肝癌早诊早治项目技术方案

肝癌早诊早治项目技术方案
本项目在肝癌高发区江苏启东、广西扶绥，开展肝癌的筛查及早诊早治工作。

筛查对象为当地35-64岁的男性居民和45-64岁女性居民，采用血清乙型肝炎表面抗原（HBsAg）作初筛，联合应用血清甲胎蛋白（AFP）和B超作进一步检查的方案。

对发现的AFP和/或B超检查异常者，进行及时的复查，同时结合其他临床检查尽早作出诊断和治疗。

以早期发现率、早治率和死亡率为终点进行绩效评价，同时进行独立的卫生经济学评价，以便进一步完善筛查方案。

具体筛查人数：江苏启东10000人，广西扶绥10000人。

一、人群的选择
（一）队列的建立
本项目是以人群为基础的早诊早治工作，要求项目开展前就要明确筛查人群以及对照人群。

建议从当地公安机关户籍部门获得目标人群、对照人群的总人口数并建立数据库，并加强覆盖县（区，乡镇）全人群的全死因监测工作、肿瘤发病及死亡登记工作。

肿瘤的发病及死亡登记质量按照《中国肿瘤登记工作指导手册》各项标准进行。

（二）筛查人群的选择
在参加筛查的地区采用整群抽样的方法，选取发病率和死亡率较高的目标人群，筛查对象为当地35-64岁男性居民和45-64岁女性居民（自愿参加并且能接受检查者）。

一般35-64岁男性约占男性总人口数的50%左右，女性45-64岁的人口约占女性总人口数的30%左右，因此筛查的人群约占当地自然人群的40%左右。

如假设HBsAg阳性率为10%，若筛查10,000人，江苏启东和广西扶绥各可初筛到HBsAg
阳性者约1000人，按照目标人群的参与率为70%，每地覆盖目标人群则应不少于3.5万人（10,000÷70%÷40%）。

（三）对照人群的选择
在筛查社区以外，应当选择HBsAg阳性率和基本情况与筛查社区相似的同规模的人群作为自然对照，同样对全人口进行肿瘤发病、死亡登记及全死因登记监测，以便最终评价筛查在肝癌早诊早治上的绩效。

此外选取小样本对照人群进行危险因素的监测，用以质控目标人群与对照人群的可比性。

对照人群的各种情况（饮食习惯、社会经济状况等）应尽可能与目标人群一致。

对照人群应该与干预人群同时开展基线调查和危险因素的监测。

人群健康知识调查见附件3-2；基本信息（包括人群的基本特征以及常见危险因素等）见附件3－3。

基线调查样本的大小根据各现场的实际情况决定，但原则上要求不少于600人（5岁一个年龄组，每个年龄组约100人）。

对照人群和目标人群在地理上要有一定的缓冲区，以避免对照人群中的某些人参加早诊早治项目而造成的偏倚。

二、筛查及早诊早治流程图
（一）知情同意
向所有参加筛查的群众作筛查宣传。

同意参加者都必须签署知情同意书。

签署程序包括：首先，集中宣讲筛查的目的、意义以及参加筛查的获益和可能的危险，宣读知情同意书，回答群众的问题；然后，向每一个参加筛查的对象说明筛查的相关情况，进一步回答不明白的问题；最后在自愿的原则下签署知情同意书（见附件3-1）。

（二）问卷调查
包括肝癌危险因素问卷调查(基线调查)（见附件3-2）和癌症防治知晓率问卷调查。

癌症防治知晓率调查包括对癌症综合知识（见附件3-3）和肝癌防治知识（见附件3－4）调查两部分。

知晓率调查应该在开始肝癌筛查前就完成，可以在登记筛查对象的同时进行，以便准确了解开展早诊早治前当地群众的健康知识情况。

危险因素调查内容包括被调查者的基本个人信息、饮水情况、吸烟饮酒饮茶情况、饮食情况、疾病史和家族史等内容。

危险因素调查在正式筛查时进行；应保证调查的真实性和个
人的隐私权。

（三）筛查采血
受检对象由专业医务人员组织静脉采血。

采血采用一人一针一管，并注意采血部位的常规消毒。

采血后集中送检、统一检测。

（四）实验检测
1、乙型肝炎表面抗原（HBsAg）检测
2、甲胎蛋白（AFP）检测
均采用国家批准的试剂盒方法。

（五）肝癌诊断标准
原发性肝癌的诊断标准可以参阅中国抗癌协会肝癌专业委员会提出的诊断标准，其基本内容如下。

病理诊断：肝内或肝外组织病理学检查证实为原发性肝癌。

临床诊断：
AFP>400μg/L，能排除活动性肝病、妊娠、生殖腺胚胎源性肿瘤及转移性肝癌者，并能触及坚硬及有肿块或影像学检查具有肝癌特征性占位性病变者。

AFP<400μg/L，有两种影像学检查具有肝癌特征性占位性病变或有两种肝癌标志物（AFP异质体、异常凝血酶原、γ-谷氨酰转肽酶同工酶II及α-L-岩藻糖苷酶等）阳性及一种影像学检查具有肝癌特征性占位性病变者。

有肝癌的临床表现并有肯定的肝外转移病灶（包括肉眼可见的血性腹水或在其中找到癌细胞）并能排除转移性肝癌者。

（六）临床分期（见附件3－5）
四、复查随访
对AFP含量在20-400 μg/L之间者，建议动态观察：凡AFP异常但<200μg/L
者，每2月复查一次；凡>200μg/L者，每月复查一次，直至作出肝癌临床诊断或排除。

对筛查中发现的疑似者作进一步随访观察是十分必要的。

对AFP升高而诊断肝癌尚困难者，应同时做其他检查，并每1—2个月随访一次，排除活动性肝炎、生殖系统肿瘤引起的AFP阳性，及早确诊。

对肝内有小结节病灶而AFP正常者同样应作随访，时间可每3个月左右一次，重点应作B超（US）和AFP检查，必要时作其他影像学检查或相关实验室检查，以明确诊断。

在AFP（-）者中对于有临床病史、症状体征或家族史的，应作进一步检查。

所有的病例应当作好临床记录（见附件3－6），做好随访跟踪，与疑似患者保持经常的联系，并作好记录与分析。

这样才能及时检出新病例，提高筛查的后续效益。

五、治疗原则
诊断明确的小肝癌、Ⅰ期肝癌、亚临床肝癌通常皆称之为早期肝癌。

早期肝癌的治疗是提高疗效、改善预后的重要一环，现今多种治疗手段中，仍以手术切除为首选，只要具有手术指征，都应积极进行手术治疗。

对不适合作手术切除的病人，可采用肝动脉栓塞疗法（TAE/TACE）、瘤内无水酒精注射(PEI)等介入疗法、射频毁损(RFA)、放射治疗、高功率超声聚焦(HIFU)等综合的治疗方法。

六、队列随访
（一）队列的随访包括目标人群的随访和对照人群的监测两部分。

随访的主要工作是做好两个人群的肿瘤发病及死亡登记报告，减少漏报和错报，特别是对照人群的漏报和错报。

肿瘤发病及死亡的分类和编码应使用ICD-10；只有死亡医学证明（DCO）的比例不高于2%。

（二）各示范点除计算肝癌粗发病率、死亡率外，还应计算中国调整率和世界调
整率。

中调率统一使用中国1982年标准人口年龄构成，世调率统一使用1985年世界标准人口年龄构成(见附件3－7)。

七、质量控制
（一）流行病学部分
1.调查表中的每一个项目，严格按照编码说明进行调查和填写。

填写内容统一正楷书写，避免使用草写、简写代替。

2.正式调查进行之前，培训调查员，应该根据当地实际情况，必要时进行预调查。

3.每天完成的调查表，要求在调查现场完成表格的初步审核，主要检查基本信息是否完整，补充空项、漏项，初步检查有无明显的填写错误或逻辑错误。

4.数据要求两遍录入，然后以原始调查表为标准，校对两遍录入的资料，整理成最终数据库。

5.收集并保留所有相关资料，要建立数据库，用作将来的随访观测以评价。

（二）现场调查采血部分
1.现场采血应做好宣传发动。

对所有的目标人群应建立登记表，结合筛查，做好癌症的早诊早治宣传，做好基线调查和癌症认知率调查。

2.采血应遵循自愿的原则。

对于目标人群的普查采血，既要积极宣传、鼓励目标人群参加、提高顺从率，又要尊重受检对象的意愿、签署知情同意书。

3.所有对象的年龄或出生日期应以身份证填写的为准，调查表中应表明身份证（ID）号（18位或15位号）。

有条件的地方，填写受试对象家庭的电话号码，以便资料的核对和筛查结果的及时转告。

（三）实验检测部分
1.统一订购实验试剂、统一实验方法、制订实验标准曲线。

2.及时发送实验检测结果；对各项指标异常者，要落实复查检测工作。

3.做好检测剩余血清的分类保留存放，以便将来的核对或进一步的研究。

（四）临床诊治部分
1.对AFP升高者要做出临床定性诊断判断。

2.要结合B超等检查，对肝癌作出定位诊断判断。

3.对不能确诊的结果或疑似病人，要作出复查或随访计划。

4.对明确诊断的病人，要作出最佳治疗建议；实施最适宜的治疗。

5.对于所有发现的肝癌病人，应作好临床随访，进行生存期（生存率）分析。