居民乙型肝炎知识调查问卷
乙肝患者职业调查问卷模板
尊敬的乙肝患者朋友们：您好！为了更好地了解乙肝患者在不同职业领域的现状、需求以及面临的挑战，我们特此开展此次问卷调查。
您的宝贵意见将有助于我们为乙肝患者提供更加精准的服务和支持。
本问卷采取匿名方式，所有数据仅用于学术研究，请您放心填写。
感谢您在百忙之中抽出时间参与本次调查。
一、基本信息1. 您的性别：（1）男（2）女2. 您的年龄：（1）18-25岁（2）26-35岁（3）36-45岁（4）46-55岁（5）56岁以上3. 您的居住地：（1）城市（2）农村4. 您的职业：（1）公务员（2）企事业单位员工（3）个体工商户（4）自由职业者（5）其他（请注明：__________）二、工作环境与职业发展5. 您目前所在单位对乙肝患者的歧视程度如何？（1）非常严重（2）较严重（3）一般（4）较轻（5）无歧视6. 您认为单位对乙肝患者的政策支持力度如何？（1）非常支持（2）较支持（3）一般（4）较不支持（5）不支持7. 您在工作过程中，是否担心因乙肝病毒感染而影响工作？（1）非常担心（2）较担心（3）一般（4）较不担心（5）不担心8. 您认为乙肝病毒对您的工作表现有何影响？（1）有很大影响（2）有一定影响（3）影响不大（4）没有影响（5）不清楚9. 您在求职过程中，是否遇到过因乙肝病毒而被拒绝的情况？（1）遇到过（2）没遇到过10. 您认为乙肝病毒对您的事业发展有何影响？（1）有很大影响（2）有一定影响（3）影响不大（4）没有影响（5）不清楚三、生活与心理健康11. 您是否因乙肝病毒而感到自卑或焦虑？（1）非常严重（2）较严重（3）一般（4）较轻（5）无12. 您是否因乙肝病毒而影响到家庭生活？（1）非常严重（2）较严重（3）一般（4）较轻（5）无13. 您是否接受过心理辅导或心理咨询？（1）是（2）否14. 您认为心理健康对乙肝患者的重要性如何？（1）非常重要（2）较重要（3）一般（4）较不重要（5）不重要四、社会支持与期望15. 您是否参加过乙肝患者相关活动？（1）参加过（2）没参加过16. 您认为社会对乙肝患者的关爱程度如何？（1）非常关爱（2）较关爱（3）一般（4）较不关爱（5）不关爱17. 您对乙肝患者的社会支持有哪些期望？（1）政府政策支持（2）企事业单位关爱（3）社会舆论关注（4）家庭关爱（5）其他（请注明：__________）感谢您参与本次调查！您的意见对我们至关重要。
乙肝知识调查问卷模板
尊敬的参与者：您好！为了更好地了解公众对乙型肝炎（简称乙肝）的认识程度和相关知识的普及情况，我们特设计此问卷。
本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。
感谢您的参与与支持！一、基本信息1. 您的性别：（1）男（2）女（3）其他2. 您的年龄：（1）18岁以下（2）18-30岁（3）31-45岁（4）46-60岁（5）60岁以上3. 您的文化程度：（1）小学及以下（2）初中（3）高中/中专（4）大专及以上4. 您所在地区：（1）城市（2）农村二、乙肝基本知识1. 您知道乙肝是由什么引起的吗？（1）是（2）否2. 以下哪种情况容易感染乙肝？（1）共用针具（2）母婴传播（3）血液传播（4）性传播（5）以上都是（6）其他3. 乙肝病毒主要存在于人体的哪个部位？（1）肝脏（2）肾脏（3）肺部（4）心脏（5）其他4. 乙肝患者有哪些常见症状？（1）乏力、食欲不振（2）黄疸、恶心、呕吐（3）腹痛、肝区疼痛（4）皮肤瘙痒（5）以上都是（6）其他5. 乙肝病毒携带者会传染他人吗？（1）是（2）否6. 以下哪种措施可以有效预防乙肝？（1）接种乙肝疫苗（2）避免与乙肝患者密切接触（3）使用一次性针具（4）注意个人卫生（5）以上都是（6）其他三、乙肝治疗与预防1. 您知道乙肝目前有治愈方法吗？（1）是（2）否2. 乙肝患者应如何治疗？（1）药物治疗（2）手术治疗（3）中西医结合治疗（4）以上都是（5）其他3. 乙肝疫苗的接种对象是哪些人群？（1）新生儿（2）易感人群（3）乙肝病毒携带者（4）以上都是（5）其他4. 以下哪种措施不属于乙肝预防方法？（1）接种乙肝疫苗（2）避免与乙肝患者密切接触（3）定期进行体检（4）使用一次性针具（5）以上都是（6）其他四、社会认知与态度1. 您认为乙肝患者应受到歧视吗？（1）是（2）否2. 您认为我国在乙肝防治方面应采取哪些措施？（1）加大乙肝疫苗的接种力度（2）提高公众对乙肝的认识（3）加强医疗资源投入（4）完善相关法律法规（5）以上都是（6）其他3. 您认为以下哪种途径最能提高公众对乙肝的认识？（1）媒体报道（2）医疗机构宣传（3）社区宣传（4）亲朋好友间的交流（5）以上都是（6）其他感谢您参与本次调查！请您认真填写问卷，我们将根据调查结果进行分析，为我国乙肝防治工作提供有益参考。
乙型肝炎流行病学调查表模板
乙型肝炎流行病学调查表模板以下是乙型肝炎流行病学调查表的模板：
乙型肝炎流行病学调查表
调查日期：
调查地点：
调查人员：
1. 患者基本信息：
姓名：
性别：
年龄：
职业：
联系方式：
2. 病史信息：
a) 发病日期：
b) 症状：
c) 是否曾经接触过乙型肝炎患者：
d) 是否有过输血史：
e) 是否有过不洁注射器使用史：
f) 是否有过不洁打针、手术史：
g) 是否有过性接触传播的风险行为：
h) 是否有其他乙型肝炎感染的风险因素：
i) 其他病史（如有）：
3. 家庭成员信息：
a) 家庭成员中是否有其他乙型肝炎感染者：
b) 家庭成员中是否有其他乙型肝炎患者：
c) 家庭中是否有其他乙型肝炎相关的风险行为：
4. 确诊与治疗信息：
a) 是否已确诊为乙型肝炎感染或患者：
b) 病毒载量水平：
c) 是否已开始相应的治疗：
d) 是否进行了疫苗接种：
e) 是否进行了相关的预防措施：
5. 其他相关信息：
a) 是否有其他乙型肝炎感染或疫情的报告：
b) 是否有其他乙型肝炎感染或疫情的调查：备注：。
2013.乙肝、艾滋病、结核、麻疹问卷 2
2013年五常市重点卫生防病知识调查问卷（乙肝调查问卷）您好！疾控中心正在开展全市居民健康素养调查，目的是了解我市居民健康知识和技能水平，您被选中参加本次调查。
如果您愿意参加本次调查，请签名：_____________，日期：____________，职业（或工作单位）：。
感谢您的支持与配合！调查员：调查日期：一、判断1、乙肝的临床表现：全身乏力，食欲减退、恶心、呕吐、厌油、腹泻及腹胀，部分病人有发热（一般不超过38.5℃）、黄疸，一些慢性肝炎没什么表现，只有通过临床检查确诊。
（）2、乙肝病毒携带者；指感染乙肝病毒，没有肝炎症状和体征，肝功能正常，1 年内随访3 次以上，血清ALT 和AST 均在正常范围，肝组织学检查无明显异常。
（）3、HbsAg(表面抗原)＋、HbeAg(e抗原)＋、抗HBc(核心抗体) ＋,是“小三阳”。
（）4、HbsAg(表面抗原)＋、抗Hbe(e抗体) ＋、抗HBc(核心抗体)＋,是“大三阳”。
（）5、人群对乙肝病毒普遍易感，我国易感人群主要是新生儿和未受乙肝病毒感染的人群。
（）6、乙肝的传播途径是：母婴传播、医源性传播、密切接触传播。
（）7、预防乙肝最经济、有效的方法是：接种乙肝疫苗。
（）8、乙肝疫苗的免疫程序是0月、1月、6月。
（）9、产妇为乙肝患者，孩子出生后及时接种乙肝疫苗，做好阻断，能有效降低感染几率。
（）10、乙肝疫苗贮存在2—8℃，冻结后的乙肝疫苗可以使用。
（）（结核调查问卷）您好！疾控中心正在开展全市居民健康素养调查，目的是了解我市居民健康知识和技能水平，您被选中参加本次调查。
如果您愿意参加本次调查，请签名：_____________，日期：____________，职业（或工作单位）：。
感谢您的支持与配合！调查员：调查日期：1、结核病是肠道传染病。
（）2、结核病人咳嗽或打喷嚏时，将带有结核菌的微沫散播在空气中，通风不良或密闭空间中如有人发生结核病，易造成肺结核病传染和爆发流行。
乙型病毒性肝炎相关知识调查问卷2
医务人员乙型病毒性肝炎相关知识调查问卷调查地点：单位名称：问卷编码：医院级别:①省级②市级③县级④乡级⑤村级⑥私立一、基本信息1、请问您的年龄：①＜20岁②20～30 ③31～40 ④ 40岁以上2、请问您的科室：①妇产科②儿科③内科④外科⑤其他临床科室⑥检验科⑦其他辅助科室⑧行政管理科室3、请问您的职称是：①初级②中级③高级④其他4、请问您的工作年限为：①≤1年② 2～9年③≥10年5、请问您的教育水平为：①中专及以下②大专③本科④硕士及以上二、预防控制乙肝相关知识（单选）1、在我国，慢性乙肝最常见的传播方式是：（）①通过分娩，由感染的母亲传给孩子②哺乳③直接接触污染的血液④污染的食物和饮料⑤没有保护的性行为2、您知道乙肝可以发展为肝硬化、肝癌吗？①是；②否3、哪些人需要接种乙肝疫苗：（）①新生儿②没有免疫力的患者的配偶和孩子③没有免疫力的医务人员④乙肝病毒感染者⑤以上所有人⑥①+②+③4、哪个年龄感染乙肝病毒后，最容易演变为慢性乙肝感染：（）①新生儿②青少年③中老年④与年龄大小无关5、乙肝的传播途径：5.1蚊虫叮咬会感染上乙肝吗？（）①能②不能③不知道5.2与乙肝患者发生无防护措施的性行为会感染上乙型肝炎吗？？（）①能②不能③不知道5.3输入病毒污染的血液会感染上乙型肝炎吗？①能②不能③不知道5.4乙肝患者打喷嚏、咳嗽能传播乙肝吗？①能②不能③不知道5.5 携带乙肝病毒的母亲会在分娩过程中会把乙肝病毒传染给新生儿吗？①能②不能③不知道6、可以预防乙型肝炎病毒感染的措施包括：6.1 把食物洗干净煮熟: （）①对②错③不知道6.2 接种乙肝疫苗：（）①对②错③不知道6.3 避免重复使用针头针筒：（）①对②错③不知道6.4 避免与慢性乙肝感染者共用食具，同桌共饮：（）①对②错③不知道6.5 在性生活中使用避孕套：（）①对②错③不知道7、为避免针刺伤害，医务人员应采取如下措施：7.1 在进行手术和注射过程中始终戴手套：①对②错③不知道7.2 每完成一项临床操作，用肥皂或消毒液洗手：①对②错③不知道7.3 使用过的针头双手回套，并立即放置到利器盒中：①对②错③不知道8、如果怀孕的母亲是慢性乙肝感染者，以下措施对保护新生儿不受感染是正确的：8.1 给怀孕的母亲注射乙肝免疫球蛋白：①对②错③不知道8.2出生12小时内给新生儿注射第1针乙肝疫苗和乙肝免疫球蛋白，并及时完成免疫程序：①对②错③不知道8.3出生48小时后给新生儿注射第1针乙肝疫苗和乙肝免疫球蛋白，并及时完成免疫程序①对②错③不知道8.4选择剖腹产。
居民乙肝基本知识知晓率调查问卷
居民乙肝基本知识知晓率调查问卷【指导语】亲爱的居民，我们是疾控中心传染病防控工作人员，为了更好地了解我区居民对乙型肝炎的认知程度，促进我区居民健康水平的提升，特组织开展本次调查，希望您配合我们完成以下问卷，谢谢您的参与！1:您知道我国目前乙肝病毒携带者有多少人吗?A:一亿左右B:几千万C:几百万D:不知道2:您认为乙肝是通过什么途径来传播的? (可多选)A:呼吸道传播B:母婴传播C:血液传播D:性传播E:消化道传播3:您觉得以下哪几种方式有可能感染上乙肝病毒?A:一起吃饭，公用餐具B:握手，谈话，一起工作C:平常接触中随时都有可能D:输血，针刺4:若您身边有乙肝病毒携带者，您是否介意同他一起学习、工作?A:不介意，因为传染性不大B:能接受，但很勉强C:介意，并尽量与他保持距离5:您注射乙肝疫苗了吗？A:没有B:有，并且产生了抗体C:有，但是不知道是否已产生抗体6:您认为乙肝病毒携带者能通过药物的治疗彻底治愈吗?A:能，电视广告上有很多的特效药B:应该可以C:不能，目前没有特效药D:不太清楚7:如果在高考体检当中检查乙肝表面抗原项目（乙肝五项，俗称“两对半”），您认为合理吗？A:合理，因为学校有权了解学生的身体状况。
如果是乙肝病毒携带者，而大学里面是集体生活，势必会传染给其他同学。
B:不合理，因为这是学生个人的隐私，即使携带了乙肝病毒也不会影响正常的学习8:你认为在入职体检时，公司检查乙肝表面抗原项目合理吗？A:合理，为了其他员工的健康，必须检查B:不合理，因为这是员工的隐私，应保护员工隐私权9: 2007年中国肝炎防治基金会发布的乙肝病毒携带者就业报告显示，近八成的外企拒绝聘用乙肝病毒携带者，您认为公司拒录乙肝病毒携带者的行为，合理吗？A:合理，因为通过日常接触乙肝病毒有可能传播给其他员工，公司不得不考虑员工的利益B:不合理，卫生部已出台法律不得以“乙肝病毒携带者”为理由辞退员工，这样做是违法的10:您周围是否有朋友或同学因为是乙肝病毒携带者而受到不公正待遇？A:有,还比较多B:听说过几个C:没有D:不太清楚11:您是否认为国家该出台一些法律法规来保护乙肝病毒携带者的合法权益呢?A:非常有必要B:无所谓C:没什么大必要12:您是否知道现在国家已出台规定，取消入学、就业中乙肝项目的检查？A:知道B:不知道。
人群乙型肝炎病毒感染状况调查
人群乙型肝炎病毒感染状况调查为了科学评价新生儿乙肝疫苗接种纳入免疫规划工作实施后的控制效果，采用多阶段整群随机抽样方法，于2006年10月调查了420人，其中男性207人，女性213人，男:女为1:1.029。
结果人群ＨBV感染率、HBsAg、抗－HBs、抗－HBe、抗－HBc阳性率分别为55．71％、2．38％、48．10％、0．24％、23．33％，总的趋势是随着年龄的增长而增加。
HBV感染率、HBsAg阳性率低于59．17％、9．75％（STRIA法）的全国水平。
1－10岁儿童ＨBsAg 阳性率最低为0．58％，25－30岁为ＨBsAg阳性率高峰，该人群是今后乙型肝炎病毒防制重点监测人群。
ＨBV感染全阴性率44．29％。
单抗－ＨBs阳性率32．14％，且随着年龄增长而下降，说明在成人中，特别中、老年人中，ＨepB接种率低。
1－3岁单抗－HBs阳性率高，说明2003年将新生儿乙肝疫苗接种纳入免疫规划工作，已取得成效。
结论凤凰县1992年将新生儿乙肝疫苗纳入计划免疫管理、2003年纳入免疫规划管理成效显著，今后，开展非新生儿重点人群乙肝疫苗接种工作是十分必要。
关键词：乙型肝炎疫苗；乙型肝炎病毒；感染状况；阳性率乙型肝炎（viral HepatitisB.HB）是乙型肝炎病毒（HBV）引起的一种严重危害人们身体健康的传染病。
我国自1992年将新生儿乙肝疫苗（ＨepB）接种纳入计划免疫管理，2003年正式将其纳入免疫规划工作，为了对该项工作实施后的控制效果科学地进行评价提供本底资料，在国家、省ＣDC的指导下，我们于2006年10月在沱江镇、大田乡开展了人群HBV 感染状况调查，现将本次调查结果报告如下。
1 对象与方法1．1 调查对象按多阶段整群随机抽样方法，在沱江镇、大田乡分别抽取了一个社区，一个行政村。
将选取的社区、行政村全部常住户按户籍序号排序，按单纯随机抽样方法随机择选一个序号，从选取的序号起按序择选取80户，每户所有大于8个月小于60岁成员均作为本次的调查对象，社区、行政村各调查210人。
乙肝防治知识调查问卷(一)
乙肝防治知识调查问卷(一)随着医疗水平的提高，乙肝防治知识也逐渐成为人们日常生活中必备的一部分。
在这个背景下，我制定了一份乙肝防治知识调查问卷，旨在了解公众对乙肝防治知识的掌握情况。
以下是问卷的具体内容及解析。
一、个人基本情况这一部分的主要目的是了解受访者的基本情况，包括年龄、性别、职业等方面。
这些信息对针对不同人群的科学宣传具有重要意义。
二、最基础的乙肝知识在这一部分中，我设置了五个选择题，旨在了解公众对乙肝的一些基础概念的认知程度，如乙肝是什么、乙肝病毒的传播方式、乙肝疫苗接种时间和方法，等等。
回答正确的选项得一分，错误或者不知道的选项不得分。
三、常见的乙肝误区很多人对乙肝有很多误解和认知上的偏差，这一部分的问题就是为了揭露公众对乙肝的一些误解和常见的错误认识。
比如，乙肝疫苗接种会导致感染乙肝病毒、无症状乙肝患者是不会传染病毒等等，让受访者真正认清乙肝的面目。
四、乙肝的预防措施预防比治疗更重要，这一部分的问题着重强调对乙肝预防的措施，如正确接种乙肝疫苗、注重卫生、避免接触被污染的血液等等。
针对这部分问题，受访者可以选择单项或多项进行回答。
五、乙肝知识应用这一部分主要回答公众对乙肝了解到了什么程度，并将所学知识应用于日常生活中的情况进行了解。
比如：您是否能为其他人提供正确的乙肝知识，您是否会担心他人处于乙肝传染风险中，等等。
通过这些问题的回答，不仅可以了解公众对乙肝防治知识的整体把握情况，还可以发现公众对于乙肝尚存在的一些误解和偏见，为我们制定更有针对性、更有效的宣传措施提供了重要参考。
同时，也能够提高公众对乙肝的认知和预防意识，从而更好地保护自己和他人的健康。
乙肝问卷
关于乙肝基本知识或看法的调查问卷1.您的性别：A.男B.女2.您的年龄：A.13-16B.17-20C.21-24D.25-40E.40以上3.您知道乙肝的传播途径吗？A.不知道B.知道C.知道一点4.您认为乙肝病毒携带者和乙肝患者一样吗？A.一样B.不一样C.不知道5.您知道通过什么方法得知自己是否感染乙肝吗？A.不知道B.知道6.您觉得应该和乙肝病毒携带者隔离吗？A.应该B.不应该C.不知道7.如果您的男/女友是乙型肝炎病毒携带者，您会怎么认为A.他/她会传染给我，甚至我的家人，我无法接受B.我可以去接种疫苗，但他/她的疾病会是个沉重负担，还是无法接受C.如果我爱他/她，我会去接种疫苗，然后与他/她一起了解乙肝知识，共同战胜疾病D.两难，我回避这个问题8.据您所知，乙肝病毒主要通过哪些渠道传播？A.血液（如手术、输血等）B.母婴C.经消化道传播D.蚊虫叮咬E.日常工作或生活接触9.您认为预防乙肝的有效方法是A.接种乙肝疫苗B.杜绝不安全注射污染的血液制品C.避免用消毒不彻底的工具纹身、穿耳洞、针灸D.避免和别人共用容易被血液污染的牙刷、剃须刀等E.避免无保护性性行为10.您认为乙肝可以治愈吗？A.可以根治，很多广告都说可以转阴B.不可根治，需接受长期治疗，部分病人可能会转为肝硬化、肝癌C.不清楚11.如果您是企业的老总，一位应聘者在参加您公司的面试时，表现非常出色，能力也非常强，结果在体检中，得知他是位乙肝携带者，您能录取他吗?A.能B.不能C.视情况而定(请注明)12.您觉得一个天生的乙肝病毒携带者应该和正常人一样接受正常的教育，工作，婚姻吗？A.应该B.不应该C.其他(请注明)13.你认为社会存在哪些对于乙肝携带者的歧视？A.拒绝乙肝携带儿童进入幼儿园或学校B.高考招生时专业对乙肝携带者的歧视C.学校或者单位对乙肝携带者区别对待D.工作单位因为携带乙肝而拒绝录用员工E.社会相关工作拒绝录用乙肝携带者14.您认为乙肝病毒携带者应该从事以下哪些工作？A.医疗行业B.教育行业C.服务行业D.政府部门E.其他(请注明)15.您认为目前关于乙肝方面的宣传如何？A.挺多的，报纸、电视、网络，到处都是广告B.太少了，就没见什么公益广告，比艾滋病宣传少多了C.没注意最后，衷心感谢您抽空帮我们做完这份问卷。
乙型肝炎病例个案调查表
乙型肝炎病例个案调查表调查单位：编号：□□□□□□□□□□□□一、患者情况1、患者姓名：户主姓名：家庭住址：2、患者性别：（1）男（2）女□3、患者年龄：岁出生日期：年月日□□4、与户主关系：（1）户主（2）父子（女）（3）母子（女）（4）兄弟姐妹（5）其他□5、乙肝疫苗接种史：（0）无（1）有（2）不详□6、乙肝疫苗接种时间：第一针年月□□□□□□第二针年月□□□□□□第三针年月□□□□□□7、初次发病时间：年月日□□□□□□8、首次就诊时间：年月日□□□□□□9、本次就诊单位：（1）省级（2）地（区）级（3）县级（4）乡级（5）村级□10、诊断依据：症状体征：（0）无（1）有□肝功能：（0）正常（1）异常IU/L （3）未做□乙肝病毒感染标志：（1）HbsAg阳性（2）HbeAg阳性（3）抗-HBc阳性（4）未检测□□□11、本次发现前是否是乙肝病毒携带者（0）是（1）不是（2）不详□以下项目仅调查既往无乙肝病史、初次发病的乙肝病人。
一、有关因素调查（一）接受医疗服务情况（发病前1个月至半年内）1、发病前半年是否患过其他疾病（0）无（1）有□如患过其他疾病，记录病名2、住院：（0）无（1）有□住院时间：年月日□□□□□□出院时间：年月日医疗单位：（1）省级（2）地（区）级（3）县级（4）乡级□□□□□□住院科室：（1）内科（2）外科（3）妇产科（4）小儿科（5）传染科（6）其他□3、手术：（0）无（1）有□何种手术：手术时间：年月日□□□□□□手术单位：（1）省级（2）地（区）级（3）县级（4）乡级□4、受血史：（0）无（1）有□受血次数：次□□累计受血量：毫升受血起止时间：年月日至年月日医疗单位：（1）省级（2）地（区）级（3）县级（4）乡级□5、献血史：（0）无（1）有□献血次数：次□献血单位：献血类型：（1）献全血（2）献血浆（3）两者均献□6、静脉输液：（0）无（1）有□医疗单位：（1）省级（2）地（区）级（3）县级□（4）乡级（5）村（个体）7、针灸治疗：（0）无（1）有□医疗单位：（1）省级（2）地（区）级（3）县级□（4）乡级（5）村（个体）8、肌肉、静脉注射：（0）无（1）有□一次性注射器：（1）是（2）否（3）不详□一人一针一管：（1）是（2）否（3）不详□医疗单位：（1）省级（2）地（区）级（3）县级□（4）乡级（5）村（个体）9、预防接种：（0）无（1）有□一次性注射器：（1）是（2）否（3）不详□一人一针一管：（1）是（2）否（3）不详□医疗单位：（1）省级（2）地（区）级（3）县级（4）乡级（5）村（个体）□10、拔牙：（0）无（1）有□拔牙次数：次□拔牙时间：年月日□□□□□□拔牙单位：（1）省级（2）地（区）级（3）县级（4）乡级（5）村（个体）□（二）家庭接触情况1、家庭内乙肝病人或乙肝病毒携带者：（0）无（1）有（2）不详□与患者关系：（1）父子（女）（2）母子（女）（3）兄弟姐妹（4）其他□2、共用牙刷：（0）无（1）有□3、共用刷牙杯：（0）无（1）有□4、家庭成员中痔疮患者：（0）无（1）有□5、月经血污染物品：（0）无（1）有□调查者：调查时间：年月日。
表1 乙型肝炎病例个案调查表
乙型肝炎病例个案调查表地区编码□□□□□□□□□□□□病例编号一、患者情况1、患者姓名：户主姓名：家庭住址：2、患者性别：（1）男（2）女□3、患者年龄：岁□□4、与户主关系：（1）户主（2）父子（女）（3）母子（女）（4）兄弟姐妹（5）其它□5、乙肝疫苗接种史：（0）无（1）有（2）不详□6、乙肝疫苗接种时间：第1针年月□□□□□□第2针年月□□□□□□第3针年月□□□□□□7、初次发病时间：年月日□□□□□□8、首次就诊时间：年月日□□□□□□9、本次就诊单位：（1）省级（2）地（区）级（3）县级（4）乡级（5）村级□10、诊断依据：症状体征：(0)无（1）有□肝功能：(0)正常（1）异常 IU/L （3）未做□乙肝病毒感染标志：（1）HBsAg阳性 (2)HBeAg阳性（3）抗-HBc阳性（4）未检测□□□11、本次发病前是否是乙肝病毒携带者 (0)是（1）不是 (2)不详□以下项目仅调查既往无乙肝病史、初次发病的乙肝病人。
二、有关因素调查（一）接受医疗服务情况（发病前1个月至半年内）1、发病前半年是否患过其它疾病（0）无（1）有□如患过其它疾病，记录病名2、住院： (0)无（1）有□住院时间：年月日□□□□□□出院时间：年月日□□□□□□医疗单位：（1）省级 (2)地(区)级 (3)县级 (4)乡级□住院科室：（1）内科 (2)外科 (3)妇产科（4）小儿科 (5)传染科 (6)其它□3、手术 (0)无（1）有□何种手术：手术时间：年月日□□□□□□手术单位：（1）省级 (2)地(区)级 (3)县级 (4)乡级□4、受血史 (0)无（1）有□受血次数：次□□累计受血量：毫升受血起止时间：年月日至年月日医疗单位：（1）省级 (2)地(区)级 (3)县级 (4)乡级□5、献血史：(0)无（1）有□献血次数：次□献血单位：献血类型：（1）献全血 (2)献血浆 (3)两者均献□6、静脉输液： (0)无（1）有□医疗单位：（1）省级 (2)地(区)级 (3)县级（4）乡级 (5)村（个体）□7、针灸治疗：（0）无（1）有□医疗单位：（1）省级（2）地(区)级 (3)县级（4）乡级（5）村（个体）□8、肌肉、静脉注射： (0)无（1）有□一次性注射器：（1）是 (2)否 (3)不详□一人一针一管：（1）是 (2)否 (3)不详□医疗单位：（1）省级 (2)地(区)级 (3)县级（4）乡级 (5)村（个体）□9、预防接种： (0)无（1）有□一次性注射器：（1）是 (2)否 (3)不详□一人一针一管：（1）是 (2)否 (3)不详□接种单位：（1）省级 (2)地(区)级 (3)县级 (4)乡级 (5)村(个体) □10、拔牙： (0)无（1）有□拔牙次数：次□□拔牙时间：年月日□□□□□□拔牙单位：（1）省级 (2)地(区)级 (3)县级 (4)乡级 (5)村(个体) □（二）家庭接触情况1、家庭内乙肝病人或乙肝病毒携带者：(0)无（1）有 (2)不详□与患者关系（1）父子（女） (2)母子（女） (3)兄弟姐妹 (4)其它□2、共用牙刷： (0)无（1）有□3、共用刷牙杯： (0)无（1）有□4、家庭成员中痔疮患者： (0)无（1）有□5、月经血污染物品： (0)无（1）有□调查单位调查者调查日期年月日。
乙肝知识调查问卷
乙肝知识调查问卷
1、肝炎的类型主要有那几种
甲（）乙（）丙（）丁（）戊（）
2、您知道何谓“乙肝携带者”吗
A 知道
B 不知道
3. 您理解“乙肝病毒携带者”是指：（不定项选）
A 表面抗原（HBsAg）呈阳性的人
;
B 肝脏代谢功能受到损害
C 此类携带者具有较强的传染性，一般接触也能传染；
D 就是我们平时所说的“肝炎病人”
4、接种乙肝疫苗可以有效预防乙型肝炎吗
A 是
B 否
C 不清楚
5、您接种过乙肝疫苗吗
A 接种过；
B 未接种过
C 不记得了
、
6、日常生活中，与乙肝携带者握手或谈话会感染上乙型肝炎吗
A 会B不会 C 不清楚
7、血液或体液里的乙肝病毒能通过破损的皮肤粘膜传播吗
A 能；
B 不能
C 不清楚
8、乙肝病毒能通过呼吸道、消化道传播吗
A 能；
B 不能
C 不清楚
9、携带乙型肝炎病毒的母亲会在分娩过程中会把乙肝病毒传播给新生儿吗)
A 会；
B 不会
C 不清楚。
乙肝防治知识调查问卷
乙肝防治知识调查问卷调查问卷：乙肝防治知识调查尊敬的参与者：感谢您参加我们的调查。
我们正在调查乙肝防治知识的普及情况，以了解公众对乙肝的认知和相关预防措施的了解程度。
您的参与将有助于我们更好地推广乙肝的防治知识。
请您花费几分钟时间回答以下问题，并在相应的空格中打上“√”。
请根据个人经验和理解，在符合实际的范围内回答问题。
所有的答案将仅用于研究目的，不会用于其他商业用途。
所有的问卷信息都将保密，并且只能由调查小组成员访问。
1. 您的性别：男性（）女性（）2. 您的年龄： 18岁以下（）18-30岁（）31-45岁（）46-60岁（）60岁以上（）3. 您对乙肝有何了解？a. 乙肝是一种传染病，主要通过血液和性接触传播（）b. 乙肝可以通过打疫苗预防（）c. 乙肝会引起肝炎、肝硬化和肝癌等疾病（）4. 您对乙肝的传播途径了解吗？a. 血液传播（）b. 性接触传播（）c. 从感染母亲传给婴儿（）d. 共用针头、创伤器械传播（）e. 其他（请注明）：___________5. 您是否知道乙肝疫苗的接种情况？a. 不了解（）b. 知道疫苗可以预防乙肝，但不知道具体接种时间和方法（）c. 知道疫苗可以预防乙肝，以及接种时间和方法（）6. 您是否接种过乙肝疫苗？a. 是（）- 接种了几针：_____b. 否（）7. 您是否定期体检，包括乙肝病毒感染的检测？a. 是（）b. 否（）8. 您是否了解乙肝感染的早期症状？a. 是（）b. 否（）c. 了解部分（请注明）：_____________9. 您是否知道如何预防乙肝感染？a. 知道，通过疫苗接种（）b. 知道，避免与感染者共用针头和创伤器械（）c. 知道，避免性接触（）d. 知道，避免血液传播（）e. 其他（请注明）：_______________10. 您是否认为乙肝对公众健康的危害大？a. 是（）b. 否（）c. 不确定（）非常感谢您的参与！您对乙肝防治知识的了解对我们的研究非常有帮助。
乙肝防治知识调查问卷-V1
乙肝防治知识调查问卷-V1乙肝病毒是一种严重的传染病毒，它可以通过血液、母婴垂直传播、性接触等途径传播。
目前，乙肝病毒已成为世界范围内公共卫生问题之一，因此乙肝的防治至关重要。
为了了解公众对乙肝防治知识的掌握情况，我们特别设计了以下问卷调查，请您耐心地填写，您的回答将对我们的调查提供重要参考。
一、个人基本信息1. 您的性别是（）A. 男性B. 女性2. 您的年龄是（）A. 18岁及以下B. 19-29岁C. 30-39岁D. 40-49岁E. 50岁及以上3. 您的受教育程度是（）A. 小学及以下B. 初中C. 高中/中专/技校D. 本科及以上4. 您的职业是（）A. 在校学生B. 企业职员C. 公务员D. 自由职业者E. 其他二、乙肝基本知识5. 乙肝是一种（）A. 肺炎B. 结核病C. 肝炎D. 腹泻6. 乙肝病毒主要通过以下哪些途径传播？（多选）A. 血液传播B. 空气传播C. 水食传播D. 性接触传播7. 乙肝病毒可以通过以下哪些方式预防？（多选）A. 注射乙肝疫苗B. 减少不洁性行为C. 饮食卫生D. 避免注射毒品E. 打开窗户通风三、个人防护行为8. 您是否做过乙肝疫苗接种？（）A. 是B. 否9. 您是否使用过过期的或未经卫生检验合格的医疗器械？（）A. 是B. 否10. 您是否在医疗过程中遵循了卫生规范？（）A. 是B. 否11. 当您使用打针、打水等工具时，有没有采取过消毒措施？（）A. 是B. 否12. 您是否在发现自己患有乙肝后告诉了您的亲属、朋友以及您的同事单位？（）A. 是B. 否四、知识需求意识13. 您是否认为乙肝教育应该被纳入学生的教育课程？（）A. 是B. 否14. 您是否认为乙肝防治宣传不足？（）A. 是B. 否15. 是否希望了解更多乙肝防治知识？（）A. 是B. 否感谢您抽出时间填写我们的调查问卷，您的参与将对我们的调查提供非常重要的参考，并有助于我们更好地开展相关工作。
乙型肝炎疑似病例个案调查表
乙型肝炎疑似病例个案调查表调查单位编号□□□□□□□□□□□□一、患者情况l、患者姓名：户主姓名：家庭住址：联系电话：2、患者性别： (1)男 (2)女3、出生日期：年月日患者年龄：□□/□□/□□4、与户主关系：(1)户主 (2)父子（女） (3) 母子（女） (4)兄弟姐妹 (5)其他□5、乙肝疫苗接种史：(0)无 (1)有 (2)不详□6、乙肝疫苗接种日期：第1针年月日□□/□□/□□第2针年月日□□/□□/□□第3针年月日□□/□□/□□7、初次次发病时间：年月日□□/□□/□□8、首次就诊时间：年月日□□/□□/□□9、本次就诊单位：(1)省级 (2)地（市）级 (3)县级 (4)乡级（5）村级□10、诊断依据：症状体征：(0)无 (1)有□肝功能：(0)正常 (1)异常（2）IU/L （3）未做□乙肝病毒感染标志：(1)HBsAg阳性 (2)HBeAg阳性(3)抗－HBc阳性（4）未检测□□□11、本次发病前是否是乙肝病毒携带者 (0)是 (1)不是 (2)不详□以下项目仅调查既往无乙肝病史、初次发病的乙肝病人。
二、有关因素调查（一）接受医疗服务情况 (发病前1个月至半年内)1、发病前半年是否患过其它疾病 (0)无 (1)有□如患过其它疾病，记录病名2、住院： (0)无 (1)有□住院时间：年月日□□/□□/□□出院时间：年月日□□/□□/□□医疗单位：(1)省级 (2)地(市)级 (3)县级 (4)乡级□住院科室：(1)内科 (2)外科 (3)妇产科 (4)小儿科 (5)传染科 (6)其它□3、手术： (0)无 (1)有□若有手术史：何种手术？□①外科②内窥镜检查③牙科④针灸或刺绣⑤其他手术时间：年月日□□/□□/□□手术单位：(1)省级 (2)地(市)级 (3)县级 (4)乡级□ 4、受血史 (0)无 (1)有□受血次数：次□□累计受血量：毫升受血起止时间：年月日至年月日□□/□□/□□医疗单位： (1)省级 (2)地(市)级 (3)县级 (4)乡级□ 5、献血史：(0)无 (1)有□献血次数：次□献血单位/采集单位：献血类型： (1)全血 (2)血浆 (3)两者均有□6、静脉输液：（1）有（2）无□医疗单位： (1)省级 (2)地(市)级 (3)县级 (4)乡级 (5)村级□7、针灸治疗：（1）有（2）无□医疗单位： (1)省级 (2)地(市)级 (3)县级 (4)乡级 (5)村级□8、肌肉：（1）有（2）无□一次性注射器： (1)是 (2)不是 (3)不详□一人一针一管：1)是 (2)不是 (3)不详□医疗单位： (1)省级 (2)地(市)级 (3)县级 (4)乡级 (5)村级□9、静脉注射：（1）有（2）无□一次性注射器：（1)是 (2)不是 (3)不详□一人一针一管： (1)是 (2)不是 (3)不详□医疗单位： (1)省级 (2)地(市)级 (3)县级 (4)乡级 (5)村级□10、预防接种：（1）有（2）无□一次性注射器：（1)是 (2)不是 (3)不详□一人一针一管： (1)是 (2)不是 (3)不详□接种单位： (1)省级 (2)地(市)级 (3)县级 (4)乡级 (5)村级□11拔牙：（1）有（2）无□拔牙次数：次拔牙时间：年月日□拔牙单位： (1)省级 (2)地(市)级 (3)县级 (4)乡级 (5)村级□（二）家庭接触情况1、家庭内乙肝病人或乙肝病毒携带者：(0)无 (1)有 (2)不详□若有：与患者关系 (1)父子（女） (2)母子（女） (3)兄弟姐妹 (4)其它□2、共用牙刷： (0)无 (1)有□3、共用刷牙杯： (0)无 (1)有□4、家庭成员中痔疮患者：(0)无 (1)有□5、月经血污染物品：(0)无 (1)有□调查者调查日期年月日。
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居民乙型肝炎知识调查问卷
调查目的
本调查旨在了解居民对于乙型肝炎的认识程度，通过对居民的调查，获取他们对于乙型肝炎的认知情况，以便医生更好地为居民提供乙肝的防治知识，提高居民的自我保护意识，将乙型肝炎的传播降至最低。
调查问题
1.您是否听说过乙型肝炎？
2.您认为乙型肝炎是一种什么样的疾病？
3.您知道乙型肝炎的传播途径吗？请列举您所知道的传播途径。
4.您对于乙型肝炎的症状了解多少？请您描述一下你知道的乙肝症状。
5.您是否在医院做过乙型肝炎检查？如果没有，您是否考虑过去检查？
6.您知道如何预防乙型肝炎吗？
7.您自认为对于乙型肝炎疫苗的认识比较了解吗？
8.您认为乙型肝炎的治疗方法有哪些？
9.您觉得宣传对于提高乙型肝炎防治意识的效果如何？
10.您觉得医生应该在什么情况下进行乙肝的检查和治疗？
调查结果解析
通过此次调查，我们得到了有关居民对乙型肝炎的了解程度，大部分居民都听说过乙型肝炎，但很少有人对乙肝的传播途径和治疗方法有详细了解。
许多居民对于乙型肝炎的预防和乙肝疫苗的接种也存在知识上的缺失。
需要进一步加强宣传，提高居民的乙肝防控意识。
本调查问卷是对居民对于乙型肝炎的了解进行的问卷调查。
调查结果表明，居民对于乙型肝炎的认知程度需要进一步提高，医生和官方机构需要加强对于乙肝的宣传，提高居民的防控意识。
希望此调查结果对于提高居民乙型肝炎防控行动的开展有所帮助。