肺结核

一、肺结核分为五型(1998年中华医学会结核病分会通过的肺结核临床新五型)

Ⅰ型：原发性肺结核;Ⅱ型：血行播散型肺结核;Ⅲ型：继发型肺结核(包括浸润性、纤维空洞及干酪性肺炎等。);Ⅳ型：结核性胸膜炎(包括结核性干性胸膜炎、结核性渗出性胸膜炎、结核性脓胸。);Ⅴ型：其他肺外结核。

结核病分原发和继发性，初染时多为原发(Ⅰ型)；而原发性感染后遗留的病兆，在人抵抗力下降时，可能重新感染，通过血循环播散或直接蔓延而致继发感染(Ⅱ型～Ⅳ型)。

(1)原发性肺结核(Ⅰ型)：常见于小儿，多无症状，有时表现为低热、轻咳、出汗、心跳快、食欲差等；少数有呼吸音减弱，偶可闻及干性或湿性罗音。

(2)血行播散型肺结核(Ⅱ型)：急性粟粒型肺结核起病急剧，有寒战、高热，体温可达40℃以上，多呈弛张热或稽留热，血白细胞可减少，血沉加速。亚急性与慢性血行播散性肺结核病程较缓慢。

(3)浸润型肺结核(Ⅲ型)：肺部有渗出、浸润及不同程度的干酪样病变。多数发病缓慢，早期无明显症状，后渐出现发热、咳嗽、盗汗、胸痛、消瘦、咳痰及咯血。血常规检查可见血沉增快，痰结核菌培养为阳性，X线检查，出现大小不等、边缘模糊的云絮状阴影。

(4)慢性纤维空洞型肺结核(Ⅳ型)：反复出现发热、咳嗽、咯血、胸痛、盗汗、食欲减退等，胸廓变形，病侧胸廓下陷，肋间隙变窄，呼吸运动受限，气管向患侧移位，呼吸减弱。血常规检查可见血沉值增快，痰结核菌培养为阳性，X线显示空洞、纤维化、支气管播散三大特征。

二、病变范围及空洞部位

按右、左侧，分上、中、下肺野记述。右侧病变记在横线以上，左侧病变记在横线以下。有侧无病变者，以“(-)”表示。以第2和第4前肋下缘内端将两肺分为上、中、下肺野。有空洞者，在相应肺野部位加“0”号。

三、痰结核菌检查

痰菌阳性或阴性，分别以(+)或(-)表示，以“涂”、“集”或“培”分别代表涂片、集菌或培养法。患者无痰或未查痰者，注明“无痰”或未查。

四、活动性及转归

在判定肺结核的活动性及转归时，应综合患者的临床表现、肺部病变、空洞及痰菌等。按肺结核病变的活动程度可将其分为三期：

(一)进展期

应具备下述一项：新发现的活动性病变;病变较前恶化、增多;新出现空洞或空洞增大;痰菌阳性。

(二)好转期

具有以下一项为好转：病变较前吸收;空洞闭合或缩小;痰菌转阴。

(三)稳定期

病变无活动性改变，空洞闭合，痰菌连续阴性(每月至少查痰1次)达6个月以上。如空洞仍存在，则痰菌素需连续阴性1年以上。

开放性肺结核是指肺结核进展期与部分好转期患者，其痰中经常有结核菌排出，具有较强的传染性，故必须隔离治疗。

活动性肺结核是指渗出性浸润病变或变质性病变如干酪样坏死、空洞形成、支气管播散及血行播散粟粒型结核，临床上症状比较突出。进展期与好转期均属活动性肺结核，其中进展期患者除少数(如急性血行播散粟粒型结核)外，几乎均有排菌。部分好转期患者亦仍排菌，均属开放性肺结核。另一部分好转期患者痰菌阴性则不属开放性。活动性肺结核凡痰中排菌者均需隔离治疗。

稳定期患者属非活动性肺结核，列为初步临床治愈;若经观察两年，病变仍稳定与痰菌持续阴性，可视为临床治愈;如仍有空洞存在，则需观察3年以上，如无变化，亦可视为临床治愈。

诊断举例：浸润型肺结核=上0中/中涂(+)进展期

典型肺结核起病缓慢，病程较长，有低热、倦怠、食欲不振、咳嗽及少量咯血。但多数患者病灶轻微，无显著症状，经X线健康检查时偶被发现。亦有以空然咯血才被确诊，追溯其病史可有轻微的全身症状。少数患者因突然起病及突出的毒性症状与呼吸道症状，而经X 线检查确认为急性粟粒型肺结核或干酪样肺炎。老年肺结核患者，易被长年慢性支气管炎的症状所掩盖。偶见未被发现的重症肺结核，因继发感染而有高热，甚至已发展至败血症或呼吸衰竭才去就医。鉴于肺结核的临床表现常呈多样化，在结核病疫情已基本得到控制、发病率低的地区，医务人员在日常诊疗工作中尤应认识其不典型表现。

症状

(一)全身症状

表现为午后低热、乏力、食欲减退、消瘦、盗汗等。若肺部病灶进展播散，常呈不规则高热。妇女可有月经失调或闭经。

(二)呼吸系统症状

通常为干咳或带少量粘液痰，继发感染时，痰呈粘液脓性。约1/3患者有不同程度咯血，痰中带血多因炎性病灶的毛细血管扩张所致;中等量以上咯血，则与小血管损伤或来自空洞的因管瘤破裂有关。咯血后常有低热，可能因小支气管内残留血块吸收或阻塞支气管引起的感染;若发热持续不退，则应考虑结核病灶播散。有时硬结钙化的结核病灶可因机械性损伤血管，或合并支气管扩张而咯血。大咯血时可发生失血性休克;偶因血块阻塞大气道引起窒息。此时患者极度烦躁、心情紧张、挣扎坐起、胸闷气促、发绀，应立即进行抢救。

病灶炎症累及壁层及胸膜时，相应胸壁有刺痛，一般多不剧烈，随呼吸及咳嗽而加重。慢性重症肺结核时，呼吸功能减退，常出现渐进性呼吸困难，甚至缺氧发绀。若并发气胸或大量胸腔积液，其呼吸困难症状尤为严重。

体征

早期病灶小或位于肺组织深部，多无异常体征。若病变范围较大，患侧肺部呼吸运动减弱，叩诊呈浊音，听诊时呼吸音减低，或为支气管肺泡呼吸音。因肺结核好发于肺上叶尖后段及下叶背段，故锁骨上下、肩胛间区叩诊略浊，咳嗽后偶可闻及湿啰音，对诊断有参考意义。肺部病变发生广泛纤维化或胸膜粘连增厚时，患侧胸廓常呈下陷、肋间隙变窄、气管移位与叩浊，对侧可有代偿性肺气肿征

第四节结核科病历

一、结核科病历内容及书写要求

（一）病史现病史中应详细询问结核病的全身症状，如发热（特别是午后低热）、盗汗消瘦、月经紊乱以及植物神经功能紊乱等；结核病的局部症状，如咳嗽、咯痰、咯血、胸痛、腹痛、腹泻便秘交替，血尿等；病程中X线检查情况以及抗结核药物应用史。过去史应

了解有无淋巴结炎、胸膜炎、不“典型”肺炎或咯血史，以及骨、关节、腹腔、盆腔等结核病史。个人及家族史中应特别注意儿童期的接触史，如与慢性咳嗽、咯血或诊断为肺结核病人的接触。

（二）体格检查除全面系统体检外，应特别注意淋巴结有无增大、粘连、瘘管及疤痕；胸廓有无隆起、塌陷、肋间隙增宽或狭窄，以及胸腔积液征；锁骨下有无持久存在的小湿罗音；腹部有无揉面感、压痛、包块及腹水征，肝脾有无肿大；骨关节、神经系统有无异常改变。

（三）检验及其他检查常用者有：

1.X线胸片对肺、胸膜结核诊断意义较大，应注意类型、病变性质、范围及特点（如上部多见，两侧性，病变多样性及长期不吸收），注意与呼吸系统其他疾病鉴别。X线定期随访观察更为重要。其他系统的结核，X线检查，如胃肠钡餐检查，骨、关节摄片，头部、胸部CT片等，也应酌情进行。

2.结核菌检查是最根本的病因学诊断手段。应根据需要进行痰、胸水、腹水、脑脊液及小便等的耐酸杆菌涂片检查，能及时提供诊断。但肯定结核菌，应进行结核菌培养，并可进行药物敏感试验。有条件时可行动物接种。

3.血沉可帮助判定病变活动性。

4.血常规重症病人可有贫血、白细胞减少等异常。

5.活组织病理检查如支气管粘膜、肺、淋巴结、胸膜等活组织检查。

6.结核菌素试验高稀释度（1：10 000或1：100 000）强阳性，可视为活动性感染。

7.血清、胸水、腹水及脑脊液测定腺苷酸脱氨酶（ADA）、抗结核抗体。

二、结核科病历示范

入院记录

何敏香，女性，26岁，已婚，浙江宁波籍，汉族。上海电镀厂工人。因右侧胸痛咳嗽三周余，发热二周，于1991年5月26日入院。

患者自本月1日始无何诱因感右侧胸痛，尤以深吸气及咳嗽时明显，当时以为、“神经痛”而未介意。以后渐感全身倦怠不适，咳嗽加重，但无痰。至5月9日午后出现畏寒、发热，但无鼻塞、咽痛，自服“速效感冒片”无效。二天后体温升达39℃。方就诊于本单位医务室，仍按“上感”处理，但症状不缓解，每日午后仍发热，38.5～39℃，胸痛较前减轻，咯少量白色粘痰，不咯血。有盗汗、乏力，胃纳差。故于5月14日来我院门诊摄胸片及超声检查，报告为右侧胸腔积液，胸穿抽液检查，胸液为渗出性。给予异烟肼及链霉素治疗，一周后咳嗽减轻，仍有发热，活动时出现胸闷、气急，左侧卧位气急加重。无恶心、呕吐和腹痛、腹泻。小便正常。故于今日收容入院。