胸腔积液的诊断和鉴别诊断及结核性胸膜炎的治疗ppt(完整版)
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胸腔积液诊断和鉴别诊断与结核性胸膜炎治疗---科室讲座共60页
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11、越是没有本领的就越加自命不凡。——邓拓 12、越是无能的人，越喜欢挑剔别人的错儿。——爱尔兰 13、知人者智，自知者明。胜人者有力，自胜者强。——老子 14、意志坚强的人能把世界放在手中像泥块一样任意揉捏。——歌德 15、最具挑战性的挑战莫过于提升自我。——迈克尔·F·斯特利
1、不要轻言放弃，否则对不起自己。
2、要冒一次险!整个生命就是一场冒险。走得最远的人，常是愿意 去做，并愿意去冒险的人。“稳妥”之船，从未能从岸边走远。-戴尔．卡耐基。
梦境
3、人生就像一杯没有加糖的咖啡，喝起来是苦涩的，回味起来却有 久久不会退去的余香。
胸腔积液诊断和鉴别诊断与结核性胸膜炎 4、守业的最好办法就是不断的发展。 5、当爱不能完美，我宁愿选择无悔，不管来生多么美丽，我不愿失 去今生对你的记忆，我不求天长地久的美景，我只要生生世世的轮 回里有你。 治疗---科室讲座
2024胸腔积液ppt医学课件
胸腔积液ppt医学课件contents •胸腔积液概述•胸腔积液检查方法•胸腔积液诊断思路•常见胸腔积液疾病及治疗原则•并发症预防与处理措施•总结回顾与展望未来发展趋势目录01胸腔积液概述定义与分类定义胸腔积液是指胸膜腔内积聚了过多液体的现象，正常状态下胸膜腔内含有少量润滑液。
分类根据积液的性质可分为渗出液和漏出液；根据病因可分为感染性、非感染性和恶性胸腔积液。
发病原因及机制发病原因感染（如细菌、病毒、真菌等）、非感染因素（如自身免疫性疾病、心衰、肝硬化等）、恶性肿瘤等。
发病机制涉及胸膜毛细血管静水压增高、胸膜毛细血管通透性增加、胸膜毛细血管内胶体渗透压降低、壁层胸膜淋巴回流障碍等方面。
临床表现与诊断临床表现呼吸困难、胸痛、咳嗽、发热等；大量积液时可能出现心悸、呼吸急促、甚至休克等表现。
诊断方法通过病史询问、体格检查、影像学检查（如X线、CT等）和实验室检查（如胸腔积液常规、生化、细胞学检查等）进行综合诊断。
02胸腔积液检查方法少量积液中等量积液大量积液外高内低的弧形积液影，积液量越多弧度越大。
患侧胸腔呈致密影，纵隔向健侧移位，肋间隙增宽。
0302 01肋膈角变钝，可能伴有胸膜增厚或粘连。
后胸壁内侧与胸膜平行的高密度影，呈新月形或半圆形。
少量积液胸腔后下部大片均匀的高密度影，上缘呈外高内低的弧形。
中等量积液胸腔内弥漫性高密度影，纵隔向健侧移位，肺组织受压。
大量积液中等量积液胸腔内片状或带状高信号影，边界清晰。
少量积液T1WI 呈低信号，T2WI 呈高信号。
大量积液胸腔内弥漫性高信号影，纵隔移位明显。
超声检查少量积液液性暗区位于胸腔底部，呈新月形或不规则形。
中等量积液液性暗区范围扩大，可占据胸腔的大部分空间。
大量积液液性暗区充满整个胸腔，肺组织被压缩至一侧。
03胸腔积液诊断思路病史询问与体格检查病史询问详细询问患者症状，如咳嗽、胸痛、呼吸困难等，了解病程、诱因及伴随症状。
体格检查观察患者面色、呼吸频率、胸廓形态等，检查有无压痛、叩诊浊音等异常体征。
胸腔积液的诊断和鉴别诊断及结核性胸膜炎的治疗科室讲座
浆膜炎；含铁血黄素细胞见于陈旧性出血的积液。
漏出液： 白细胞计数<100×106/L 以淋巴细胞和间皮细胞为主。出现中性粒细胞为主的
情况，应考虑其他诊断。Байду номын сангаас
红细胞
淡红色：5×109/L，（结核或肿瘤） 肉眼血性：100×109/L，（创伤、肺梗死、肿瘤）
脱落细胞检：找癌细胞 寄生虫检测 ：找微丝蚴，阿米巴滋养体
联合检测多种肿瘤标志物，可提高阳性检出率。
免疫学
结核性胸水：T淋巴细胞增高，且以CD4+为主， r-干扰素＞200pg/ml。
恶性胸水：T淋巴细胞增高。 系统性斑狼胸水：C3、C4成分降低，免疫复合
物含量增高，抗体滴度可达1：160以上。 类风湿关节炎胸水：C3、C4成分降低，免疫复
胸片
诊断
胸水检查 常规检查：外观(包括比重)、细胞计数和分类 生化检查：pH、葡萄糖、蛋白质、类脂 酶学测定：LDH、ADA、淀粉酶 肿瘤标记物：CEA、NSE 免疫学检查：CH50、C3、C4、IFN- 细胞学检查：恶性肿瘤细胞 病原学检测：普通细菌、结核杆菌、真菌
1 确
病史 + 体征
定
有 无
胸部X-线、B超
胸腔积液
2确定性质 胸腔穿刺术
3确定病因 4治疗
漏出液非炎性 Ⅴ心、肝、肾
胸腔镜 胸膜活检
渗出液炎性积液 I感染、II恶性肿瘤 Ⅲ风湿病 Ⅳ其他
临床表现
症状 ：取决于积液量和原发病
呼吸困难 程度与积液量成正比 胸痛 单侧锐痛，随呼吸、咳嗽加重，放射 伴随症状：
乳酸：当乳酸含量>10mmol/L以上时， 高度提示为细菌感染，尤其在应用抗生 素治疗后的胸水，一般细菌检查又为阴 性时更有价值。
漏出液： 白细胞计数<100×106/L 以淋巴细胞和间皮细胞为主。出现中性粒细胞为主的
情况，应考虑其他诊断。Байду номын сангаас
红细胞
淡红色：5×109/L，（结核或肿瘤） 肉眼血性：100×109/L，（创伤、肺梗死、肿瘤）
脱落细胞检：找癌细胞 寄生虫检测 ：找微丝蚴，阿米巴滋养体
联合检测多种肿瘤标志物，可提高阳性检出率。
免疫学
结核性胸水：T淋巴细胞增高，且以CD4+为主， r-干扰素＞200pg/ml。
恶性胸水：T淋巴细胞增高。 系统性斑狼胸水：C3、C4成分降低，免疫复合
物含量增高，抗体滴度可达1：160以上。 类风湿关节炎胸水：C3、C4成分降低，免疫复
胸片
诊断
胸水检查 常规检查：外观(包括比重)、细胞计数和分类 生化检查：pH、葡萄糖、蛋白质、类脂 酶学测定：LDH、ADA、淀粉酶 肿瘤标记物：CEA、NSE 免疫学检查：CH50、C3、C4、IFN- 细胞学检查：恶性肿瘤细胞 病原学检测：普通细菌、结核杆菌、真菌
1 确
病史 + 体征
定
有 无
胸部X-线、B超
胸腔积液
2确定性质 胸腔穿刺术
3确定病因 4治疗
漏出液非炎性 Ⅴ心、肝、肾
胸腔镜 胸膜活检
渗出液炎性积液 I感染、II恶性肿瘤 Ⅲ风湿病 Ⅳ其他
临床表现
症状 ：取决于积液量和原发病
呼吸困难 程度与积液量成正比 胸痛 单侧锐痛，随呼吸、咳嗽加重，放射 伴随症状：
乳酸：当乳酸含量>10mmol/L以上时， 高度提示为细菌感染，尤其在应用抗生 素治疗后的胸水，一般细菌检查又为阴 性时更有价值。
胸腔积液的诊断和鉴别诊断及结核性胸膜炎的治疗---科室讲座
1.风湿性胸膜炎
2.结缔组织病并发胸膜炎
3.嗜酸性细胞增多性胸膜 炎
Ⅴ漏出性胸腔积液 1.充血性胸腔积液 2.肝硬化 3.低蛋白血症 4.肾病综合征 5.粘液性水
Ⅳ其他原因的胸腔积液 1.胆固醇性胸膜炎 2.乳糜性胸腔积液 3.血胸或血气胸 4.其他
33
34
结核性胸膜炎
• 2、结核杆菌直接感染胸膜：
ADA ↑：主要见于结核、恶性淋巴瘤和类风湿和脓胸 - ADA不高对于结核具有很高的阴性预测价值
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24
25
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诊断步骤
1 确
病史 + 体征
定
有 无
胸部X-线、B超
胸腔积液
2确定性质 胸腔穿刺术
3确定病因 4治疗
漏出液非炎性 Ⅴ心、肝、肾
胸腔镜 胸膜活检
渗出液炎性积液 I感染、II恶性肿瘤 Ⅲ风湿病 Ⅳ其他
肿瘤压迫）
多为一侧
多为双侧
外观 颜色深，多混浊，浆液纤维 透明或微混，浆液状，无色或
素色，脓性，血性，乳糜性、 淡黄色
草绿色或绿色
凝固性 能自凝，沉淀多
不自凝，沉淀少
pH
6.99±0.12
7.10 ±0.
比重
>1.018
<1.017
Rivalta 反应
阳性
阴性
28
总蛋白量
>30g/L
胸腔积液总蛋白/血总蛋白>0.5 血清-胸腔积液白蛋白梯度<12g/L
• 结核菌入侵胸膜的途径有：（1）肺门淋巴结结 核的细菌随淋巴逆流至胸膜；（2）肺部病变直 接蔓延到胸膜；（3）血行播散在胸膜上形成粟 粒性病灶；（4）胸椎结核的椎旁脓肿或肋骨结 核胸膜破溃。
2.结缔组织病并发胸膜炎
3.嗜酸性细胞增多性胸膜 炎
Ⅴ漏出性胸腔积液 1.充血性胸腔积液 2.肝硬化 3.低蛋白血症 4.肾病综合征 5.粘液性水
Ⅳ其他原因的胸腔积液 1.胆固醇性胸膜炎 2.乳糜性胸腔积液 3.血胸或血气胸 4.其他
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结核性胸膜炎
• 2、结核杆菌直接感染胸膜：
ADA ↑：主要见于结核、恶性淋巴瘤和类风湿和脓胸 - ADA不高对于结核具有很高的阴性预测价值
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诊断步骤
1 确
病史 + 体征
定
有 无
胸部X-线、B超
胸腔积液
2确定性质 胸腔穿刺术
3确定病因 4治疗
漏出液非炎性 Ⅴ心、肝、肾
胸腔镜 胸膜活检
渗出液炎性积液 I感染、II恶性肿瘤 Ⅲ风湿病 Ⅳ其他
肿瘤压迫）
多为一侧
多为双侧
外观 颜色深，多混浊，浆液纤维 透明或微混，浆液状，无色或
素色，脓性，血性，乳糜性、 淡黄色
草绿色或绿色
凝固性 能自凝，沉淀多
不自凝，沉淀少
pH
6.99±0.12
7.10 ±0.
比重
>1.018
<1.017
Rivalta 反应
阳性
阴性
28
总蛋白量
>30g/L
胸腔积液总蛋白/血总蛋白>0.5 血清-胸腔积液白蛋白梯度<12g/L
• 结核菌入侵胸膜的途径有：（1）肺门淋巴结结 核的细菌随淋巴逆流至胸膜；（2）肺部病变直 接蔓延到胸膜；（3）血行播散在胸膜上形成粟 粒性病灶；（4）胸椎结核的椎旁脓肿或肋骨结 核胸膜破溃。
胸腔积液的诊治ppt课件
细胞，反复多次检查可提高检出201率9/8/19。
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PH
正常胸水PH接近7.6。 PH降低可见于多种原因的胸腔积液：如脓
胸、食管破裂、类风湿性关节炎、结核、 恶性积液。 PH对感染的鉴别诊断价值优于葡萄糖。
2019/8/19
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病原体
胸水涂片查找细菌及培养，有助 于病原诊断。
结核性胸膜炎 胸水作结核菌培养，阳性率 仅20%。
以上。 类 复风合湿物关含节量炎增胸高水。：C3、C4成分降低，免疫
2019/8/19
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肿瘤标志物
癌胚抗原（CEA）：在恶性胸水早期即可升高， 且比血清更显著。若胸水CEA＞20ug/L或胸水/ 血清CEA＞1，常提示为恶性胸水，其敏感性 为40%~60%，特异性为70%~88%。
端粒酶：诊断恶性胸水的敏感性和特异性均大 于90%。
大量积液时患侧胸部有致密影，气管和纵膈推向健 侧。
包裹性胸腔积液：
不随体位改变而变动，边缘光滑饱满，多局限于叶 间或肺与膈之间。
CT检查可显示少量胸水、肺内病变、胸膜间 皮瘤、胸内转移性肿瘤、纵膈和气管旁淋巴结 等病变，有助于病因诊断。
2019/8/19
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影
右侧肺野一致性密度增高影
像
中等量胸腔积液：症状和体征均较明显。 B超、CT等检查可确定有无胸腔积液。
2019/8/19
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区别漏出液和渗出液
漏出液
渗出液
外观
清澈透时、不凝 透明或混浊或血性，
固
可自行凝固
比重
＜1.018
≥1.018
蛋白质 细胞数
＜30g/L ＜500×106/L
≥30g/L ≥500×106/L
胸腔积液的诊断和鉴别诊断 ppt课件
胸水的检测
一般性状检查
颜色 透明度 比重 凝固性
ppt课件
3
胸腔积液生化
一粘蛋白定性试验（Rivalta试验）： 漏出液多为阴性；渗出液多为阳性。 二蛋白定量试验：
- 含量： 漏出液<25g/L；渗出液 >30g/L。 胸液/血清比值 漏出液<0.5 ；渗出 液>0.5
ppt课件 4
ppt课件
22
肺炎旁胸腔积液（类肺炎性胸腔积液 ）及脓胸
临床表现为先有肺炎、肺脓肿等原发病 的表现，然后出现胸腔积液，积液量一 般不多，患者有发热、咳嗽、咳痰、胸 痛等症状，血白细胞升高，中性粒细胞 增高伴核左移。若肺部感染未能控制， 致病菌直接侵袭 、穿破入胸腔则造成胸 腔积脓。 脓胸的致病菌大多数为肺炎链球菌、金 黄色葡萄球菌、化脓性链球菌。且多合 并厌氧菌感染
ppt课件
10
胸液类脂
乳糜胸：中性脂肪、甘油三脂增高，
见于胸导管破裂
“乳糜样”或胆固醇性胸液：陈旧
性积液胆固醇积聚
ppt课件
11
渗出性胸腔积液与漏出性胸腔积液的鉴别诊断表
渗出性胸腔积液 漏出性胸腔积液
病因
炎症性（ I感染、II恶性
非炎症性（充血性心力衰竭、肝硬
肿瘤 Ⅲ结缔组织病、变态反 变或低蛋白血症等使静脉压增高或胶 体渗透压下降而体液渗出） 应性疾病 Ⅳ其他）
ppt课件 23
肺炎旁胸腔积液（类肺炎性胸腔积液 ）及脓胸
继发于肺炎的肺炎链球菌性脓胸，其脓液多为 黄色或黄绿色而粘稠。 化脓性链球菌脓胸，其脓液较稀薄而呈淡黄色。 金黄色葡萄球菌性脓胸，其脓液稠厚而带黄色， 并有脓块形成形成。 铜绿假单胞菌性脓胸，其脓液呈淡绿色。 大肠杆菌、粪产碱杆菌性脓胸，其脓液常带有 粪臭味。 厌氧菌性链球菌、梭状杆菌、螺旋体性腐败性 脓胸，脓液常具有强烈的腐败恶臭味。 如为产气性细菌性脓胸，则形成脓气胸。
胸腔积液的鉴别诊断及结核性胸膜炎的治疗护理课件
经验三
对未来工作的建议和展望
建议一
建议二
THANK YOU
03
结核性胸膜炎的诊断与治疗
诊断方法与标准
诊断方法 诊断标准
治疗方案与药物选择
治疗方案
结核性胸膜炎的治疗方案主要包括全身抗结核治疗和局部胸腔穿刺抽液或置管引流。
药物选择
抗结核药物的选择应根据患者的具体情况和结核分枝杆菌的药敏试验结果来确定，常用的抗结核药物包括异烟肼、 利福平、乙胺丁醇等。
治疗效果与预后评估
立战胜疾病的信心。
05
病例分享与经验总结
典型病例介绍与分析
病例一
患者李某，男，45岁，因咳嗽、胸痛就 诊，经检查确诊为结核性胸膜炎。患者 有长期吸烟史，近半年体重明显下降。 治疗过程：采用抗结核药物治疗，同时 进行胸腔穿刺抽液。分析：该患者为中 老年男性，有吸烟史和体重下降表现， 应考虑恶性肿瘤和结核性胸膜炎的可能性。
VS
病例二
患者张某，女，28岁，因发热、呼吸困 难就诊，经检查确诊为肺炎旁胸腔积液。 患者近期有上呼吸道感染史，无其他基础 疾病。治疗过程：采用抗生素治疗，同时 进行胸腔穿刺抽液。分析：该患者为青年 女性，有上呼吸道感染史，应考虑肺炎旁 胸腔积液的可能性。
治疗过程中的经验教训
01
经验一
02
经验二
03
临床表现
诊断
02
胸腔积液的鉴别诊断
漏出液与渗出液的鉴别
漏出液
渗出液
良性与恶性胸腔积液的鉴别
良性胸腔积液
多为淡黄色，无恶臭，细胞计数＜500×10^6/L，LDH＜200U/L。
恶性胸腔积液
多为血性，有恶臭，细胞计数＞500×10^6/L，LDH＞200U/L。
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合其他指标分析）细胞分类对病因更有价值。 1. 淋巴细胞为主：多见于慢性炎症如结核性、肿瘤性、
梅毒性以及结缔组织病 2.中性粒细胞为主：见于化脓性积液、急性肺栓塞、急
性胰腺炎、结核性早期 3. 嗜酸粒细胞↑：寄生虫、过敏性疾病、气胸、血胸 4.其他， 浆细胞：多发性骨髓瘤；狼疮细胞见于狼疮性
浆膜炎；含铁血黄素细胞见于陈旧性出血的积液。
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肿瘤标志物
癌胚抗原（CEA）：在恶性胸水早期即可升高，且比 血清更显著。若胸水CEA＞20ug/L或胸水/血清CEA ＞1，常提示为恶性胸水，其敏感性为40%~60%，特 异性为70%~88%。
端粒酶：诊断恶性胸水的敏感性和特异性均大于90%。
近年来还开展了许多肿瘤标志物检测，如神经元特异 性烯醇酶（NSE）、CYFRA21-1等，可作为鉴别诊断 的参考。
粘蛋白定性试验（Rivalta试验）：浆膜上皮
细胞受炎症刺激分泌增加
漏出液多为阴性；渗出液多为阳性。 蛋白定量试验：
- 含量：漏出液<25g/L；渗出液>30g/L； 胸液/血清比值 漏出液<0.5 ；渗出 液>0.5
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葡萄糖： 漏出液中葡萄糖含量与血糖相似。渗出液中 葡萄糖常因细菌或细胞酶的分解而减少。 化脓性胸（腹）膜炎、化脓性心包炎，积液 中葡萄糖含量明显减少，甚至无糖。3050%的结核性渗出液，10-50%的癌性积液 中葡萄糖可减少。 类风湿性浆膜腔积液葡萄糖含<3.33mmo/L， 红斑狼疮积液葡萄糖含量基本正常。 - 低糖：胸腔积液葡萄糖<60mg/dl或胸腔积 液/血清比值<0.5 - 胸腔积液葡萄糖=0：仅见于脓胸和类风湿
ADA ↑：主要见于结核、恶性淋巴瘤和类风湿和脓胸 - ADA不高对于结核具有很高的阴性预测价值
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免疫学检查
结核性胸水：T淋巴细胞增高，且以 CD4+为主，r-干扰素＞200pg/ml。
恶性胸水：T淋巴细胞增高。 系统性斑狼胸水：C3、C4成分降低，免
疫复合物含量增高，抗体滴度可达1： 160以上。 类风湿关节炎胸水：C3、C4成分降低， 免疫复合物含量增高。
一般性状检查 颜色（血性-恶性肿瘤、急性结核、风湿及出血性疾病、外伤等；
淡黄色脓性-化脓菌感染；绿色-铜绿杆菌；乳白色-真乳糜胸，及 假乳糜胸；黑色-曲霉菌） 透明度（漏出液-清晰透明；渗出液-浑浊） 比重（小于1.018-漏出液，大于1.018-渗出液） 凝固性
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细胞分类
渗出液： 白细胞计数>500×106/L （这是人为划分的界限，要结
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乳酸：当乳酸含量>10mmol/L以上时， 高度提示为细菌感染，尤其在应用抗生 素治疗后的胸水，一般细菌检查又为阴 性时更有价值。
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类脂 乳糜胸 — 多见于胸导管破裂
– 胸水呈乳状，离心后不沉淀，苏丹Ⅲ染成红色。 – 甘油三酯含量＞1.24mmg/L。 – 胆固醇不高。
假性乳糜胸 — 与陈旧性胸水胆固醇积聚有关。
胸腔积液的鉴别诊断及结核性 胸膜炎的治疗
1
概述
胸膜腔是一个潜在的腔隙。 胸膜腔内液体的产生和吸
收处于动态平衡。正常0.3ml/Kg，每天 约200ml液体交换量。起到润滑作用。 任何因素导致胸膜腔内液体 形成过快或吸收减少导致胸 膜腔内的液体量异常积聚增 多，即产生胸腔积液。
2
胸水的循环机制 —旧观点
发热、咳嗽－－结核性胸膜炎 消瘦－－胸部恶性肿瘤 心功能不全－－充血性心衰表现 肝区疼痛、发热－－肝脓肿
9
临床表现
体征
少量积液 胸膜摩擦音或无明显体征
中～大量积液 视：患侧呼吸运动受限，胸廓饱满，气管偏向健侧 触：语颤减弱或消失 叩：积液区叩诊为浊音或实音 听：积液区呼吸音减弱或消失
10
胸片
胸腔内的液体主少要是来自壁层毛细血管的滤过。（ 主要由上部滤过，下部吸收）
胸水的排出主要是依靠壁层胸膜淋巴管的重吸收。 正常情况下。
4
5
胸水形成的压力梯度
6
发病机制
1、胸膜毛细血管静水压增高 2、胸膜通透性增加 3、胸膜毛细血管胶体渗透压降低 4、壁层胸膜淋巴管引流障碍 5、损伤
7
1
诊断步骤
11
诊断
胸水检查 常规检查：外观(包括比重)、细胞计数和分类 生化检查：pH、葡萄糖、蛋白质、类脂 酶学测定：LDH、ADA、淀粉酶 肿瘤标记物：CEA、NSE 免疫学检查：CH50、C3、C4、IFN- 细胞学检查：恶性肿瘤细胞 病原学检测：普通细菌、结核杆菌、真菌水压和胶体渗透压之间 的压力差。
脏层胸膜薄的动物，液体从 壁层胸膜滤过进入胸膜腔， 然后由脏层胸膜吸收。
3
胸水的循环机制 — 新观点
人类脏层胸膜厚，淋巴管不与胸膜腔相通，主要吸收 水分，蛋白质重吸收少，故其在胸水的重吸收过程中 作用有限。壁层胸膜间皮细胞间有淋巴微孔。
– 脂蛋白电泳可显示乳糜微粒。 – 胸水呈淡黄或暗褐色。 – 甘油三酯含量正常。 – 含胆固醇结晶，胆固醇含量＞5.18mmd/L。 19
酶
LDH：显著升高见于化脓性胸膜炎，可达正常血清30倍， 中度升高见于癌性，结核性略高。
淀粉酶：淀粉酶升高可见于急性胰腺炎、恶性肿瘤。淀 粉酶同功酶测定有助于肿瘤的诊断，如唾液型淀粉酶 升高而非食管破 裂，则恶性肿瘤可能性极大。
联合检测多种肿瘤标志物，可提高阳性检出率。
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免疫学
结核性胸水：T淋巴细胞增高，且以CD4+为主， r-干扰素＞200pg/ml。
确 病史 + 体征
定 有
无 胸部X-线、B超
胸腔积液 2确定性质 胸腔穿刺术
3确定病因 4治疗
漏出液非炎性 Ⅴ心、肝、肾
胸腔镜 胸膜活检
渗出液炎性积液 I感染、II恶性肿瘤 Ⅲ风湿病 Ⅳ其他
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临床表现
症状 ：取决于积液量和原发病
呼吸困难 程度与积液量成正比 胸痛 单侧锐痛，随呼吸、咳嗽加重，放射 伴随症状：
漏出液： 白细胞计数<100×106/L 以淋巴细胞和间皮细胞为主。出现中性粒细胞为主的
情况，应考虑其他诊断。 14
红细胞
淡红色：5×109/L，（结核或肿瘤） 肉眼血性：100×109/L，（创伤、肺梗死、肿瘤）
脱落细胞检：找癌细胞 寄生虫检测 ：找微丝蚴，阿米巴滋养体
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胸水生化
梅毒性以及结缔组织病 2.中性粒细胞为主：见于化脓性积液、急性肺栓塞、急
性胰腺炎、结核性早期 3. 嗜酸粒细胞↑：寄生虫、过敏性疾病、气胸、血胸 4.其他， 浆细胞：多发性骨髓瘤；狼疮细胞见于狼疮性
浆膜炎；含铁血黄素细胞见于陈旧性出血的积液。
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肿瘤标志物
癌胚抗原（CEA）：在恶性胸水早期即可升高，且比 血清更显著。若胸水CEA＞20ug/L或胸水/血清CEA ＞1，常提示为恶性胸水，其敏感性为40%~60%，特 异性为70%~88%。
端粒酶：诊断恶性胸水的敏感性和特异性均大于90%。
近年来还开展了许多肿瘤标志物检测，如神经元特异 性烯醇酶（NSE）、CYFRA21-1等，可作为鉴别诊断 的参考。
粘蛋白定性试验（Rivalta试验）：浆膜上皮
细胞受炎症刺激分泌增加
漏出液多为阴性；渗出液多为阳性。 蛋白定量试验：
- 含量：漏出液<25g/L；渗出液>30g/L； 胸液/血清比值 漏出液<0.5 ；渗出 液>0.5
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葡萄糖： 漏出液中葡萄糖含量与血糖相似。渗出液中 葡萄糖常因细菌或细胞酶的分解而减少。 化脓性胸（腹）膜炎、化脓性心包炎，积液 中葡萄糖含量明显减少，甚至无糖。3050%的结核性渗出液，10-50%的癌性积液 中葡萄糖可减少。 类风湿性浆膜腔积液葡萄糖含<3.33mmo/L， 红斑狼疮积液葡萄糖含量基本正常。 - 低糖：胸腔积液葡萄糖<60mg/dl或胸腔积 液/血清比值<0.5 - 胸腔积液葡萄糖=0：仅见于脓胸和类风湿
ADA ↑：主要见于结核、恶性淋巴瘤和类风湿和脓胸 - ADA不高对于结核具有很高的阴性预测价值
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免疫学检查
结核性胸水：T淋巴细胞增高，且以 CD4+为主，r-干扰素＞200pg/ml。
恶性胸水：T淋巴细胞增高。 系统性斑狼胸水：C3、C4成分降低，免
疫复合物含量增高，抗体滴度可达1： 160以上。 类风湿关节炎胸水：C3、C4成分降低， 免疫复合物含量增高。
一般性状检查 颜色（血性-恶性肿瘤、急性结核、风湿及出血性疾病、外伤等；
淡黄色脓性-化脓菌感染；绿色-铜绿杆菌；乳白色-真乳糜胸，及 假乳糜胸；黑色-曲霉菌） 透明度（漏出液-清晰透明；渗出液-浑浊） 比重（小于1.018-漏出液，大于1.018-渗出液） 凝固性
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细胞分类
渗出液： 白细胞计数>500×106/L （这是人为划分的界限，要结
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乳酸：当乳酸含量>10mmol/L以上时， 高度提示为细菌感染，尤其在应用抗生 素治疗后的胸水，一般细菌检查又为阴 性时更有价值。
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类脂 乳糜胸 — 多见于胸导管破裂
– 胸水呈乳状，离心后不沉淀，苏丹Ⅲ染成红色。 – 甘油三酯含量＞1.24mmg/L。 – 胆固醇不高。
假性乳糜胸 — 与陈旧性胸水胆固醇积聚有关。
胸腔积液的鉴别诊断及结核性 胸膜炎的治疗
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概述
胸膜腔是一个潜在的腔隙。 胸膜腔内液体的产生和吸
收处于动态平衡。正常0.3ml/Kg，每天 约200ml液体交换量。起到润滑作用。 任何因素导致胸膜腔内液体 形成过快或吸收减少导致胸 膜腔内的液体量异常积聚增 多，即产生胸腔积液。
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胸水的循环机制 —旧观点
发热、咳嗽－－结核性胸膜炎 消瘦－－胸部恶性肿瘤 心功能不全－－充血性心衰表现 肝区疼痛、发热－－肝脓肿
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临床表现
体征
少量积液 胸膜摩擦音或无明显体征
中～大量积液 视：患侧呼吸运动受限，胸廓饱满，气管偏向健侧 触：语颤减弱或消失 叩：积液区叩诊为浊音或实音 听：积液区呼吸音减弱或消失
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胸片
胸腔内的液体主少要是来自壁层毛细血管的滤过。（ 主要由上部滤过，下部吸收）
胸水的排出主要是依靠壁层胸膜淋巴管的重吸收。 正常情况下。
4
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胸水形成的压力梯度
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发病机制
1、胸膜毛细血管静水压增高 2、胸膜通透性增加 3、胸膜毛细血管胶体渗透压降低 4、壁层胸膜淋巴管引流障碍 5、损伤
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1
诊断步骤
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诊断
胸水检查 常规检查：外观(包括比重)、细胞计数和分类 生化检查：pH、葡萄糖、蛋白质、类脂 酶学测定：LDH、ADA、淀粉酶 肿瘤标记物：CEA、NSE 免疫学检查：CH50、C3、C4、IFN- 细胞学检查：恶性肿瘤细胞 病原学检测：普通细菌、结核杆菌、真菌水压和胶体渗透压之间 的压力差。
脏层胸膜薄的动物，液体从 壁层胸膜滤过进入胸膜腔， 然后由脏层胸膜吸收。
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胸水的循环机制 — 新观点
人类脏层胸膜厚，淋巴管不与胸膜腔相通，主要吸收 水分，蛋白质重吸收少，故其在胸水的重吸收过程中 作用有限。壁层胸膜间皮细胞间有淋巴微孔。
– 脂蛋白电泳可显示乳糜微粒。 – 胸水呈淡黄或暗褐色。 – 甘油三酯含量正常。 – 含胆固醇结晶，胆固醇含量＞5.18mmd/L。 19
酶
LDH：显著升高见于化脓性胸膜炎，可达正常血清30倍， 中度升高见于癌性，结核性略高。
淀粉酶：淀粉酶升高可见于急性胰腺炎、恶性肿瘤。淀 粉酶同功酶测定有助于肿瘤的诊断，如唾液型淀粉酶 升高而非食管破 裂，则恶性肿瘤可能性极大。
联合检测多种肿瘤标志物，可提高阳性检出率。
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免疫学
结核性胸水：T淋巴细胞增高，且以CD4+为主， r-干扰素＞200pg/ml。
确 病史 + 体征
定 有
无 胸部X-线、B超
胸腔积液 2确定性质 胸腔穿刺术
3确定病因 4治疗
漏出液非炎性 Ⅴ心、肝、肾
胸腔镜 胸膜活检
渗出液炎性积液 I感染、II恶性肿瘤 Ⅲ风湿病 Ⅳ其他
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临床表现
症状 ：取决于积液量和原发病
呼吸困难 程度与积液量成正比 胸痛 单侧锐痛，随呼吸、咳嗽加重，放射 伴随症状：
漏出液： 白细胞计数<100×106/L 以淋巴细胞和间皮细胞为主。出现中性粒细胞为主的
情况，应考虑其他诊断。 14
红细胞
淡红色：5×109/L，（结核或肿瘤） 肉眼血性：100×109/L，（创伤、肺梗死、肿瘤）
脱落细胞检：找癌细胞 寄生虫检测 ：找微丝蚴，阿米巴滋养体
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胸水生化