胸痛待查急性胸痛

诊断：

即往史

有无类是胸痛发作史或其他系统病史
心源性胸痛的急诊评价方法
病史、查体 12导 ECG(动态观察)---心肌缺血 (30%)ST抬高 对ECG无明显变化的胸痛-完善血清标志 物检查\运动平板\超声心动图\核素检查动态观察—避免误诊 美国(NHAAP)年龄>30伴胸痛、压迫感或 消化不良恶心、气短、大汗、头昏-急诊 ECG

急性心肌梗死
胸痛的性质和部位与心绞痛相似，但较剧 烈而持久，持续时间达数小时至数日，休 息或含服硝酸甘油不能缓解。 常伴有发热、恶心、呕吐、面色苍白、呼 吸困难、心律不齐、血压降低、心力衰竭 等。 心电图和酶学检查有相应的特异性演变。

主动脉夹层
本病多见于40岁以上的男性，多有高血压 和动脉粥样硬化病史。 突发性撕裂样或刀割样胸痛，向胸前及背 部放射，随夹层血肿波及范围可延至腹部、 下肢、臂及颈部，极为剧烈，疼痛的高峰 一般较急性心梗的高峰早。止痛药常无效。 虽有休克征象，但血压仍较高，即使血压 一度下降但在24—48小时内又复上升至很 高。

影响胸痛的因素
胸壁疾病所致的胸痛常于局部压迫或胸廓 活动时加剧，局部麻醉后痛即缓解；食管 疾病的胸痛常于吞咽食物时发作或加剧 脊神经后根疾病所致的疼痛则于转身时加 剧 过度换气综合征则用纸袋回吸呼气后胸痛 可缓解。

胸痛的性质
肋间神经痛呈阵发性的灼痛或刺痛。 肌痛则常呈酸痛； 骨痛呈酸痛或锥痛； 食管炎、膈疝常呈灼痛或灼热感；

胸痛的伴随症状
胸痛常伴有高血压和 (或) 冠心病史：心 绞痛、心肌梗死 胸痛常伴有呼吸困难：肺炎、气胸、胸 膜炎、肺栓塞、过度换气综合征等 胸痛常伴有特定体位缓解：心包炎－坐 位及前倾位；二尖瓣脱垂－平卧位；食管 裂孔疝－立位

胸痛的伴随症状
胸痛伴起病急剧，胸痛迅速达高峰，往 往提示胸腔脏器破裂，如主动脉夹层、气 胸、纵隔气肿等 胸痛伴血流动力学异常－低血压／及静 脉怒张则提示致命性胸痛（心包填塞、急 性心梗、巨大肺栓塞、主动脉夹层）

心源性胸痛的急诊评价方法
血清标志物检测(TNT、TNI、心肌酶谱) CTNT是急性心肌缺血独立危险预报因子 CRP检测在胸痛患者危险评价 UCG:阶段室壁运动不良(检出心肌缺血敏 感性85%、AMI92％） 核素心肌缺血或梗死6小时后 若胸痛经动态观察ECG等无变化，考虑 非心源性胸痛。


可伴有其他系统的表现：有关脏器供血不 足、夹层形成的压迫症状、夹层血肿向外 膜破裂穿孔三大症群 头臂或锁骨下动脉－上肢血压差异 冠脉－急性心梗 肠系膜上动脉－腹痛、腹泻肠坏死、消化 道出血
肾动脉－高血压、血尿、晚期肾衰 椎动脉－对侧偏瘫、同侧失明 颈动脉或无名动脉－偏瘫、昏迷头晕 支气管受压－咳嗽、哮喘、呼吸困难 食道迷走神经受压－吞咽困难 破入心包－心包积血、心包填塞、猝死 破入胸腔－胸腔积血、左侧多见 破入食道－呕血

急诊常见的高危胸痛
高危心源性疼痛：急性冠脉综合征 （UAP、AMI) 高危非心源性疼痛：主动脉夹层、肺栓 塞、张力性气胸

有助于胸痛的诊断和鉴别诊断
疼痛的部位 疼痛的性质 疼痛的时间及影响因素、缓解因素 疼痛的伴随症状 即往史

胸痛的部位
许多疾病引起的胸痛常有一定的部位， 有的尚有固定的放射区。 带状疱疹呈多数小水疱群，沿神经分布， 不越过中线，有明显的痛感。
早期识别高危胸痛
急诊科医师目标要识别胸痛的危险程度， 早期筛出高危者－绿色通道，规范胸痛的 管理，提高胸痛的诊疗效果，减少不良事 件，降低医疗费用。 国外建立疼痛中心建立一系列胸痛诊疗程 序 2010年10月中华医学会心血管分会提出 “胸痛中心”建设中国专家共识

急性胸痛诊断思路
病史、体格检查、辅助检查（ECG、胸 片、酶学等） 区分胸痛系心源性（冠状动脉）或非心 源性 判断危险度

心绞痛

疼痛部位在胸骨上、中段，少数在心前 区或剑突下，放射于左胸、左背、左肩、 左上臂前内侧直达无名指及小指；亦可放 射到颈、咽、下颌及乳突。疼痛性质为紧 缩压榨感，闷胀窒息感、刺痛、锐痛、灼 痛甚至刀割样疼痛，偶有濒死样恐惧，迫 使患者立即停止活动。
疼痛持续时间约 1—5 分钟，休息或含服硝 酸甘油后1–3分钟内可缓解症状。 疼痛常因用力、劳累、饱食、情绪激动而 诱发。 发作时心电图检查可见 S–T 段压低和 T 波改 变。 心肌酶学无改变

心源性胸痛的急诊评价方法
举例
胸痛与呼吸运动、体位改变有关－－胸 膜、心包疾病 抑酸药可缓解的胸痛－－食管疾病 存在压痛－局部骨骼肌肉受累

胸痛的分类
呼吸系统引起的胸痛－呼吸咳嗽、常伴有 呼吸困难、胸痛位于病变一侧定位不是很 确切。 心血管疾病引起的胸痛－定位不是很确切。 不能一个手指指出具体部位。 腹腔脏器引起的胸痛－少见、误诊和漏诊 常见原因（膈下脓肿、急性胰腺炎等） 纵隔及食管疾病引起的胸痛－位置较深 食道炎和进食、体位有关
胸痛的部位
心绞痛与急性心肌梗死的疼痛常位于胸 骨后或心前区，且放射到左肩和左上臂 内侧。 食管疾患、隔疝、纵隔肿瘤的疼痛也位 于胸骨后。 自发性气胸、急性胸膜炎、肺栓塞等常 呈患侧的剧烈胸痛。
影响胸痛的因素
心绞痛常于用力或精神紧张时诱发，呈阵 发性，含服硝酸甘油片迅速缓解；心肌梗 死常呈持续性剧痛，濒死感，虽含服硝酸 甘油片仍不缓解 心脏神经官能症所致胸痛则常因运动、分 散注意力反而好转 胸膜炎、自发性气胸、心包炎的胸痛常因 咳嗽或深呼吸而加剧

Leabharlann Baidu 胸痛的性质
心绞痛或心肌梗死常呈压榨样痛并常伴 有压迫感或窒息感。 主动脉瘤侵蚀胸壁时呈锥痛。 原发性肺癌、纵隔肿瘤可有胸部闷痛。

胸痛的伴随症状
胸痛常伴咳嗽：气管、支气管、胸膜疾 病所致。 胸痛常伴吞咽困难：食管、纵隔疾病所 致的； 胸痛常伴有咯血：肺结核、肺栓塞、原 发性肺癌。 胸痛常伴有深吸气或打喷嚏加重：胸椎 病变