莆田市基本医疗保险定点医疗机构医保管理违规扣分标准一览

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莆田市基本医疗保险定点医疗机构医保管理违规扣分标准一览表（修订版）序号检查项目扣分标准

1是否列入全省医疗保障管理系统“黑名单”。查阅文件或材料。列入全省医疗保障管理系统“黑名单”的定点医疗机构、医疗机构法人或主要负责人，综合扣分40分。

2是否合法经营或履行协议。查阅文件或材料。协议有效期内累计3次被暂停协议或暂停协议期间未按时限要求整改或整改不到位的，综合扣分40分；被吊销《医疗机构执业许可证》或《营业执照》的，综合扣分40分；其他造成严重后果或重大影响的违约行为的，综合扣分40分。

3是否采取违法违规手段签订或恢复医保定点协议。查阅文件或材料。在医保定点准入或恢复医保定点等协议管理方面，经纪检、司法部门认定存在行贿行为的，综合扣分40分。

4是否按规定连接医保信息网络和刷社保卡结算。查阅资料和现场查看。经查实擅自连接医保网络，或为非定点医疗机构、暂停协议的医疗机构、诊疗科室、分支机构、协作医疗机构提供医疗费用医保结算（代刷社保卡）的，综合扣分40分。

5是否积极配合市医保局、市医保中心或市医保中心委托

的第三方的监督检查。

不配合市医保局、市医保中心或市医保中心委托的第三方的监督检查，拒绝、阻挠监督检查工作、

汇报材料不实或藏匿、转移、伪造检查资料等，综合扣分40分。

6是否以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取医保基金

支出；是否按规定结算列入医疗保险基金支付范围的费

用。

查阅资料和现场查看。通过伪造、变造医疗文书、财务票据或结算凭证等方式，虚构医疗服务“假

住院、假就诊”或其他手段骗取医保基金的，综合扣分40分；违反医疗服务项目价格收费有关规定

的，将不属于医疗保险基金支付范围的费用纳入医疗保险结算，年度内违规金额累计达到总费用10%

及以上的，扣20分；年度内违规金额累计达到总费用5%--10%（不含10%）的，扣10分。

7医疗服务范围是否与申报定点科目相符，单位名称、地

址、服务范围等情况发生变更时是否按规定申报。

医疗服务范围和申报定点时的科目不相符的，查实一项扣1分；单位名称、地址、服务范围、法人

等情况发生变更不按规定申报的每项扣1分。

8是否按规定设置专（兼）职医保管理机构；是否有分管

领导、人员、办公设施、医保工作制度；医保信息系统

建设和管理是否有专人负责，医保信息系统是否违规与

互联网联接。

查阅文件或材料。医保工作无管理机构、无分管领导、无管理人员、无办公设施、无工作制度，每

项扣1分；医保信息系统无专人负责扣1分；医保信息系统与互联网联网的扣2分。

9是否设立医保政策宣传栏、放置“医保服务质量意见投

诉箱”、公开投诉电话，是否在门诊、病房的适当位置

公开医保政策（政策及时更新）、医疗服务项目价格、

基本用药目录及价格、就诊和报销流程；是否合理设置

并标志医保服务窗口，窗口系统操作人员有医保上岗权

限、配备齐全，工作态度良好。

查阅资料和现场查看。无医保政策宣传栏、无意见投诉箱、无公开投诉电话每项扣1分；无公开基

本用药目录及价格、无公开就诊和报销流程每项扣1分；医院医保服务窗口无医保专用窗口或无标

志，每项扣0.5分。医疗服务项目价格、药品、耗材未明码标价和公开公示的，发现一次扣0.2分。

10是否建立医院内部医疗质量、医疗费用管理制度，是否

存在推诿、拒绝参保病人诊治。是否有虚增就诊人数、

盗刷社保卡。是否有通过虚假宣传、诱导、欺骗参保人

员住院行为。

查阅相关资料等形式。发现虚增就诊人数、盗刷社保卡行为的，每发现一次扣2分；发现通过虚假

宣传、诱导、欺骗参保人员住院的，每发现一次扣1分；无医疗质量、医疗费用相关管理制度各扣

1分；被投诉查实存在推诿、拒绝医保病人诊治每例扣0.5分。

11是否按要求报送有关医保工作总结、整改报告、统计报

表、信访反馈，是否组织医保政策学习培训。

查看统计报表、培训方案等材料。统计报表未及时反馈的一次扣1分，整改报告未及时报送的每次

扣1分，信访未及时反馈的每次扣1分；每半年组织医保政策学习培训（参加人员不少于本院总人

数的一半）不少于一次，未开展的一次扣1分，全年（自然年）超过2次的，多1次奖励1分，全

年最多奖励不超过2分。

12是否保障药品供应充分，是否无故要求患者院外购药，

是否私自开处方外配。

药品供应不充分的（三级综合医院供应的药品品种达阳光采购中标药品品种60%及以上的为充分，

二级综合医院达55%及以上的为充分），每少1%扣1分，扣满10分为止；违规要求患者到院外购买

药品或私开外配药品处方的，每查实一例扣3分。

13是否医德医风好、便民措施齐全、群众满意度高。每半年由市医保中心（或市医保中心委托的第三方）组织一次现场随机测评，三级医疗机构每次抽测不少于20人,二级及以下医疗机构每次抽测不少于10人，满意度低于90%的，扣1分/次；满意度低于80%的，扣2分/次；满意度低于70%的，扣3分/次；满意度低于60%的，扣4分/次；满意度低于50%的，扣5分/次；满意度高于95%的，奖励1分/次，全年最多奖励不超过2分。

14是否违规盗刷社保卡。查阅资料和现场查看。违规存、押社保卡累计20张以上，扣40分；违规存、押社保卡20张及以下的，每张扣1分。（精神病专科医疗机构住院存、押社保卡除外）

15是否按规定核实参保病人身份，是否存在冒名顶替（门

诊或住院）就诊套取医保基金。

查阅相关资料或现场查看。冒名顶替刷卡的，每例扣3分；发现人卡不符造成“男卡女用”、“女

卡男用”、成人卡开儿童用药行为，每例扣3分。

16是否按要求执行预交金制度。查阅相关资料及病历。发现违反预交金制度（除患者自愿多预交外，首次预交金不得超过3000元），每例扣0.2分；

17是否执行参保患者入、出院标准和规定。查阅相关资料。将体检人员收治住院套取医保基金的，每例扣2分；将不符合入院指征的参保人员收治住院套取医保基金的，每例扣1分；将符合出院条件应予出院的参保人员继续滞留住院，每例扣1分。

18是否按要求执行参保患者（意外伤害患者除外）48小时

内住院及诊断病历信息发送医保信息系统，8小时内完

成首次病程记录；医保基金支付其病历记录与系统录入

是否客观、真实、准确、完整、及时、规范。

查阅相关资料及病历。参保患者（意外伤害患者除外）住院信息未及时记录与录入的、首次病程记

录未完成的，每例扣0.2分；病历记载内容与病情或与发生的医疗费用收费不符的（医嘱除外），

每例扣0.2分；病历记录与信息录入错误的每例扣0.2分；对入院病人未按规定及时规范完成各种

病历书写，每例扣0.2分。