2019年脑卒中规范化培训课件4：急性缺血性卒中再通策略

入组 人数
500 206
70
196 316
实验组 处理
血管内治疗
对照组 处理
标准内科治疗
药物治疗联合 Solitaire 支架取栓
药物治疗组
静脉溶栓联合 Solitaire FR 支架取栓
单纯静脉溶栓
静脉溶栓联合血 管内治疗
标准内科治疗联 合血管内治疗
静脉溶栓 标准内科治疗
终点事件
90天mRS
90天mRS
对比 AHA Target Stroke 项目医院， 我国溶栓治疗现状并不乐观
溶栓率* (100%)
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
18.3% 1
20%
10%
0
中国
CNSR Phase II 数据 从2012至 2013年
77.0% 2
美国
数据收集从2010至2011年
溶栓率:发病2小时到院,无溶栓禁忌症患者,在3小时内溶栓的比例
RCT 名称
MR CLEAN1
REVASCAT2
入组 标准
卒中发病6h内， 前循环大血管闭塞，
NIHSS≥2
发病 8h 接受治疗的前循 环AIS患者
EXTEND-IA3
4.5h内的前循环 AIS患者，颈内动脉MCA 闭塞，MRI或CT灌注显示 明显的错配及有限的梗
死核心；静脉溶栓
SWIFT PRIME4 ESCAPE5
整体未溶栓原因
时间窗内未溶栓原因
未溶栓原因比率
中国7个城市的调查显示未溶栓的原因包括：
轻型脑卒中和溶栓前症状迅速恢复、年龄≥80岁、患者及家属拒绝、 CT影像已有病灶、用药超时间窗和脑卒中症状太重2
1.张小雪, 等. 中华老年心脑血管病杂志, 2015, 17(2):222-224. 2.王伊龙, 等. 中国卒中杂志, 2009, 4(1):23-28.
早期溶栓再灌注治疗， 有利于挽 救可逆性脑损伤2
目前血管再通方式（尽早实现再灌注）
静脉溶栓治疗
• rt-PA
血管内治疗
• rt-PA • 机械再通
血管成形术 动脉取栓
目录
1 我国卒中静脉溶栓的现状 2 血管内治疗历程及思考
3
静脉溶栓是血管内治疗的基础
4 桥接治疗V静脉溶栓V直接取栓 5
桥接治疗在临床中的运用
中国2014年版AIS诊治指南
适应症
不变/修改/增 加
中国2018年版AIS诊治指南
适应症
1.有缺血性脑卒中导致的神经功能缺损 症状 2.症状出现<3h
不变
1.有缺血性脑卒中导致的神经功能缺损症状
不变
2.症状出现<3h
3．年龄》18岁
不变
3．年龄》18岁
4.患者或家属签署知情同意书
不变
4.患者或家属签署知情同意书
MR CLEAN
85min 260min
NA
ESCAPE
110min 185min 51min
NA
241min
* 所有时间数值均为中位数
EXTEND-IA
127min 210min 93min 248min
SWIFT PRIME
111min 224min 58min 213min
REVEASCAT
117.5min 269min
1.Zixiao Li, et al. Stroke. 2016;47(11):2843-2849. 2.Lee H. Schwamm, et al. Circ Cardiovasc Qual Outcomes. 2013;6(5):543-549.
哪些现实因素影响溶栓率?
脑卒中认识不足
院 前
缺乏脑血管病及溶栓治疗的知识
管
节
医生知识水平欠缺 沟通能力欠缺
医
生 对溶栓治疗缺乏重视度及紧迫感 溶栓流程不熟悉
医
时间管理观念差
护
操作技术及溶栓流程不熟悉
士
护士对溶栓治疗缺乏重视度及紧迫感
缺乏脑血管病专科知识
人 员
120
制 度
人员没及时识别脑卒中患者
院前院内沟通机制不健全 无法传输院前病人资料
缺乏院前交接制度 缺少溶栓地图
国内时间窗内入院而未溶栓治疗的原因分析
CNSR的记录显示：
近 2 / 3 的时间窗内入院患者未溶栓的原因是 院内延误1
时间窗内再灌注是脑卒中救治的关键
缺血中心区 (不可逆性脑损伤)2
缺血半暗带 (可逆性脑损伤)2
未治疗的缺血性脑卒中 患者，缺血 区每分钟将有 190万个神经元死亡1
1 Saver J F. Stroke 2006; 37(1): 263-6. 2 Gonzá lez RG. AJNR Am J Neuroradiol. 2006; 27(4): 728-35.
Wang W, et al. Circulation, 2017: CIRCULATIONAHA. 116.025250.
30年来，我国卒中负担渐重。呈现出由北到南的梯度趋势，其中 在华北和华中疾病负担最重。而且在农村地区尤为突出。 就此估算，我国每年有240万新发卒中，110万卒中相关死亡， 有1110万卒中生存者。
更详细的影像 学
评估方法
影像学筛查证实有前循环大血 管闭塞;
具有可挽救的脑组织(半暗带)
中美指南明确推荐: 血管内治疗需严格筛选合适患者，并需以静脉溶栓基础
《2015 AHA / ASA 指南》
● 如果考虑行血管内治疗，在 AIS 的初始影像评估时强烈推荐无创颅 内血管检查，但不应延迟静脉 rtPA。
SWIFT PRIME
循证医学Ⅰ级证据
第三代
1995
2000
2005
2010
IV: 静脉注射；IA: 动脉注射；tPA: 组织型纤溶酶原激活物；PROACT: prolyse治疗急性脑血栓研究； MERCI、Penumbra、Solitaire、Trevo：不同的取栓装置
2015
2015年 RCTs-结合静脉溶栓并快速启动血管内治疗可以获益
血管内治疗 是时候了
血管内治疗需要严格筛选患者
▶ CTA 等血管影像学明确近端大血管闭塞
▶ 多时相 CTA 评估侧枝循环
▶ CTP 评估缺血半暗带 ▶ 起初同 EXTEND-IA 采取 CTP，后续为适合更多中心 而更换成 多时相CTA ▶ CTA 等血管影像学明确近端大血管闭塞， CT ASPECTS除外大梗死灶
实验组mRS≤2评分优于 对照组（60 vs 35）
实验组mRS≤2评分优于 对照组（53 vs 29.3）
《Lancet》和《NEJM》相继发表述论， 称之为卒中治疗的革命
卒中治疗的革命
1.Neurology T L. Lancet Neurology, 2015, 14(4):341-341. 2.Furlan A J. New England Journal of Medicine, 2015, 372(24):2347-9.
患
家属及患者没及时签署知情同意书 院
依从性差
内
非工作时间到达医院
多学科合作差 时间管理意识缺乏 绿色通道建设不完善 检验报告等待时间长
1.赵博, 等. 中国脑血管病杂志, 2015(1). 2.赵艺皓,等. 中国护理管理, 2016, 16(1):103-107. 3.改编自冯宏业 教授 讲座
医
院 环
NA 355min
目录
1 我国卒中静脉溶栓的现状
2
血管内治疗历程及思考
3
静脉溶栓是血管内治疗的基础
4 桥接治疗V静脉溶栓V直接取栓 5
桥接治疗在临床中的运用
卒 中 发 生 3 小 时 内 r t - PA 治 疗 缺 血 性 卒 中 患者，其获益是风险的10倍
中国2014年版指南2018年版溶栓适应症对比
18
中国2014年版指南2018年版溶栓禁忌症对比
中国2014年版AIS诊治指南
3h禁忌症
1近3个月有重大头颅外伤史百度文库卒中史
不变/修改/增
中国2018年版AIS诊治指南
加
3h禁忌症
不变
1近3个月有重大头颅外伤史或卒中史
2.近1周内有在不易压迫止血部位的动脉穿刺
不变
2.近1周内有在不易压迫止血部位的动脉穿刺
● 确定梗死体积和半暗带大小的影像技术适用于患者选择，与血 管内治疗功能性预后相关。
1.高峰, 等. 中国卒中杂志, 2015, 10(7):590-606. 2.Powers W J, et al. Stroke, 2015, 46(10):3020.
血管内治疗同样需要强调快速
5项研究中发病到静脉 rtPA 仅用时<2h, CT 至穿刺时间仅 1h, 平均发病 6h 内实现血管再通
●对于符合专业指南推荐的 rtPA 适应证、且初始评估中尚未进行无 创血管影像检查的患者，推荐在无创检查之前启动静脉 rtPA
●然后再尽快进行无创颅内血管影像检查。
《2015 中国指南》
● 实施血管内治疗前，尽量使用无创影像检查明确有无颅内大血 管闭塞。
● 不推荐影像提示大面积梗死的患者进行血管内治疗。大面积梗 死定义为 CT 或 DWI 的 ASPECTS<6 分或梗死体积 ≥70ml 或梗死体 积 >1/3MCA 供血区。
AIS患者；18-80岁；mRS 评分≤1；NIHSS评分：8-
29
NIHSS评分＞5； 颈动脉T型或 MCA闭塞
1.Berkhemer et al., N Engl J Med, 2015, 372: 11-20. 2.Jovin et al., N Engl J Med, 2015, 372: 2296-306. 3.Campbell et al., N Engl J Med, 2015, 372: 1009-18. 4.Saver et al., N Engl J Med, 2015, 372: 2285-95. 5.Goyal et al., N Engl J Med, 2015, 372: 1019-30.
发病到静脉rtPA时间
发病到腹股沟穿刺时间
CT到腹股沟穿刺时间
发病到血管再通的时间
1.Berkhemer OA et al. N Engl J Med 2015;372:11-20. 2.Campbell BCV et al. N Engl J Med 2015;372:1009-1018. 3.Jovin TG, et al. N Engl J Med. 2015;372(24):2296-306. 4.Goyal M et al. N Engl J Med 2015;372:1019-1030. 5.Saver JL, et al. N Engl J Med. 2015;372(24):2285-95.
3既往有颅内出血 4.血压升高：收缩压》180mm Hg,或舒张压》100 mm Hg
不变 不变
3既往有颅内出血 4.血压升高：收缩压》180mm Hg,或舒张压》100 mm Hg
急性缺血性卒中再通策略（静脉+取栓）
目 录2
1 我国卒中静脉溶栓的现状 2 血管内治疗历程及思考
3
静脉溶栓是血管内治疗的基础
4
桥接治疗V静脉溶栓V直接取栓
5
桥接治疗在临床中的运用
静脉溶栓之现状
我国每年有240万新发卒中
√
每100000人中的患病人数 华南 624.5（509.0-740.0） 东南 691.4（499.3-883.6） 华东 1126.4（900.2-1352.6） 西北 1176.4（809.4-1543.3） 华北 1416.5（986.7-1846.4） 东北 1450.3（1039.1-1861.5） 华中 1549.5（1198.5-1900.6）
24小时再 灌注和 早期神经 功能改善
90天mRS
90天mRS
研究结果
实验组mRS≤2评分优于 对照组（32.6 vs19.1）
实验组mRS≤2评分优于 对照组（43.7 vs 28.2）
实验组取栓后24h 的缺血组织再灌注及 3d的早期神经功能改善
均优于对照组 （100%，vs 37%；80% vs 37%）
1.Berkhemer OA et al. N Engl J Med. 2015;372:11-20. 2.Goyal M et al. N Engl J Med. 2015;372:1019-1030. 3.Campbell BCV et al. N Engl J Med. 2015;372:1009-1018. 4.Saver JL, et al. N Engl J Med. 2015;372(24):2285-95. 5.Jovin TG, et al. N Engl J Med. 2015;372(24):2296-306.
血管内治疗的发展与历史演变
PROACT Ⅱ
IV tPA
IA tPA
血管成形 支架
MERC Ⅰ
第一代
Penum bra IV/IA 桥接治疗
IV tPA(时间窗内)
第二代
Solitaire Trevo ACE
5个大型临床试验： MR CLEAN, REVASCAT, EXTEND-IA, ESCAPE,