健康告知声明书 - 360文档中心

健康与告知声明书-OBJTREQFORM

健康与告知声声声编号：U&I/T0045保险合同号码：被保险人姓名：投保人姓名：申请变更事项：□ 申请复效 □ 变更寿险主合同 □ 增加主 / 附加合同保额 □ 增加附加合同 □ 变更个人资料A.A. 告知事项告知事项（（如保险合同中有如保险合同中有““豁免缴付保险费附加合同豁免缴付保险费附加合同””者，请投保人填于相应格内请投保人填于相应格内））被保险人被保险人投保人投保人1．您现从事的职业及职务内容，年收入是否有任何变化？如是，请说明您现任单位名称，地址，业务性质，职务内容，收入状况：□ 是 □ 否 □ 是 □ 否2．您是否向其他人寿保险公司申请保险？您的寿险、人身意外或健康保险申请是否曾被拒保、推迟、加费或作任何形式修改？若“是”，请说明： □ 是 □ 否 □ 是 □ 否 3．是否曾向任何保险公司提出索赔申请？若“是”，请说明：□ 是 □ 否□ 是 □ 否4. 关于飞行时间，摩托车驾驶，商业飞行，潜水，登山，赛车，跳伞等危险运动的爱好和活动是否有任何变化？ □ 是 □ 否 □ 是 □ 否5. 您是否计划移居外地，或前往外地持续居住超过三个月以上？□ 是 □ 否 □ 是 □ 否 6. 您是否拥有公费医疗、社会医疗保险和其他费用补偿型医疗保险？（申请HSA/HSB 者，请填写此项）□ 是 □ 否□ 是 □ 否B . 健康状况告知健康状况告知（如保险合同中有如保险合同中有““豁免缴付保险费附加合同豁免缴付保险费附加合同””者，请投保人填于相应格内请投保人填于相应格内））被保险人被保险人投保人投保人1．被保险人：身高，体重和吸烟，饮酒状况是否有任何变化？如是，请说明目前身高_______厘米，体重_______公斤，吸烟数量______，饮酒数量_______；___酒（种类）投保人：身高，体重和吸烟，饮酒状况是否有任何变化？如是，请说明目前身高_______厘米，体重_______公斤，吸烟数量______，饮酒数量_______；___酒（种类） □ 是 □ 否□ 是 □ 否 2. 您是否曾或正在接受或准备接受药物治疗、手术治疗或其他治疗？如是，请说明治疗时间，治疗名称以及药物名称： □ 是 □ 否 □ 是 □ 否 3. 您是否曾收到医生对你饮酒、吸烟的建议和警告？是否曾经醉酒、酒精中毒、酒精依赖、或酒后驾车？ □ 是 □ 否□ 是 □ 否4. 您在过去五年曾:a.接受血液、X 光、CT、MRI、心电图、超声波、内窥镜检查、活检等或其他特殊检查？b.因任何病症而长期门诊随访并接受诊疗、外科手术、住院或其他方式治疗？ a.□ 是 □ 否 b.□ 是 □ 否 a.□ 是 □ 否 b.□ 是 □ 否 5. 您是否存在身体残障状况:a. 头颅、五官、四肢、胸廓、脊柱、手指或足趾畸形或缺损；b. 视力、听力、语言或认知、智力障碍或运动、感觉障碍。

健康声明及安全承诺书

健康声明及安全承诺书尊敬的XX公司领导：我，XXX，是贵公司的一名员工，我深知自己在工作中所承担的责任和义务，为了保障公司的利益和员工的健康安全，我在此郑重地声明，并承诺如下：一、健康声明1. 我承诺本人身体健康，没有任何传染病、慢性病或其他可能影响工作的健康问题。

如本人有任何疾病或症状，我将立即告知公司，并配合公司采取必要的措施。

2. 我承诺本人不属于疫情防控重点人群，没有被确诊为新冠病毒感染者，没有被隔离或观察，也没有与确诊或疑似病例有密切接触史。

3. 我承诺本人将严格遵守公司的健康管理制度，定期进行健康检查，配合公司做好疫情防控工作。

4. 我承诺本人将遵循良好的个人卫生习惯，勤洗手、戴口罩、保持社交距离等，减少感染风险。

二、安全承诺书1. 我承诺本人将严格遵守国家法律法规、公司规章制度和安全生产规定，不违法、违规操作，不违章指挥。

2. 我承诺本人将认真参加公司的安全培训和学习，提高自身的安全意识和安全技能，不断增加事故预防和应急处理能力。

3. 我承诺本人将严格遵守公司的安全操作规程，做到安全第一，不冒险作业，不盲目追求效率，不违章作业。

4. 我承诺本人将积极参与公司的安全活动和隐患排查工作，发现问题及时报告，并积极提出改进意见和建议。

5. 我承诺本人将关注身边的安全情况，及时发现和制止不安全行为，保护自己和他人的生命财产安全。

我深知以上承诺的重要性，并将认真履行自己的责任和义务。

如因违反上述承诺而导致的一切后果，本人愿意承担相应的法律责任和后果。

特此声明和承诺！签名：_____________ 日期：_____________请公司领导予以审批。

健康告知书(标准模版)

口
口
lL目前有无吸烟、饮酒习惯：每天吸烟_____支,约有_____年历史；每周饮酒_____瓶,约有_____年历史。
l2.身高_____厘米、体重_____公斤。
上述健康告知各项,若答复”是”时,请注明号数并详细说明,如有诊治,请告知原因、日期、医院名称及诊治结果。说明如下:
本人声明栏:
1、本健康声明由本人亲自如实填写并签名。若有隐瞒情况或日后发现与事实不符,本人承担一切责任。
口
口
9、妇女栏：（若为女性时，请说明：)
(1)过去五年内曾否罹患子宫、卵巢、乳房的疾病而接受医师的诊察、治疗、用药或住院开刀？
口
口
(2)过去五年内曾否因妊娠、分娩而住院、开刀（包括剖腹生产)？
口
口
l0、家属栏：(l)您的配偶及子女是否有以上各项情况发生？
口
口
(2)您的双亲及兄弟姐妹是否曾于65岁以前罹患心脏病、中风、高血压、糖尿病、肾脏病或癌症？
口
口
(7)肝炎带原、肝肿大、肝硬化、肝机能异常；
口
口
6、过去五年内曾否患有下列疾病：
(l)肺结核、哮喘(气喘)、支气管炎、支气管扩张症、矽肺、肺气肿、肺炎；
口
口
(2)消化道发炎、溃疡或出血、膜脏炎、胆囊炎、黄疸肝炎、脂肪肝；
口
口
(3)糖尿病、甲状腺疾病、痛风、高血脂症等新陈代谢疾病；
口
口
(4)白内障、青光眼、视网膜或视神经病变、中毒、结石；
口
口
(2)上述检查结果有无异常情形或建议接受其他检查？
口
口
5、过去五年内曾否患有下列疾病：
(l)高血压、心脏病、血管疾病；
口
口
(2)癫痫、肢体无力、精神异常或脑部疾病；

居家健康观察告知承诺书

居家健康观察告知承诺书
为了防控新型冠状病毒疫情，保障自身和他人的生命健康，现在凡是到达或者返回相关疫情地区或与其有接触史的人员，必须执行居家健康观察措施。

为此，我承诺：
1.本人已经了解居家健康观察的相关知识和流程，能够严格按照工作人
员的要求执行观察措施。

2.我将积极配合社区、单位的防控措施，如主动填报健康信息、测量体
温、及时向社区或单位报告出现的身体不适等情况。

3.在观察期间，严格遵守本地区的防控要求和规定，不进行聚集活动，
不前往公共场所，不离开居家工作和生活。

4.如果出现身体不适或疑似感染症状，我会及时就医并向当地卫生部门
报告。

5.维护个人卫生和日常清洁，保持居住环境干净整洁，加强居家通风，
避免空气污染。

6.坚决拒绝传谣和泄露个人隐私信息，不进行未经授权的媒体采访，不
在网络上发布不实信息和虚假新闻。

7.我愿意接受相关部门的检查和监督，如有违反规定的情况，承担可能
出现的法律责任和社会责任。

居家健康观察是保护自己和他人的重要措施，同时也是一项对社区和国家的责任和义务。

希望所有人都能够严格遵守相关规定，共同防控疫情，战胜疫情。

健康声明告知书-恒大人寿

疾病等？
h、血液疾病：如原因不明的皮肤、粘膜及齿龈出血、白血病、再生障碍性贫血、血友病、紫癜症、贫血、脾脏疾病等?
□□□□
i、癌症、良恶性肿瘤、腺瘤、息肉、囊肿、痔疮、任何包块或肿物等？其他需持续关注或治疗的疾病或异常症状体征？
□□□□
j、顽固性皮肤病、性病，传染性疾病？或任何职业病？您或您的配偶是否接受过艾滋病的检查
□□□□
14、您目前是否拥有公费医疗、社会医疗保险？
□□□□
15、您是否曾购买或正在购买除本投保申请以外的其他保险产品（含其他保险公司）？ □□□□
若是，请详述投保日期、投保人、被保险人、保险公司名称、险种名称、保险金额、保险费等信息。
16、您的投保申请是否曾被拒保、延期、加费或作任何承保条件的修改（含本公司及其他保险公司）？ □ □ □ □
17、您是否曾向任何保险公司提出过索赔申请？若是，请详述：公司名称
索赔日期
，索赔金额
，索赔事由
， □□□□
。
18、您是否有机动车驾照？若是，请详述：驾照类型
若现有驾车，请注明：驾驶
年，车辆类型
，签发日期，用途
； □□□□
。
19、您是否参加潜水、攀岩、蹦极、滑水、滑雪、探险、武术等高风险运动？若是，请详细告知。
和治疗？或在过去6个月以内曾经持续一周以上的下列症状：体重下降、食欲不振、盗汗、腹泻、
□□□□
淋巴结肿大及皮肤溃疡？
k、接受过输血或被建议不宜献血？您是否使用过任何违禁药品或成瘾性药物，是否服用、吸食或注射过毒品？
□□□□
6、身体残障情况：有无智能障碍；有无失明、聋哑、跛行、小儿麻痹后遗症；有无脊柱、胸廓、四肢、 □□□□
□□□□

被保险人健康告知

被保险人声明：
1．告知声明书方格内填√者，即视作被保险人“是”答复；
2．告知声明书是保险公司同意承保及续保的重要证明文件，本告知声明书所填写的各项内容，均属真实，并成为本保险合同及续保合同的一个组成部分。若日后发现告知不实，贵公司可依照《保险法》规定，不承担任何给付责任。
特此声明
被保险人/监护人签章：投保单位公章：
年月日
核保意见
核保员签章所在机构日期：
2．目前尚在住院或病假中？□有□无
3．近两年内有无因患病不能全过去有无患肿瘤、癫痫、脑震荡、精神病、心脏病、高血压、血管硬化、中风、糖尿病、慢性酒精中毒、肝硬化、肾切除三年以上（外伤切除不在此列）血液病、爱滋病、系统性红斑狼疮等病症？或肾病、性病等生殖泌尿系统疾病，哮喘、肺结核、慢性支气管炎等呼吸系统疾病，胃、肝、胆、肠等消化系统疾病，有无吸毒史？□有□无
a.有无先天性、遗传性疾病或畸形？□有□无
b.过去是否曾患过肺炎、抽搐、腹泻、小儿麻痹、儿童多动症、脊髓灰质炎、麻疹、流行性脊髓膜炎、流行性乙型脑炎、白喉、破伤风、百日咳等疾病？□有□无
以上健康告知若回答“有”，请详述，并提供相关病历资料：
序号
患病起始
时间
最近一次诊治时间
接受的检查
和治疗
诊断结果
目前状况（痊愈、缓解等）
团险被保险人告知声明书
家长情况
姓名：年龄：性别：□男□女员工号：
证件类型：□身份证□军人证□护照□其他证件号码：
子女情况
姓名：年龄：性别：□男□女
证件类型：□身份证□军人证□护照□其他证件号码：
被保险人健康告知
被保险人健康告知
说明：请在后面的“□有□无”中如实选择一个□并打上√
1．a.身高厘米b.体重公斤c.过去一年内体重：增/减公斤

健康告知书

健康告知书本人声明完全知晓被保险人健康/职业状况，针对下列问题的回答属实，并以此作为保险合同的组成部分，如有隐瞒或告知不实，足以影响保险公司承保决定的：（1）所签发的保险单将视为无效，保险公司有权解除合同。

（2）若发生保险事故，保险公司不承担赔偿或给付保险金的责任，并有权不退还保险费。

1.被保险人被诊断患有以下任一疾病，或出现以下任一体征或检查异常：恶性肿瘤（包括白血病）、癌前病变、原位癌、类癌；乙型肝炎或乙肝病毒携带者、丙型肝炎或丙肝病毒携带者；溃疡性结肠炎；不明性质的肿块、息肉、结节、肿瘤、囊肿、新生物，占位,肌瘤，腺瘤，纤维瘤，淋巴结肿大；反复发热，、吞咽困难、痰中带血，咯血、便血（非痔疮出血）或黑便、血尿、严重贫血（血红蛋白低于等于70g/L）,半年内非健身原因所致的体重减少5公斤以上；肿瘤标志物或组织及细胞病理学检查异常。

肿瘤标志物*：甲胎蛋白（AFP）、癌胚抗原（CEA）、前列腺特异性抗原（PSA）、癌抗原125（CA125）、癌抗原199（CA199）、癌抗原15-3（CA15-3）、癌抗原50（CA50）、糖类抗原242（CA242）、胃癌相关抗原（CA72-4）、铁蛋白（SF）、β2微球蛋白（β2-MG）、神经元特异性烯醇化酶（NSE）、鳞状癌细胞抗原（SCCA）、核基质蛋白-22（NMP-22）、α-L岩藻糖苷酶2.女性被保险人过往和目前存在下列症状：不规则阴道出血；乳头异常溢液、糜烂或回缩；乳房表面皮肤凹陷、皱褶或皮肤收缩；宫颈肿物/上皮内瘤样病变；畸胎瘤、葡萄胎、绒毛膜癌或其他滋养细胞疾病。

3.被保险人的直系亲属（父母、子女、兄弟姐妹）中是否有2位或2位以上在60周岁前被诊断为患有癌症。

4.被保险人过去2年内投保癌症疾病保险或癌症医疗保险时，被保险公司拒保、延期、加费或者附加条件承保。

5.被保险人职业是否属于《高危职业表》中所列职业？防腐蚀工、油制气工、炼焦工、焦炉机车司机、煤制气工、煤气储运工、硫酸铵生产工、过磷酸铵生产工、硫酸生产工、硝酸生产工、盐酸生产工、磷酸生产工、纯碱生产工、烧碱生产工、氟化盐生产工、缩聚磷酸盐生产工、气体深冷分离工、制氧工、工业气体液化工、二氧化硫制造工、脂肪烃生产工、橡胶生产工、化纤聚合工、其他有毒物品生产工、火药炸药业制造人员、子弹制造人员、火工品制造人员、烟花爆竹业人员。

健康风险告知书

健康风险告知书
尊敬的客户：
感谢您选择我们的服务。

在您使用我们的产品或参与我们的活
动之前，我们郑重向您告知，您在参与过程中可能存在一定的健康
风险。

请您仔细阅读本告知书，了解相关风险，并自行决定是否参与。

健康风险
1. 体力风险：在使用我们的产品或参与体育活动过程中，可能
会出现身体不适、疲劳、呼吸困难等身体不适现象。

对于有慢性疾病、心脏病、哮喘病史的人群，可能存在更高的风险。

2. 感染风险：在特定环境下，例如游泳池、健身房等公共场所，可能出现病菌传播的风险。

我们会采取相应的卫生措施来防范感染
风险，但无法完全消除风险。

3. 意外伤害风险：在运动过程中，无论是使用器材还是进行高强度的活动，都可能导致意外伤害，例如扭伤、摔倒等。

请您在参与活动时注意自身安全，并遵守相关的安全规定和使用说明。

自主决策
我们强调您在参与活动之前应自行权衡风险，并根据您自身的情况做出合理的决策。

如果您有任何身体上的疑虑或慢性疾病史，请在参与活动之前咨询医生或健康专家的建议。

免责声明
虽然我们将尽最大努力提供安全的环境和服务，但是不可避免地，个人健康风险是由参与者自行承担的。

因此，在参与我们的活动或使用产品时，请您明确知悉并自行承担由此产生的风险。

请您在签署本告知书之前，认真阅读并理解上述内容。

如果您同意自行承担健康风险，请在下方签字确认。

______________（客户签字）
______________（日期）。

个人健康情况承诺书

个人健康情况承诺书您好！按照XX县疫情防控指挥部要求，全体社区居民要严格按照突发卫生事件Ⅰ级响应要求，有效防控新型冠状病毒感染的肺炎疫情，全力做好疫情防控工作，确保您和他人的健康，请如实填报您近期的个人健康状况。

如果瞒报、乱报导致疫情扩散、蔓延或造成其他不利后果的，将根据《突发事件应对法》、《传染病防治法》、《XX市卫生健康委员会、XX市中级人民法院、XX市人民检察院、XX市公安局关于依法严厉打击危害新型冠状肺炎疫情防控违法犯罪行为的通告》追究行政直至刑事责任。

姓名：年龄：身份证号：电话：在XX居住地址（具体门牌号）：本人户籍地（具体门牌号）：1.疫情发生到现在，您是否有以下症状，请在相应的“□”中划“√”。

□发热（≥37.3℃）□咳嗽□嗓子痛（咽痛）□胸闷□呼吸困难□恶心呕吐□腹泻□其他症状□无上述症状2.是否是湖北等10个疫情较重地区（湖北、河南、浙江、广东、湖南、重庆、安徽、江西、北京、海南）返回XX人员？□是□否3.疫情发生以来是否接触有过新型冠状病毒感染的肺炎病例？□是□否4.疫情发生以来是否有过湖北等10个疫情较重地区（湖北、河南、浙江、广东、湖南、重庆、安徽、江西、北京、海南）或其他有本地病例持续传播地区的旅居史？□是□否若选择“是”，返回XX时间：月日5.疫情发生以来是否与湖北等10个疫情较重地区（湖北、河南、浙江、广东、湖南、重庆、安徽、江西、北京、海南）地区人员有接触史？□是□否若选择“是”，最后接触时间：月日6.疫情发生以来家人是否与湖北等10个疫情较重地区（湖北、河南、浙江、广东、湖南、重庆、安徽、江西、北京、海南）地区人员有接触史？□是□否若选择“是”，最后接触时间：月日离邑去向：我已阅读本申报卡所列事项，并确认以上申报内容准确真实。

承诺人：日期：。

老人健康风险告知书

老人健康风险告知书
尊敬的用户：
为了确保您在参与我们提供的老人健康服务时了解与选择相关
风险，我们特此向您告知以下内容：
1. 健康问题声明：
我们了解您可能存在一些健康问题，包括但不限于慢性疾病、
残疾、心脏病等。

在参与我们的老人健康服务前，请您确保您的健
康状况能够满足参与要求，并且尽量在医生或专业人员的指导下进行。

2. 风险与责任声明：
老人健康服务过程中，可能存在一定的风险，包括但不限于意
外伤害、突发身体不适等。

我们会尽最大努力提供安全的服务环境，但我们无法对所有风险负责。

在参与服务前，请您知悉所存在的风险，并自行承担因参与服务可能引起的一切后果和责任。

3. 个人隐私保护：
为了提供老人健康服务，我们可能需要收集您的个人信息，包括但不限于姓名、出生日期、联系方式等。

我们承诺对您的个人信息进行妥善保护，不会泄露或滥用您的个人信息，除非获得您的明确授权或法律要求。

4. 免责声明：
在参与老人健康服务过程中，如果因您个人原因或不可抗力情况导致任何损失（包括但不限于财产损失、人身伤害等），我们不承担任何责任。

请您仔细阅读以上告知内容，并如实提供个人信息。

如果您对以上内容有任何疑问或不同意，我们将无法继续提供服务。

谢谢您的合作！
[您的组织名称]。

员工带病入职健康声明及免责协议书

员工带病入职健康声明及免责协议书甲方（用人单位）：____________________乙方（员工）：_________________________鉴于乙方在入职甲方前已存在健康状况问题，甲乙双方本着平等自愿、诚实信用的原则，经协商一致，就乙方带病入职事宜达成如下协议：第一条健康状况声明1. 乙方声明已向甲方如实告知其健康状况，包括但不限于疾病名称、病情程度、治疗情况及可能对工作造成的影响。

2. 乙方承诺在入职前已获得专业医疗机构的诊断和治疗建议，并愿意遵守医嘱。

第二条工作安排与调整1. 甲方在了解乙方健康状况的基础上，将根据乙方的实际情况合理安排工作，避免安排对乙方健康不利的工作岗位或工作内容。

2. 如乙方健康状况发生变化，可能影响工作时，甲方有权根据实际情况调整乙方的工作岗位或工作内容，乙方应予以配合。

第三条医疗保障甲方将为乙方提供必要的医疗保障措施，包括但不限于医疗保险、定期体检等，以确保乙方在工作期间的健康权益。

第四条甲方的权利与义务1. 甲方有权要求乙方提供真实的健康状况信息，并根据乙方的健康状况调整工作安排。

2. 甲方应尊重乙方的健康隐私，不得泄露乙方的健康状况信息。

第五条乙方的权利与义务1. 乙方有权要求甲方提供符合其健康状况的工作环境和工作条件。

2. 乙方应遵守甲方的工作安排，不得因个人健康原因影响工作的正常进行。

第六条免责条款1. 甲方在乙方入职前已充分了解乙方的健康状况，并在此基础上同意乙方入职。

2. 乙方理解并接受，由于其健康状况可能带来的工作风险，甲方不承担由此产生的任何责任。

第七条争议解决甲乙双方因履行本协议所发生的一切争议，应首先通过协商解决；协商不成时，任何一方均可向甲方所在地人民法院提起诉讼。

第八条其他1. 本协议一式两份，甲乙双方各执一份，自双方签字盖章之日起生效。

2. 本协议未尽事宜，甲乙双方可另行协商解决。

甲方（用人单位）代表（签字）：___________乙方（员工）签字：_________________________签订日期：____年__月__日。

健康申明及安全承诺书

健康申明及安全承诺书尊敬的XX公司领导：我，XXX，身份证号：XXX，系贵公司员工，现就我的健康状况及安全保障事宜做出如下声明和承诺：一、健康申明1. 我承诺本人目前不存在任何传染病、慢性病、精神疾病以及其他影响工作的健康问题。

如本人健康状况发生变化，将及时告知公司并按照公司的要求进行治疗和隔离。

2. 我承诺自即日起，将严格遵守国家及地方卫生部门关于疫情防控的相关规定，做好个人防护，减少不必要的外出，如需外出，必佩戴口罩，保持社交距离。

3. 我承诺关注自身身体状况，如有发热、咳嗽、乏力等症状，将立即就医，并按照医疗机构的建议进行隔离治疗，同时告知公司并遵循公司的相关规定。

4. 我承诺将保持良好的生活习惯，注重饮食卫生，规律作息，适量运动，保持良好的心理状态。

二、安全承诺1. 我承诺在工作中，将严格遵守公司的安全生产规章制度，做到安全第一，预防为主，时刻关注自身及周边环境的安全状况。

2. 我承诺在使用公司设备、工具及原材料时，将严格按照操作规程进行，确保自身和他人的生命安全。

3. 我承诺在上下班途中，将严格遵守交通规则，确保行车安全。

如遇恶劣天气或路况不佳，将选择合适的交通工具，确保安全到达目的地。

4. 我承诺在业余时间，将积极参加公司组织的安全生产培训和应急演练，提高自身的安全意识和应对能力。

5. 我承诺发现安全隐患及时报告给公司，并积极参与隐患整改，确保公司安全生产。

6. 我承诺严格遵守国家及地方关于劳动保护的相关规定，不从事违法劳动活动，确保自身合法权益。

三、声明和承诺的期限本健康申明及安全承诺书自签署之日起生效，有效期为一年。

如遇法律法规或政策变化，导致本声明和承诺内容需要调整，本人愿意无条件遵守新的规定。

四、违约责任如本人违反上述声明和承诺，导致公司遭受损失的，愿意承担相应的法律责任和违约责任。

五、其他事项1. 本健康申明及安全承诺书一式两份，本人和公司各执一份。

2. 本承诺书未尽事宜，本人愿意遵守国家法律法规、公司规章制度及双方的协商决定。

个人健康承诺书模板

个人健康承诺书模板尊敬的相关部门/单位：为了保障自身和他人的健康安全，维护公共卫生秩序，我在此郑重作出以下个人健康承诺：一、个人基本信息1、姓名：＿____2、性别：＿____3、年龄：＿____4、身份证号码：＿____5、联系电话：＿____6、家庭住址：＿____二、健康状况声明1、本人目前身体健康，没有发热、咳嗽、乏力等新冠肺炎相关症状。

2、在过去的 14 天内，未曾前往过疫情中高风险地区，未曾与来自疫情中高风险地区的人员有过密切接触。

3、在过去的 14 天内，未曾接触过确诊病例、疑似病例或无症状感染者。

三、个人防护措施1、我会严格遵守疫情防控的各项规定，如佩戴口罩、勤洗手、保持社交距离等。

2、尽量减少不必要的外出，避免前往人员密集场所。

3、如必须外出，会提前做好防护准备，如携带消毒用品等。

四、健康监测与报告1、每天自觉进行体温测量，如出现发热、咳嗽等异常症状，会及时就医，并向所在社区和单位报告。

2、积极配合相关部门的健康监测和排查工作，如实提供个人的行程和接触史等信息。

五、遵守公共卫生规定1、尊重公共卫生工作人员的工作，遵守他们的指导和要求。

2、不随地吐痰，不乱扔垃圾，保持公共环境的清洁卫生。

六、承担法律责任本人深知，如实提供个人健康信息和遵守疫情防控规定是每个公民的责任和义务。

如有故意隐瞒、谎报个人健康状况和行程等信息，或者违反疫情防控相关规定，愿意承担相应的法律责任。

以上承诺内容真实、准确、完整。

如有违反，愿意接受相关处罚和处理。

承诺人（签字）：＿____日期：＿____如果是参加体育赛事的个人健康承诺书，可以补充：1、本人确认自己的身体状况适合参加该项体育赛事，并且已经做好了充分的赛前准备。

2、在赛事期间，会遵循赛事组织方的健康管理和安全规定，如按时进行健康检查、遵守休息和恢复要求等。

如果是在工作场所的个人健康承诺书，可以补充：1、会遵守工作单位的疫情防控措施和健康管理制度，如配合工作场所的消毒、通风等工作。

健康申明承诺书填写内容

健康申明承诺书填写内容
本人，身份证号码__________，联系电话__________，现居住地址
__________，郑重声明并承诺如下：
一、健康状况
1. 我目前健康状况良好，无任何传染病症状，如发热、咳嗽、呼吸困难等。

2. 我在过去14天内未出现上述症状，也未与有上述症状的人员密切接触。

3. 我在过去14天内未前往疫情高风险区域，也未与来自疫情高风险区域的人员接触。

二、旅行史
1. 我在过去14天内没有出国旅行史。

2. 如有国内旅行，我已按照当地疫情防控要求，完成必要的隔离或健康监测。

三、居住及工作情况
1. 我居住的社区或工作场所目前没有疫情发生。

2. 我遵守居住地及工作场所的疫情防控规定，未参与聚集性活动。

四、遵守防疫措施
1. 我承诺在公共场合佩戴口罩，保持社交距离，勤洗手，不参与不必要的聚集活动。

2. 如出现身体不适，我将及时就医，并如实告知医生近期的旅行史和接触史。

五、法律责任
1. 我明白提供虚假信息将承担相应的法律责任。

2. 我承诺所提供的信息真实、准确，如有变动，将及时更新。

六、其他
1. 我理解并同意，本健康申明承诺书可能用于疫情防控相关目的。

2. 如有需要，我愿意配合相关部门进行健康检查或提供进一步信息。

本人签名：__________
日期：__________
（注：以上内容仅供参考，具体填写时应根据实际情况和当地疫情防控要求进行调整。

）。

健康声明卡及安全承诺书

健康声明卡及安全承诺书尊敬的XX公司领导：我，XXX，是贵公司的一名员工。

在此，我郑重地声明，我目前的身体状况良好，没有任何传染性疾病和健康问题。

同时，我承诺在未来的工作中，将严格遵守公司的安全规定，确保自己和他人的安全。

首先，我声明，我目前没有任何传染性疾病，如流感、肺结核、新冠病毒等。

我将定期进行健康检查，确保自己的健康状况符合工作环境的要求。

如果我发现自己有任何疾病症状，我将立即告知公司，并遵循公司的相关规定进行隔离和治疗。

其次，我承诺，我将严格遵守公司的安全规定，包括正确使用个人防护装备，如头盔、手套、安全带等。

我将认真参加公司的安全培训，提高自己的安全意识，不断学习和掌握新的安全知识和技能。

在工作中，我将时刻注意自身和他人的安全，及时发现并报告潜在的安全隐患，避免发生事故。

此外，我还将保持良好的生活习惯和健康饮食，保持良好的体能和心理状态。

我将定期进行体育锻炼，保持合理的体重和身体素质，以确保能够胜任工作。

同时，我将注重心理健康，避免过度压力和疲劳，保持积极乐观的心态。

最后，我承诺，我将积极配合公司的健康和安全管理工作。

我将如实填写健康申报表，及时报告健康状况变化，并按照公司的要求接受健康检查和安全培训。

我将遵守公司的疫情防控措施，如佩戴口罩、勤洗手、保持社交距离等，以保护自己和他人的健康。

总之，我深知健康和安全的重要性，我将始终将它们放在首位。

我将严格遵守公司的健康和安全规定，保护自己和他人的生命和健康。

我坚信，只有保持良好的健康状况和安全意识，我们才能创造一个安全、健康的工作环境，共同实现公司的目标和使命。

谢谢。

员工健康声明书【范本模板】

健康声明书
本人，身份证号码郑重承诺进入本公司服务以前无任何家族病史（包括遗传病史）、无任何重大疾病（包括但不限于心脑血管等疾病）、无任何传染病(包括但不限于肺炎、肝炎等)、无高低血压（血压正常值以有效体检报告为依据），无任何过往重伤、旧伤，复发等、无任何过敏史（食物及物品），无任何恶习（嗜酒等)、无任何大型手术、无任何女性重疾等。

本人确认以上声明为真实、属实，无任何虚假隐瞒，本人郑重承诺,如有任何疾病将如实告知，若有隐瞒病情或日后发现与事实不符，本人将自愿承担一切责任和后果，包括但不仅限于公司不承担任何隐瞒的疾病、突发的疾病治疗费用及无任何补偿的辞退。

声明人签字:
年月日。

被保险人健康告知书

*0200003*（2016年1月版）1B.是□ 否□1C.是□ 否□1D.是□ 否□2A.是□ 否□2B.是□ 否□2C.是□ 否□3A.是□ 否□是□ 否□是□ 否□3B.是□ 否□4A.是□ 否□4B.是□ 否□4C.是□ 否□4D.是□ 否□4E.是□ 否□4F.是□ 否□4G.是□ 否□4H.是□ 否□4I.是□ 否□4J.是□ 否□4K.是□ 否□4L.是□ 否□4M.是□ 否□4N.是□ 否□5.是□ 否□6A.是□ 否□6B.是□ 否□项目就诊医院就诊原因发病和就诊时间检查项目检查结果及疾病诊断名称药物及手术名称/治疗效果被保险人健康告知书C.（未成年人适用) 未成年人已有效和正在申请的人身保险（含本保险）的累计身故保额不得超过中国保险监督管理机构的规定限额:被保险人不满10 周岁的，限额为人民币20万元；被保险人已满10 周岁但未满18周岁的，限额为人民币50 万元。

除本保险外，是否已拥有有效的人身保险或正在申请投保及复效其他人身保险？如“是”，请底栏详述。

除本保险外，已有效的人身保险和正在申请投保及复效的其他人身保险的累计身故保额为________万元。

C.是否曾经或正在使用任何可成瘾药物、麻醉剂或接受戒毒治疗？ A.目前从事行业________，职位________，职务内容________，年收入_______万元，单位名称____________________________。

D.是否曾经参加或计划参加如攀岩、跳伞、滑翔、滑水、探险等高风险活动？2.A.是否吸烟？如是，已吸烟____年，每天____支；于____年，因为______停止吸烟。

(下列勾选框内凡勾选“是”者,请在第7栏处对应项目号详述相关事宜) 1.（本栏内项目仅供复效、补充告知时填写）B.目前身高_______厘米，体重_______公斤。

保险合同编号□□□□□□□□□□ 被保险人姓名_____________________4.是否曾经或正患有、被告知患有下列疾病或因此接受治疗？C. 哮喘、慢性支气管炎、肺气肿、胸膜疾病、肺结核、支气管扩张及其它呼吸系统疾病G. 糖尿病或血糖异常、甲状腺疾病或检查异常、肾上腺疾病及其它内分泌代谢系统疾病在最近1年内是否出现：体重变化超过5公斤、反复头痛头晕、腹泻、尿血或不寻常的皮肤病？ B.是否饮酒？如是，已饮酒____年，种类______,每周饮酒______毫升；于____年，因为______停止饮酒。