口腔门诊病历书写模板-乳牙治疗病历书写

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口腔门诊病历书写

牙龈炎主诉：刷牙出血半年现病史：患者近半年，刷牙与咀嚼食物时牙龈出血，含漱可止血，现要求诊治。

既往史：患者自述无高血压、心脏病、糖尿病病史，无肝炎与结核等传染病史与其密切接触史。

无重大外伤与手术史。

无药物食物过敏史，无输血史，预防接种随当地，余系统回顾未见明显异常。

检查：口腔卫生状况一般，牙面可见少量色色素附着。

牙石11°,尤以下颌前牙舌侧与双侧后牙颊侧为重。

牙龈充血色红，质地松软，边缘厚钝，龈乳头圆钝，肥大面光亮，龈沟深度3mm，BI3°，无附着丧失。

诊断：慢性牙龈炎。

鉴别诊断：1，早期牙周炎，有牙周袋，牙槽骨吸收；2，血液病，应与全身性疾病鉴别如白血病，血小板减少性紫癜等；3，坏死性龈炎，虽以牙龈出血为主要症状，但其牙龈边缘坏死如虫蚀状，坏死区出现灰褐色假膜，伴有疼痛和特殊的腐败臭味；4，爱滋病相关的龈炎。

治疗计划：洁治术处置：口腔卫生宣教，指导刷牙方式与牙线使用。

已向患者交代清楚患牙情况与费用，患者知情同意后，全口龈上洁治，喷砂，抛光，上药。

医嘱：卫生维护，定期复诊，不适随诊。

牙周炎主诉：下前牙松动半年现病史：患者近两年来时常牙龈刷牙时出血，有口臭。

近半年下前牙自觉松动，牙龈偶有脓液溢出，要求诊治。

既往史：患者自述无高血压、心脏病、糖尿病病史，无肝炎与结核等传染病史与其密切接触史。

无重大外伤与手术史。

无药物食物过敏史，无输血史，预防接种随当地，余系统回顾未见明显异常。

检查：口腔卫生状况较差，牙面大量色色素附着。

龈上牙石111°,并可探与龈下牙石，尤以下颌前牙舌侧与双侧后牙颊侧为重。

牙龈充血色红，质地松软，边缘厚钝，龈乳头圆钝，肥大面光亮，牙龈萎缩， PD 约3-5mm，下颌前牙区牙周袋内可见脓性分泌物。

BI4-5°。

下颌前牙区牙齿松动1-11°,余牙尚可。

详见牙周检查表。

X线检查全口牙槽骨水平吸收达根长1/3左右。

诊断：慢性牙周炎32-42牙周脓肿鉴别诊断：牙龈炎牙龈炎有牙龈炎症，无牙周袋形成，无牙槽骨吸收，无牙齿松动等典型牙周炎临床表现。

口腔门诊病历书写模板

口腔门诊病历书写模板牙龈炎主诉：刷牙出血半年现病史：患者近半年，刷牙及咀嚼食物时牙龈出血，含漱可止血，现要求诊治。

既往史：患者自述无高血压、心脏病、糖尿病病史，无肝炎及结核等传染病史及其密切接触史。

无重大外伤及手术史。

无药物食物过敏史，无输血史，预防接种随当地，余系统回顾未见明显异常。

检查：口腔卫生状况一般，牙面可见少量色色素附着。

牙石II°，尤以下颌前牙舌侧及双侧后牙颊侧为重。

牙龈充血色红，质地松软，边缘厚钝，龈圆钝，肥大面光亮，龈沟深度3mm，BI3°，无附着丧失。

诊断：慢性牙龈炎。

鉴别诊断：1，早期牙周炎，有牙周袋，牙槽骨吸收；2，血液病，应与全身性疾病鉴别如白血病，血小板减少性紫癜等；3，坏死性龈炎，虽以牙龈出血为首要病症，但其牙龈边缘坏死如虫蚀状，坏死区出现灰褐色假膜，伴有痛苦悲伤和特殊的腐败臭味；4，爱滋病相关的龈炎。

医治计划：洁治术处置：口腔卫生宣教，指导刷牙方式及牙线使用。

已向患者交代清楚患牙情况及费用，患者知情同意后，全口龈上洁治，喷砂，抛光，上药。

医嘱：卫生维护，定期复诊，不适随诊。

牙周炎主诉：下前牙松动半年现病史：患者近两年来时常牙龈刷牙时出血，有口臭。

近半年下前牙自觉松动，牙龈偶有脓液溢出，要求诊治。

既往史：患者自述无高血压、心脏病、糖尿病病史，无肝炎及结核等传染病史及其密切接触史。

无重大外伤及手术史。

无药物食物过敏史，无输血史，预防接种随当地，余系统回顾未见明显异常。

检查：口腔卫生状况较差，牙面大量色色素附着。

龈上牙石III°，并可探及龈下牙石，尤以下颌前牙舌侧及两侧后牙颊侧为重。

牙龈充血色红，质地松软，边缘厚钝，龈圆钝，肥大面光亮，牙龈萎缩，PD约3-5mm，下颌前牙区牙周袋内可见脓性排泄物。

BI4-5°。

下颌前牙区牙齿松动I-II°，余牙尚可。

详见牙周检查表。

诊断：慢性牙周炎32-42牙周脓肿鉴别诊断：牙龈炎牙龈炎有牙龈炎症，无牙周袋形成，无牙槽骨吸收，无牙齿松动等典型牙周炎临床表现。

口腔门诊病历书写模板-乳牙治疗病历书写

牙龈炎主诉：刷牙出血半年现病史：患者近半年，刷牙及咀嚼食物时牙龈出血，含漱可止血，现要求诊治。

既往史：患者自述无高血压、心脏病、糖尿病病史，无肝炎及结核等传染病史及其密切接触史。

无重大外伤及手术史。

无药物食物过敏史，无输血史，预防接种随当地，余系统回顾未见明显异常。

检查：口腔卫生状况一般，牙面可见少量色色素附着。

牙石II°，尤以下颌前牙舌侧及双侧后牙颊侧为重。

牙龈充血色红，质地松软，边缘厚钝，龈乳头圆钝，肥大面光亮，龈沟深度3mm，BI3°，无附着丧失。

诊断：慢性牙龈炎。

治疗计划：洁治术处置：口腔卫生宣教，指导刷牙方式及牙线使用。

已向患者交代清楚患牙情况及费用，患者知情同意后，全口龈上洁治，喷砂，抛光，上药。

医嘱：卫生维护，定期复诊，不适随诊。

牙周炎主诉：下前牙松动半年现病史：患者近两年来时常牙龈刷牙时出血，有口臭。

近半年下前牙自觉松动，牙龈偶有脓液溢出，要求诊治。

既往史：患者自述无高血压、心脏病、糖尿病病史，无肝炎及结核等传染病史及其密切接触史。

无重大外伤及手术史。

无药物食物过敏史，无输血史，预防接种随当地，余系统回顾未见明显异常。

检查：口腔卫生状况较差，牙面大量色色素附着。

龈上牙石III°，并可探及龈下牙石，尤以下颌前牙舌侧及双侧后牙颊侧为重。

牙龈充血色红，质地松软，边缘厚钝，龈乳头圆钝，肥大面光亮，牙龈萎缩，PD约3-5mm，下颌前牙区牙周袋内可见脓性分泌物。

BI4-5°。

下颌前牙区牙齿松动I-II°，余牙尚可。

详见牙周检查表。

X线检查全口牙槽骨水平吸收达根长1/3左右。

诊断：慢性牙周炎32-42牙周脓肿鉴别诊断：牙龈炎牙龈炎有牙龈炎症，无牙周袋形成，无牙槽骨吸收，无牙齿松动等典型牙周炎临床表现。

乳牙滞留门诊病历模板

乳牙滞留门诊病历模板介绍乳牙滞留是指乳牙没有按正常时间表脱落，而继续存在在口腔内的情况。

这种情况在儿童中较为常见，但也会出现在成年人中。

乳牙滞留可能对口腔健康产生不良影响，因此需要门诊医生进行评估和相应治疗。

检查和评估乳牙滞留的病历模板应包含以下内容：病史1.患者基本信息：包括姓名、性别和年龄。

2.主诉：患者或家长所描述的问题。

3.疾病史：患者以前是否有乳牙滞留的相关问题。

4.既往病史：包括曾患疾病、接受过的治疗等。

牙齿检查1.口腔外观检查：观察患者的面部对称性、口唇情况等。

2.牙齿排列情况：观察乳牙和恒牙排列的情况。

3.牙齿位移情况：观察滞留乳牙是否产生相邻恒牙的位移。

4.牙齿冠周围状况：评估滞留乳牙及周围组织的健康状况。

影像检查1.X光片检查：进行牙齿的X光片检查，以确定滞留牙的位置、形态和与周围结构的关系。

2.CT扫描：对复杂病例进行CT扫描，以获取更准确的三维图像。

诊断根据患者的病史和检查结果，确定滞留乳牙的类型和程度。

常见的诊断包括：1.乳牙滞留：滞留乳牙没有脱落。

2.恒牙滞留：滞留乳牙影响恒牙的正常生长。

治疗根据诊断结果，选择合适的治疗方法进行干预。

观察和等待对于部分轻度乳牙滞留或恒牙滞留情况，在患者的生长发育过程中可能会自行得到解决。

因此，可以选择观察和等待的方法。

牵引牵引是一种常用的治疗方法，通过施加力量来引导滞留牙的正常移位。

牵引可以通过以下方法实施：1.固定牵引：将金属环或其他固定器械固定在滞留牙上，然后通过橡皮筋等连接到正常位置的牙齿上，施加适当的力量。

2.可摘牵引：使用可摘式固定器械，如活动牵引装置，患者可以自行安装和拆卸。

牙齿拔除在某些情况下，如果滞留牙无法通过其他方法进行有效治疗，可能需要考虑将其拔除。

牙齿拔除通常需要在麻醉下进行，并在拔牙后进行适当的护理和康复。

随访和复查治疗结束后，需要进行定期随访和复查，以确保患者的口腔健康状况良好。

随访和复查的频率及内容可根据患者的具体情况进行调整。

口腔诊所病历书写格式模板

口腔诊所病历书写格式模板
就诊日期： xxxx年x月x日
就诊者信息：
姓名：xx 性别：x 年龄：xx岁
主诉：牙齿疼痛
现病史：
患者反映近一周来，右上颌后方的牙齿出现剧烈的疼痛，咀嚼时痛感加重，伴有牙龈肿胀和出血症状。

疼痛无规律，时而持续，时而间断，自行服用退烧药和止痛片缓解。

既往史：
患者过去没有相似病史，并无慢性疾病和持续用药情况。

个人史：
患者不吸烟，不饮酒，饮食无特殊偏好，保持良好的口腔卫生习惯。

家族史：
无与本次症状相关的遗传病史。

口腔检查：
患者口腔内可见右上颌后方牙龈红肿，触痛明显，牙齿出血较重。

观察牙齿，发现右上颌第二磨牙牙龈边缘有一明显龋坏，周围组织呈黄棕色。

其他牙齿及口腔黏膜正常。

初步诊断：
右上颌第二磨牙龋髓炎
治疗计划：
1. 暂时缓解疼痛：建议患者使用局部麻醉药漱口液每日3次，每次漱口15分钟，口服非处方止疼药控制疼痛。

2. 预约补牙治疗：建议患者预约下一次就诊进行右上颌第二磨牙的洞洗净、充填和修复，消除感染灶。

3. 口腔卫生指导：向患者详细讲解正确的刷牙方法和使用牙线的技巧，提醒患者定期洁牙并保持良好的口腔卫生。

4. 复诊计划：建议患者下次复诊时间为2022年11月5日，以评估治疗效果。

注意事项：
1. 避免进食过硬或温度过高的食物，以免加重疼痛症状。

2. 如疼痛加剧或出现其他不适症状，应及时就诊。

就诊医生签名：。

口腔诊所门诊病历模板

口腔诊所门诊病历模板以下是一个口腔诊所门诊病历模板，供你参考：口腔诊所门诊病历一、患者基本信息- 姓名：- 性别：- 年龄：- 联系电话：- 地址：- 初诊日期：- 主诉：- 现病史：- 既往史：- 家族史：二、口腔检查- 牙齿：- 部位：- 形态、数目、色泽及位置：- 牙体情况：- 修复情况：- 咬合关系：- 缺牙情况：- 牙龈：- 形态、色泽及坚韧度：- 盲袋情况：- 牙石：- 其他：三、诊断- 疾病名称：- 次要疾病名称：四、治疗计划- 治疗目标：- 治疗方案：- 治疗步骤：- 治疗时间：- 治疗费用：五、治疗过程记录- 上次治疗情况：- 治疗效果与反应：- 治疗项目：- 配合治疗使用的药物及医嘱：六、医生签名- 签名：- 日期：以上是一个口腔诊所门诊病历模板的示例，你可以根据实际情况进行修改和完善。

下面是一个包含具体病例的口腔诊所门诊病历模板：口腔诊所门诊病历一、患者基本信息- 姓名：[患者姓名]- 年龄：[患者年龄]- 性别：[患者性别]- 民族：[患者民族]- 职业和劳动条件：[患者职业以及工作环境]- 出生地、成长地：[患者出生地和成长地]- 主诉：[患者的主要症状和持续时间]- 现病史：[包括主要症状、体征、发病时间，诱发、加重或缓解病情的因素，以及是否做过治疗及其效果如何等]- 既往史：[有关的重要部分记录]- 家族史：[家族中若有类似患者的疾病，应记录在本栏]- 诊断：[把主诉的诊断（疾病的名称）写在前面，次要病写在后面，若诊断不明确可记录“印象”或“待诊”]- 治疗计划：[根据患者整体情况区分轻重缓急，做出全面的治疗计划] - 治疗过程记录：[包括上次治疗情况，治疗效果与反应，治疗项目，配合治疗使用的药物及医嘱]二、口腔检查- 牙齿：- 牙齿部位的记录符号：以十字形线条将上下左右四区的牙齿，依照牙位排列顺序，自前至后，用数字代表，分别记载于各区内。

恒牙用阿拉伯数字代表，乳牙用罗马数字代表。

口腔门诊病历书写模板

牙龈炎主诉：刷牙出血半年现病史：患者近半年，刷牙及咀嚼食物时牙龈出血，含漱可止血，现要求诊治。

既往史：患者自述无高血压、心脏病、糖尿病病史，无肝炎及结核等传染病史及其密切接触史。

无重大外伤及手术史。

无药物食物过敏史，无输血史，预防接种随当地，余系统回顾未见明显异常。

检查：口腔卫生状况一般，牙面可见少量色色素附着。

牙石II°，尤以下颌前牙舌侧及双侧后牙颊侧为重。

牙龈充血色红，质地松软，边缘厚钝，龈乳头圆钝，肥大面光亮，龈沟深度3mm，BI3°，无附着丧失。

诊断：慢性牙龈炎。

治疗计划：洁治术处置：口腔卫生宣教，指导刷牙方式及牙线使用。

已向患者交代清楚患牙情况及费用，患者知情同意后，全口龈上洁治，喷砂，抛光，上药。

医嘱：卫生维护，定期复诊，不适随诊。

牙周炎主诉：下前牙松动半年现病史：患者近两年来时常牙龈刷牙时出血，有口臭。

近半年下前牙自觉松动，牙龈偶有脓液溢出，要求诊治。

既往史：患者自述无高血压、心脏病、糖尿病病史，无肝炎及结核等传染病史及其密切接触史。

无重大外伤及手术史。

无药物食物过敏史，无输血史，预防接种随当地，余系统回顾未见明显异常。

检查：口腔卫生状况较差，牙面大量色色素附着。

龈上牙石III°，并可探及龈下牙石，尤以下颌前牙舌侧及双侧后牙颊侧为重。

牙龈充血色红，质地松软，边缘厚钝，龈乳头圆钝，肥大面光亮，牙龈萎缩，PD约3-5mm，下颌前牙区牙周袋内可见脓性分泌物。

BI4-5°。

下颌前牙区牙齿松动I-II°，余牙尚可。

详见牙周检查表。

X线检查全口牙槽骨水平吸收达根长1/3左右。

诊断：慢性牙周炎32-42牙周脓肿鉴别诊断：牙龈炎牙龈炎有牙龈炎症，无牙周袋形成，无牙槽骨吸收，无牙齿松动等典型牙周炎临床表现。

口腔门诊病历模板

口腔门诊病历模板
患者基本信息：
姓名，XXX 性别，男/女年龄，X岁职业，XXX 住址，XXX。

主诉：
患者主诉口腔不适X天/月/年，具体表现为XXX。

现病史：
患者X天/月/年前出现口腔不适，逐渐加重，伴有XXX症状，未予特殊处理。

既往史：
患者有无口腔相关疾病史，手术史，过敏史等。

个人史：
患者有无吸烟、饮酒等不良嗜好，饮食习惯等。

家族史：
患者有无家族遗传性口腔疾病史等。

体格检查：
口腔检查，XXX。

牙周检查，XXX。

X光片，XXX。

诊断：
根据患者的主诉、现病史、既往史、个人史、家族史以及体格检查结果，结合实验室检查等，初步诊断为XXX。

治疗方案：
根据患者的诊断结果，制定相应的治疗方案，包括药物治疗、手术治疗等。

随访及复查计划：
制定患者的随访及复查计划，包括复诊时间、复查项目等。

注意事项：
对患者在日常生活中需要注意的事项进行说明，包括饮食、口腔卫生等。

患者教育：
对患者进行口腔健康知识的宣传和教育。

医生签名，日期，XXXX年XX月XX日。

以上为口腔门诊病历模板，医生在填写病历时应当严格按照病历模板的要求进行，确保病历的完整和准确。

同时，医生在诊疗过程中应当尊重患者的隐私权，妥善保管患者的病历信息，不得泄露。

希望广大医生能够严格按照规范操作，为患者提供更加安全、高效的医疗服务。

乳牙滞留门诊病历模板

乳牙滞留门诊病历模板乳牙滞留门诊病历模板一、基本信息1. 患者姓名：2. 性别：3. 年龄：4. 就诊日期：5. 就诊科室：二、主诉患者或家属主述乳牙滞留的症状和问题。

三、现病史1. 病程：乳牙滞留的时间长短。

2. 症状：是否伴有疼痛、肿胀、出血等不适感。

3. 既往治疗情况：是否曾就诊于其他医院或接受其他治疗。

四、个人史1. 饮食习惯：是否有吃硬物或粘性食物的习惯。

2. 口腔卫生：口腔卫生情况如何，是否经常刷牙及使用牙线等。

五、家族史是否有家族中存在类似问题的人员，如父母或兄弟姐妹。

六、体格检查对患者进行口腔和颌面部的检查，包括但不限于以下内容：1. 头颈部外观：观察面部对称性和肿胀情况。

2. 口腔检查：检查牙齿的数量、排列和状态，观察牙龈的颜色、形状和出血情况。

3. 牙周检查：检查牙周袋深度和牙龈退缩情况。

4. 牙齿X光片：拍摄相应位置的X光片以确定乳牙滞留的具体情况。

七、辅助检查根据需要进行以下辅助检查：1. 牙齿模型：制作牙齿模型以更好地观察乳牙滞留的具体情况。

2. CT扫描：如果需要更详细的影像学资料，可以进行CT扫描。

八、诊断根据患者的症状、体格检查和辅助检查结果，做出乳牙滞留的诊断。

九、治疗方案根据患者的具体情况，制定相应的治疗方案。

包括但不限于以下内容：1. 保守治疗：观察是否会自然脱落或调整口腔卫生习惯等。

2. 牵引器治疗：使用特定器械帮助乳牙正常生长。

3. 牵引器辅助外科手术：如果牵引器治疗效果不佳，可能需要进行外科手术。

4. 其他治疗方案：根据具体情况，可能需要采取其他治疗措施。

十、治疗过程记录患者的治疗过程，包括每次就诊的日期、治疗方法和效果等。

十一、随访记录患者的随访情况，包括随访日期、口腔卫生情况和乳牙滞留的变化等。

十二、总结对患者的整体情况进行总结，并给出进一步的建议或治疗计划。

以上是乳牙滞留门诊病历模板，根据患者具体情况和医生的专业判断，可以适当调整和补充相关内容。

口腔门诊病历书写模板

口腔门诊病历书写模板患者的主诉是刷牙出血已经半年了，经检查诊断为慢性牙龈炎。

患者口腔卫生状况一般，牙面有少量色素附着，牙石程度为II°，牙龈充血色红，质地松软，边缘厚钝，龈圆钝，肥大面光亮，龈沟深度为3mm，BI3°，无附着丧失。

鉴别诊断包括早期牙周炎、血液病、坏死性龈炎和爱滋病相关的龈炎。

治疗计划为洁治术，处置包括口腔卫生宣教、全口龈上洁治、喷砂、抛光和上药，医嘱为卫生维护和定期复诊。

另一位患者的主诉是下前牙松动已经半年了，经检查诊断为慢性牙周炎和32-42牙周脓肿。

患者口腔卫生状况较差，牙面有大量色素附着，龈上牙石程度为III°，并可探及龈下牙石，牙龈充血色红，质地松软，边缘厚钝，龈圆钝，肥大面光亮，牙龈萎缩，PD约3-5mm，下颌前牙区牙周袋内可见脓性分泌物，BI4-5°，下颌前牙区牙齿松动I-II°，余牙尚可。

X线检查显示全口牙槽骨水平吸收达根长1/3左右。

鉴别诊断包括牙龈炎，但牙龈炎无牙周袋形成、无牙槽骨吸收和无牙齿松动等典型牙周炎临床表现。

治疗计划为牙周序列治疗，处置包括口腔卫生宣教。

根据患者的病情和诊断结果，建议进行根管治疗。

在治疗前，需要向患者详细解释治疗过程和费用，并取得患者的知情同意。

治疗过程中，需要使用局部麻醉，然后使用高速手机和慢速球钻去除龋齿，清除牙髓，进行根管治疗，填充根管，最后进行冠修复。

治疗后需要给予患者注意事项，并定期复诊，以确保治疗效果。

对于急性牙髓炎的患者，建议进行根管治疗和充填后做冠修复。

在治疗前，需要进行详细的检查和诊断，以确定病因和治疗方案。

治疗过程中，需要使用局部麻醉，然后清除受损的牙髓，进行根管治疗，最后进行充填和冠修复。

治疗后需要给予患者注意事项，并定期复诊，以确保治疗效果。

需要注意的是，急性牙髓炎的症状会影响患者的生活质量，需要及时治疗。

患者已经充分知情并同意治疗方案，首先进行46牙的局部浸润麻醉，并使用橡皮障隔离，去除腐质并开髓，揭净髓顶。

口腔门诊病历书写范文

口腔门诊病历书写范文
病历
时间：XXXX年X月X日
姓名：XXX 年龄：XX岁性别：男职业：XXXX
主诉：牙痛3天
现病史：患者近3天来牙痛，主要集中在右上颌，牙痛呈阵发性，持续时间约10-15分钟，伴随食物进食时加重。

患者没有其他明显不适症状，并未服用任何药物。

既往史：患者无特殊疾病史，无过敏史。

个人史：患者抽烟，每天约20支，饮酒偶尔。

家族史：患者父亲患有高血压。

口腔检查：
口腔卫生：一般
牙齿：缺失右上颌第一磨牙
牙龈：牙龈无明显出血或肿胀
牙釉质：右上颌第二磨牙有深度龋洞
牙髓：牙髓无明显压痛
颞下颌关节：无异常
口腔其他：无明显异常
诊断：
1. 右上颌第二磨牙深度龋
2. 牙痛
治疗方案：
1. 清洁术后采用橡胶片填塞，填充物选择保险丝。

2. 给予非处方药物，每次口服XXX片，每日三次，用于缓解疼痛。

随访计划：
1. 患者预约下一次就诊时间为7天后，观察症状改善情况。

2. 如症状未缓解，请尽快到诊所复诊，进行更详细检查。

注意事项：
1. 避免辛辣食物和酸性饮料的摄入。

2. 建议改善口腔卫生习惯，每天规律刷牙，使用牙线进行牙缝清洁。

3. 不再抽烟或饮酒。

备注：
患者了解治疗方案和注意事项，并给予书面指导，包括药物使用说明和口腔卫生习惯。

签名：医生签名患者签名日期：XXXX年X月X日。

口腔门诊医保病历书写模板

口腔门诊医保病历书写模板患者基本信息：姓名：XXX性别：女年龄：XX岁电话：XXXXXX住址：XXXXX病历记录：主诉：患者X年前开始出现牙痛症状，近X月症状加重，出现牙龈肿胀、出血、牙齿松动等现象，严重影响生活质量，特来门诊就诊。

现病史：患者X年来未曾到医院就诊过口腔问题，平时口腔卫生习惯不良，饮食不规律，维护口腔健康意识较低，导致牙龈炎病变加重，且未及时治疗。

既往史：患者否认有慢性疾病史，没有过敏史及手术史。

个人史：患者平素饮食不规律，喜欢吃甜食及粘性食物，口腔卫生习惯不佳，长期吸烟饮酒，作息不规律，运动较少。

家族史：患者父母及兄弟姐妹未见有类似口腔问题。

体格检查：一般情况：面色苍白，精神欠佳，言语清晰，行动不便，呼吸平稳。

查体：查口腔可见两颗牙齿松动，牙龈充血水肿，有脓性分泌物，X颗牙齿有不同程度龋齿。

生命体征：血压120/80mmHg，心率80次/分，体温36.5摄氏度。

实验室检查：口腔CT检查显示牙齿龋齿较多，牙龈炎病变明显，需要进一步治疗。

诊断：口腔慢性炎症，口腔龋齿，牙齿松动。

治疗方案：1.口腔清洁：建议患者改善口腔卫生习惯，每日刷牙三次，使用中等硬度的牙刷，定期清洁间隙牙刷，使用药物漱口液。

2.根治治疗：对松动牙齿进行根治治疗，清除牙结石，洗劫牙龈下菌斑，修复龋齿，保留有可能保留的健康牙齿。

3.口腔护理：指导患者正确使用牙线、牙签及口腔漱口液，定期复诊检查，保持口腔卫生健康。

注意事项：1.忌烟酒，避免进食过热或过冰食物，控制甜食摄入。

2.定期复诊检查，及时发现问题，避免疾病加重。

3.保持良好的生活习惯，保持充足睡眠，适量运动，及时处理异常情况。

治疗效果：患者按照医嘱进行治疗，口腔症状得到明显缓解，牙齿松动情况明显好转，牙龈炎症态势受控。

建议继续坚持口腔护理，定期复诊监测，预防口腔问题的再次发生。

医师签名：XXX日期：XXXX年XX月XX日。

口腔门诊病历模板

口腔门诊病历模板
一、患者基本信息
1. 姓名：
2. 性别：
3. 年龄：
4. 职业：
5. 手机号码：
6. 就诊日期：
7. 就诊原因：
二、过敏史
1. 药物过敏：
2. 食物过敏：
3. 其他过敏史：
三、主诉
请患者详细描述主诉，并标明主要症状的发生时间、频率、持续时间等。

四、现病史
1. 病程：
2. 病情变化：
3. 是否曾经就诊过和接受过治疗？
是：医院名称、接受治疗的科室、治疗方法、治疗效果等。

否：无。

五、既往史
1. 口腔相关疾病史（如牙齿缺失、龋齿、牙周病等）：
2. 其他系统性疾病史：
3. 手术史：
4. 服药史：
5. 长期用药史：
六、家族史
1. 家族中是否有口腔相关疾病史？若有，请具体描述。

七、体格检查
1. 体温：
2. 血压：
3. 脉搏：
4. 呼吸频率：
5. 牙齿检查：
包括牙齿的数量、牙齿的状况、牙齿的排列等。

八、实验室检查
请列出患者进行的相关实验室检查项目及结果。

九、诊断
请根据患者病史、体格检查、实验室检查等综合评估，给出初步诊断。

十、治疗计划
请根据患者诊断结果，制定合理的治疗计划，并详细描述治疗方法和计划。

十一、注意事项
请给患者提供需要注意的事项，如饮食禁忌、特殊注意事项等。

十二、复诊时间
请提醒患者复诊的时间，并告知复诊目的。

十三、医生签名
医生签名和工号。

以上为口腔门诊病历模板，患者请如实填写以上内容。

门诊病历模板

牙髓炎模版一主诉：上后牙疼痛3天现病史：10天前患者发现上后牙疼痛，冷水热水刺激加重，放射至头部，夜间疼痛明显，咬合疼痛不明显，自服消炎药不详，症状无明显缓解，遂来我院，要求治疗。

检查：牙远中邻（牙合）面深龋洞，探及穿髓点，探（+/-），叩（+/-），松（+/-），冷（+++）。

X线片示：牙冠部分缺失，牙周膜增宽，牙槽骨无明显暗影。

诊断：牙髓炎处理：牙局麻下开髓引流，去龋，揭髓顶，置失活剂+丁香油酚棉球，暂封。

嘱：勿用患侧咀嚼，一周后复诊。

不适随诊。

二、主诉：牙复诊检查：牙暂封存，叩（+/-），松（+/-），冷（+/-），近中、远中、腭根根管口探痛（+/-）。

处理：牙去暂封，拔根髓3，侧长3，扩挫至30#，近颊17mm,远颊17mm，腭18.5mm，反复冲洗，封CP+碘仿棉球，暂封。

嘱：勿用患侧咀嚼，一周后复诊。

不适随诊。

三、主诉：牙复诊检查：牙暂封部分缺失，叩（+），松（+/-），冷（+/-）处理：牙去暂封，反复冲洗根管，封CP+碘仿棉球，暂封。

嘱：勿用患侧咀嚼，一周后复诊。

不适随诊。

四主诉：牙复诊检查：检查：牙暂封存，叩（+/-），松（+/-），冷（+/-），近中、远中、腭根根管通畅。

处理：去暂封，根管糊剂+牙胶尖根充3，恒垫底，酸蚀，粘接，玻璃离子/树脂充填牙远中邻（牙合）洞，调（牙合）医嘱：24小时以内勿用患侧咀嚼，若无不适，2周后行全冠修复。

根尖周炎主诉：上后牙疼痛3天现病史：10天前患者发现上后牙疼痛，咬合疼痛明显，自服消炎药不详，症状无明显缓解，遂来我院，要求治疗。

检查：牙远中邻（牙合）面深龋洞，髓腔暴露，探（-），叩（+++），松（+/-），冷（-）。

X线片示：牙冠部分缺失，牙周膜增宽，根尖周牙槽骨暗影明显，牙槽骨吸收至根中1/3。

诊断：根尖周炎处理：去龋、开髓引流，去龋，揭髓顶，疏通根管3，置CP+碘仿棉球，降咬合，暂封。

嘱：勿用患侧咀嚼，一周后复诊。

不适随诊。

中龋主诉：右上后牙酸痛10天现病史：10天前患者发现上后牙冷水刺激时酸痛，咬合无明显疼痛，遂来我院，要求治疗。

乳牙病历书写范文

乳牙病历书写范文一、基本信息。

患儿姓名：小萌（化名啦，超级可爱的一个小朋友）性别：女。

年龄：5岁。

家长姓名：萌萌妈（这是我给她取的昵称，方便记录嘛，其实她妈妈有个超美的名字）联系电话：138xxxxxxxx。

二、初诊日期。

[具体日期]，那是一个阳光明媚的上午，小萌被妈妈带着来到了我们诊所，小萌穿着她最爱的粉色小裙子，不过看起来有点小紧张呢。

三、现病史。

萌萌妈说呀，小萌这几天老是喊牙疼。

这小丫头，以前可活泼了，现在一吃东西就哼哼唧唧的，尤其是吃到甜的东西，就像碰到了小恶魔一样，赶紧把食物吐出来。

妈妈仔细看了看，发现小萌下排左边的一颗小牙齿有点发黑，就像被小墨汁染了似的，可把妈妈急坏了。

妈妈还说，小萌晚上刷牙的时候也不像以前那么听话了，老是糊弄两下就想跑，估计这牙齿问题就是这么来的。

四、既往史。

小萌身体一直还不错呢，没生过什么大病。

不过呢，她小时候特别爱喝那种甜甜的果汁，一天能喝好几瓶，就像小果汁迷一样。

而且呀，她大概从3岁开始才慢慢养成刷牙的习惯，之前都是妈妈追在后面哄着刷，有时候还刷不干净。

五、口腔检查。

我让小萌张大嘴巴，就像小老虎一样，“啊——”。

这一看可不得了。

1. 牙齿情况。

下排左侧乳磨牙（具体牙位就不说那么专业啦，反正就是小萌妈妈看到发黑的那颗），牙齿表面有明显的龋坏，龋洞还不小呢，就像一个小小的黑洞洞。

用探针轻轻一探，小萌就喊疼，估计龋坏已经挺深了，都快接近牙髓啦。

其他牙齿呢，也有一些小问题。

有几颗牙齿表面有淡淡的白色斑块，这就是早期龋坏的迹象，就像小坏蛋刚开始在牙齿上做记号一样。

牙齿整体的清洁度也不太好，牙缝里还有一些食物残渣，就像小虫子躲在里面一样。

2. 牙龈情况。

牙龈有点红肿，尤其是那颗龋坏牙齿周围的牙龈，就像生气了一样，鼓起来了。

轻轻按压的时候，小萌也会觉得不舒服，这说明牙龈已经受到了炎症的影响。

六、诊断。

1. 下排左侧乳磨牙深龋。

这颗小牙齿被小蛀虫蛀得可惨啦，得赶紧想办法救它。

口腔门诊病历书写模板-乳牙治疗病历书写

牙龈炎主诉：刷牙出血半年现病史：患者近半年，刷牙及咀嚼食物时牙龈出血，含漱可止血，现要求诊治。

既往史：患者自述无高血压、心脏病、糖尿病病史，无肝炎及结核等传染病史及其密切接触史。

无重大外伤及手术史。

无药物食物过敏史，无输血史，预防接种随当地，余系统回顾未见明显异常。

检查：口腔卫生状况一般，牙面可见少量色色素附着。

牙石II°，尤以下颌前牙舌侧及双侧后牙颊侧为重。

牙龈充血色红，质地松软，边缘厚钝，龈乳头圆钝，肥大面光亮，龈沟深度3mm，BI3°，无附着丧失。

诊断：慢性牙龈炎。

治疗计划：洁治术处置：口腔卫生宣教，指导刷牙方式及牙线使用。

已向患者交代清楚患牙情况及费用，患者知情同意后，全口龈上洁治，喷砂，抛光，上药。

医嘱：卫生维护，定期复诊，不适随诊。

牙周炎主诉：下前牙松动半年现病史：患者近两年来时常牙龈刷牙时出血，有口臭。

近半年下前牙自觉松动，牙龈偶有脓液溢出，要求诊治。

既往史：患者自述无高血压、心脏病、糖尿病病史，无肝炎及结核等传染病史及其密切接触史。

无重大外伤及手术史。

无药物食物过敏史，无输血史，预防接种随当地，余系统回顾未见明显异常。

检查：口腔卫生状况较差，牙面大量色色素附着。

龈上牙石III°，并可探及龈下牙石，尤以下颌前牙舌侧及双侧后牙颊侧为重。

牙龈充血色红，质地松软，边缘厚钝，龈乳头圆钝，肥大面光亮，牙龈萎缩，PD约3-5mm，下颌前牙区牙周袋内可见脓性分泌物。

BI4-5°。

下颌前牙区牙齿松动I-II°，余牙尚可。

详见牙周检查表。

X线检查全口牙槽骨水平吸收达根长1/3左右。

诊断：慢性牙周炎32-42牙周脓肿鉴别诊断：牙龈炎牙龈炎有牙龈炎症，无牙周袋形成，无牙槽骨吸收，无牙齿松动等典型牙周炎临床表现。

补乳牙病历书写范文

补乳牙病历书写范文一、基本信息。

1. 患儿姓名：[小朋友名字]2. 性别：[男/女]3. 年龄：[X]岁。

4. 联系电话：[家长电话]5. 就诊日期：[具体年月日]二、主诉。

“医生叔叔/阿姨，我的小牙齿有个洞洞，吃东西的时候还会痛痛呢。

”（这是小朋友自己的原话，超可爱）三、现病史。

家长代述，大概[X]周前发现患儿右侧下后牙（具体是[牙位]）有个小黑点，当时没太在意。

结果这几天孩子一吃东西就喊疼，特别是吃甜的或者稍微硬一点的东西，像冰淇淋和小饼干都不能好好享受了，小朋友为此都有点小沮丧呢。

而且晚上睡觉的时候也偶尔会说牙疼，把家长可急坏了。

四、既往史。

1. 出生及生长发育史：顺产，无早产等特殊情况，生长发育正常，和同龄小朋友一样活泼可爱，就是这个牙齿问题让他有点小烦恼啦。

2. 疾病史：无重大疾病史，平时偶尔感冒，吃点药就好啦。

3. 过敏史：无药物及食物过敏史，不过小朋友说他只对苦药有点“过敏”，每次喝药都要哄好久，像个小调皮鬼。

五、口腔检查。

1. 一般情况。

患儿口腔卫生状况不太理想，牙齿上有不少软垢，就像给小牙齿穿上了一层脏脏的小衣服。

2. 局部检查。

右侧下颌第一乳磨牙（[牙位]）远中邻面可见明显龋洞，龋洞大小约为[具体尺寸]，洞底颜色较深，龋坏已经接近牙髓，周围牙龈轻度红肿，就像小牙齿周围的小卫士们有点生气了。

用探针轻轻探查龋洞时，患儿疼痛明显，还皱着小眉头喊“痛痛”。

其他牙齿也存在不同程度的色素沉着，像是小牙齿被调皮的小画笔悄悄画了几笔。

六、诊断。

右侧下颌第一乳磨牙深龋。

七、治疗计划。

1. 向家长和小朋友详细解释病情，小朋友听的时候眼睛睁得大大的，充满了好奇。

2. 对右侧下颌第一乳磨牙进行去腐充填治疗。

3. 口腔卫生宣教，教小朋友正确的刷牙方法，像小牙刷要轻轻跳舞一样，每个小牙齿都要照顾到，还要少吃甜的零食，不然小牙齿会生气长虫虫的哦。

八、治疗过程。

1. 小朋友一开始有点小紧张，紧紧抓着妈妈的手。

补乳牙病历书写范文

补乳牙病历书写范文# 补乳牙病历。

一、基本信息。

1. 姓名：[小朋友名字]2. 性别：[男/女]3. 年龄：[X]岁。

4. 联系电话：[电话号码]5. 就诊日期：[具体年月日]二、主诉。

小朋友前面的小牙齿（下排门牙）有个洞洞，吃东西的时候会塞东西，有时候还会疼一下下呢。

三、现病史。

家长说，这颗小乳牙之前就有点小黑点，当时没太在意。

可是最近呀，这个小黑点越来越大，变成了一个明显的洞。

小朋友吃东西的时候，像小肉丝啊、小菜叶啊就特别容易卡在里面，可难受了。

而且偶尔吃甜的东西或者咬硬一点的饼干时，就会“哎呀”叫一声，感觉牙齿有点疼，但疼一会儿就好了。

四、既往史。

1. 小朋友身体还不错，没什么大毛病。

就是有点小感冒之类的，吃点药就好了。

2. 之前没有补过牙，不过每天有刷牙，就是有时候刷得不是特别认真。

五、口腔检查。

1. 视诊。

下排左侧门牙远中邻面可见明显龋洞，龋洞大小约为[具体大小，如小米粒大小]，洞内有食物残渣嵌塞。

牙齿表面的釉质有脱矿现象，呈现白垩色改变，龋坏边缘不规则。

周围牙龈轻度红肿，但无明显溢脓现象。

2. 探诊。

用牙科探针轻轻探查龋洞，小朋友有点小紧张呢。

探诊时发现龋洞质地较软，有明显的卡探针感，探及洞底时小朋友说有点疼，但疼痛程度较轻。

3. 叩诊。

用口镜柄轻轻叩击患牙，无明显疼痛反应。

六、诊断。

下排左侧乳切牙远中邻面中龋。

七、治疗计划。

1. 首先要把龋洞里的脏东西（食物残渣和龋坏组织）都清理干净，这就像打扫小房子里的垃圾一样。

2. 然后用专门的补牙材料把洞洞补上，让小牙齿又变得坚固起来，可以继续好好地咬东西啦。

八、治疗过程。

1. 跟小朋友好好沟通了一下，说我们要给小牙齿治病啦，就像给小玩具修修补补一样。

小朋友虽然有点小害怕，但还是很勇敢地躺在了治疗椅上。

2. 先给小牙齿周围的牙龈涂上一点小药水（表面麻醉剂），这样一会儿清理龋洞的时候就不会太疼啦。

3. 用牙科手机装上小钻头，小心翼翼地把龋洞里那些黑乎乎、软软的龋坏组织都磨掉。

补乳牙病历书写范文

补乳牙病历书写范文# 补牙病历。

一、基本信息。

1. 患者姓名：[具体姓名]2. 性别：[男/女]3. 年龄：[X]岁。

4. 联系电话：[1XXXXXXXXXX]5. 就诊日期：[年/月/日]二、主诉。

患者牙齿上有个洞，吃东西的时候塞牙，还偶尔有点疼，妈妈（爸爸）发现是乳牙坏了，就带过来看看能不能补。

三、现病史。

小朋友这颗牙齿（指出是哪颗，比如下排左边倒数第二颗乳牙）大概在[具体时间，几个月前或者几周前]就发现有点小黑点，当时没太在意。

后来黑点慢慢变大，变成了一个小坑，现在吃饭的时候只要稍微吃点肉啊、菜叶子啥的就塞在里面，可难受了。

这几天还时不时地说疼，特别是咬到硬东西的时候，疼得更明显。

不过疼一会儿就好了，家里人觉得不能再拖了，就赶紧带孩子来咱们这儿了。

四、既往史。

1. 既往身体健康，没有什么重大疾病，没住过院，就偶尔感冒啥的，吃点药就好了。

2. 口腔方面呢，以前也没补过牙，就是每天早晚刷牙，不过有时候会偷懒，刷得不太认真。

五、口腔检查。

1. 视诊。

一看到孩子的小嘴巴，就发现了问题牙齿。

这颗乳牙（再次指出具体牙齿位置）的颌面有明显的龋洞，洞的大小大概有[用个形象的比喻，像绿豆那么大或者小指甲盖那么大]，周围的牙齿组织有点变色，颜色发暗，不像旁边健康牙齿那么洁白光亮。

牙齿表面还能看到一些食物残渣嵌塞在龋洞里，看着就很不卫生呢。

2. 探诊。

用小探针轻轻一探，小朋友就有点紧张了。

龋洞不是特别深，但是探针能感觉到洞壁有点粗糙，在洞的近中边缘还有点软软的感觉，估计是龋坏还在发展呢。

当探针碰到龋洞底部的时候，小朋友喊疼了，不过不是那种剧痛，应该是龋坏接近牙髓了，但还没有累及牙髓。

3. 叩诊。

拿小器械轻轻叩击这颗牙齿，反应正常，没有明显的疼痛或者不适，说明牙根周围的组织应该还比较健康。

六、诊断。

左（右）下（上）第[X]乳磨牙中龋。

七、治疗计划。

1. 跟小朋友还有家长商量了一下，咱们决定先把这颗乳牙补上。

2. 补牙之前得先把龋洞里的脏东西，像那些食物残渣和龋坏的牙体组织清理干净。

乳牙浅龋病历书写

病历书写需根据实际情况和医疗规范，以下仅供参考。

患者年龄：XX岁
患者性别：X
就诊时间：XXXX年XX月XX日
主诉：乳牙出现浅龋，无疼痛等症状。

现病史：患者乳牙出现浅龋，未出现疼痛等症状，就诊前未进行治疗。

既往史：无相关疾病史。

口腔检查：
1. 乳牙出现浅龋，颜色变黑，质地变软，龋洞较小，无疼痛等症状。

2. 恒牙未见异常。

诊断：乳牙浅龋病
治疗计划：
1. 去除龋坏组织，制备洞型。

2. 使用玻璃离子水门汀或复合树脂材料进行充填治疗。

3. 建议定期进行口腔检查，及时发现并治疗龋齿。

医生签名：XXX
注：以上内容仅供参考，不能作为医学诊断、治疗依据或指导建议。

请您随时关注身体状况，切勿盲目用药或治疗，如遇病情变化或感觉任何不适，建议您及时向专业人士求助，可线上咨询医生，或者去线下医疗机构就诊。