脑出血的影像学诊断课件
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脑出血
1/86
概述：是指脑实质的出血，又称脑溢血或出血性脑卒 中。本节主要讨论非损伤性脑出血，也叫原发性或自 发性脑出血。此病发病率仅次于脑梗死，死亡率居脑 血管病首位。
病因：常见于高血压和动脉硬化（80%以上）；其 次为血管畸形和动脉瘤.
病理：一般认为是在高血压和动脉硬化的基础上血压 骤然升高引起小动脉破裂所致，常为多发而主要分布 豆纹动脉。
5/86
亚急性期
– 3~7天后血肿边缘开始吸收变模糊，密度减低 – 然后呈向心性缩小，周围脑水肿带增宽，占位效应明显 – 1月后呈等或低密度灶
6/86
– 慢性期
2月后血肿完全吸收，形成脑脊液密度的囊腔 伴有同侧脑室、脑池、脑裂、脑沟的扩大
7/86
增强
– 吸收期增强扫描血肿周围可有环状强化 – 环的大小、形状与原来血肿大小形状一致 – 急性期与囊变期无强化
17/86
亚急性期（4天-3周）
– 早期（4-7天）：T1开始出现高信号，从周边开始向中心推进 – T2WI低信号：细胞内正铁血红蛋白不影响T2 – 后期（7天后）：细胞外游离正铁血红蛋白：缩短T1，延长
T2 – 逐渐演变为双高信号
亚急性期血肿（5天） 18/86
CASE1：发病7天 CASE2：发病13天
8/86
发病后 2小时
发病后10天
发病后42天
发病后 3个半
月
9/86
脑室出血
原发性脑室出血 继发性脑室出血 继发性多见
临床表现取决于脑室出血 量：不同程度意识障碍. 脑膜刺激征与SHA类似， 严重者四肢瘫,去脑强直 生命征不稳汗多等
10/86
右侧丘脑血肿破入脑室系统 2周后血肿吸收
19/86
慢性期（>4周）
– 巨噬细胞吞噬的铁大量沉积在血肿壁上形成含铁血黄 素环，T2WI缩短，边缘出现环状低信号
第40天 20/86
2 month later... 5 month late2r1./.8.6
蛛网膜下腔出血
成年人自发性蛛网膜下腔出血发病前常有诱因， 如体力劳动过度、咳嗽、情绪激动等；多见于 颅内动脉瘤(50%)、高血压动脉硬化(15%)和 AVM(5%)
11/86
脑干出血
12/86
小脑出血
后枕部头痛，频繁呕吐 眩晕、眼震，小脑性共
济运动失调 出血量大者(即重型):可
突然昏迷。去脑强直(桥 脑受压枕骨大孔疝表现)
13/86
脑出血的MRI表现及分期
14/86
超急性期 急性期 亚急性早期 亚急性中期 亚急性晚期 慢性期
临床上少见，发生率占脑血管畸形的7% 病理：由扩张，衬有内皮的窦样间隙构成 窦样间隙排列紧密，无正常脑组织间隔 病变呈圆形或分叶状，几乎100%有瘤内出血 单发VS多发(50%)；幕上(颞叶最多)>>幕下 最常见于额颞叶深部和基底节区 可无任何症状，多数可引起颅内出血和癫痫
分期
15/86
超急性期出血（≤24h)
– 完整红细胞内的氧合血红蛋白，对MR信号影响轻微 – T1WI等信号，T2WI稍高信号，易与肿瘤混淆（高场）
CASE1 发病1小时
CASE2 发病316/小86 时
急性期（2-3天）
– 完整红细胞内的血红蛋白变为脱氧血红蛋白（顺磁性） – ⑴仅影响T2不影响T1， T1呈等低信号，T2低信号 – ⑵周围脑水肿明显
CTA作为蛛网膜下腔出血的常规影像检查，明确有 无动脉瘤、与载瘤动脉关系
利用CT超快速容积扫描进行MIP，3DVR后处理 可快速、无创地评估颅内、外血管的情况，了解血
管狭窄、闭塞的重要信息，并可进行多种方式的图 像重建
24/86
CTA前交通动脉瘤
25/86
大脑前动脉动脉瘤并动静脉畸 形。
剧烈头痛、脑膜刺激征、血性脑脊液 好发：脚间池 侧裂池
22/86
蛛网膜下腔出血CT表现
脑池、脑裂、脑沟密度增高可呈铸型 早期高密度，晚期可为等密度，脑沟裂池消失 出血部位基本反映出脑血管病变部位 间接征象：脑积水、脑水肿、脑梗死及原发病变表现等
23/86
蛛网膜下腔出血CTA
发病部位：基底节区最常见（占70-80%）；桥脑
（8-10%）；脑叶（5-10%），额叶、颞叶、顶叶、
枕叶均可发生；小脑出血（小于10％）。脑室出血
（3-5%）：靠近脑室的脑出血破入脑室称继发性脑
室出血
2/86
临床特点
①以50岁以上的高血压患者多见，男多于女，可 有脑出血或脑梗塞发作史
②多在清醒、活动时发病，可有情绪激动、用力、 气候剧变等诱因。少数病例病前有头痛、动作不 便，讲话不清等症状
③通常突然起病，在几分钟至数小时达顶峰，表 现为突然头痛头晕、恶心、呕吐、偏瘫、抽搐、 失语、意识障碍、大小便失禁等症状。此与出血 部位、出血量有关
3/86
CT分期
脑内血肿与周围脑组织的病理变化因时 期不同而异，一般分为急性、亚急性、 慢性三期。
4/86
– 急性期
为脑内边界清楚、密度均匀的高密度区 外囊出血常呈肾形，其它为类圆形或不规则形 CT值50~80HU，周围绕以脑水肿带 有占位表现，血肿可破入脑室及蛛网膜下腔
33/86
CT表现
边界清楚的圆形或类圆形高密度
多数病变密度不均匀
无灶周水肿，无占位效应
34/86
MRI表现
边界清楚的混杂信号病灶 周围可见完整的低信号含铁血黄素环 使病变呈“爆米花” 样，具有特征性 病灶周围无水肿、无占位效应
26/86
检查禁忌症
1.碘过敏患者 2.有过敏体质、哮喘、心衰史、甲亢、
肝、肾功能不全、高血压、脑出血急性 期不能进行检查。 3.孕妇及婴幼儿慎用。 4.蛛网膜下腔出血病人，HUNT分级3-4 期病人待病情稳定后再行检查。
27/86
蛛网膜下腔出血MRI表现
28/86
CT平扫
FLAIR序列
29/86
鉴别诊断
30/86
动静脉畸形CT表现
平扫
– 边界不清的混杂密度灶，其中可见点、线状 等或高密度血管影、钙化、软化灶
– 无占位、无周围水肿表现，但常有脑萎缩 – 合并出血时可见颅内出血的表现
增强
– 点、条状血管强化影，可显示粗大引流血管
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Leabharlann Baidu 32/86
海绵状血管瘤
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概述：是指脑实质的出血，又称脑溢血或出血性脑卒 中。本节主要讨论非损伤性脑出血，也叫原发性或自 发性脑出血。此病发病率仅次于脑梗死，死亡率居脑 血管病首位。
病因：常见于高血压和动脉硬化（80%以上）；其 次为血管畸形和动脉瘤.
病理：一般认为是在高血压和动脉硬化的基础上血压 骤然升高引起小动脉破裂所致，常为多发而主要分布 豆纹动脉。
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亚急性期
– 3~7天后血肿边缘开始吸收变模糊，密度减低 – 然后呈向心性缩小，周围脑水肿带增宽，占位效应明显 – 1月后呈等或低密度灶
6/86
– 慢性期
2月后血肿完全吸收，形成脑脊液密度的囊腔 伴有同侧脑室、脑池、脑裂、脑沟的扩大
7/86
增强
– 吸收期增强扫描血肿周围可有环状强化 – 环的大小、形状与原来血肿大小形状一致 – 急性期与囊变期无强化
17/86
亚急性期（4天-3周）
– 早期（4-7天）：T1开始出现高信号，从周边开始向中心推进 – T2WI低信号：细胞内正铁血红蛋白不影响T2 – 后期（7天后）：细胞外游离正铁血红蛋白：缩短T1，延长
T2 – 逐渐演变为双高信号
亚急性期血肿（5天） 18/86
CASE1：发病7天 CASE2：发病13天
8/86
发病后 2小时
发病后10天
发病后42天
发病后 3个半
月
9/86
脑室出血
原发性脑室出血 继发性脑室出血 继发性多见
临床表现取决于脑室出血 量：不同程度意识障碍. 脑膜刺激征与SHA类似， 严重者四肢瘫,去脑强直 生命征不稳汗多等
10/86
右侧丘脑血肿破入脑室系统 2周后血肿吸收
19/86
慢性期（>4周）
– 巨噬细胞吞噬的铁大量沉积在血肿壁上形成含铁血黄 素环，T2WI缩短，边缘出现环状低信号
第40天 20/86
2 month later... 5 month late2r1./.8.6
蛛网膜下腔出血
成年人自发性蛛网膜下腔出血发病前常有诱因， 如体力劳动过度、咳嗽、情绪激动等；多见于 颅内动脉瘤(50%)、高血压动脉硬化(15%)和 AVM(5%)
11/86
脑干出血
12/86
小脑出血
后枕部头痛，频繁呕吐 眩晕、眼震，小脑性共
济运动失调 出血量大者(即重型):可
突然昏迷。去脑强直(桥 脑受压枕骨大孔疝表现)
13/86
脑出血的MRI表现及分期
14/86
超急性期 急性期 亚急性早期 亚急性中期 亚急性晚期 慢性期
临床上少见，发生率占脑血管畸形的7% 病理：由扩张，衬有内皮的窦样间隙构成 窦样间隙排列紧密，无正常脑组织间隔 病变呈圆形或分叶状，几乎100%有瘤内出血 单发VS多发(50%)；幕上(颞叶最多)>>幕下 最常见于额颞叶深部和基底节区 可无任何症状，多数可引起颅内出血和癫痫
分期
15/86
超急性期出血（≤24h)
– 完整红细胞内的氧合血红蛋白，对MR信号影响轻微 – T1WI等信号，T2WI稍高信号，易与肿瘤混淆（高场）
CASE1 发病1小时
CASE2 发病316/小86 时
急性期（2-3天）
– 完整红细胞内的血红蛋白变为脱氧血红蛋白（顺磁性） – ⑴仅影响T2不影响T1， T1呈等低信号，T2低信号 – ⑵周围脑水肿明显
CTA作为蛛网膜下腔出血的常规影像检查，明确有 无动脉瘤、与载瘤动脉关系
利用CT超快速容积扫描进行MIP，3DVR后处理 可快速、无创地评估颅内、外血管的情况，了解血
管狭窄、闭塞的重要信息，并可进行多种方式的图 像重建
24/86
CTA前交通动脉瘤
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大脑前动脉动脉瘤并动静脉畸 形。
剧烈头痛、脑膜刺激征、血性脑脊液 好发：脚间池 侧裂池
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蛛网膜下腔出血CT表现
脑池、脑裂、脑沟密度增高可呈铸型 早期高密度，晚期可为等密度，脑沟裂池消失 出血部位基本反映出脑血管病变部位 间接征象：脑积水、脑水肿、脑梗死及原发病变表现等
23/86
蛛网膜下腔出血CTA
发病部位：基底节区最常见（占70-80%）；桥脑
（8-10%）；脑叶（5-10%），额叶、颞叶、顶叶、
枕叶均可发生；小脑出血（小于10％）。脑室出血
（3-5%）：靠近脑室的脑出血破入脑室称继发性脑
室出血
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临床特点
①以50岁以上的高血压患者多见，男多于女，可 有脑出血或脑梗塞发作史
②多在清醒、活动时发病，可有情绪激动、用力、 气候剧变等诱因。少数病例病前有头痛、动作不 便，讲话不清等症状
③通常突然起病，在几分钟至数小时达顶峰，表 现为突然头痛头晕、恶心、呕吐、偏瘫、抽搐、 失语、意识障碍、大小便失禁等症状。此与出血 部位、出血量有关
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CT分期
脑内血肿与周围脑组织的病理变化因时 期不同而异，一般分为急性、亚急性、 慢性三期。
4/86
– 急性期
为脑内边界清楚、密度均匀的高密度区 外囊出血常呈肾形，其它为类圆形或不规则形 CT值50~80HU，周围绕以脑水肿带 有占位表现，血肿可破入脑室及蛛网膜下腔
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CT表现
边界清楚的圆形或类圆形高密度
多数病变密度不均匀
无灶周水肿，无占位效应
34/86
MRI表现
边界清楚的混杂信号病灶 周围可见完整的低信号含铁血黄素环 使病变呈“爆米花” 样，具有特征性 病灶周围无水肿、无占位效应
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检查禁忌症
1.碘过敏患者 2.有过敏体质、哮喘、心衰史、甲亢、
肝、肾功能不全、高血压、脑出血急性 期不能进行检查。 3.孕妇及婴幼儿慎用。 4.蛛网膜下腔出血病人，HUNT分级3-4 期病人待病情稳定后再行检查。
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蛛网膜下腔出血MRI表现
28/86
CT平扫
FLAIR序列
29/86
鉴别诊断
30/86
动静脉畸形CT表现
平扫
– 边界不清的混杂密度灶，其中可见点、线状 等或高密度血管影、钙化、软化灶
– 无占位、无周围水肿表现，但常有脑萎缩 – 合并出血时可见颅内出血的表现
增强
– 点、条状血管强化影，可显示粗大引流血管
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Leabharlann Baidu 32/86
海绵状血管瘤