术后镇痛学习ppt课件

肺功能残气量、通气血流比例异常，肺顺应性 和膈肌功能降低，呼吸系统并发症增加。
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术后疼痛对机体的影响
应急过度，交感神经系统、肾上腺皮质－垂体 －下丘脑反射，引起明显的神经内分泌功能紊 乱，去甲肾儿茶酚胺、肾上腺皮质激素、胰高 血糖素分泌增加，分解代谢增加。
血压、心率增加，心脏做功增加。
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术后疼痛对机体的影响
大量研究显示，硬膜外或静脉给予芬太尼后血浆药物 浓度常常高于最小有效血浆浓度（0.23～1.18, 平均 0.3ng·ml-1），但是两组间并无显著差异。
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术后镇痛的评价
硬膜外阿片类药物与局麻药联合用药在英国和澳大利 亚最为广泛，大约有97%的麻醉医师应用这种技术。 研究发现，硬膜外阿片类药物与局麻药联合应用对胸 外、骨科、上腹部和下腹部手术后的镇痛效果显著优 于单独用药。然而，在阿片类药物与局麻药的选择上 有较大的区别。如英国有40%的麻醉科用二乙酰吗啡、 51%的麻醉科应用芬太尼联合局麻药。
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术后镇痛的评价
近来研究表明，联合应用布比卡因8 mg·h-1与 芬太尼30ug·h-1，或布比卡因13 mg·h-1与芬太 尼25ug·h-1经硬膜外导管持续以9ml·h-1的速度 注射，对腹部大手术后患者均具有有效的镇痛 作用
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术后镇痛的评价
新的局麻药有使用越来越多的趋势。罗比卡因具有运 动阻滞较弱的优点，但是这个优点主要体现在术中用 较高浓度镇痛时，而在术后镇痛应用较低浓度时显得 并不突出。一项研究显示，硬膜外联合应用芬太尼 2ug·ml-1时，0.2%罗比卡因与0.125%布比卡因在运动 阻滞和镇痛效果方面并无显著差异
口服非甾体类药物。 肌注阿片类药物，以哌替啶为主。 效果差，用药方法为按需，易产生药物成瘾。
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术后镇痛的评价
长时间局麻药使用可引起病人感觉减退、难以 接受的运动阻滞和低血压，而且镇痛失败率较 高，因此从来没有成为术硬膜外单独应用局麻 药后常规镇痛的方法。
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术后镇痛的评价
研究显示，胸部手术后的患者经胸段硬膜外导管给予 37.5～50mg·h-1布比卡因，但是仍有30%的患者需应 用阿片类药物治疗才能获得充分的镇痛，并且有80% 的患者出现显著低血压；
大量研究表明阿片类药与局麻药联合使用比其成份的 单独使用对上腹部、整形和胸部手术有更好的镇痛作 用。
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术后镇痛的评价
经胸部硬膜外导管联合给予4～12 mg·h-1的布比卡因 与吗啡50ug·ml-1、二乙酰吗啡80 ug·ml-1、芬太尼10 ug·ml-1、或苏芬太尼1 ug·ml-1均可以产生有效的镇痛 作用。加用阿片类药物可将布比卡因用量从25～45 mg·h-1显著降低到4～12 mg·h-1[E]。
术后疼痛治疗－多模式镇痛
扬州市第一人民医院麻 醉科 孙建宏
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疼痛的概念
伤害刺激引起机体的不愉快感觉和情感经历。 是继体温、血压、呼吸、脉搏之后的第五大生
命体征。 手术后中重度疼痛的发生率达30～80％。 手术后疼痛不能进行病因处理，疼痛随着伤口
的愈合而减轻、消失。
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术后疼痛对机体的影响
不敢咳嗽，不能自主翻身、坐起及下床活动， 由此延缓胃肠、膀胱功能恢复、延长进食时间， 影响伤口愈合。
尿道及膀胱肌运动力减弱，引起尿潴留
肌肉张力增加，肌肉痉挛，限制机体活动并促进深静脉血栓形成
神经内分泌应激反应增强，引发术后高凝状态和免疫抑制；交感神经兴奋导致儿茶酚胺和分解代谢性 激素的分泌增加，合成代谢性激素分泌降低 可导致焦虑、恐惧、无助、忧郁、怒气、过度敏感、挫折、沮丧；也可造成家属恐慌、手足无措的感 觉、引发家庭危机 睡眠障碍会产生心情和行为上的不利影响 术后疼痛控制不佳是发展为慢性疼痛的危险因素 术后长期疼痛(持续1年以上)是行为改变的风险因素
上腹部或下腹部手术后患者经硬膜外导管给予24～ 45mg卡因，也出 现了类似现象
下腹部手术后经硬膜外导管给予10～12.5mg·h-1布比 卡因加上全身应用非甾体类抗炎药，而不用阿片类药 物，则并不能产生有效的镇痛作用。
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术后镇痛的评价
以阿片类药物为主的硬膜外镇痛技术，在美国和澳大 利亚广泛应用，一般采用单次注射吗啡、二乙酰吗啡 或哌替啶，或者持续滴注亲水性阿片类药物如芬太尼 或苏芬太尼。
心率增快、血管收缩、心脏负荷增加、心肌耗氧量增加，增加冠心病患者心肌缺血及心肌梗塞的危险 性 手术损伤后伤害性感受器的激活能触发多条有害脊髓反射弧，使膈神经兴奋的脊髓反射性抑制，引起 术后肺功能降低，特别是上腹部和胸部手术后；疼痛导致呼吸浅快、呼吸辅助肌僵硬致通气量减少、 无法有力地咳嗽，无法清除呼吸道分泌物，导致术后肺部并发症 导致胃肠蠕动的减少和胃肠功能恢复的延迟
Chaurin M，Miguel R等研究表明，硬膜外或静脉应 用芬太尼或舒芬太尼对膝关节手术、腹部大手术的镇 痛效果无显著差异
硬膜外应用芬太尼对下腹部或胸部手术后患者的镇痛 效果优于静脉PCA应用吗啡或芬太尼 。
大量研究表明阿片类药与局麻药联合使用比其成份的 单独使用对上腹部、整形和胸部手术有更好的镇痛作 用。
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术后疼痛引起的结果
心理、生理伤害，病人烦躁、抑郁。 并发症发生率增加 延长术后恢复时间 医疗费用增加
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术后镇痛的发展
80年代，术后口服、肌注药物治疗，硬膜外延 期拔管。
90年代初硬膜外吗啡、神经阻滞、胸膜腔、腹 腔用药。
90年代中后期，PCA术后镇痛。 多模式镇痛。
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术后镇痛的评价
与间断肌注阿片类药物相比，硬膜外应用阿片类药物 可以产生强效、持久的镇痛作用，而且副作用小，用 药量较小；但是与静脉PCA应用阿片类药物相比，尚 缺少硬膜外阿片类药物可以产生更好镇痛质量的足够 证据。
硬膜外应用芬太尼是该药作用于脊髓，还是药物的全 身作用而产生镇痛作用尚有争议。
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术后镇痛的评价
凝血、纤溶系统功能紊乱，高凝状态，血栓形 成。
免疫功能紊乱，各类炎性介质释放，诱发 SIRS，引起器官功能紊乱，器官功能障碍。
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术后疼痛对机体的影响
增加氧耗量 心血管功能
呼吸功能
短期不 利影响
胃肠 泌尿系统 骨骼肌肉系统
神经内分泌系统
心理情绪
长期不 利影响
睡眠障碍 慢性疼痛 行为改变
交感神经系统的兴奋增加全身氧耗，对缺血脏器有不良影响