2020版：中国乳腺癌骨转移诊疗专家共识解读(全文)

2020版：中国乳腺癌骨转移诊疗专家共识解读（全文）

乳腺癌疾病负担与骨转移

全球负担

近日，世界卫生组织国际癌症研究机构发布了2020年全球最新癌症负担数据。值得注意的是，2020年，女性乳腺癌发病人数首次超过肺癌，成为全球最常见癌症。2020年，全球新确诊乳腺癌病例高达226万，约占所有新确诊癌症病例的11.7%，占女性新确诊癌症病例的24.5%，居于女性癌症发病首位。

中国负担

乳腺癌是中国女性最常见的恶性肿瘤，占女性癌症发病的19.2%，居于首位。

乳腺癌骨转移

晚期乳腺癌中，骨转移发生率为65%~75%。骨转移引起的常见并发症如骨痛、高钙血症、骨折、脊髓压迫等，严重影响了患者的生活，甚至危及患者生命。

共识更新——骨相关事件（SRE）定义

2014年版中国共识：早期的骨改良药物临床研究中，骨痛和高钙血症常被认为是SRE。

2020版中国共识更新了概念：FDA《肿瘤药物临床试验的研究终点指

南》中明确规定SRE包括以下四种：病理性骨折、骨手术、骨放疗、脊髓压迫。

乳腺癌骨转移的诊断方法

ECT

ECT是骨转移初筛手段，具有敏感度高、早期发现异常骨代谢灶、全身成像等优点。但也存在特异性较低、不能提示病变为成骨性或溶骨性病变、不能显示骨破坏程度的缺点。

ECT推荐用于乳腺癌出现骨痛、发生病理骨折、碱性磷酸酶升高或高钙血症等可疑骨转移的常规初筛诊断检查，也可用于局部晚期乳腺癌（T3N1M0以上）和复发转移乳腺癌患者的常规检查。

CT/X线/MRI

X线平片是骨转移诊断的基本方法，具有直观、诊断特异性高的优点，但也存在灵敏度低的缺点。

骨CT扫描是诊断骨转移最重要的影像学方法，对于骨皮质破坏的诊断更为灵敏，灵敏度和特异性均高，可以区分溶骨或成骨改变。

MRI扫描诊断骨转移灵敏度高，提示病变侵袭范围准确，但特异性低于CT。脊柱MRI检查对了解骨髓是否受压、脊柱稳定性、骨转移的手术和放疗适应证很重要。

PET-CT

专家组认为目前PET-CT在骨转移诊断的价值有待进一步研究，临床并不作为常规推荐。

骨活检

骨活检是乳腺癌骨转移的金标准。针对临床可疑骨转移灶，尤其对于不含软组织转移或内脏转移的单发骨病灶，或临床病情判断不确定的骨病变，应考虑进行骨穿刺活检，以明确病理诊断。

乳腺癌骨转移的临床表现

多发溶骨性改变

乳腺癌骨转移以多发性溶骨性病变最为常见。但有些溶骨病变经过治疗后表现为过度钙化而被误诊为成骨性改变，对这部分患者应追溯其首诊时的影像片（X线或CT）是否有溶骨性改变。

对患者的影响

骨转移在没有发生病理性骨折的情况下，一般不直接威胁患者生命。但骨转移导致疼痛可严重影响患者生活质量。不合并内脏转移的患者若能很好地控制骨转移病灶，生存期相对较长。

溶骨性骨转移的“恶性循环”

溶骨性骨转移是一个“恶性循环”过程：转移瘤细胞作为循环的起始，促进成骨细胞等过度释放RANKL，促进破骨细胞的分化及活化，加速骨质的溶解过程。骨质内储存了大量可以促进肿瘤细胞生长的生长因子，骨溶解的加速可促进这些细胞因子的释放和活化。该“恶性循环”不仅加速了骨质破坏的过程，还会促进骨转移瘤的进展，导致破坏性的SRE。

乳腺癌骨转移的治疗

治疗方法：若乳腺癌出现骨转移，需根据乳腺癌亚型进行分类治疗；若患者出现骨痛，需要考虑镇痛治疗和支持治疗，并注重患者生活质量的提高。对于乳腺癌骨转移患者，需要针对骨转移灶，全程考虑骨改良药物治疗，以预防和治疗SRE。

乳腺癌骨转移的抗肿瘤治疗

乳腺癌骨转移的治疗仍强调分类治疗原则，例如HR+患者的治疗，应强调内分泌治疗方案的使用。近年来，基于临床研究的快速进展，多项研究支持CDK4/6抑制剂、HDAC抑制剂、PI3K抑制剂可用于这类患者。治疗选择较多，需根据既往使用的治疗方案和疗效情况，合理选择后续治疗方案。

HR+绝经后晚期乳腺癌的内分泌治疗

化疗仍是乳腺癌骨转移患者的重要治疗选择之一，尤其对于三阴性乳腺癌患者和内分泌治疗耐药后HR+乳腺癌患者。化疗方案的选择同样需要考虑患者既往接受的治疗方案、肿瘤发展情况和患者耐受性等因

素。

化疗方案

抗HER2治疗仍是HER2+乳腺癌骨转移患者最为重要的系统治疗方案之一。主要包括大分子抗体药物、小分子TKI类药物以及抗体偶联药物等。

HER2+复发转移乳腺癌的治疗

乳腺癌骨转移放射治疗

放射治疗用于乳腺癌骨转移治疗的主要作用是缓解骨疼痛、减少病理性骨折的风险，与骨改良药物和针对分子分型的抗肿瘤药物联合，可有效提高治疗有效性。治疗方式包括外照射、立体定向放疗和放射性

核素治疗。

乳腺癌骨转移的手术治疗

手术方式包括单纯内固定术、病灶清除+内固定术、病灶切除+人工关节置换术、脊髓受压后的减压，及脊柱稳定性的重建术。

镇痛治疗

镇痛治疗是缓解乳腺癌骨转移疼痛的主要方法。骨转移的镇痛治疗应遵循WHO癌症三阶段止痛指导原则：首选口服及无创给药途径、按阶段给药、按时给药、个体化给药。

镇痛药物治疗包括非甾体类抗炎药（NSAID）、阿片类药物和辅助用药。常用非甾体类抗炎药包括：乙酰氨基酚、布洛芬、双氯芬酸钠、吲哚美辛、塞来昔布。常用阿片类止痛药包括：吗啡缓释片、芬太尼透皮剂、羟考酮控释片、可待因、美沙酮等。

WHO癌症“三阶梯”止痛原则：对于轻度疼痛患者，采用NSAID±辅助用药；对于中度疼痛患者，采用弱阿片类±辅助用药；对于中度疼痛患者，采用强阿片类±NSAID±辅助用药。

骨改良药物的临床应用原则

共识更新——骨改良药物推荐

2014版中国共识进行术语更改：为便于后续添加新型药物（如破骨细胞抑制剂等），2014版共识将“双膦酸盐药物”更名为“骨改良药物”，包括既往的双膦酸盐类药物及新型单克隆抗体地舒单抗。

2020版中国共识推荐使用地舒单抗