临床诊断与鉴别诊断

呼吸系统疾病:

肺炎与其它类似肺炎疾病：

1.肺炎咳嗽、咳痰，发热，病变范围广时可有呼吸困难、呼吸

窘迫，肺实变可有典型体征：叩浊音、语颤增强及支气管呼吸音等，也可闻及湿性啰音，并发胸腔积液者胸部叩诊浊音、语颤减弱，呼吸音减弱，胸部X线检查可见实变影，血白细胞计数增高。

2.肺结核多有全身中毒症状：午后低热、盗汗、疲乏无力、体

重减轻、失眠、心悸，女性可有月经失调或闭经等。X线可见病变多在肺尖或锁骨上下，密度不均，消散缓慢，且可形成肺内播散或空洞。痰中找到结核分枝杆菌可确诊。一般抗菌治疗无效。

3.肺癌无急性感染中毒症状，有时痰中带血丝。白细胞计数不

高，若痰中发现癌细胞可确诊。肺癌可伴发阻塞性肺炎，经抗菌治疗后炎症消退肿瘤阴影逐渐明显，或可见肺门淋巴结肿大，有时出现肺不张。若经抗菌治疗后肺部炎症不消散，或暂时消散后于同一部位再出现肺炎，应密切随访，对有吸烟史及年龄较大的患者，必要时做CT、MRI、纤维支气管镜或痰落细胞等检查以免贻误诊断。

4.急性肺脓肿早期与普通肺炎临床表现相似，但随病情进展，

咳出大量脓臭痰为肺脓肿特征。X线可见脓腔及气液平可与肺炎鉴别。

5.肺血栓栓塞症多有静脉血栓的危险因素，如血栓性静脉炎、

心肺疾病、创伤、手术和肿瘤等疾病，可发生咯血、晕厥，呼吸困难教明显，颈静脉充盈。X可见区域性血管纹理减少，有时可见尖端指向肺门的楔形阴影，动脉血气分析常见低氧血症及地碳酸血症。D-二聚体、CT动脉造影（CTPA）等可鉴别。

6.非感染性肺部侵润肺间质纤维化、肺水肿、肺不张、肺嗜酸

性粒细胞增多症和肺血管炎等。

重症肺炎标准：主要标准：1.需有创机械通气 2.感染性休克需血管收缩剂治疗。次要标准:1.呼吸率>=30次/分。2.氧合指数<=250。3.多肺叶侵润。4.意识障碍或定向障碍。5.氮质血症（BUN>=20mg/dL）.6.白细胞减少。7.血小板减少<*10 9次方。

8.低体温<36摄氏度。9.低血压。符合1项主要标准或3项次要标准者可诊断为重症肺炎，可考虑收入ICU治疗。

肺脓肿与类似疾病鉴别：

1.肺脓肿有口腔手术史、昏迷呕吐或异物吸入后，突发畏寒、

高热、咳嗽和咳大量脓臭痰等病史，血白细胞及中性粒细胞显著增高，X线示浓密的炎症阴影中有空腔、气液平面。有皮肤创伤感染等化脓病灶，X示双肺多发脓肿考虑血源性。痰、血培养包括厌氧菌的培养和药敏，对确诊及治疗有价值。

2.细菌性肺炎早期肺脓肿与该病及相似，但肺炎链球菌肺炎多

伴有口唇疱疹、铁锈色痰而无大量脓臭痰，X示肺叶或段性实

变或呈片状淡薄炎症病变，边缘模糊不清，没有空洞形成，抗菌药物治疗后仍高热不退，咳嗽咳痰加剧并咳出大量浓痰时应考虑为肺脓肿。

3.空洞性肺结核继发感染空洞性肺结核是一种慢性病，起病

缓慢，病程较长，可有长期咳嗽、午后低热、乏力、盗汗，食欲减退或有反复咯血，X示空洞壁较厚，一般无气液平面，空洞周边炎性病变较少，常伴有条索、斑点及结节状病灶，或肺内其它部位的结核播散灶，痰中可找到结核分支杆菌。

合并肺部感染时可出现急性感染症状和咳大量脓臭痰，且由于大量化脓性细菌繁殖，痰中难以找到结核杆菌，此时要详细询问病史。若一时难以鉴别可按急性肺脓肿处理，待急性感染控制后再行胸片及痰菌检查。

4.支气管肺癌支气管肺癌阻塞支气管常引起远端肺化脓性感

染，但该病程有个逐渐阻塞的过程，病程较长，毒性症状多不明显，脓痰量亦较少。阻塞性感染由于支气管引流不畅，抗菌治疗效果不佳。对40岁以上出现肺同一部位反复感染，且抗菌药物疗效差的患者应考虑支气管肺癌引起阻塞性肺炎的可能，痰液找癌细胞及纤维支气管镜检查可资鉴别。肺鳞癌也可发生液化坏死而形成空洞，但一般无毒性或急性感染症状，X线示空洞壁较厚，多呈偏心空洞，内壁凹凸不平，空洞周围可见少许炎症侵润，肺门淋巴结可见肿大，故不难与其鉴别。

5.肺囊肿继发感染囊肿内可见气液平，周围炎症反应轻，无

明显中毒症状和脓液。以往的X线片作对照更易于鉴别。

支气管扩张症:

1.支气管扩张症多见于儿童及青年，反复慢性咳嗽、咯脓痰、

咯血病史和既往有诱发支气管扩张的呼吸道感染病史，高分辨CT（HRCT）示支气管囊状扩张的影像学改变，可确诊支气管扩张。

2.慢性支气管炎多发于中年以上患者，在气候多变的冬、春季

节咳嗽、咳痰明显，多为白色粘液痰，感染急性发作时可出现脓性痰，但无反复咯血史，听诊双肺可闻及散在干湿啰音。

3.肺脓肿起病急，高热、咳嗽、大量脓臭痰，X线可见局部浓

密炎症阴影，内有空腔液平急性肺脓肿经有效抗生素治疗后，炎症可完全吸收消散，若为慢性肺脓肿则以往有急性肺脓肿病史。

4.肺结核常有低热、盗汗等结核中毒症状，干湿啰音多位于上

肺局部X线及痰涂片检查可作出诊断。

5.先天性肺囊肿 X线可见多个边界纤细的圆形或椭圆形阴影，

壁较薄周围组织无炎症侵润，胸部CT及支气管造影可助鉴别。

6.弥漫性泛细支气管炎有，慢性咳嗽、咳痰、活动时呼吸困难，

常伴有慢性鼻窦炎，胸片和CT可见弥漫分布的小结节影，大环内酯类抗生素治疗有效。

肺结核分类标准与诊断要点:

1.原发型肺结核多见于少年儿童，无症状或症状轻微，多有结

核病家庭接触史，结核菌素试验多为强阳性，X线胸片示哑铃型阴影（原发综合征）——原发病灶、引流淋巴管炎和肿大的肺门淋巴结炎原发病灶一般吸收较快，可不留任何痕迹。

若X线胸片只见肺门淋巴结肿大，则诊断为胸内淋巴结结核。

肺门淋巴结结核可呈团块状、边缘清晰和密度高的肿瘤型或边缘不清、伴有炎性侵润的炎症型。

2.血行播散型肺结核好发于年轻人，特别是营养不良、患传染

病和长期应用免疫抑制剂导致抵抗力明显下降的小儿，成人也可发生，临床表现结核中毒症状明显，约一半有合并结核性脑膜炎，胸部X线片及胸部CT检查始为肺纹理重，症状出现2周左右由肺尖至肺底呈大小、密度和分布三均匀的粟粒状结节阴影结节直径约2mm。

3.继发型肺结核多发于成人，病程长，易反复，X表现多态

性，好发于上叶尖后段和下叶背段，痰杆菌检查常阳性。

⑴.侵润性肺结核多发生于肺尖和锁骨下，典型表现为

结核中毒症状，X线示小片状或斑点状阴影，可融合和形

成空洞。

⑵.空洞性肺结核多有支气管播散病变，可有发热、咳

嗽、咯血和咳痰等表现，痰中经常排菌。

⑶．结核球多有卫星灶。