胸痛待查急性胸痛
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诊断:
即往史
有无类是胸痛发作史或其他系统病史
心源性胸痛的急诊评价方法
病史、查体 12导 ECG(动态观察)---心肌缺血 (30%)ST抬高 对ECG无明显变化的胸痛-完善血清标志 物检查\运动平板\超声心动图\核素检查动态观察—避免误诊 美国(NHAAP)年龄>30伴胸痛、压迫感或 消化不良恶心、气短、大汗、头昏-急诊 ECG
急性心肌梗死
胸痛的性质和部位与心绞痛相似,但较剧 烈而持久,持续时间达数小时至数日,休 息或含服硝酸甘油不能缓解。 常伴有发热、恶心、呕吐、面色苍白、呼 吸困难、心律不齐、血压降低、心力衰竭 等。 心电图和酶学检查有相应的特异性演变。
主动脉夹层
本病多见于40岁以上的男性,多有高血压 和动脉粥样硬化病史。 突发性撕裂样或刀割样胸痛,向胸前及背 部放射,随夹层血肿波及范围可延至腹部、 下肢、臂及颈部,极为剧烈,疼痛的高峰 一般较急性心梗的高峰早。止痛药常无效。 虽有休克征象,但血压仍较高,即使血压 一度下降但在24—48小时内又复上升至很 高。
影响胸痛的因素
胸壁疾病所致的胸痛常于局部压迫或胸廓 活动时加剧,局部麻醉后痛即缓解;食管 疾病的胸痛常于吞咽食物时发作或加剧 脊神经后根疾病所致的疼痛则于转身时加 剧 过度换气综合征则用纸袋回吸呼气后胸痛 可缓解。
胸痛的性质
肋间神经痛呈阵发性的灼痛或刺痛。 肌痛则常呈酸痛; 骨痛呈酸痛或锥痛; 食管炎、膈疝常呈灼痛或灼热感;
胸痛的伴随症状
胸痛常伴有高血压和 (或) 冠心病史:心 绞痛、心肌梗死 胸痛常伴有呼吸困难:肺炎、气胸、胸 膜炎、肺栓塞、过度换气综合征等 胸痛常伴有特定体位缓解:心包炎-坐 位及前倾位;二尖瓣脱垂-平卧位;食管 裂孔疝-立位
胸痛的伴随症状
胸痛伴起病急剧,胸痛迅速达高峰,往 往提示胸腔脏器破裂,如主动脉夹层、气 胸、纵隔气肿等 胸痛伴血流动力学异常-低血压/及静 脉怒张则提示致命性胸痛(心包填塞、急 性心梗、巨大肺栓塞、主动脉夹层)
心源性胸痛的急诊评价方法
血清标志物检测(TNT、TNI、心肌酶谱) CTNT是急性心肌缺血独立危险预报因子 CRP检测在胸痛患者危险评价 UCG:阶段室壁运动不良(检出心肌缺血敏 感性85%、AMI92%) 核素心肌缺血或梗死6小时后 若胸痛经动态观察ECG等无变化,考虑 非心源性胸痛。
可伴有其他系统的表现:有关脏器供血不 足、夹层形成的压迫症状、夹层血肿向外 膜破裂穿孔三大症群 头臂或锁骨下动脉-上肢血压差异 冠脉-急性心梗 肠系膜上动脉-腹痛、腹泻肠坏死、消化 道出血
肾动脉-高血压、血尿、晚期肾衰 椎动脉-对侧偏瘫、同侧失明 颈动脉或无名动脉-偏瘫、昏迷头晕 支气管受压-咳嗽、哮喘、呼吸困难 食道迷走神经受压-吞咽困难 破入心包-心包积血、心包填塞、猝死 破入胸腔-胸腔积血、左侧多见 破入食道-呕血
急诊常见的高危胸痛
高危心源性疼痛:急性冠脉综合征 (UAP、AMI) 高危非心源性疼痛:主动脉夹层、肺栓 塞、张力性气胸
有助于胸痛的诊断和鉴别诊断
疼痛的部位 疼痛的性质 疼痛的时间及影响因素、缓解因素 疼痛的伴随症状 即往史
胸痛的部位
许多疾病引起的胸痛常有一定的部位, 有的尚有固定的放射区。 带状疱疹呈多数小水疱群,沿神经分布, 不越过中线,有明显的痛感。
早期识别高危胸痛
急诊科医师目标要识别胸痛的危险程度, 早期筛出高危者-绿色通道,规范胸痛的 管理,提高胸痛的诊疗效果,减少不良事 件,降低医疗费用。 国外建立疼痛中心建立一系列胸痛诊疗程 序 2010年10月中华医学会心血管分会提出 “胸痛中心”建设中国专家共识
急性胸痛诊断思路
病史、体格检查、辅助检查(ECG、胸 片、酶学等) 区分胸痛系心源性(冠状动脉)或非心 源性 判断危险度
心绞痛
疼痛部位在胸骨上、中段,少数在心前 区或剑突下,放射于左胸、左背、左肩、 左上臂前内侧直达无名指及小指;亦可放 射到颈、咽、下颌及乳突。疼痛性质为紧 缩压榨感,闷胀窒息感、刺痛、锐痛、灼 痛甚至刀割样疼痛,偶有濒死样恐惧,迫 使患者立即停止活动。
疼痛持续时间约 1—5 分钟,休息或含服硝 酸甘油后1–3分钟内可缓解症状。 疼痛常因用力、劳累、饱食、情绪激动而 诱发。 发作时心电图检查可见 S–T 段压低和 T 波改 变。 心肌酶学无改变
心源性胸痛的急诊评价方法
举例
胸痛与呼吸运动、体位改变有关--胸 膜、心包疾病 抑酸药可缓解的胸痛--食管疾病 存在压痛-局部骨骼肌肉受累
胸痛的分类
呼吸系统引起的胸痛-呼吸咳嗽、常伴有 呼吸困难、胸痛位于病变一侧定位不是很 确切。 心血管疾病引起的胸痛-定位不是很确切。 不能一个手指指出具体部位。 腹腔脏器引起的胸痛-少见、误诊和漏诊 常见原因(膈下脓肿、急性胰腺炎等) 纵隔及食管疾病引起的胸痛-位置较深 食道炎和进食、体位有关
胸痛的部位
心绞痛与急性心肌梗死的疼痛常位于胸 骨后或心前区,且放射到左肩和左上臂 内侧。 食管疾患、隔疝、纵隔肿瘤的疼痛也位 于胸骨后。 自发性气胸、急性胸膜炎、肺栓塞等常 呈患侧的剧烈胸痛。
影响胸痛的因素
心绞痛常于用力或精神紧张时诱发,呈阵 发性,含服硝酸甘油片迅速缓解;心肌梗 死常呈持续性剧痛,濒死感,虽含服硝酸 甘油片仍不缓解 心脏神经官能症所致胸痛则常因运动、分 散注意力反而好转 胸膜炎、自发性气胸、心包炎的胸痛常因 咳嗽或深呼吸而加剧
Leabharlann Baidu 胸痛的性质
心绞痛或心肌梗死常呈压榨样痛并常伴 有压迫感或窒息感。 主动脉瘤侵蚀胸壁时呈锥痛。 原发性肺癌、纵隔肿瘤可有胸部闷痛。
胸痛的伴随症状
胸痛常伴咳嗽:气管、支气管、胸膜疾 病所致。 胸痛常伴吞咽困难:食管、纵隔疾病所 致的; 胸痛常伴有咯血:肺结核、肺栓塞、原 发性肺癌。 胸痛常伴有深吸气或打喷嚏加重:胸椎 病变