高位截瘫的护理

截瘫类型
• • • • • • • • • • • • • • 上级神经元瘫 部位 大脑皮层运动神经元 锥体束 生理 失去大脑对脊髓控制 特点 脊髓节间反射增强 肌肉本身正常 临 痉挛性瘫痪（硬瘫） 床 肌张力亢进 表 腱反射亢进 现 病理反射阳性 肛门反射存在 反射性膀胱 阴茎异常勃起 剧烈反射 下级神经元瘫 脊髓前角运动神经细胞 神经根或周围神经 失去神经对肌肉的支配 脊髓节间反射消失 肌肉萎缩、失神经支配 迟缓性瘫痪（软瘫） 肌张力减退 腱反射消失 病理反射阴性 肛门反射消失 无张力膀胱，或自主性膀胱 阴茎不能勃起 各种反射消失
术后的稳定性
包括两个阶段：早期稳定和长期稳定，
早期稳定来自于内固定，而长期固定 来自于骨性融合。
植骨：自体骨 异体骨 人工骨 前路手术：椎体间植骨—髂骨、钛网、人工椎体 后路手术：后外侧植骨—横突间植骨
术后护理包括如下内容
• 执行骨外科术后护理常规 • 严密观察生命体征变化,保持呼吸道通畅 • 保持刀口敷料清洁干燥 • 保持引流通畅,负压一般0.67— 1.33KPa(5~10mmHg),同时观察手术平面以下 感觉、运动恢复情况。拆线后可酌情起床活 动。活动前应以围领固定颈部
压疮临床分期
• 淤血红润期 • 炎性浸润期 • 溃疡期： （1）浅度溃疡期 （2）深度溃疡期
褥疮的处理
• 褥疮的早期征象是受压皮肤呈暗红色，弹 性降低，继而出现水泡，此时加强护理， 使局部不再受压，将水泡抽空，保持皮肤 干燥并在水泡周围轻轻按摩，可望恢复。 如发生皮肤及皮下组织坏死、溃烂，则应 换药，清除坏死组织，局部涂东方一号 （有去腐生肌的作用）。创面新鲜后涂贝 复剂每日两次，同时注意加强全身营养。 • 神灯照射
其它药物
1 神经节苷酯 (GM1) 2 钙离子通道阻滞剂 3 抗氧化剂：维生素C 4 阿片受体拮抗剂 5 促红细胞生成素( EPO
术前护理包括如下内容
• 执行骨外科一般护理常规
–严密观察生命体征变化,保持呼吸道通畅 –颈椎骨折脱位者,颈托制动。损伤在24小时内, 颈部两侧置冰袋降温,以达止血、减轻颈髓水肿、 减少耗氧量的目的。早期应用高压氧治疗,以减 少出血、减轻水肿及缺氧状态,有利于脊髓功能 的恢复 –按医嘱及时给予脱水、激素、抗生素等药物 –气管切开或人工呼吸机辅助呼吸者,按常规护 理
• 3 肌肉萎缩：加强功能锻炼，包括已瘫痪 与未瘫痪的肌肉和关节的活动，特别加强 未瘫痪部分的主动运动。如利用哑铃或拉 簧锻炼上肢及胸背部肌肉，为扶拐下地做 好准备；同时可在仰卧位或仰俯卧位积极 锻炼腰背肌。病情稳定后尽早开始起坐、 离床。在上肢的帮助和上身的带动下，借 助辅佐工具，如双杠、支具、四退拐等， 下地练习站立和行走。通过练习增强生活 自理能力，可使患者树立信心。
分类
• 完全性截瘫 • 不完全性截瘫 高位截瘫及低位截瘫
完全性截瘫
–完全性截瘫是指受伤脊髓横断面 以下,肢体的感觉、运动、反射完 全消失,膀胱、肛门括约肌功能完 全丧失
不完全性截瘫
• 是指受伤脊髓横断面以下,肢体的感觉、 运动、反射不完全消失,膀胱、肛门括 约肌功能不完全丧失,有部分功能存在
预防措施Hale Waihona Puke Baidu
• 保持床铺整洁干燥,避免物理性刺激 • 变换体位。根据病人1-2小时翻身一次，一般2小时翻身一 次。翻身的注意事项： 掌握正确的翻身方法：颈椎骨折的病人腰注意头、颈、 肩一条直线，防止脊柱扭曲，加重脊髓损伤；行颅骨牵引 者还要注意保持牵引效能，防止牵引弓脱落；胸椎骨折的 病人要注意肩、胸、腰一条直线；腰椎的病人要注意胸、 腰、臀一条直线 翻身时应将患者轻轻抬起移动翻转，禁止在床上拖拉 患者 • 翻身后，对受压的骨隆突部位进行按摩，并严格交接班 • 指导为病人进食高营养多纤维素饮食，增加皮肤抵抗力
L/O/G/O
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高位截瘫病人的护 理
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七病区 陈艳
前言
截瘫后患者发生一系列生理紊乱，容易导致 多系统合并症，引起死亡。这些合并症的 发生与否与护理质量直接有关，因此对截 瘫患者的护理被认为是衡量护理水平的重 要标准。对于此病，护理的主要任务是防 治各种合并症，为后期的功能恢复和重建 创造条件。
– 急救搬运
滚动法
平托法
不正确的搬运方法
二、严格脊柱制动
颈椎稳定性损伤——枕颌带牵引
颈椎不稳定性损伤——颅 骨牵引。
• 寰枕联合处高位颈椎损伤，保持头颅中立 位。
• 胸、腰椎骨折脱位——卧床休息、悬吊牵 引。
保护损伤的脊髓
• • • • 激素 脱水 高压氧 其它药物
激素冲击
• 如脊柱脊髓损伤在8h之内接受治疗的，
保持呼吸道通畅 预防坠积性肺炎
• 自然排痰
• • 辅助排痰 呼吸练习
自然排痰
• 有效咳嗽的方法 进行深而慢的呼吸，吸气后屏气3-5秒， 通过口慢慢呼出，尽可能呼尽，做第二次 深呼吸，吸气末屏气3-5秒，用力将痰从肺 部呼出
辅助排痰
• • • • 保持适宜的湿度温度(20_22度,50-60%) 口服化痰药 超声雾化吸入稀释痰液 协助病人咳痰
三 预防泌尿系感染
• 泌尿系感染在截瘫病人中是很常见的，其 相关因素是长期使用导尿管，因此在护理 过程中，对无菌操作要严格要求，以防止 加重感染。
护理措施
• 向病人讲解长期留置尿管的危害，以在实 施护理时取得病人的合作 • 协助病人每日饮水大于2500毫升 • 每日为病人行会阴擦洗 • 妥善固定尿管尿袋，位置始终低于膀胱水 平面，患者改为侧卧位时，尿管不应横跨 体侧，而应由两腿间通过
• 可采用正规的甲基强的松龙冲击疗法; • 超过8h者，则不宜应用。
脱水
20%甘露醇 125ml ivgtt Q8h
减轻血管内皮细胞的水肿； 改善微循环； 改善组织间隙水肿，减轻脊 髓受压； 清除各种自由基，减轻自由 基所致的细胞损伤。 （早期应用，应用时间为 5~7天）
高压氧( HBO)
• 治疗的原则: • 1、治疗时机愈早愈好,以伤后6h 内为治疗 黄金时机; • 2、一般以每次2h 为安全有效时限; • 3、疗程一般以每日2 次或3 次为宜。
护理措施
• (一)帮助并鼓励病人咳痰： 教给病人正确 的有效咳痰的方法。定期指导患者用力咳 嗽，促使肺膨胀和排痰。因疼痛不敢咳嗽 者，适当应用止痛剂，胸部有损伤者可用 双手固定胸部，肋间肌麻痹而咳嗽无力者， 可用双手按护理措施压上腹部以辅助呼 吸。轻轻叩击胸背部，也有利于分泌物排 出。拍背的方法：五指并拢弯曲，由下向 上，由两侧向中央拍击病人背部
• 4 肢体畸形：畸形最常发生的部位是髋、膝、踝和足趾 髋关节易发生屈曲内收和内旋畸形，在早期可因体位 及长期未注意被动活动髋关节而造成。因此，每天均应最 大幅度的活动髋关节，注意充分伸直和外展，防止关节僵 硬。后期逐步发展为挛缩性瘫痪，应注意保持髋关节伸直 和外展位并施加被动活动； 膝关节易发生屈曲畸形，应每日数次将膝关节完全伸 直；踝关节和足趾均易发生跖屈畸形，即马蹄足和锤状趾， 在后期下地活动时成为极大的障碍，甚至行手术矫正，须 保持功能位，加强功能锻炼
大便失禁处理措施：
粪便浸泡肛门周围，容易引起皮肤糜烂。此 时应及时处理，用清水将肛周皮肤洗净并 涂油，必要时用红外线灯将局部烤干。
六 加强功能锻炼
• 1 肺部：同预防肺部感染 病人恢复期，如病情允许可协助病人取 半卧位，每日指导病人做深呼吸练习数次， 锻炼肺部功能，增加肺活量
• 2 泌尿系统：病人如无泌尿系感染症状， 应将尿管改为定时开放，使膀胱有胀有缩。 这一生理刺激有助于建立反射性膀胱，同 时也可避免长期不膨胀而形成挛缩性膀胱。 数周后拔除尿管，训练排尿功能。可以用 手掌轻轻按压下腹部，协助排尿。通过训 练尽量达到病人自行排尿
每日2-3次
每次10-15分钟左右
七注意病人的心理状态 做好心理护理
• 截瘫病人由于突然失去了独立生活的能 力， ，对个人生活、婚姻、工作、前途等 会有许多顾虑，表现为抑郁、愤怒、内疚。 针对病人的心理情况应给予安慰和鼓励， 使其正确对待疾病配合治疗
八 围术期护理
• 现场急救包括脊椎骨折或疑为脊椎骨折的 病人不要轻易搬动。如需搬运用木板床搬 运,以免造成严重后果
压疮的概念 (pressure sores)是指局部组织长时间受压， 血液循环障碍，局部持续缺血、缺氧、营 养不良而致的软组织溃烂和坏死。压疮也 叫褥疮。 易发生在一骨质凸出的部位
截瘫患者容易发生压疮 相关因素：
• 截瘫部位不能活动 • 皮肤失去感觉，没有正常皮肤受压后的疼 痛信号刺激 • 植物神经功能紊乱导致局部缺血
手术时机
• 脊髓损伤一旦发生，其病理改变会迅 速加重，可很快形成软化灶，进而液 化。MRI可显示损伤节段脊髓内的异常 信号。 • 在术前准备妥当后，施术越早越好。
手术入路
1、前路：单纯前方结构损伤，椎体骨折椎间盘损伤；前方 结构损伤＋单侧骨折（椎板、椎弓、关 节突）或 单一韧带结构损伤（棘间韧带、棘突） 2、后路 ：小关节脱位、后方双侧骨性结构损伤（椎板、椎 弓、关节突） 3、前后联合入路：前方结构损伤＋后方双侧骨性结构损伤
• (二)体位 长期仰卧易发生分泌物淤积，不利于引 流，应经常变换体位(轴位翻身)。如发现一 侧肺部感染或肺膨隆不全时，应使患侧居 上，以利于肺的膨隆和引流。
三 雾化吸入
• 可使分泌物稀释以利于排出。吸入液以生 理盐水酌情加抗生素、地塞米松、糜蛋白 酶等药物，每日2-3次
二 皮肤的护理，预防压疮
手术治疗
• 手术指征
① 椎管内有骨折块及破裂椎间盘 压迫脊髓者 ;
② 完全性或不完全脊髓损伤神经 症状逐步加重，应及时探查， 但需排除脊髓水肿影响; ③ 不完全截瘫，伴有严重神经根 疼痛，表示神经根被压迫者;
④ 截瘫平面不断上升，提示椎管 内有活动性出血者。
手术目的
解除对脊髓的压迫
→
←
←
恢复脊柱的稳定性
• 尿袋每周应更换两次，尿管每两周更换一 次，严格无菌操作 • 一旦发生感染，有高烧等临床症状时，应 加大饮水，将尿管持续开放引流，行膀胱 冲洗，使用广谱抗生素，防止逆行性感染 发生肾盂积脓
四高热--中枢性高热
• 高位截瘫患者经常出现高热可达40度以上， 但临床检查并未发现肺炎或泌尿系感染， 这是由于颈髓损伤后，大部分交感神经失 去作用，损伤平面以下无出汗功能，使体 温调节的能力大大下降，出现高热 • 因此应保持室温适宜，勿过高 • 在夏季采取通风和降温措施 • 一旦体温升高时，可使用物理降温的方法， 如温水擦浴、冰袋冷敷、风扇等降温
褥疮的好发部位：
• 体位 平卧 侧卧 • 常见于骶尾部、大粗隆和足跟，其次为外 踝、腓骨头，高位截瘫者肘部及后枕部亦 可发生。 • 组织坏死的深度可由皮肤、皮下组织、肌 肉直达骨骼。褥疮发生后愈合困难，大而 深者发生营养不良、体温高、血浆蛋白降 低、中毒、恶液质。褥疮可成为致死原因， 应着重预防。
护理 一
呼吸道梗阻和感染是早期死亡的重要原因，伤后疼痛使咳 嗽和排痰受到抑制。平卧位呼吸道内分泌物增多，不宜咳 出，引起呼吸道部分梗阻，继发感染，缺氧加重，形成恶 性循环 颈椎骨折合并高位截瘫后，肋间肌及腹肌麻痹，完全依靠 膈肌呼吸，肺膨胀不全，气体交换量大为减少，同时呼吸 无力，分泌物难以排除，更易发生肺炎或支气管肺炎
五 便秘
排便机能失调主要表现为次数减少，常数日 不排便造成便秘或大便失禁
便秘处理措施
• 调节饮食。多食含纤维素较多的食物，如 青菜和水果，刺激肠蠕动，促使排便 • 按摩。顺结肠走向由右下向上向左下进行 按摩 • 使用润肠缓泻药物，如通便灵、果导、开 塞露等 • 灌肠 对截瘫患者的要求，一般保持2-3天一次即可
神经根支配主要肌肉情况
• • • • • • • • • • • • • 神经根 颈5 颈6 颈7 颈8 胸段 腰1 腰2 腰3 腰4 腰5 骶1 骶2-3 主要支配肌肉 三角肌（C5-6） 肱二头肌（C5-7),肱桡肌 肱三头肌（C7-8） 指伸、屈肌、手内在肌 躯干、按节段分布 提睾肌 髂腰肌（L2-3) 股四头肌（L2-4) 胫前肌（L4-S1) 伸踇长肌（L4-S1),腓骨肌 腓骨长肌（L4-S2) 屈趾肌、括约肌