胸水生化分析及常见病因的比较课件

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八、酶 胸液乳酸脱氢酶（LDH）含量增高，大于200U/L，且胸液
LDH/血清LDH比值大于0.6时，提示为渗出液。LDH>500U/L常提示
为恶性肿瘤或胸液已并发细菌感染。
腺苷脱氨酶（ADA）在淋巴细胞内含量较高。结核性胸膜炎时，
因细胞免疫受刺激，淋巴细胞明显增多，故胸液中ADA可高于
100U/L（一般不超过45U/L）。其诊断结核性胸膜炎的敏感度较高。 九、免疫学检查 结核性与恶性胸腔积液时，T淋巴细胞增高，尤 以结核性胸膜炎为显著可高达且以T4（CD4+）为主。系统性红斑 狼疮及类风湿关节炎引起的胸腔积液中补体C3、C4成分降低，且免 疫复合物的含量增高。 十、肿瘤标志物 若胸水CEA＞20μg/L或胸水/血清CEA ＞1，常提 示为恶性胸水，其敏感性为40%-60%，特异性为70%-88%。
其他：胸水淀粉酶
胸积液淀粉酶升高标准
> 血清正常值上限
胸水/血清比值 > 1.0
胰腺疾病
机制1.胰酶与膈肌的直接接触 2.腹水经淋巴管或膈肌进入胸腔
3.胰腺假性囊肿和胸腔的瘘管 4.液体从后腹膜进入纵膈
• 急性胰腺炎
早期正常；随时间升高；胸痛、呼吸困难和胸水可作为 第一线索
• 慢性胰腺炎
胸水和血清均升高；胰腺假性囊肿与胸腔有瘘管者，病 人无腹部症状，胸水淀粉酶可建立诊断
四、壁层胸膜淋巴引流障碍 癌症淋巴管阻塞、发育性淋巴管引流异常等
五、损伤Байду номын сангаас主动脉瘤破裂、食管破裂、胸导管破裂等
六、医源性 药物、放射治疗、消化内镜检查和治疗、支气管动
脉栓塞术、卵巢过度刺激综合征、液体负荷过大、冠脉 搭桥手术、骨髓移植、中心静脉置管穿破和腹膜透析等， 都可以引起渗出性或漏出性胸腔积液。
• 类风湿性疾病 42% < 10 mg/dl，78% < 30 mg/dl极端0
• 恶性胸腔积液15~25% < 3.33mmol/L
• 预测预后
–葡萄糖降低者
1.胸膜病变严重、范围广 2. 细胞学检查阳性率高
3. 胸膜活检阳性率高 4. 化学性胸膜固定术效果差
5. 存活时间较短
结- 核性胸膜炎
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胸腔积液量0.3~0.5L时，X线仅见肋隔角变钝；更多的积液显示有向
外侧、向上的弧形上缘的积液影。
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其他：胸水葡萄糖
• 葡萄糖降低定义
–< 60 mg/dl(3.33mmol/L)； 积液/血清 < 0.5
• 类肺炎性胸积液明显降低
–降低越多患复杂性胸积液可能性越大
–< 40 mg/dl，肋间插管引流指征
胸腔积液
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第一部分：胸水产生的原理
正常人胸腔内有3~15ml液体，正常人每24小时 有500~1000ml的液体自毛细血管的静脉端再吸收，其 余的液体由淋巴系统回收至血液，滤过与吸收处于动 态平衡。
任何因素使胸膜腔内液体形成过快或吸收过缓， 即产生胸腔积液（pleural effusion,简称胸水）
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二、细胞 漏出液细胞数常少于100×106/L，以淋巴细 胞与间皮细胞为主。渗出液的白细胞常超过 500×106/L。脓胸时白细胞多达10000×106/L 以上。 恶性胸液中约有40%-90%可查到恶性肿瘤细胞，反复 多次检查可提高检出率。非结核性胸液中间皮细胞超 过5%，结核性胸液中常低于5%。 中性粒细胞增多：急性炎症 淋巴细胞为主：结核或肿瘤 嗜酸性粒细胞：寄生虫感染或结缔组织病 红细胞超过100×109/L：创伤、肿瘤、肺梗死
红（血性） 肿瘤、外伤或肺栓塞、结核
白（乳样） 乳糜胸或胆固醇积液
棕
慢性血胸和阿米巴肝脓肿
黑
曲菌病
黄绿
类风湿性胸膜炎
脓性
脓胸
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胸腔积液检查3：生化
• 胸水蛋白质 • 胸水腺苷酸脱氨酶（ADA） • 胸水淀粉酶 • 乳糜定性
胸水LDH 胸水胆固醇，胆红素 胸水葡萄糖检查
胸腔积液检查4：免疫和病理
• 胸水肿瘤标志物（CEA、 CA125、 CA199）
积液量少于0.3L时症状多- 不明显；若超过0.5L，4患 者渐感胸闷。
第二部分：
第一节实验室检查大体内容
胸腔积液检查内容1
• 颜色：黄色（深/浅）血性 乳糜性 脓性 气味：腐臭味、氨味 透明度
• 细胞总数 细胞分类 淋巴细胞 中性粒细胞 嗜酸细胞
胸腔积液检查内容2
积液颜色 提 示 诊 断
淡黄
漏出液、某些渗出液
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三、pH 结核性胸液pH常<7.30；pH<7.00者仅见于脓胸以及食管破 裂所致胸腔积液。急性胰腺炎所致胸液的pH＞7.30 ； 四、病原体 胸液涂片查找细菌及培养，有助于病原诊断。 五、蛋白质 渗出液的蛋白含量较高，胸液/血清比值大于0.5。蛋白 含量30g/L时，胸液比重约为1.018.。漏出液蛋白含量较低（ <30g/L ） 以白蛋白为主。 六、类脂 乳糜胸时其胸液中中性脂肪、甘油三酯含量较高 （>4.52mmol/L）呈乳状混浊，苏丹Ⅲ染成红色，但胆固醇含量不 高，可见于胸导管破裂时。 七、葡萄糖 正常人胸液中葡萄糖含量与血中葡萄糖含量相近，漏 出与大多数渗出液的葡萄糖含量正常；而结核、恶性、类风湿关节 炎性及化脓性胸腔积肥液中葡萄糖含量可＜3.3mmol/L。
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[胸水循环机制]
液体从壁层胸膜的 毛细血管进入胸腔, 而由于脏层胸膜液 体移动的压力梯度 接近零，故胸水主 要由壁层淋巴微孔 重吸收。
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一、胸膜毛细血管内静水压增高 如充血性心力衰竭、缩窄性心包炎
二、胸膜通透性增加 如胸膜炎症（结核病、肺炎）、结缔组织病、 胸膜肿瘤
三、胸膜毛细血管内胶体渗透压降低 如低蛋白血症、肝硬化、肾病综合症
• 胸水类风湿因子（RF）
胸水免疫分型
• 胸水找脱落细胞/细胞蜡块分析 SLE：狼疮细胞
胸腔积液检查5：病原学检查
• 胸水涂片：革兰染色，涂片找抗酸杆菌 • 胸水培养：细菌、真菌培养，结核菌培养
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第二部分
第二节[实验室和特殊检查](具体介绍)
一、诊断性胸腔穿刺和胸水检查 （一）外观 1、漏出液透明清亮，静置不凝固，比重<1.016~1.018。 2、渗出液多呈草黄色稍混浊，比重>1.018。 3、脓性胸液若为大肠杆菌或厌氧菌感染有臭味。 4、血性胸水：肿瘤、结核、肺栓塞 5、乳状胸水：乳糜胸、胆固醇积液 6、巧克力色胸水：阿米巴肝脓肿、慢性血胸 7、黑色胸水：曲霉感染 8、黄绿色胸水：类风湿性关节炎