胸外科围手术期肺功能的保护ppt课件

基础疾病COPD
COPD并非手术的绝对禁忌，但患者术后肺部 并发症增加2.7-4.7倍。
对于症状、气流受限、运动耐量等未得到有效 改善的COPD患者，应在术前给予积极治疗。
如果COPD急性加重，应延期手术
胸外科围手术期肺保护的专家共识
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Smetana GW. N Engl J Med. 1999;340(12):937-44.
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哮喘
早期研究显示：哮喘患者术后并发症的总体发生 率高于无哮喘患者（24% vs 14%）1
近期的研究未能证实此危险因素：706例哮喘患 者的围手术期支气管痉挛发生仅为1.7%2
术前患者应无喘息， 呼吸峰值流量高于80％预计值或个人最佳值
1Gold MI, et al. Anesth Analg 1963;42:238-93.. 2Warner DO, et al. Anesthesiology.1996;85:460-7.
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Smetana GW. N Engl J Med. 1999;340(12):937-44.
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长期卧床
长期卧床患者呼吸系统改变
上呼吸道黏膜及各种腺体萎缩退化：
●减弱了对吸入气体的加温湿化 ●气道免疫功能减退 ●感觉迟钝，使咽喉部细菌易吸入或呛入下呼吸道
呼吸肌肌力减退，小气道狭窄并易塌陷，分泌物 潴留
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术后肺部并发症的危险因素
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危险因素
患者相关的危险因素：
吸烟、总体健康状况不良、基础肺 部疾病(COPD 、哮喘)、年龄、长 期卧床…
手术相关的危险因素：
手术部位和类型、麻醉类型、麻醉 药物的选择、麻醉侵入操作、手术 操作、手术持续时间、体液平衡、 镇痛….
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Smetana GW. N Engl J Med. 1999;340(12):937-44.
吸烟
术前戒烟8周以上可降低术后肺部并发症
胸外科围手术期肺保护的专家共识 肺部并发症发生率(%)
35
33
30
n=200,
25
行冠脉旁路手术患者
20
15
14.5
10
5
0 术前戒烟≥8周者
仍吸烟者
9
Warner MA, et al. Mayo Clin Proc. 1989;64:609-16.
总体健康状况
ASA分级：美国麻醉医师协会对总体健康评估分级， 预测术后风险
ASA分级越高，术后肺部并发症发生的风险越大
ASA病情估计分级
分级
标准
Ⅰ 正常健康
Ⅱ 有轻度系统性疾病
Ⅲ 有严重系统性疾病，日常活动受限，但尚未丧失工作能力
Ⅳ 有严重系统性疾病，已丧失工作能力，且经常面临生命威胁
Ⅴ 不论手术与否，生命难以维持24小时的濒死患者
吸烟
吸烟者与未吸烟者相比，肺部并发症相对危险为1.4-4.3 即使无慢性肺疾病，同样增加肺部并发症的发生几率
胸外科围手术期肺保护的专家共识 肺部并发症发生率(%)
45
40
39
35
30
RR=3.4
25
冠脉旁路手术患者
20
15
11
10
5
0 吸烟者
未吸烟者
8 Warner MA, Divertie MB, Tinker JH. Anesthesiology. 1984;60(4):380-3.
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下腹部(n=208)
1中国抗感染化疗杂志 2002;2(2):74-7. 2 Garibaldi RA, et al. Am J Med. 1981;70:677-80.
手术：手术操作
开胸后，易致肺泡萎陷，肺泡通气面积锐减(甚至 减少50%左右)，同时肺循环阻力增加
挤压或牵拉使肺组织损伤 手术致胸壁软化、膈神经损伤、胸腔积液积气、
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Miller RD. Anestheais. 5th edition.
总体健康状况：ASA分级
胸外科围手术期肺保护的专家共识 肺部并发症发生率(%)
6301例外科手术患者
30 26
25
RR=1.7
20 16
15
10
5
0 ASA>II
ASA≤II
11
Wolters U, et al. Br J Anaesth. 1996;77(2):217-22
胸外科围手术期肺功能的保护
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前言
我国普胸外科手术每年约15万例
术后肺部并发症是胸外科手术风险的重要 组成部分之一，严重影响手术患者顺利康 复。
中华外科杂志 2009;47(1):10-4
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围手术期常见的肺部并发症
肺不张 肺水肿 肺炎 支气管炎 支气管痉挛 呼吸衰竭甚至ARDS 基础慢性肺疾患加重等
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年龄
老年人肺实质特点：纤维结缔组织增加，肺 弹性减弱、肺泡塌陷；导致肺的顺应性下降、 呼吸阻力增加而引起肺通气和换气功能减退。
有3个研究提示，年龄70岁以上的胸部手术患 者术后肺部并发症的RR为0.9-1.9。
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分层分析显示更多与伴随疾病有关； 不因单纯年龄拒绝手术。
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胸外科术前常规行肺功能的人群
准备开胸手术的患者 年龄＞60岁、有肺部疾病、有吸烟史的非
开胸手术者
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目录
术后肺部并发症的危险因素 围手术期肺保护的策略与措施
术前评估 术前准备 麻醉选择 术中管理 术后处理
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手术：部 位
手术部位与术后肺部感染：头颅＞胸腔＞上腹部 ＞下腹部＞其他（回顾性队列研究结果1）
胸部和上腹部手术是最主要的手术相关危险因素2
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45
40
肺 35 炎 30 的 25 发 20 生 15 率 10 (%) 5
0
40 胸部(n=102)
17
5
上腹部(n=201)
疼痛、敷料包扎过紧等限制呼吸运动幅度，影响 患者的通气功能，诱发支气管痉挛
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源自文库17
围术期液体治疗. 世界图书出版公司. 2008:144--8.
手术：持续时间
术中肺脏可能长时间受到挤压和捻搓，开胸侧肺 组织存在不同程度的肺水肿，影响肺泡内气体的 交换。
手术时间超过3h，肺部并发症的风险显著增加 (RR=3.6) 。