据比重、蛋白质含量、细胞数等，小于以上界限为漏出液，反之为渗出液。

目前多根据Light标准，尤其对蛋白质浓度在25-35g/L者，符合以下任何1条可诊断为渗出液：①胸腔积液/血清蛋白比例＞.5；②胸腔积液/血清LDH比例＞0.6；③胸腔积液LDH水平大于血清正常值高限的三分之二。