鉴别诊断最新版
16种腹痛鉴别诊断最新版本
16种常见急性腹痛，怎样鉴别呢？一、急性胃肠炎发病前常有不洁饮食史，或共餐者也有类似症状病史。
腹痛以上腹部和脐周围为主，常呈持续性痛伴阵发性加剧。
常伴恶心、呕吐、腹泻，亦可有发热。
可有上腹部或脐周围压痛，多无肌紧张，更无反跳痛，肠鸣音稍亢进。
实验室检查：大便常规检查可有异常发现。
二、急性阑尾炎大多数病人起病时先有中上腹持续性隐痛，数小时后腹痛转移至右下腹，呈持续性隐痛，伴阵发性加剧。
少数病人起病时即感右下腹痛。
中上腹隐痛经数小时后转移至右下腹痛是急性阑尾炎腹痛的特点，约占70%至80%。
可伴恶心、呕吐或腹泻。
重者可有发热、乏力、精神差。
右下腹固定压痛点是诊断急性阑尾炎的最重要体征，典型的是麦氏点(Mc Bunery点)压痛或伴有肌紧张、反跳痛；结肠充气试验、腰大肌试验或闭孔内肌试验阳性不仅有助于诊断，还有助于术前阑尾定位。
直肠指检及妇女盆腔检查对鉴别很有必要。
实验室检查：血白细胞计数升高，中性粒细胞升高。
B超检查：可发现阑尾肿胀或阑尾周围液性暗区。
稀钡灌肠造影：对反复发作右下腹部疼痛，疑为慢性阑尾炎者有助于诊断。
若在右下腹扪及边缘模糊的肿块，则提示已形成阑尾包块，如伴有畏寒、发热，B超提示右下腹有液性暗区，则应考虑阑尾脓肿形成。
此外，在老年病人如诊断为阑尾包块经抗生素治疗后长期不消退者，应考虑并存结肠癌可能，应进一步做结肠镜检查。
阑尾炎早期在右下腹压痛出现前易误诊为急性胃肠炎，而在阑尾炎穿孔后又易误诊为急性腹膜炎。
此外，高位阑尾炎应与胆囊炎鉴别，腹膜后阑尾炎应与腹膜后脓肿鉴别，还需与胃十二指肠溃疡穿孔、右侧尿路结石、妇科炎症及卵巢囊肿扭转、右侧胸膜炎或右下肺炎等众多疾病鉴别。
如术中发现阑尾炎症较轻微，与临床症状不符合时，应常规检查末段回肠，以排除Meckel憩室炎或Crohn病等炎症性肠病。
三、急性胆囊炎好发于中老年妇女，尤其是肥胖者。
急性胆囊炎多伴有胆囊结石，常在脂肪餐后发作，右上腹持续性疼痛、向右肩部放射，多伴有发热、恶心、呕吐，但一般无黄疸。
心动过速鉴别诊断最新版本
• P-R期前应大于0.12s，或期前P波后不继以 QRS波群，即房早未下传。
• 房性期前收缩后多伴有不完全性代偿间歇。
• 房性期前收缩的QRS波群多呈室上性。
房性期前收缩
•
(三）交界性期前收缩
心电图诊断要点
1、期前的QRS－T，其前没有P波，而 该QRS－T波群与正常窦性波形相同。
5、P-R间期 窦性心律时P-R间期一般介于0.12s0.20s。心率增快时可以正常地缩短，心率 减慢时P-R间期不应超过0.21s
6、QRS波群
（1）QRS波群的时间： 正常范围限于0.06s-0.10s。若超出0.12s便 认为是束支传导阻滞或室内差异传导。
（2）q波：高度应小于同导联1/10R波，时间 小于0.04s。
期前收缩对于心律及心脏功能影响
• 1． 期前性
• 2． 异位激动性
• 3． 异位激动可能对传导组织及原来节 奏点（窦房结）的影响（干扰现象）。
Lown氏分级
按照室早频发程度和形态分为以下六级 0级：无期前收缩。 Ⅰ级：偶发，少于30次/小时或少于1次/分钟。 Ⅱ级：频发，多于30次/小时或多于6次/分钟。 Ⅲ级：多源性室性期前收缩。 ⅣA级：成对的室性期前收缩，反复出现。 ⅣB级：成串的室性期前收缩（三个或三个以上 室性期前收缩）反复出现。 Ⅴ级:期前收缩的R波落在前一个窦性激动的T波上。
（3） QRS波群的电压
7、ST段： （1）在肢体导联，正常的ST段可能较等电位线
高出0.1mv或略有压低，但不能达到0.05mv。 （2）胸前导联，ST段V1-V3可能较正常高出等电位
线0.3mv，但V4、V5很少高出0.1mv。 （3）任何胸壁导联中ST段都不应压低超过0.05mv。 （4）ST段升高或压低超出上述范围视为不正常。
髓母细胞瘤的影像学表现及鉴别诊断(2023最新版)
髓母细胞瘤的影像学表现及鉴别诊断髓母细胞瘤的影像学表现及鉴别诊断一、引言髓母细胞瘤是一种常见的儿童恶性肿瘤，起源于神经嵴胚层的髓母细胞。
其特点是具有广泛的组织学异质性和多样化的影像学表现。
正确地识别和鉴别诊断髓母细胞瘤对于选择合适的治疗方案和预后评估具有重要意义。
二、影像学表现⒈超声影像学髓母细胞瘤在超声影像上呈现为不规则的、有界清晰的肿块，常常伴有混合性的回声。
肿块内可见囊性区域和囊实性混合区域，以及内部钙化灶的存在。
当肿块较大时，可出现局部压迫及侵犯周围结构的表现。
⒉CT影像学（1）肿瘤密度：髓母细胞瘤通常为稍高于周围组织的软组织密度，但因肿瘤内含有多种细胞成分，如囊性区域、出血区、坏死区和钙化区，因此在CT上呈现出复杂的密度特征。
（2）肿瘤形态：髓母细胞瘤可呈现为球形、椭圆形或分叶状，边界清晰或模糊不清，与周围组织界限不清者应高度警惕恶性髓母细胞瘤。
（3）强化特征：髓母细胞瘤在增强CT中可呈现出各种不同的强化方式，如均匀强化、囊实性区域强化、环状强化等。
结合肿瘤的形态特征和强化方式，可以提高鉴别诊断的准确性。
⒊MRI影像学（1）T1WI序列：髓母细胞瘤常呈等或稍高信号，但在囊性区域和出血区可呈低信号，而在钙化区呈高信号。
（2）T2WI序列：髓母细胞瘤的T2WI呈高信号，可显示出肿瘤的囊性区域、出血区及坏死区。
（3）增强扫描：髓母细胞瘤的增强扫描可表现为均匀或不均匀的强化，部分病例可见到囊性区域的强化。
三、鉴别诊断⒈肾母细胞瘤：与髓母细胞瘤相比，肾母细胞瘤在影像学上较为典型，常呈现为边缘清晰、均质性的肿块，CT增强扫描可出现特征性的大血管征象。
⒉神经母细胞瘤：神经母细胞瘤一般较为均匀，囊性变、出血和坏死区较少，肿块较大时可见到播散性转移。
⒊神经支持细胞瘤：神经支持细胞瘤较少见，通常位于脑干、小脑或脊髓。
神经支持细胞瘤的强化常呈斑点状、环状或囊状，在T2WI上呈高信号，与髓母细胞瘤有所不同。
四、附件⒈髓母细胞瘤CT影像⒉髓母细胞瘤MRI影像⒊髓母细胞瘤超声影像五、法律名词及注释⒈髓母细胞瘤：一种起源于神经嵴胚层的恶性肿瘤。
最新急性间质性肺炎的诊断与鉴别诊断
概述
❖ 1986年，Katzenstein报道了8例与Hamman-Rich综合 征相似的病例：均有急性呼吸衰竭，并在症状出现 的1～2周内使用机械通气；7例在半年内死亡，1例 康复。组织学上主要为肺泡间隔增厚水肿，炎症细 胞浸润，活跃的成纤维细胞增生但不伴成熟的胶原 沉积，广泛的肺泡损伤和透明膜形成。所以，他正 式提出以AIP取代已使用多年的Hamman-Rich综合征 等相关名词，并纳入特发性间质性肺炎(ⅡP)范畴。
肺纤维结构病变
图1
图2
图3
图1：周围纤维病变小叶间隔增厚 图2：轴心纤维病变增厚 图3：周围及轴心纤维均增厚
急性间质性肺炎（AIP）
❖ 急性间质性肺炎(acute interstitial pneumonia， AIP)曾称为Hamman—Rich综合征。AIP主要是指无明 确原因的、导致急性呼吸衰竭的间质性肺炎。
AIP
HRCT示双肺磨玻璃影
CT表现
早期：下肺和低垂部位多发片状磨玻璃影(地图影 )
AIP
AIP
同一病例
CT表现
AIP治疗前后CT影像对比
AIP +SLE
❖ 双肺弥漫性磨玻璃样变。红 斑狼疮患者，这种表现可见 于肺水肿，肺出血，间质性 肺炎，或机会性感染（即肺 肺炎，病毒性肺炎）。为非 特异性的表现。
AIP
AIP
AIP病理改变
弥散性的肺泡损害(DAD)
临床表现
❖ 性别：无差异；年龄：7－83岁，平均49岁； ❖ 既往史：大多数既往体健、发病突然；与吸烟无关。 ❖ 症状：绝大部分患者在起病初期有类似上呼吸道病毒感染的
前驱症状—可持续1天至几周；半数以上的病人突然发热， 干咳，伴进行性加重的呼吸困难， 迅速出现呼吸功能衰竭、 多需要机械通气维持。可伴有右心衰竭。 ❖ 抗生素治疗无效，多于两周→半年内死于急性呼衰和右心衰 竭。
最新鉴别诊断大全(精品课件)
内科鉴别诊断大全1、消化系溃疡:患者有反复上腹痛病史，伴反酸、嗳气、上腹饱胀,查体：腹软、剑突下压痛，无反跳痛，行胃镜检查可予以确证。
2、急性肠梗阻：患者多有腹部手术病史,临床表现有腹痛、腹胀,恶心、呕吐及肛门停止排气排便等,腹部X线片发现气液平面有助于鉴别。
3、急性腹膜炎：患者有腹胀、腹痛伴发热等临床表现。
查体可见腹肌揉面感，有压痛及反跳痛,肠鸣音可减弱甚至消失。
化验及Ｘ线检查有助于鉴别。
4、急性阑尾炎患者常有转移性右下腹部痛,查体可及右下腹部压痛反跳痛，本例病史症状不支持。
5、消化性溃疡穿孔:患者既往有近十年复合性溃疡病史，此次虽出现持续性上腹痛，但查体全腹无鸣音正常反跳痛、肌紧张，肠。
6、急性胰腺炎：病因多为胆管结石、大量饮酒、进食，临床表现为腹痛、腹胀、恶心、呕吐,排气、排便不通，辅助检查：腹部B超及上腹部ＣＴ可发现胰腺肿大炎性渗出，查血淀粉酶急性升高可辅助诊断。
7、泌尿、系统感染：包括肾盂肾炎、肾周脓肿等，病因多为输尿管结石或尿路梗阻所致，细菌感染后可出现对应测腰痛、腹痛、胀痛或绞痛，高热,行腹部ＣT或Ｂ超可进一步明确诊断。
8、尿路感染患者常以尿路刺激征为首要表现，严重感染时可出现发热畏寒，尿分析可及白细胞,尿路结石合并感染可及腹痛等,泌尿系超声可鉴别，本例不支持。
9、泌尿系结石:患者有腹胀、腹痛、恶心、呕吐等表现，查体可有双肾区叩击痛及双输尿管行经处压痛。
泌尿系彩超及X线检查有助于鉴别。
10、急性胃肠炎：临床表现为腹痛、腹泻、腹胀，查体：中、上腹部压痛，肠鸣音活跃，血分析白细胞可增高。
11、急性胃炎：多见于进食辛辣等刺激食物、着凉等,突发上腹痛,主要为剑突下，可隐痛、绞痛、胀痛，伴恶心、呕吐，嗳气、反酸等,查胃镜可发现急性胃粘膜糜烂、变红等改变。
12、返流性食管炎:临床表现为腹痛、腹泻、上腹部及胸部烧灼样疼痛,可无明显异常体征，食道可见局部粘膜红.13、食管癌:中老年多见，进行性吞咽困难，慢性起病,食管吞钡、胃镜可发现肿物，病理活检可确诊。
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在将来为企业带来的经济利益，即货币金额，是固定的， 或可确定的。 注意：与“现金等价物”区分。如：交易性的债券、证券等。
3、包括的内容：
（1）货币资金(库存现金、银行存款和其他货币资金) （2）应收款项； （3）准备持有至到期的债券投资等。
21.04.2021
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高级财务会计 2 非货币性资产交换
癌
3.伴呼吸困难者：肺部大面积病变，如大 叶性肺炎、自发性气胸、胸腔积液过度 换气综合症
关节痛
【学习要求】 了解关节痛的病因。病因与发生机制
外伤、感染或感染变应性及其他原因引 起的变态反应，自身免疫性疾病都可引 起关节痛
二、临床表现
外伤性关节痛表现为活动时关节疼痛加 剧并有活动障碍，感染性关节痛可合并 全身症状，其他疾病引起的关节痛具有 其原发病的特点。
结核。
（2）高热期 体温达高峰后保持一定时间
（3）体温下降期 骤降：体温几小时内迅速下降至正常， 如疟疾。 渐降：体温在数日内逐渐降至正常，如肺 炎。
五、热型及临床意义
发热患者在每天不同时间测得的体温数值 分别记录在体温单上，将数天的各体温点 连接成体温曲线。该曲线的不同形态（形 状）称为热型。
资产的非货币性资产交换的核算。
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高级财务会计 2 非货币性资产交换
第一节 非货币性资产交换的认定
一、非货币性资产交换的概念
1、概念 非货币性资产交换是指，交易双方主要以存货、固定资产、
无形资产和长期股权投资等非货币性资产进行的交换，这种 交换不涉及或只涉及少量的货币性资产（补价）。
正常人一般为正常人一般为36363737左右左右2424小时内体温波动范围一般小时内体温波动范围一般11下午下午上午运动进餐月经前及妊娠期体温上午运动进餐月经前及妊娠期体温可稍升高可稍升高老年人稍低于年轻人老年人稍低于年轻人微生物病原体微生物病原体炎症渗出物炎症渗出物无菌坏死物抗原抗体复合物无菌坏死物抗原抗体复合物不能直接作用于体温调节中枢不能直接作用于体温调节中枢热热内源性致热源内源性致热源外源性致热源外源性致热源体温调节中枢体温调节中枢白细胞致热源
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一床孙玉珍神志改变、不言语、左侧肢体活动少1天余 1.出血性脑梗死，2.阵发性房颤。
定位诊断
意识障碍定位于广泛大脑皮层双侧；双眼向右侧凝视定位于右侧皮质侧视中枢或左侧脑桥侧视中枢；左侧鼻唇沟浅，口角右歪定位于右侧皮质核束；疼痛刺激右侧肢体能活动，左侧肢体未见活动，左巴氏征（+）定位于右侧皮质脊髓束；结合影像学综合定位于右侧大脑半球额顶叶
定性诊断
出血性脑梗死：患者多为老年人，既往多有高血压病、心脏病等基础病史，多以偏瘫、失语、偏身感觉障碍、意识障碍为主要表现，多呈持续性，本病人家属否认有高血压、冠心病、糖尿病史，影像学表现为在原有脑梗死病灶基础上出现高密度影，本患者临床表现及影像学均支持该诊断。
脑出血：患者多为老年男性，多有高血压病病史，表现为急性起病，主要表现为肢体功能障碍、意识丧失等。
头颅CT示脑组织内高密度影，本患者与之不符，可排除。
脑栓塞：患者通常也是老年男性，既往有相关危险因素，表现为神经受损症状和体征，但头颅CT为低密度灶，如果发生梗死后出血可呈现不均匀性高密度影，该患者头颅CT支持是脑梗死并出血，既往有阵发性房颤病史，不排除脑栓塞后出血的可能，继续完善各项检查，明确诊断。
二床夏景珠左上肢力弱，构音障碍3天 1.脑梗死，2.高血压Ⅱ级，3.冠状动脉粥样硬化性心脏病，4.主动脉夹层主动脉瘤，5.心衰，6.2型糖尿病。
三床郑海鸽间断双眼视物模糊5年余，左侧肢体活动不利3月。
1. 颅内多发性病变2. 继发性癫痫3. 大脑额叶术后
定位诊断
患者计算力减退（93-7=？），高级智能减退定位于广泛大脑皮层；左侧肢体无力、双侧病理征阳性定位于双侧皮质脊髓束；肌张力增高，左下肢不自主抖动定位于锥体外系。
定性诊断
1、颅内恶性肿瘤：可见于任何年龄。
癫痫和局部神经损害为常见临床症状。
在MRI的T1和T2WI 上信号都不均匀，T1WI可以为低信号。
T2WI典型的表现为中央部呈结节状的高信号，周围包绕以环状等信号结构。
边界不很清楚。
增强扫描肿瘤呈不规则异常对比增强。
次诊断不排除。
2、多发性硬化：本病是一组中枢神经系统免疫介导的疾病，病变累及中枢神经系统白质，呈空间及时间上的多发性，好发年龄20-40岁，多急性或亚急性起病，发病诱因多为上呼吸道感染，过度劳累、外伤、妊娠等，出现神经系统局灶损害表现，磁共振检查表现为脑室周围白质病变，或与脊髓长轴平行的长T1、长T2信号，可长达数个节段，边界往往不清，有时可见对比增强，表明处活动期。
脑脊液压力正常，细胞数大多正常，蛋白含量正常或轻度增高。
该患者为清年女性，主要表现为反复的视物不清，视力下降，缓解复发，伴左侧肢体活动不利，院外脑核磁可见右侧半球大片异常信号，此病不能除外，需进一步完善检查。
3、急性播散性脑脊髓炎：本病多发于儿童和青壮年，通常发生于感染、出疹及疫苗接种后1－2周，是一种广泛累及中枢神经系统白质的急性炎症性脱髓鞘病，以脑或（和）脊髓多灶性或弥散性脱髓鞘为其主要病理特点。
临床呈单相病程，经过极为急骤，病情凶险，死亡率高。
本患者反复发作，进行性加重，故目前不排除该诊断。
4、视神经脊髓炎：是脱髓鞘病变局限在视神经和脊髓的、具有复发倾向的一种多发性硬化变异型。
急性或亚急性起病，表现为单眼或双眼视力障碍（球后视神经炎）合并横贯性或上升性脊髓损伤（脊髓炎）。
视神经和脊髓的损害可同时或先后发生，间隔时间不一。
急性期视神经损害表现为视神经乳头炎和球后视神经炎，晚期出现视神经萎缩。
脊髓的损害好发于胸段，颈段次之，腰段少见。
此患者为青年女性，急性起病，有视神经受累表现，反复发作，病程中曾应用激素有效，但目前未发现累及脊髓，必要时完善相关检查。
5床田俊香言语不能、四肢活动不灵48天意识障碍原因待诊，新月体型肾小球肾炎，慢性肾功能不全，高血压病3级（极高危），2型糖尿病，双侧肺炎，陈旧性肺结核？
6床骆凤群双下肢无力1月余周围神经病，肝炎
定位诊断
依据双上肢肌力5-级，双下肢肌力近端4-级，远端2-3级；下肢肌萎缩明显，四肢远端痛觉减退，四肢腱反射减低，考虑定位于周围神经。
定性诊断
周围神经病：患者青年男性，急性起病，病情呈进行性加重，既往有肝炎病史，临床表现为进行性加重的对称性双下肢无力，活动不稳，伴麻木，病程中又出现不能行走，双手及双臂亦出现无力，双侧对称，并出现声音嘶哑。
查体发现四肢肌力不同程度下降，腱反射明显减低，有手套、袜子样感觉异常或无明显感觉障碍，首先考虑本病。
副肿瘤综合征：此类综合征临床表现复杂，症状可单独出现，也可重叠出现，累及肌肉、周围神经和中枢神经的不同部位。
临床上可表现为近端肌肉无力和萎缩，迅速或逐渐发展，可有肢体感觉异常，症状有时发生在肿瘤前，也可表现四肢远端感觉和运动障碍，腱反射减弱或消失，脑脊液蛋白通常增高，肌电图可有感觉运动传导速度均减慢。
该患者有肝损害症状体征，肝功能异常，血肿瘤标记物多项指标异常，应予加强鉴别。
多发性肌炎：发病年龄多为30至60岁，亚急性或慢性隐袭起病，表现为对称性近端肌和躯干肌的无力，病人行走、下蹲起立等运动困难，偶有肌肉疼痛，病程呈进行性加重。
常有肌容积减少或肌肉萎缩，腱反射减退。
肌电图检查在15%的病人可为正常，典型肌电图表现为动作电位电压减低，纤颤和正相电位、多相电位等肌源性损害的特点，偶可有神经受损的肌电图改变，肌肉活检有助于确诊，激素治疗有效。
病人的肌无力为持续性。
本病人的临床特点与体征与此病不符，肌电图示神经性受损，故不考虑。
7床宋泽民右侧肢体无力3天多发性脑梗死2、肺部感染3、2型糖尿病？
定位诊断
根据患者饮水呛咳、吞咽困难，咽反射存在，强哭强笑，下颌反射阳性，定位于双侧皮质核束，双侧肢体肌力减退，肌张力增高，双侧病理征阳性定位于双侧锥体束。
请根据本次发病定位定性诊断
脑梗死：本病常见的原因是动脉粥样硬化，常伴有高血压、糖尿病、高脂血症等病史，多于安静状态下急性起病，病情逐渐进展，数日达高峰，根据病变部位的不同表现为不同的神经功能缺损的症状及体征，早期头颅CT可为阴性表现，也可见到低密度影。
本患者为老年男性，有脑梗死病史，急性静态下起病，右侧肢体力弱，头颅CT未见出血灶，多发缺血灶因此给病诊断成立。
脑栓塞：各种栓子随血流进入颅内动脉系统使血管腔急性闭塞引起相应供血区脑组织缺血坏死及脑功能障碍。
可分为心源性、非心源性和来源不明三类，心源性最常见。
且多栓塞大脑中动脉，急骤起病，症状较重，给患者无以上特点因此不考虑。
颅内占位性病变：颅内肿瘤或脑脓肿也可以急性起病，引起局灶性神经功能缺失，类似于脑梗死。
但是，脑脓肿可有其它部位感染，此病人有肺部感染，但头颅CT未见其特征性改变，可以排除。
8床范迪钧双下肢乏力僵硬5年，行走困难1年，饮水呛咳1月，进食困难4天
1. 帕金森叠加综合征
2. 轻度抑郁症
3. 阿尔茨海默病(Alzheimer)
4. 冠状动脉支架植入术后
5. 椎管狭窄术后
定位诊断
患者肌张力增高定位于锥体外系；患者记忆力下降、言语稍笨拙定位于大脑皮层；根据影像学检查综合定位于大脑皮层及锥体外系。
定性诊断
帕金森综合征：患者平素身体健康，近5年来出现双下肢活动后乏力、行走不稳，进行性加重；查体示肌张力增高，表情稍淡漠，言语稍笨拙，结合影像学考虑帕金森综合征；但应注意完善相关检查以明确病情。
进行性核上性麻痹：患者老年男性，近年来双下肢乏力加重，查体：上视时出现复视，应考虑本病。
但本患者眼球活动基本正常，影像学示全脑室系统及沟回裂增宽、扩大，与本病不符；但应注意观察病情变化。
路易小体痴呆：本病的特征性表现为发作性觉醒程度下降，持续数小时的意识混浊，出现视幻觉症状，影像学与AD相比无严重的颞叶、海马萎缩。
本患者与上不符，可除外。
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