入院医患谈话记录

慈利县阳和土家族乡卫生院

入院医患谈话记录

住院号：20120 姓名：性别：年龄：岁科别：中西医结合科病室：科病区床号：

欢迎您来本院住院。为了使您早日康复，需要您配合我们的诊疗工作。现将有关情况向您告知：

一、您入院时的初步诊断（或可疑诊断）；

二、常态下您需要做哪些特殊检查；

三大常规、肝肾功能、电解质等

三、常态下拟对您选择的诊疗方案；

1.外科护理常规，二级护理，陪护，普食；

2.积极完善入院相关检查；

3.予抗感染、消肿、补液及对症支持处理；

4.将病情及预后告知家属；

5.治疗期间不可预料的并发症及其他意外。

四、住院期间不准外出及回家，如不遵告知，院外发生的一切意外，均与本院无关！

在对您实施诊疗的过程中，可能出现未能预料的情况变化，我院将适时调整诊疗方案。

患者或法定代理人签名医师签名伍元春

与患者本人的关系谈话地点医生诊断室年月日时分 2012年06月25日10时00分