良恶性胸腔积液的鉴别诊断

良恶性胸腔积液的鉴别诊断
摘要】胸腔积液（pleural effusion）是肺、胸膜或其他许多全身疾病的常见临床
表现之一，胸腔积液病因有100多种，不同病因的胸腔积液其治疗方案截然不同。

【关键词】胸腔积液鉴别诊断
1 区别漏出液和渗出液
胸腔积液根据其积液的性质及病因，大体可划分为漏出液和渗出液两大类。

大多数学者赞同根据Light标准来判断积液性质。

即①胸液蛋白/血清蛋白
(P/Spro)>0.5。

②胸液乳酸脱氢酶/血清乳酸脱氢酶(PE LDH)>0.6。

③胸液乳酸脱
氢酶(PELDH)>200IU/L，凡符合以上三项中任何一项以上条件者可诊断为渗出液，
否则为漏出液。

2 良恶性胸腔积液的鉴别
2.1胸腔积液生化检查
2.1.1胸腔积液pH值最高，pH>7.38应高度怀疑恶性，其阳性率为94.4%。

而
结核性胸腔积液的pH值常常<7.30[1]。

81%恶性胸腔积液葡萄糖>5.55mmol/L，结
核性胸腔积液次之(85%<5.55mmol/L)，化脓性胸腔积液最低(100%<2.8mmol/L)。

也有研究显示，约1/3的恶性胸腔积液pH值小于7.30，并且低pH常常伴随胸腔
积液葡萄糖浓度低于60mg/dl。

2.1.2酶（LDH）也是常用的检查之一。

乳酸脱氢酶是一种糖酵解酶，广泛存
在于人体组织内，以心肌，骨骼肌和肾脏含量最丰富。

其次以肝，脾，胰，肺和
肿瘤组织。

红细胞内含量极为丰富。

当上述组织损伤时，LDH可释放入血，使血
中活性升高。

恶性胸腔积液LDH、PLDH与血清LDH比值均显著高于结核性胸腔
积液，PLDH/SLDH>2应考虑恶性的可能。

PLDH>500U/L对恶性胸腔积液诊断的敏
感性为80%，特异性为73%[2]。

2.1.3 ADA是嘌呤核苷酸代谢的关键酶，ADA在体内分布较普通，主要存在于
实质器官、淋巴细胞、单核细胞中，尤其是T淋巴细胞中活性特别高。

当出现结
核性胸膜渗液时，T淋巴细胞和单核—巨噬细胞系可能被分枝杆菌激活，而引起
胸水ADA活性升高。

而在肿瘤发生机制中，往往存在不同程度的机体免疫功能抑制，而作为抗肿瘤的T细胞功能受抑最为明显，ADA活性不增加。

ADA可能是鉴
别诊断结核性与恶性胸腔积液的较理想指标。

2.1.4 CRP的主要作用在于调理炎症部位的反应及拮抗创伤及感染部位释放的
溶蛋白酶的损害。

结核性与恶性胸腔积液的病理基础明显不同，作为一种感染性
疾病，结核病可能存在不同程度的CRP的增高，而恶性胸水主要是肿瘤压迫或侵
犯淋巴管致淋巴回流障碍或肿瘤对胸膜的直接侵犯所致，其CRP增高不明显。

因
此我们认为CRP也可视为一种理想的鉴别诊断指标。

2.1.5 TSGF是由肿瘤细胞特异产生，与肿瘤的产生、侵润、转移密切相关，而肿瘤的侵润、转移正是恶性肿瘤区别于其它疾病的最重要特征，因此TSGF更具
有恶性肿瘤的特异性，仅在恶性胸腔积液中显著升高，在结核性和其它良性胸腔
积液中均不升高，具有很高的敏感性(88.1.2%)和特异性(96.2%)。

2.2肿瘤标志物
癌胚抗原(CEA)，糖链抗原(CA)系列，肺癌抗体(TPA，NSE，Cyfra211)是恶性胸
腔积液诊断中研究较多的肿瘤标志物。

国内外研究都显示，CEA、CA50对恶性胸
腔积液的诊断具有重要的参考价值。

以CEA5～10μg/L为界，CEA诊断的特异性大于90%，敏感性为40%～53%。

CA50诊断的特异性与CEA近似，敏感性较之稍低。

两者联合应用能提高恶性胸腔积液的阳性检出率和诊断特异性。

作为人类肿瘤和肺癌中最常见的基因改变，p53用于良恶性胸腔积液的鉴别
受到广泛的关注。

现有的研究中，p53基因产物用于胸腔积液免疫组化染色敏感
性为50%～75%，但是其特异性却受到质疑。

端粒酶是真核细胞染色体末端的特殊结构，而端粒酶能以自身的RNA为模板
反转录合成端粒DNA添加到染色体末端以补偿细胞分裂时端粒的缩短，恢复端粒的功能。

研究表明，肿瘤细胞80%～90%表达端粒酶活性，正常的人体细胞中则
没有。

已有的研究中，端粒酶活性检测用于恶性胸腔积液诊断的敏感性为50%～91%，特异性为70%～94%。

因此，作为人类迄今为止最广谱的肿瘤标志物，端
粒酶在良恶性胸腔积液鉴别诊断中作用还应继续研究。

2.3细胞学检查
细胞学检查是确诊恶性胸腔积液最简单、首选的方法。

研究显示，细胞学检
查均能确诊33%～72%的恶性胸腔积液。

几乎所有的腺癌经细胞学检查均可确诊。

如果能连续送检3次，则阳性率能提高到70%～80%。

2.4流式细胞术在良恶性胸腔积液鉴别诊断中的应用
92%的实体肿瘤都可以检测到DNA非整倍体。

发现非整倍体高度提示恶性。

流式细胞仪是一种快速、简单的检测手段，能同时检测大量的细胞，检测结果可
以用直观的图形表示。

肿瘤细胞的DNA直方图表现为异常的非整倍体峰，与正常细胞的二倍体直方图不同。

参考文献
[1]徐文亭.胸水pH测定对结核性与恶性胸水鉴别诊断意义讨论.临床检验杂志，1988，
6(3)∶161.
[2]侯振江，张宗英，杨广勇.良恶性胸水酶学及免疫学检查进展. 医学信息，1990，3∶5.。