国际尿失禁咨询委员会尿失禁问卷表

近期是否有尿失禁问题

近期是否有尿失禁问题近期是否有尿失禁问题的体检表格姓名：年龄：性别：联系电话：邮箱：一、病史信息1. 您是否有近期出现过尿失禁问题？A.是B.否如果是，请回答问题2；如果否，请跳至问题3。

2. 尿失禁问题的详细描述（请在下方空格中填写）：____________________________________________________________________ __3. 您是否曾经有过尿失禁问题？A.是B.否如果是，请回答问题4；如果否，请跳至问题5。

4. 请提供过去尿失禁问题的信息（如何以及何时出现，是否有特定的触发因素以及频率等）：____________________________________________________________________ __5. 您目前是否正在接受任何治疗尿失禁的方式？A.是B.否如果是，请回答问题6；如果否，请跳至问题7。

6. 您当前正在接受的治疗方式是什么？请提供相关详细信息（包括药物名称、治疗频率等）：____________________________________________________________________ __7. 请提供其他与尿失禁问题相关的信息或病历（如手术史、诊断报告等）：____________________________________________________________________ __二、生活习惯1. 您目前是否有喝酒的习惯？A.是B.否如果是，请回答问题2；如果否，请跳至问题3。

2. 您每周平均饮酒的频率和数量是多少？__3. 您目前是否有吸烟的习惯？A.是B.否如果是，请回答问题4；如果否，请跳至问题5。

4. 您每天平均吸烟的数量是多少？____________________________________________________________________ __5. 您是否有饮食习惯上的特殊要求？（如素食、无麸质饮食等）A.是B.否如果是，请回答问题6；如果否，请跳至问题7。

国际尿失禁咨询问卷-膀胱过度活动症分问卷(ICIQ-OAB)

2b该情况对您产生的困扰达到什么程度？请在下列分值中勾（0为完全没有影响，程度随数值增加而增大，10分为最难以承受的影响）
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
3a当您有便意时，会觉得难以忍受必须马上去厕所吗？分值
□从来没有0
□很少有1
□有时有2
□大部分时间是3
□总是4
3b该情况对您产生的困扰达到什么程度？请在下列分值中勾（0为完全没有影响，程度随数值增加而增大，10分为最难以承受的影响）
国际尿失禁咨询问卷-膀胱过度活动症分问卷（ICห้องสมุดไป่ตู้Q-OAB）
患者姓名首字母缩写：年龄：日期：
婚姻：已婚/其他月经状况：绝经前/绝经后生育次数：0/1～6顺产次数：次
教育程度：1小学及以下2中学3大学及以上总分计算（0～16）：1a+2a+3a+4a=
1a您日间解小便的频率是怎样的？分值
□每小时2次3
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
□每两小时1次2
□每三小时1次1
□每四小时1次或更长时间0
1b该情况对您产生的困扰达到什么程度？请在下列分值中勾（0为完全没有影响，程度随数值增加而增大，10分为最难以承受的影响）
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
2a每晚您平均起夜排尿几次分值
□0次0
□1次1
□2次2
□3次3
□4次及以上4
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
4a当你到厕所排尿前有漏尿发生吗？分值
□从来没有0
□每周少于或等于1次1
□每周2-3次2
□大概每天每一次3
□每天发生几次4
□总是这样5
4b该情况对您产生的困扰达到什么程度？请在下列分值中勾（0为完全没有影响，程度随数值增加而增大，10分为最难以承受的影响）

国际尿失禁咨询委员会尿失禁问卷表(ICI-Q-LF)详解

请认真回忆近四周来的症状并回答以下问题
6．逸尿对您的家务劳动有多大影响（如家务，自理活动，举重物）
无
有点
中等
明显
7．逸尿对您的户外活动有多大影响（如购物，访友，看电影）
无
有点
中等
明显
8．逸尿对您的工作有多大影响？
无
有点
中等
明显
9．逸尿对您的活动有多大影响（如散步，和孩子玩耍，跑步，锻炼）
无
有点
中等
明显
国际尿失禁咨询委员会尿失禁问卷表（ICI-Q-LF）
第一部分：尿失禁及其严重程度
许多病人时常逸尿，该表将用于调查尿失禁的发生率和尿失禁对患者的影响程度。仔细回想你近四周来的症状，尽可能回答以下问题。
患者姓名_________________性别_____
填表日期__ __ __ __ __ __ __ __病历号___________________
从不
偶尔（小于三分之一时间）
时常（三分之一到三分之二时间）
多数时候（多于三分之二时间）
总是
32b．这对您来说是多严重的问题？
请在0（无）~10（极为严重）之间圈出符合您感觉的数字
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
无
极为严重
33a．您认为您的尿线是…
正常
偶尔减少
时常（三分之一到三分之二时间）
多数时候（多于三分之二时间）
总是
33b．这对您来说是多严重的问题？
请在0（无）~10（极为严重）之间圈出符合您感觉的数字
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
无
极为严重
无
一次
二次
三次
四次或以上

尿失禁知识问卷(UIQ)

14.小便失禁的最好的治疗方法通常是动手术
15.如果在咳嗽、打喷嚏或笑的时候小便失禁，有特殊锻炼可以帮助控制尿液
尿失禁知识问卷(UIQ)姓名:性别:年龄:科别:床号:诊 Nhomakorabea:病案号:
条目
选项
同意
不同意
1.尿失禁是正常老化的结果之一
2.大多数人到了85岁会经常失去尿液控制
3.许多常见的药〔非药方）可能会引起小便失禁
4.除了棉垫、屎布和导管外，几乎没有其他办法可以治疗或治愈小便失禁
5.一旦人们开始经常小便失禁，他们通常无法再获得完全的控制尿液的能力
6.大多数目前患有小便失禁的人过着正常人的生活
7.大多数医生询问他们的老年病人是否有小便控制的问题
8.女性比男性更容易患有小便失禁
9.大多数患有小便失禁的人会跟他们的医生说这一个问题
10.小便失禁只有一个或两个病因
11.许多患有小便失禁的人可以痊愈
12.几乎每个患有小便失禁的人可以体验到很大的改善
13.有几个很容易治疗的病因可以引起小便失禁

附录5 尿失禁生活质量问卷(I-QOL)

□
1
□
2
□
3
□
4
□
5
22.尿失禁等问题使我对性生活有顾虑
□
1
□
2
□
3
□
4
□
5
合计分值：最后评分（合计分-22）/88*100(范围0～100)
—&
□
1
□
2
□
3
□
4
□
5
11.每次做事前我都得考虑周到，避免尿失禁带来麻烦
□
1
□
2
□
3
□
4
□
5
12.我担心随着年龄增长尿失禁等问题会严重
□
1
□
2
□
3
□
4
□
5
13.因为尿失禁等问题，夜间我几乎没有正常睡眠
□
1
□
2
□
3
□
4
□
5
14.我担心因尿失禁等问题出现尴尬场面或受到羞辱
□
1
□
2
□
3
□
4
□
5
15.尿失禁等问题使我觉得自己不是一个正常人
□
1
□
2
□
3
□
4
□
5
16.尿失禁等问题让我觉得很无助
□
1
□
2
□
3
□
4
□
5
17.尿失禁等问题使我觉得生活乐趣变少了
□
1
□
2
□
3
□
4
□
5
18.我担心尿失禁时弄湿衣物
□
1
□
2

尿失禁影响问卷简版IIQ-7

尿失禁影响问卷简版 IIQ-7
编号，姓名，
填表日期，术前 /术后月（请标注是术前的还是术后几月的评分）下面这些问题涉及到你生活的几个方面，它们可能受到了尿失禁的影响或因尿失禁而改变。

尿失禁可能影响到你的一些日常活动、人际关系或者个人情绪，请在每道题的后面把最符合你自身情况的选项勾出来。

本问卷结果及个人信息将绝对保密。

尿失禁是否影响到你：
如用此表，标注引自文献：朱兰等. 尿失禁影响问卷简表的引进和人群验证. 中华妇产科杂志，2011，46（7）：505-509。

国际尿失禁咨询委员会尿失禁问卷表(ICI-Q-LF)

国际尿失禁咨询委员会尿失禁问卷表(ICI-Q-LF)本文没有明显的格式错误和需要删除的段落。

国际尿失禁咨询委员会尿失禁问卷表（ICI-Q-LF）用于调查尿失禁的发生率和对患者的影响程度。

请认真回想近四周来的症状，尽可能回答以下问题。

第一部分：尿失禁及其严重程度请填写个人信息和出生年月。

对于2a问题，请用✓标注最符合的答案，表示您是否经常逸尿。

对于2b问题，请圈出一个数字，表示逸尿对您的影响程度。

3问题请用✓标注所有符合情况的答案，表示何时出现逸尿。

如果您需要使用保护措施，请回答4a问题，并用✓标注最符合情况的答案。

如果您采用了保护措施，请回答4b问题，并用✓标注所有符合情况的答案。

请回答4c问题，表示每天需要更换保护护垫的次数。

最后，请回答5a和5b问题，表示您自己估计的逸尿量和近四周内逸尿量最严重的一次。

第二部分：日常生活请认真回忆近四周来的症状并回答以下问题。

6问题表示逸尿对您的家务劳动的影响程度，7问题表示逸尿对您的户外活动的影响程度，8问题表示逸尿对您的工作的影响程度。

请用无、有点、中等、明显四个选项回答问题。

1.逸尿对您的日常活动有多大影响？（如散步、与孩子玩耍、跑步、锻炼）无影响轻微影响中等影响明显影响2.当您处于不熟悉的环境时，是否担心厕所的位置？无担心轻微担心中等担心非常担心3.您是否因担心逸尿而减少饮水量？从不偶尔（少于三分之一的时间）时常（三分之一到三分之二的时间）多数时候（超过三分之二的时间）总是4.您是否因逸尿而避免旅游（如乘坐小车、公交车和长途汽车）？无避免偶尔避免时常避免总是避免5.在近四周内，逸尿对您的生活造成了多大的破坏？请在（无）~10（极为严重）之间圈出符合您感觉的数字无123456789106.总的来说，逸尿症状对您的日常生活有多大影响？请在（无）~10（极为严重）之间圈出符合您感觉的数字无影响123456789107.在近四周内，您如何评价自己的生活质量？请在（最差）~10（最佳）之间圈出符合您感觉的数字最差12345678910最佳第三部分：性生活问题请认真回忆近四周来的症状并回答以下问题8.您是否有疼痛或不适？无轻微中等严重9.您目前是否有性生活？有没有，因为我有逸尿没有，因为其他原因如果选择“没有”，请跳至问题12 10.您同房时是否感到疼痛？无疼痛轻微疼痛中等疼痛严重疼痛11.您同房时是否有逸尿？无逸尿轻微逸尿中等逸尿严重逸尿12.在近四周内，逸尿对您的性生活造成了多大的破坏？请在（无）~10（极为严重）之间圈出符合您感觉的数字无不适用于我12345678910第四部分：情绪方面请认真回忆近四周来的症状并回答以下问题13.逸尿症状是否让您感到抑郁？没有有一点中等严重14.逸尿症状是否让您感到焦虑或神经紧张？没有有一点中等严重15.逸尿症状是否让您感到沮丧？没有有一点中等严重16.由于逸尿，您曾否感到难堪？没有有一点中等严重17.逸尿症状是否减少了您的生活乐趣？没有有一点中等很多第五部分：其他泌尿系症状尿失禁常常伴随其他泌尿系症状。

国际尿失禁咨询问卷-膀胱过度活动症调查问OAB-Q

近的厕所
附录2
在过去的1个月里，膀胱过度活动症使您遭受过如下困扰吗？
量化评分
完全没有略微有些相当大很大极大
1.令人不适的尿急感？ 1 2 3 4 5 6
2.稍有预兆或毫无预兆的尿急感？ 1 2 3 4 5 6
3.意外的少量尿失禁？ 1 2 3 4 5 6
4.夜尿带来的困扰？ 1 2 3 4 5 6
3.使您晚上不能充分休息 1 2 3 4 5 6
4.因为在厕所要花很多时间使您感到生气或厌烦 1 2 3 4 5 6
5.使您尽量避免远离厕所的活动（如跑步、散步 1 2 3 4 5 6
、旅游等）
6.使您从睡眠中醒来 1 2 3 4 5 6
7.使您刻意减少体力活动（如健身、锻炼等） 1 2 3 4 5 6
8.使您和性伴侣的关系产生问题 1 2 3 4 5 6
9.和他人共乘交通工具时，因为自己需要下车如 1 2 3 4 5 6
厕而感到尴尬
10.影响了我与家人及朋友的关系 1 2 3 4 5 6
11.该病剥夺了我的睡眠时间 1 2 3 4 5 6
12.该病让我感到难为情 1 2 3 4 5 6
13.当你到达一个陌生的地方，你马上要寻找最 1 2 3 4 5 6
5.夜间因不得不排尿而醒来？ 1 2 3 4 5 6
6.与强烈尿急感相关的尿失禁？ 1 2 3 4 5 6
在过去的1个月里，膀胱过度活动症使您遭受过如下困扰吗
量化评分
从来没有很少有有时有很多时候大部分时间每时每刻
1.在公共场所我会留在方便去厕所的地方 ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ 2 3 4 5 6
2.使您觉得自己有问题 1 2 3 4 5 6

国际尿失禁咨询委员会尿失禁问卷表

国际尿失禁咨询委员会尿失禁问卷表科室床号姓名性别年龄住院号评定日期评估人员评定结果_________________________________________________1、您的出生日期？2、性别?3、您溢尿的次数？O从来不溢尿1一星期大约溢尿1次或经常不到一次2一星期溢尿2次或3次3每天大约溢尿1次4一天溢尿数次5一直溢尿4、在通常情况下，您的溢尿量是多少（不管是否使用了防护用品）O不溢尿2少量溢尿4中等量溢尿6大量溢尿5、总体上看，溢尿对您日常生活影响程度如何？请在O（表示没有影响）-10（表示有很大影响）之间的某个数字做出评分0-106、什么时候发生溢尿？（请在与您情况相符的选项前画4）口从不溢尿口在睡着时溢尿口在活动或体育运动时溢尿□在没有明显理由的情况下溢尿口未能到达厕所就会溢尿口在咳嗽或打喷嚏时溢尿口在小便完和穿好衣服时溢尿□在所有时间内溢尿注：ICI-Q-SF评分：把第3—5个问题的分数相加为总分。

总分范围为0—21分，代表患者症状的严重程度，分值越高症状越重0分：正常，无症状，不需要任何处理1一7分：轻度尿失禁，不需要佩戴尿垫，到相关科室门诊就诊或电话咨询，进行自控训练。

8—14分：中度尿失禁，需要佩戴尿垫，到相关科室门诊就诊进行物理治疗或住院手术治疗-21分：重度尿失禁，严重影响正常生活和社交活动，到相关科室接受系统治疗。

注：1、最后8个问题可多选，但不计入问卷评分，目的是帮助临床医师进一步确定尿失禁的类型。

尿失禁是一个复杂的病理过程，包含较多的病理因素，当尿流动力学检查不能确定尿失禁的类型时，医生可以结合患者主诉及临床症状进行推断，患者咳嗽或打喷嚏时出现尿道口溢尿提示为压力性尿失禁，患者在所有时间均溢尿提示为真性尿失禁，从而最终确定尿失禁的具体类型。

2、要求患者仔细回想近4周来的症状，对问卷进行填写。

附录5 尿失禁生活质量问卷(I-QOL)

附录5 尿失禁生活质量问卷（I-QOL）尿失禁使您有以下困扰吗？量化评分完全如此常常如此有时这样很少这样从未如此1.我害怕不能及时赶到厕所□1□2□3□4□52.我担心咳嗽/打喷嚏时会尿失禁□1□2□3□4□53.担心会有尿失禁，我从座位上起立时会分外小心□1□2□3□4□54.在新环境中，我特别注意厕所的位置□1□2□3□4□55.尿失禁等问题使我觉得很沮丧□1□2□3□4□56.尿失禁等问题使我不能外出过久□1□2□3□4□57.尿失禁等问题使我放弃了很多想做的事情，感觉沮丧□1□2□3□4□58. 我担心旁边的人会闻到我身上的尿味□1□2□3□4□59.我总担心会发生尿失禁等问题□1□2□3□4□510.我经常去厕所小便□1□2□3□4□511.每次做事前我都得考虑周到，避免尿失禁带来麻烦□1□2□3□4□512.我担心随着年龄增长尿失禁等问题会严重□1□2□3□4□513.因为尿失禁等问题，夜间我几乎没有正常睡眠□1□2□3□4□514.我担心因尿失禁等问题出现尴尬场面或受到羞辱□1□2□3□4□515.尿失禁等问题使我觉得自己不是一个正常人□1□2□3□4□516.尿失禁等问题让我觉得很无助□1□2□3□4□517.尿失禁等问题使我觉得生活乐趣变少了□1□2□3□4□518.我担心尿失禁时弄湿衣物□1□2□3□4□519.我觉得我没法控制膀胱了□1□2□3□4□520.我很注意喝什么、喝多少，避免发生尿失禁等问题□1□2□3□4□521.尿失禁等问题限制了我挑选衣物□1□2□3□4□522.尿失禁等问题使我对性生活有顾虑□1□2□3□4□5合计分值：最后评分（合计分-22）/ 88*100(范围0～100)。

尿失禁生活质量问卷

10.经常跑厕所对我来说很重要
非常
担心
比较
担心
一般
不怎么担心
一点也不担心
11.由于尿失禁，事先计划好每个细节对我很重要
非常
担心
比较
担心
一般
不怎么担心
一点也不担心
12.我担心随着我慢慢变老尿失禁会越来严重而需要别人照顾
非常
担心
比较
担心
一般
不怎么担心
一点也不担心
13.没有一个晚上我可以睡个好觉
非常
尿失禁生活质量问卷
使用指南
1.I-QOL量表主要包括逃避和限制性行为、心理社会影响、自我困扰3个方面，共22个项目。
2.结果分析：
总分=（各项合计分值-22）/88×100％；
总分越高，提示患者生活质量越好。
量表内容
项目
1分
2分
3分
4分
5分
得分
1.我担心还没到厕所就尿裤子了
非常
担心
比较
担心
一般
不怎么担心
一点也不担心
2.我担心咳嗽、打喷嚏时尿会漏出来
非常
担心
比较
担心
一般
不怎么担心
一点也不担心
3.坐下后再起身时我必须特别小心
非常
担心
比较
担心
一般
不怎么担心
一点也不担心
4.每到一处我最关心的是厕所在哪里
非常
担心
比较
担心
一般
不怎么担心
一点也不担心
5.我感到压抑和沮丧
非常
担心
比较
担心
一般
不怎么担心
一点也不担心
非常

国际尿失禁咨询委员会尿失禁问卷表

国际尿失禁咨询委员会尿失禁问卷表国际尿失禁咨询委员会尿失禁问卷表以下是关于尿失禁情况的调查问卷，请您根据实际情况进行填写。

您的个人信息将严格保密，感谢您的配合。

1. 姓名：____________________2. 性别：(a) 男性 (b) 女性3. 年龄：____________________4. 联系方式：____________________5. 尿失禁的主要症状：(a) 频繁小便(b) 尿急(c) 过多尿量(d) 感觉尿液不能完全排空(e) 感觉尿液泄漏(f) 其他，请说明：____________________6. 尿失禁发生的情况：(a) 咳嗽、打喷嚏或努力工作时(b) 睡觉时(c) 长时间行走或站立时(d) 与性活动有关(e) 其他，请说明：____________________7. 尿失禁的频率：(a) 偶尔(b) 每天1-2次(c) 每天3-5次(d) 每天6次以上8. 尿失禁对您的生活造成了何种影响？(a) 限制了外出活动(b) 影响了社交生活(c) 增加了衣服更换的频率(d) 带来了心理压力和烦恼(e) 限制了性生活(f) 其他，请说明：____________________9. 您是否曾就尿失禁问题咨询过医生或其他专业人士？(a) 是(b) 否，但打算咨询(c) 否，无需咨询10. 您是否正在接受治疗或采取措施来缓解尿失禁症状？(a) 是(b) 否11. 如果是，您正在采取的措施或治疗方式是什么？请详细描述：____________________请您将填写完毕的问卷交至指定位置，谢谢您的参与！。

附录5 尿失禁生活质量问卷(I-QOL)

附录5 尿失禁生活质量问卷（I-QOL）尿失禁使您有以下困扰吗？量化评分完全如此常常如此有时这样很少这样从未如此1.我害怕不能及时赶到厕所□1□2□3□4□52.我担心咳嗽/打喷嚏时会尿失禁□1□2□3□4□53.担心会有尿失禁，我从座位上起立时会分外小心□1□2□3□4□54.在新环境中，我特别注意厕所的位置□1□2□3□4□55.尿失禁等问题使我觉得很沮丧□1□2□3□4□56.尿失禁等问题使我不能外出过久□1□2□3□4□57.尿失禁等问题使我放弃了很多想做的事情，感觉沮丧□1□2□3□4□58. 我担心旁边的人会闻到我身上的尿味□1□2□3□4□59.我总担心会发生尿失禁等问题□1□2□3□4□510.我经常去厕所小便□1□2□3□4□511.每次做事前我都得考虑周到，避免尿失禁带来麻烦□1□2□3□4□512.我担心随着年龄增长尿失禁等问题会严重□1□2□3□4□513.因为尿失禁等问题，夜间我几乎没有正常睡眠□1□2□3□4□514.我担心因尿失禁等问题出现尴尬场面或受到羞辱□1□2□3□4□515.尿失禁等问题使我觉得自己不是一个正常人□1□2□3□4□516.尿失禁等问题让我觉得很无助□1□2□3□4□517.尿失禁等问题使我觉得生活乐趣变少了□1□2□3□4□518.我担心尿失禁时弄湿衣物□1□2□3□4□519.我觉得我没法控制膀胱了□1□2□3□4□520.我很注意喝什么、喝多少，避免发生尿失禁等问题□1□2□3□4□521.尿失禁等问题限制了我挑选衣物□1□2□3□4□522.尿失禁等问题使我对性生活有顾虑□1□2□3□4□5合计分值：最后评分（合计分-22）/ 88*100(范围0～100)。

国际尿失禁咨询委员会尿失禁问卷表

无原因（? ）
总是在漏尿（? ）
有时尿失禁患者不得不垫用一些卫生巾、布片和卫生纸用以保护，如您有这类情况，请回答以下问题。
4a、在过去的四周内您是否用过任何保护措施？
（请用√标注最符合情况的答案）?????????????? ??从来没有（直接回答问题5）（? ）
有些时间（? ）
多数时间（? ）
总是（? ）
4b、过去4周内如您曾采取保护措施，请问用哪一种？
（请用√标注所有符合情况的答案）????????????????? ???卫生纸或布片（?? ）
小卫生巾或内裤衬垫（?? ）
专用尿失禁裤/专用卫生巾/其他尿垫（?? ）
其他物品——请表述所用物品（?? ）
所用物品为：__________________________
1、? 请填写您的出生年月_________________________年________月___________日______?
当回答以下问题时，请回想近四周来的相关症状的平均感受
2a、您经常漏尿吗？（请用√标注所有符合情况的答案）?
??????????????????????????大约每周1次或更少（?? ）
每周2—3次（?? ）
大约每天1次（?? ）
大约每天数次（?? ）
总是（?? ）
2b、对您来说这个问题有多严重？
请圈出其中一个数字（0表示无任何问题而10表示问题极为严重）
??0? ??1??? 2??? 3??? 4??? 5??? 6??? 7??? 8??? 9???? 10
国际尿失禁咨询委员会尿失禁问卷表（ICI—Q—LF）
许多病人时常漏尿，该表将用于调查尿失禁的发生率和尿失禁对患者的影响程度。仔细回想你近四周来的症状，尽可能回答以下的问题。

附录尿失禁生活质量问卷I-QOL

I-QOL）附录5 尿失禁生活质量问卷（量化评分尿失禁使您有以下困扰吗？完全如此常常如此有时这样很少这样从未如此□□□1.我害怕不能及时赶到厕所□□5 2 4 3 1□□□□ 2.我担心咳嗽/打喷嚏时会尿失禁□5 4 2 3 1□□□担心会有尿失禁，我从座位上起立时会分外小心3.□□5 3 4 12□□□ 4.在新环境中，我特别注意厕所的位置□□5 2 4 13□□尿失禁等问题使我觉得很沮丧5.□□□5 4 2 13□ 6.尿失禁等问题使我不能外出过久□□□□5 4 12 3□□□□尿失禁等问题使我放弃了很多想做的事情，感觉沮丧7.□5 3 4 1 2□□我担心旁边的人会闻到我身上的尿味8. □□□5 4 1 2 3□□□9.我总担心会发生尿失禁等问题□□5 4 1 3 2□□□我经常去厕所小便10.□□5 4 1 2 3□□□每次做事前我都得考虑周到，避免尿失禁带来麻烦11.□□531241 / 3□□□□12.我担心随着年龄增长尿失禁等问题会严重□5 3 2 4 1□因为尿失禁等问题，夜间我几乎没有正常睡眠13.□□□□13 4 2 5□□□□14.□我担心因尿失禁等问题出现尴尬场面或受到羞辱14 3 2 5□15.□□□□尿失禁等问题使我觉得自己不是一个正常人14 2 3 5□□□16.尿失禁等问题让我觉得很无助□□12 53 4□□□17. □□尿失禁等问题使我觉得生活乐趣变少了15 3 4 2□□□□18.□我担心尿失禁时弄湿衣物13 24 5□□□□□我觉得我没法控制膀胱了19.14 35 2□□我很注意喝什么、喝多少，避免发生尿失禁等问题□□□20.1 4 2 3 5□尿失禁等问题限制了我挑选衣物□□□21. □12 4 5 3□□□尿失禁等问题使我对性生活有顾虑□22.□13245～范围）最后评分（合计分合计分值：-22/ 88*100(0100)2 / 3.3 / 3。

附录5 尿失禁生活质量问卷(I-QOL)

附录5 尿失禁生活质量问卷（I-QOL）尿失禁使您有以下困扰吗？量化评分完全如此常常如此有时这样很少这样从未如此1.我害怕不能及时赶到厕所□1□2□3□4□52.我担心咳嗽/打喷嚏时会尿失禁□1□2□3□4□53.担心会有尿失禁，我从座位上起立时会分外小心□1□2□3□4□54.在新环境中，我特别注意厕所的位置□1□2□3□4□55.尿失禁等问题使我觉得很沮丧□1□2□3□4□56.尿失禁等问题使我不能外出过久□1□2□3□4□57.尿失禁等问题使我放弃了很多想做的事情，感觉沮丧□1□2□3□4□58. 我担心旁边的人会闻到我身上的尿味□1□2□3□4□59.我总担心会发生尿失禁等问题□1□2□3□4□510.我经常去厕所小便□1□2□3□4□511.每次做事前我都得考虑周到，避免尿失禁带来麻烦□1□2□3□4□512.我担心随着年龄增长尿失禁等问题会严重□1□2□3□4□513.因为尿失禁等问题，夜间我几乎没有正常睡眠□1□2□3□4□514.我担心因尿失禁等问题出现尴尬场面或受到羞辱□1□2□3□4□515.尿失禁等问题使我觉得自己不是一个正常人□1□2□3□4□516.尿失禁等问题让我觉得很无助□1□2□3□4□517.尿失禁等问题使我觉得生活乐趣变少了□1□2□3□4□518.我担心尿失禁时弄湿衣物□1□2□3□4□519.我觉得我没法控制膀胱了□1□2□3□4□520.我很注意喝什么、喝多少，避免发生尿失禁等问题□1□2□3□4□521.尿失禁等问题限制了我挑选衣物□1□2□3□4□522.尿失禁等问题使我对性生活有顾虑□1□2□3□4□5合计分值：最后评分（合计分-22）/ 88*100(范围0～100)。

03尿失禁生活质量问卷(I-QOL)

□1
□2
□3
□4
□5
16.尿失禁等问题让我觉得很无助
□1
□2
□3
□4
□5
17.尿失禁等问题使我觉得生活乐趣变少了
□1
□2
□3
□4
□5
18.我担心尿失禁时弄湿衣物
□1
□2
□3
□4
□5
19.我觉得我没法控制膀胱了
□1
□2
□3
□4
□5
20.我很注意喝什么、喝多少.避免发生尿失禁等问.
□1
□2
□3
□4
□5
21.尿失禁等问题限制了我挑选衣物
□1
□2
□3
□4
□5
22.尿失禁等问题使我对性生活有顾虑
□1
□2
□3
□4
□5
计算方法:
最后评分=(合计分-22)/88*100
得到一个在0-100之间的数值。
得分越高,生活质量越高。
由Wager等于1996年编制,为评估女性尿失禁患者生活质量的自评量表,属于国际尿控协会(ICS)推荐的A类问卷,包括行为限制(8个条目)、心理影响(9个条目)、社会功能限制(5个条目)3个维度,内部一致性良好。采用李克特5分制评分。分数越高,则生活质量越高。
尿失禁生活质量问卷(I-QOL)
量化评分
完全如此
常常如此
有时这样
很少这样
从未如此
1.我害怕不能及时赶到厕所
□1
□2
□3
□4
□5
2.我担心咳嗽/打喷嚏时会尿失禁担心会有尿失禁.我从座位上起立时会分外小心
□1
□2
□3
□4
□5
4.在新环境中.我特别注意厕所的位置

尿失禁生活质量问卷(I-QOL)

行为的限制：1.2.3.4.10.11.13.20
心理的影响：5.6.7.9.15.16.17.21.22社会障碍：8.12.14.18.19尿失禁生活质
生活质量问卷（I-QOL）
完全如此常常如此有时这样很少这样从未如此完全如此常常如此有时这样很少这样从未如此完全如此常常如此有时这样很少这样从未如此完全如此常常如此有时这样很少这样从未如此完全如此常常如此有时这样很少这样从未如此完全如此常常如此有时这样很少这样从未如此完全如此常常如此有时这样很少这样从未如此完全如此常常如此有时这样很少这样从未如此完全如此常常如此有时这样很少这样从未如此完全如此常常如此有时这样很少这样从未如此完全如此常常如此有时这样很少这样从未如此完全如此常常如此有时这样很少这样从未如此完全如此常常如此有时这样很少这样从未如此完全如此常常如此有时这样很少这样从未如此完全如此常常如此有时这样很少这样从未如此完全如此常常如此有时这样很少这样从未如此完全如此常常如此有时这样很少这样从未如此完全如此常常如此有时这样很少这样从未如此完全如此常常如此有时这样很少这样从未如此完全如此常常如此有时这样很少这样从未如此完全如此常常如此有时这样很少这样从未如此
最后评分（合计分数-22)/88*100
（范围0-100）分数超高，生活质量越高。

总的来说，你对治疗效课满意吗？。

ICIQ表

ICIQ 尿失禁调查表
许多人有时会漏尿。

我们正尝试找出有多少人漏尿，以及困扰他们的程度。

如果你能回答下列问题，并想想你过去四周内的平均感受，我们将会很感激。

请选择最佳答案即对于每个问题你觉得最好的描述。

1、你是：
男
2、漏尿的频率？
从不
1 一周
1次或不经常
2
一周2或
3次
3
一天1次
4 一天数次
5
一直
3
、我们想知道你漏尿的量。

你通常漏多少尿（你是否带尿垫）？
0 一点也没有
1
少量
2
中等量
大量
4、总的来说，漏尿对你的日常生活影响有多大？
请从0（不影响）和10（巨大影响）之间选一个数不影响巨大影响
5、什么时候漏尿？（请选择你的所有情况）
从不——从不漏尿
在你到厕所之前漏尿
当你咳嗽或打喷嚏时漏尿
当你睡觉时漏尿
当你运动/锻炼时漏尿
当你排完尿并穿好裤子时漏尿
漏尿无明显原因
一直漏尿
非常感谢回答这些问题。

ICIQ 得分：总分2+3+4。