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医疗保险违规的处罚法则

医疗保险违规的处罚法则简介本文档旨在介绍医疗保险违规行为的处罚法则。

医疗保险是一项重要的社会保障制度，为了维护医疗保险的公平性和可持续性，对于违规行为必须采取相应的处罚措施。

违规行为及处罚1. 虚假报销- 描述：虚假报销是指医疗保险参保人故意提供虚假材料或者虚构病情以获取不应享受的医疗费用报销。

- 处罚：对于虚假报销行为，医疗保险机构将取消其报销资格，并追缴已报销的费用。

情节严重者可能面临刑事责任。

2. 联合欺诈- 描述：联合欺诈是指医疗保险参保人与医务人员、药店等共同串通，以虚构病情或者提供不必要的医疗服务等手段获取医疗保险报销。

- 处罚：对于联合欺诈行为，医疗保险机构将取消参保人的报销资格，并追缴已报销的费用。

医务人员、药店等可能面临执业资格暂停或吊销等处罚。

3. 违规收费- 描述：违规收费是指医务人员在医疗过程中超出规定的收费标准或者收取不合理的费用。

- 处罚：对于违规收费行为，医疗保险机构将要求医务人员返还多收的费用，并可能面临罚款或者执业资格暂停等处罚。

4. 虚构病情- 描述：虚构病情是指医务人员为了获取医疗保险报销而故意虚构或夸大病情。

- 处罚：对于虚构病情行为，医疗保险机构将取消参保人的报销资格，并追缴已报销的费用。

医务人员可能面临执业资格暂停或吊销等处罚。

结论医疗保险违规行为严重影响了医疗保险制度的公平性和可持续性。

为了维护医疗保险制度的正常运行，必须严厉打击违规行为并采取相应的处罚措施。

只有通过依法进行处罚，才能保障医疗保险的良好运行，为广大人民群众提供稳定可靠的医疗保障。

医保违规处罚制度

医保违规处罚制度1. 简介医保违规行为是指个人或医疗机构在医保协议或规定中明确禁止的行为。

为了维护医保制度的公平性和可持续性，医保违规行为需要受到相应的处罚。

医保违规处罚制度旨在规范医保违规行为的处罚程序和力度，并通过处罚措施来追究违规者的责任。

2. 医保违规行为的分类医保违规行为可分为个人违规和医疗机构违规两大类。

2.1 个人违规个人违规行为包括但不限于以下情形：- 虚假申报医疗费用- 冒用他人医保卡- 故意取药超过限定数量- 擅自就医超出医保范围- 伪造或篡改医疗费用票据2.2 医疗机构违规医疗机构违规行为包括但不限于以下情形：- 非法开展医保项目- 虚假报销医疗费用- 超标收费- 参与医保骗保行为- 不当使用医保资金3. 医保违规处罚的程序和力度医保违规行为的处罚应按照一定的程序进行，确保处罚的公正性和合法性。

程序包括：1. 违规行为的调查和证据收集2. 违规者的听证和申辩权利3. 根据违规行为的性质和情节，确定相应的处罚措施处罚力度应根据违规行为的严重性而定，包括但不限于以下措施：- 警告或口头警示- 财产罚款- 暂停或终止医保资格- 追究法律责任4. 处罚制度的监督与改进医保违规处罚制度应受到有效的监督和改进，以确保其公正性和严肃性。

监督与改进主要包括以下方面：- 定期对处罚结果进行公开- 推行监督举报制度，鼓励群众举报违规行为- 不断完善处罚程序和力度，确保公正执行5. 结论医保违规处罚制度起到了规范医保行为、维护医保制度的作用。

通过正确实施该制度，可以有效遏制医保违规行为，提高医保运行的效率和公平性。

但需要注意，处罚制度应建立在法律法规的基础上，保证处罚的合法性和合规性。

医疗保险违规行为的处罚规则

医疗保险违规行为的处罚规则医疗保险违规行为是指在医疗保险过程中，违反医疗保险法律法规、规章制度和合同约定，造成医疗保险基金损失的行为。

为了保障医疗保险制度的正常运行，维护医疗保险基金的安全，对于医疗保险违规行为，将根据相关法律法规和规定进行处罚。

一、处罚原则1. 公平、公正、公开原则：处罚过程应保证公平、公正、公开，确保每个违规行为都能得到相应的处罚。

2. 惩处与教育相结合原则：在处罚的同时，应注重对违规者的教育，引导其自觉遵守医疗保险相关规定。

3. 责任追究原则：对于医疗保险违规行为，应依法追究相关责任人的责任。

二、处罚措施医疗保险违规行为的处罚措施主要包括以下几种：1. 罚款：对于违反医疗保险规定的个人或单位，可以处以一定数额的罚款。

2. 追偿：对于通过违规行为获取的医疗保险基金，应予以追回。

3. 暂停或取消医疗保险待遇：对于违规行为严重的个人或单位，可以暂停或取消其医疗保险待遇。

4. 行政处分：对于医疗保险违规行为的责任人，可以给予警告、记过、降级、撤职等行政处分。

5. 刑事责任：对于医疗保险违规行为构成犯罪的，应依法追究刑事责任。

三、处罚流程医疗保险违规行为的处罚流程主要包括以下几个环节：1. 调查：对涉嫌违规的行为进行调查，收集相关证据。

2. 认定：根据调查结果，认定违规行为的事实和性质。

3. 告知：将处罚决定告知违规者，并解释相关法律法规和规定。

4. 处罚：根据违规行为的性质和情节，作出相应的处罚决定。

5. 执行：严格执行处罚决定，确保医疗保险基金的安全。

6. 反馈：对处罚过程进行监督和评估，及时发现问题并改进。

四、处罚注意事项1. 在处罚过程中，应确保证据充分、确凿，避免误判。

2. 对于首次违规的个人或单位，应适当从轻处罚，给予改正机会。

3. 处罚决定应书面通知违规者，并告知其申诉权利和途径。

4. 处罚过程中，应保护违规者的隐私权，避免泄露无关信息。

5. 对于涉及多个违规行为的，应分别作出处罚决定，确保处罚的全面性。

新农合定点机构违法违纪行为检查标准

012年
月
日实际 ห้องสมุดไป่ตู้分
新农合定点医疗机构违法违纪行为检查标准
受检单位：检查项目检查内容分值计分方法 2012年月日
1、随机抽查住院病伪造新农历；一合住院病 2、现场查看住院病历行为人，验证病人身份。
1、随机抽查10份已出院住院病历，入户走访查看住院病人身份是否相符；2、现场查看5名住 25 院病人，请病人提供身份证（户口本）、合作医疗证，验证病人身份。发现一人（份）伪造虚假信息，即该项不得分。 1、参照医疗执业许可证原件（复印件盖行政章）规定执业范围，检查定点医疗机构是否存在超范围执业，重点检查介入治疗、器官置换 10 、移植等高新技术以及口腔，影像，中医等相关科室。发现一处不符扣5分。2、查看相关科室工作人员执业医师证内容，是否具有相关执业资质，发现一人不符扣2分。通过医院收费管理系统，随机抽取5个诊疗项目，重点是药品、医用材料加成率及医疗服务 15 价格，是否按照物价收费编码进行维护，收费价格是否在物价规定的范围以内，发现一项违规扣3分。随机抽取10份住院病历，根据病情及相关记录，查看是否有不合理用药，不合理检查行为; 10 出院带药，急诊处方是否超过3天量，普通处方是否超过7天量。发现一项违规扣2分。 1、现场随机调查5名在院病人，夜间是否在院（或采取飞检方式）；2、调取该住院病人以往 15 病历，根据病情、病程分析是否应该收住院。发现一项违规扣2分。 1、查看新农合结算系统，随机抽取10项药品及诊疗项目是否维护准确;随机抽取10个库存药品与计算机系统对照库存量是否一致;2、查看10 15 份报销凭证，通过查看病历、处方、医院收费系统、新农合报销系统，确定各项报销内容是否在报销范围。发现1处违规扣3分，扣完为止。随机抽取5名在院参合病人，实地走访，取病人身份证（户口本）、合作医疗证，对照人员信 10 息，询问是否是因病情需要自愿住院，有无诱导行为，对医院服务是否满意。有一项违规扣2 分。

医保考核评分标准

20
发现一例挂床住院扣5分
严格根据药品目录进行开药，药品比例不超过52%，全自费药品不得超过总费用的4%，自负比例不超过20%
15
每超过1个百分点扣5分
特殊检查须经患者同意并填写《特殊检查审批单》，需外出医保政策执行检查的特殊检查经上级主管部门审批后方可进严格控制住院次均费用，全院农合患者住院次均费用不得超
未满28天入院者，须符合再次入院特殊情况，并填写好《未满28天申请书》
5
不符合要求者一例扣1分
意外伤害患者的病历记载要详细记载受伤经过，病历描述受伤原因不能含糊笼统，禁止扭曲事实套取医保资金。
6
每一例扣2分，最高累计扣5分。
医保知识掌握医保知识讲座科室到课率情况（10%）医保考试成绩，平时抽查医保知识情况
病人满意情况病人投诉情况（10%）民意调查情况
医保局检查情况（20%）
医保局检查结果
50 一人缺席扣10分
50
低于70分为不及格，一例扣10分
50 一例扣25分
50
不满意情况出现1 例扣25分
100 一处不符合扣20分
检查中发现问题
扣分
过3200元，市城职不超过4700院。区城职不超过5000元，一 20 超出100元扣5分
个季度内科室自我均衡。
病志书写及时，检查化验单齐全，符合三合理原则，自费项目、药品需填写自费项目同意书，且需根据要求填写规范
10
不合理一例扣2分
为了保证病人信息及时传输，病人在住院后3天内医保登记 10 超出3天一例扣2分
医保综合考核评分细则
考评内容
分值
评分办法
严格执行身份查验制度，坚决杜绝出具假病历及协助患者改名换姓、或冒名顶替套取医保资金现象的发生

医疗保险违规的处罚法则

医疗保险违规的处罚法则
一、违规行为的认定
医疗保险违规行为包括但不限于以下几种情况：
1. 虚构、伪造、篡改医疗保险理赔资料，骗取医疗保险基金；
2. 未经医疗保险机构同意，擅自使用医疗保险基金；
3. 医疗保险工作人员利用职务便利，索取、收受贿赂，为他人谋取利益；
4. 医疗保险机构未按照规定履行赔付义务；
5. 医疗保险机构未按照规定履行告知义务；
6. 违反医疗保险法律法规的其他行为。

二、处罚措施
对于医疗保险违规行为，根据违规行为的严重程度，采取以下处罚措施：
1. 警告：对于轻微的违规行为，给予警告处罚；
2. 罚款：对于较为严重的违规行为，按照违规金额的一定比例
进行罚款；
3. 暂停业务：对于严重的违规行为，暂停医疗保险机构的业务；
4. 吊销许可证：对于极其严重的违规行为，吊销医疗保险机构
的许可证；
5. 刑事责任：对于构成犯罪的违规行为，依法追究刑事责任。

三、申诉程序
医疗保险违规处罚的申诉程序如下：
1. 被处罚医疗保险机构或个人对处罚决定不服的，可以在收到
处罚决定之日起15日内向处罚决定机关申请复议；
2. 对复议决定不服的，可以在收到复议决定之日起15日内向
人民法院提起诉讼；
3. 申诉期间，不停止处罚决定的执行。

四、附则
本法则自发布之日起实施，如有未尽事宜，由医疗保险监管部门负责解释。

{content}。

医保规章制度违规处理措施

医保规章制度违规处理措施一、医疗机构违规处理措施（一）虚假报销1.发现虚假报销行为应当立即停止报销，并责令医疗机构整改。

2.对虚假报销行为严重的医疗机构，可以通过调整其医保支付比例、降低其医疗服务项目的报销标准等方式进行处罚。

3.对于多次发生虚假报销行为的医疗机构，可以暂停其医保资格，直至整改为止。

4.对于故意制造虚假报销行为的医疗机构可以予以吊销其医保资格，依法追究其法律责任。

（二）超范围报销1.对于超范围报销行为应当及时发现、纠正，并要求医疗机构退还超范围报销的费用。

2.对于多次发生超范围报销行为的医疗机构，可以采取调整报销标准、暂停医保资格等处罚措施。

3.对于恶意超范围报销的医疗机构，可以予以吊销医保资格，并追究其法律责任。

（三）滥用医保基金1.医疗机构滥用医保基金包括虚报虚开、变相套取基金等行为，应当及时查处。

2.一经查实，医疗机构应当返还滥用医保基金的资金，并遭到处罚。

3.对于多次滥用医保基金的医疗机构，可以采取限制其医疗服务项目的报销、降低其医疗服务项目的报销标准等措施。

4.对于恶意滥用医保基金行为，可以吊销医保资格，并追究其法律责任。

二、个人参保者违规处理措施（一）虚假申报1.对于虚假申报的个人参保者，一经查实，应当取消其医保资格，并要求追缴其医疗费用补偿。

2.对于多次虚假申报的个人参保者，除取消医保资格外，还可以追究其法律责任。

3.对于故意虚假申报的个人参保者，可以予以暂停医保资格，并追究其法律责任。

（二）冒名顶替1.对于冒名顶替他人进行医疗报销的个人参保者，应当取消其医保资格，并要求赔偿被顶替者的医疗费用。

2.对于多次冒名顶替他人进行医疗报销的个人参保者，可追究其刑事责任。

3.对于恶意冒名顶替行为严重的个人参保者，可以永久取消其医保资格。

（三）挂床套麻1.对于挂床套麻的个人参保者，应当取消其医保资格，并限制其一定时间内的医疗报销。

新医疗失信医疗机构不良执业扣分违规判定及处理办法

新医疗失信医疗机构不良执业扣分违规判定及处理办法1、违规处罚1.1 扣分机制1.1.1 办法采用扣分制度，针对医疗机构涉及医疗服务直接相关的不良执业行为的处罚，建立三年累加（含当年）的扣分规则（注：如下细则中提及三年的，均包含当年）。

1.1.2 依据医疗机构涉及医疗服务直接相关的不良执业行为的处罚严重程度，将违规分为三类，即一般违规（1、2 分）、严重违规（4、6 分）和重大危害（12 分）。

1.1.3 办法的扣分模型依据公式为，单次扣分=处罚扣分项×责任认定系数来，确认客户应扣分值。

1.2 管控机制1.2.1 客户首次与百度合作增设门槛，同时日常运营过程中会参考以往3 年扣分情况对客户进行管控，管控结果包括下线整改6 个月（180 自然日）或2 年（720 自然日）不予合作，具体要求如下：1.2.2 舆情（含失信人）客户，总部会对其进行个案评估，评估参考百度总部对舆情（失信人）评估的严重级别,包括S 级、A 级、B 级，S 级需要被下线整改2 年（永久不合作），A 级需要被下线整改6 个月，B 级需要临时下线（6 个月以内），以上均以百度总部最终评估结论为准，从B 级到S 级代表着对社会、网民及百度造成负面影响越大，对应被管控时长越长。

2、扣分行为7 8 9 10111213141516171819202122 使用一名有效期届满未延续注册的护士从事护理活动的；使用一名不符合相关技术管理要求的人员从事技术诊疗活动的（本办法另有规定的除外）；使用一名卫生技术人员从事本专业以外的诊疗活动的；未按照规定妥善保存处方的；医疗机构的印章、银行账户、牌匾以及医疗文件中使用的名称不符合《医疗机构执业许可证》中核准的内容的；未按规定向卫生行政部门报告医疗技术临床应用情况的；通过临床应用能力技术审核但未经医疗机构诊疗科目项下医疗技术登记擅自在临床应用医疗技术的；未按规定重新申请医疗技术临床应用能力技术审核或擅自临床应用需要重新进行医疗技术临床应用能力技术审核的医疗技术的；发生医疗事故，医疗机构负次要或者轻微责任的。

医疗保险违规行为处罚

医疗保险违规行为处罚医疗保险是一项重要的社会保障制度，旨在为人民群众提供及时有效的医疗保障和经济支持。

然而，随着社会经济的发展，一些违规行为也随之而来，给医疗保险的运行带来了困扰。

为了维护医疗保险制度的正常运行，保障参保人的权益，我国针对医疗保险违规行为制定了相应的处罚措施。

本文将就医疗保险违规行为的种类和相应处罚进行探讨。

一、虚假报销虚假报销是指参保人通过伪造医疗费用凭证、虚构就诊信息等手段，以获取不属于自己的医疗费用报销。

对于虚假报销行为，医疗保险管理部门将采取以下处罚措施：1.撤销虚假报销的相关费用，并要求参保人自行承担全部费用；2.纳入医疗保险欺诈黑名单，限制参保人在一定期限内再次享受医疗保险待遇；3.根据情节严重程度，对虚假报销行为涉及的参保单位或个人进行罚款、停止参保资格等惩罚措施。

二、重复报销重复报销是指参保人将同一项医疗费用进行多次报销，以获取不正当的利益。

对于重复报销行为，医疗保险管理部门将采取以下处罚措施：1.要求参保人返还多次报销的费用金额；2.暂停或取消参保人在一定期限内的医疗保险待遇，让其在该期限内无法享受医疗费用报销；3.对涉及重复报销的医疗机构进行警告、罚款等处罚。

三、虚构费用虚构费用是指医疗机构为了虚增医疗费用，与参保人合谋虚构费用项目并进行报销。

对于虚构费用行为，医疗保险管理部门将采取以下处罚措施：1.撤销虚构费用项目的报销，要求参保人自行承担相关费用；2.对涉及虚构费用的医疗机构进行处罚，包括警告、罚款，严重者还可能会取消医疗机构的医疗保险资格。

四、滥用医疗保险待遇滥用医疗保险待遇是指参保人采取各种手段获取不符合自身实际情况的医疗保险待遇。

对于滥用医疗保险待遇行为，医疗保险管理部门将采取以下处罚措施：1.对滥用医疗保险待遇的参保人进行警告、限制待遇或发放医疗保险资金时进行严格审核；2.加强对医疗机构的监管，对涉及滥用医疗保险待遇的医疗机构进行处罚。

总之，医疗保险违规行为的处罚是为了维护医疗保险制度的公平性和可持续性发展。

医保管理综合考核办法及评分标准(医疗组)

现场发放满意度调查表
现场发放医保病人满意度调查表,统计满意度,满意度应≥95%,每降低5%扣2分。
5分自Βιβλιοθήκη 药品比例自费药品费用占药品总费用比例不超过15%
每月统计表
科室自费药品比例每超过规定值的1%，扣2分。
20分
医疗投诉
1．医患共建活动反馈2．电话随访反馈3．医保办登记的投诉
调查情况
经查实的病人投诉，每例扣5分。
医保管理综合考核办法及评分标准（医疗组）
项目
考核内容
考核方法
评分标准
分值
综合管理
科室对医保政策的宣传、落实情况
现场抽查
1．兼职医保管理员医保政策不熟悉的扣2分；
10分
2．医师对医保政策、规定不熟悉的扣2分/人；
病人身份
人证相符情况
现场抽查
发现冒名住院、挂名住院者此项科室不得分。
10分
病人满意度
病人满意度
6．心脏支架、肾移植手术、市内转院的未在医保患者基本信息表中特殊注明的扣2分/例；
7．与医疗相关的目录外诊疗项目、药品和一次性卫生材料没有签署自费协议书的，每例扣2分；
8．同一疾病出院不足15天再次入院，病例中未体现再次入院的必要性的每例扣2分；
9．参保病人自动出院未签署自动出院协议书的每例扣2分；
5分
出院病历
出院病历
审核出院病历
1．医嘱、检查报告单、与医疗相关的费用明细等不一致，一处扣2分；
50分
2．带药超量一次扣2分；
3．用药、检查、化验不合理，无适应症，与医疗相关的一次性材料使用不规范，每例每项扣2分；
4．未按规定送审病历的，每例扣2分；
5．出入院时间、出入院诊断、出院带药情况填写不规范者每例扣2分；

医疗保险违规行为的处罚规则

医疗保险违规行为的处罚规则
引言
医疗保险的违规行为是指医疗保险参与者或提供者在医疗保险活动中违反相关法规、政策或合同规定而产生的不当行为。

为了维护医疗保险的公平性、可持续性和合法性，对于违规行为需要进行相应的处罚。

本文将介绍医疗保险违规行为的处罚规则。

处罚规则
1. 财务处罚
对于医疗保险违规行为，首先需要考虑的是财务处罚。

财务处罚的形式可以包括罚款、追回费用、降低医疗保险报销比例等。

具体的财务处罚金额或比例将根据违规行为的性质、严重程度和影响范围等因素进行综合评估确定。

2. 暂停资格
对于涉及严重违规行为的个人或机构，可以采取暂停其医疗保险参与资格的处罚措施。

暂停资格的期限将根据违规行为的性质和情节进行确定，以确保参与者或提供者在一定时间内无法从医疗保险活动中获利。

3. 撤销资格
对于严重违反法律法规、政策或合同规定的个人或机构，可以采取撤销其医疗保险参与资格的处罚措施。

撤销资格将使得参与者或提供者无法继续从医疗保险活动中获利，并可能面临其他法律后果。

4. 行政处罚
在医疗保险违规行为中，涉及到的严重违法犯罪行为可能会被移交给司法机关处理。

行政处罚的形式可以包括行政警告、行政罚款、责令停业整顿等。

具体的行政处罚措施将根据涉及违法犯罪行为的性质和情节进行综合评估确定。

结论
医疗保险违规行为的处罚规则旨在维护医疗保险制度的正常运行和公平性。

财务处罚、暂停资格、撤销资格和行政处罚是常见的违规行为的处罚措施。

对于不同的违规行为，应根据具体情况进行综合评估，确保处罚措施的公正和合理。

医院违章违纪(规)记分标准条目新总

72 上岗作业劳防用品穿着不规范
73 不符合劳防用品管理规定和要求的其他行为
三、现场（现场安全设施、现场安全标识、现场作业环境、现场物品定置管理）
74 上下扶梯不抓防护栏杆
75 未做到工完料尽场地清
76
在精神康复科住院治疗区域作业未做到工完料尽场地清，遗留可能致使病人伤害的物料
25
记分标准
2 3 2 3
23
未定期开展安全监督检查，未记录，对未及时整改的隐患未采取有效的防范措施
24 对要求整改的隐患或问题未落实整改，整改不及时
25 对查出或上报的安全隐患未及时督促整改导致伤害或损失发生
26 同意或默许无证人员从事特种作业
27 未随身携带有效证件从事特种作业
28 特种设备作业人员、特殊工种未经培训（或无证）操作
139 氧、乙炔气瓶存放未采取降温措施
140 用氧气吹扫身上灰尘、充气或降温的
141 多点多人焊割作业安全距离不符合规定的
142 违反焊割作业"十不烧"规定的
143 焊割作业后未及时清理现场及进行消防安全确认就离开
144
消防器材、设施（管道井防火门、消防水袋、安全处口指示、灭火器等）未按要求检查或对存在问题未报修及向安全部门汇报
53 危化品使用、保管不当，发生丢失、误用、中毒、污染、燃烧等事件
54 班组存在习惯性违章，所在部门直接管理者未予纠正
55 未按期完成上级布置的各项工作，各类报表未及时、准确上报
56 项目负责人未对外协队伍资质进行审查
57 项目施工（检修）作业时，无安全方案或安全措施
58 医务人员职业防护不到位
59 麻醉精神药品使用管理不到位
16 与从业人员签定劳动合同时,存在免除安全管理责任内容条款的

医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量基准表

一般处罚
不具备减轻、从轻、从重情形，或骗取医保基金5000元以上10000元以下的。
由医疗保障行政部门责令退回，处骗取金额3倍以上4倍以下罚款。
从重处罚
骗取医保基金10000元以上的。
由医疗保障行政部门责令退回，处骗取金额4倍以上5倍以下罚款。
2
定点医药机构有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正，并可以约谈有关负责人；造成医疗保障基金损失的，责令退回，处造成损失金额1倍以上2倍以下的罚款；拒不改正或者造成严重后果的，责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务；违反其他法律、行政法规的，由有关主管部门依法处理：
从重处罚
骗取医保基金10000元以上的。
4
定点医药机构通过下列方式骗取医疗保障基金支出的，由医疗保障行政部门责令退回，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款；责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务，直至由医疗保障经办机构解除服务协议；有执业资格的，由有关主管部门依法吊销执业资格：
（一）诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据；
《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十七条
不予处罚
初次违法且骗取医保基金500元以下并及时改正的。
由医疗保障行政部门责令退回。
减轻处罚
骗取医保基金2000元以下并及时改正的。
由医疗保障行政部门责令退回，处骗取金额2倍以下罚款。
从轻处罚
骗取医保基金2000元以上5000元以下并及时改正的。
由医疗保障行政部门责令退回，处骗取金额2倍以上3倍以下罚款。
由医疗保障行政部门约谈有关负责人，处损失金额1倍以上1.3倍以下罚款。

医保违规处理制度(3)

医疗保险工作违规处理制度为加强基本医疗保险工作管理，防止和杜绝发生套取、骗取医疗保险基金问题，确保基本医疗保险基金安全，制度正常运转，结合国家、省、市政策规定和我院实际，就违反基本医疗保险制度的行为,经医院党委讨论研究,特制定本处理办法:一、工作人员有下列行为之一者，按违规行为发生额为基数，处以20％至100%的罚款。

1、相关科室工作人员知道就诊人员系冒名的非参保人员,不制约，不举报，仍为冒名者提供方便，帮助冒名者套取医疗保险基金的。

2、医保工作人员对医务人员不合理的医疗行为不加以制止纠正，默许医务人员违规操作和不合理的医疗方案，加重患者和基金负担的。

3、对发出的通报批评或指出存在的问题，不是积极采取措施查找存在问题的根源，而是以种种理由搪塞不整改，或整改效果不明显的。

4、有关科室组织医务人员涂改已形成的病历资料，并以本医院的名义向县医疗经办机构出具伪证的。

5、治疗医生利用工作之便，为非参保人员患者搭车开药，并将搭车开药的费用加入参保患者的医疗费用中或将基本医疗用药串换成自费药品的。

6、治疗医生在收治参保患者时，开人情处方、大处方，不按基本医疗政策规定限量用药，或在使用乙类和自费目录药品时事先未征得患者及亲属同意签字擅自使用，与患者及其亲属发生费用负担纠纷的，或使用与本疾病无关的药品的，虚开药品为患者减门坎费的，或未做药敏试验，盲目给患者使用大剂量、多项抗生素并用，或不执行基本医疗用药要求，直接使用限病种抗生素和高档抗生素,仅抗生素费用一项超过双方协议约定比例的。

7、治疗医生向参保患者极力推销使用进口或高档医疗器材,诱导患者医疗消费，或与患者及亲属一道故意拖延办理出院手续，有意套取医疗保险基金的。

8、有关科室默许参保患者挂床治疗的。

9、诊所有关工作人员忽视国家物价政策及基本医疗保险政策规定，擅自分解收费项目和重复收费或超标准收费,套取医疗保险基金的。

三、有下列行为之一者,在点名通报批评的同时，除全部追回套取的医疗费用外,并按套取金额数的3至5倍处以违约金,直至取消有关科室收治医保病人资格。

医保定点医院医疗保险奖惩标准

医保定点医院医疗保险奖惩标准1、处方使用：没有按抗菌药物申报程序使用二线以上抗菌药物和自费药物没有向患告知被告医保剔除，责任医生全额负责赔偿。

2、用量：1）急性病3 天量；2）慢性病7 天量；3）出院带药不得超过两周量。

处方超量每项扣发工资50元。

3、开药原则：1）不得重复开药。

〔两次看病间药量未使用完又开同样的药）。

2）不得分解处方。

[同一天开两张（含两张）以上处方的同一种药〕3）用药必须与诊断相符。

4）不得超医师级别开药。

出现违规、不符者每次每项扣罚50 元。

4、大额处方管理：不得出现大额处方〔超（含）300元〕，特殊情况需审批。

出现未审批的大额处方每次每项扣50元。

5、处方书写:l）一张处方只限开5种药。

2）处方内不得缺项。

3）书写处方的剂量用法要规范。

例：单位剂量x 总量／每次使用剂量、途径、用法。

4）诊断必须用中文书写。

违规者每次每项扣发工资30 元。

6、门诊病历;l）接诊医生必须在医保规定门诊病历上书写病历。

2）开药、检查、治疗必须在病历中如实记载。

①没有在规定的门诊病历上书写病历，患者不能刷医保卡，造成的不良影响和损失由责任医生承担，并扣工资50元。

②无如实记载每次每项扣发工资20 元。

7、贵重药品使用原则:单价超（含）100 元贵重药品的使用必须先审批（抢救除外），并有病程记录。

违规者每次每项扣发工资20元。

8自费药或部分自付药使用原则:凡使用二、三线抗菌药物、特殊抗菌药物、特殊药品、自费药或部分自负的药品时，必须填写《医保定点医院二、三线抗菌药物使用申请表》、《医保定点医院特殊使用类抗菌药物审批表》、《特殊药品使用备案表》、《医保定点医院自费药品用药知情同意书》并有病人或病人家属同意使用意见或科主任签名。

违规者每项扣发工资50 元。

9、不许出现作假情况：用药、检查、治疗时必须杜绝出现弄虚作假者（包括写假病历号、假诊断、假化验单等。

不许隐瞒事实或阻挠院方和上级医保中心正常检查和管理工作。

医疗机构不良执业行为记分管理

医疗机构不良执业行为记分管理一、医疗机构不良行为记分的目的规范医疗机构医疗执业行为,维护医疗市场正常秩序，增强医疗机构依法执业意识，根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗机构管理条例实施细则》《医疗机构校验管理办法（试行）》等有关法律、法规、规章以及相关规定，制定本办法.医疗机构不良执业行为是指医疗机构在医疗、预防、保健等医疗执业活动中违反有关法律、法规、规章、规定、制度或诊疗常规行为等，不包括涉及吊销《医疗机构执业许可证》等内容。

本办法适用于取得《医疗机构执业许可证》的医疗机构省级卫生行政部门制定全省医疗机构不良执业行为的管理办法，并对各地工作进行指导和监督。

不良执业记分是针对效验规范的依据。

医疗机构不良执业行为的记分标准根据医疗机构不良执业行为的类别和情节，不良记分共分为10分、6分、4分、2分、1分五个档次,其中10分代表一次不良执业行为最严重档次，其余情况依分值递减。

医疗机构有12种情形,一次记10分一、发生突发公共卫生事件（含放射事件、院感事件、传染病疫情等）未按有关法律法规及时采取有效控制措施,或者隐瞒、谎报造成不良影响；（依据《中华人民共和国传染病防治法》第69条、《突发公共卫生事件应急条例》第50条、《放射诊疗管理规定第41条》)《中华人民共和国传染病防治法》第六十九条，医疗机构违反本法规定,有下列情形之一的,由县级以上人民政府卫生行政部门责令改正，通报批评，给予警告；造成传染病传播、流行或者其他严重后果的,对负有责任的主管人员和其他直接责任人员，依法给予降级、撤职、开除的处分，并可以依法吊销有关责任人员的执业证书；构成犯罪的,依法追究刑事责任：（一）未按照规定承担本单位的传染病预防、控制工作、医院感染控制任务和责任区域内的传染病预防工作的;（二）未按照规定报告传染病疫情，或者隐瞒、谎报、缓报传染病疫情的；（三）发现传染病疫情时，未按照规定对传染病病人、疑似传染病病人提供医疗救护、现场救援、接诊、转诊的、或者拒绝接受转诊的;（四）未按照规定对本单位内被传染病病原体污染的场所、物品以及医疗废物实施消毒或者无害化处置的；（五）未按照规定对医疗器械进行消毒，或者对按照规定一次使用的医疗器具未予销毁，再次使用的；（六）在医疗救治过程中未按照规定保管医学记录资料的；（七）故意泄露传染病病人、病原携带者、疑似传染病病人、密切接触者涉及个人隐私的有关信息。