产科术后镇痛

0.2mg-0ຫໍສະໝຸດ Baidu4mg 美国专用于蛛网膜下腔 2mg-4mg 硬膜外腔
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复合静注氟比洛芬酯及雷莫司琼对剖
宫产术后硬膜外吗啡作用的影响
The impact of intravenous Flurbiprofen axetil and Ramosetron on epidural Morphine after Cesarean section
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• 2： • A：舒芬太尼2ug/kg+地佐辛0.4mg/kg+托烷 司琼/昂丹司琼 • B： 每25kg加舒芬50ug，超出体重每5kg加 地佐辛5mg+止吐药 • 维持量2ml/h，PCA量0.5-1mg/次，锁定时 间15min
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• 多模式镇痛：阿片类+NSAIDS
• 横肌膜表面神经阻滞
研究生：邵春莹 指导教师：孟凌新 教授
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病例选择
患者拒绝 产科严重并发症 其他合并症及凝血功能障碍 术前恶心、呕吐、皮肤瘙痒 食物药物过敏史
吗啡组（MC）25例
吗啡复合雷莫司琼 组(LM) 25例 ASAⅠ～Ⅱ级 22～38 周岁 55～85 kg 单胎,足月，初产 手术持续时间 30 -60min 结束时间在当日12时之前 无腰硬联合麻醉禁忌症 对本研究所用药物无禁忌
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• 美国儿科学会（ AAPC ）：吗啡、芬太尼和布托啡洛的 使用不影响哺乳 • 英国国家药典（BNF）：治疗剂量的吗啡不影响新生儿 • 剖宫产后施行阿片类药全身镇痛，不影响哺乳 • 胡旭东,许洁玲,王雪莲等.硬膜外腔单次注射吗啡联合地佐 辛静脉自控镇痛在剖宫产术中的临床研究[J].中国医师杂 志,2014年z1期 65-67
• 腹壁浸润麻醉、髂腹下神经阻滞术在剖宫 产的应用
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复 合 应 用 减 少 吗 啡 用 量
• 下腹横肌膜表面神经阻滞Transversus abdpmanis plane block(TAP Transversus abdpmanis plane block(TAP)
• 结论：硬膜外麻醉无用？全麻减少吗啡的 用量，减少痛超敏产生和慢性疼痛的产生？
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• 目的 研究超声引导下腹横肌膜表面神经阻滞(TAP Block) 在开腹手术术后镇痛的作用。方法 在全麻下行妇科择期 开腹手术患者40例,要求术后镇痛,随机双盲法分为两组,A 组在全麻下行手术,术后静脉镇痛配方为芬太尼10 μg/ml, 氟哌利多2.5 mg/100 ml,持续流量4 ml/h,B组在全麻后手 术开始前在B超引导下0.188%罗哌卡因行双侧腹横肌膜表 面神经阻滞(TAP Block),同时加用静脉术后镇痛,镇痛配方 为芬太尼5 μg/ml,氟哌利多1.25 mg/100 ml,持续流量4 ml/h。观察两组的术后镇痛效果和不良反应。结果 B组镇 痛效果优于A组,且恶心呕吐,呼吸抑制,嗜睡,皮肤搔痒等不 良反应远低于A组。结论 妇科开腹手术术后静脉镇痛加用 TAP Block,是值得推广的一种新技术。
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三、小结：目前存在问题
• 金标准 鞘内吗啡（硬膜外和蛛网膜） 量-延长时间、辅助多模式、关注延长2天后镇痛， 减少副作用。 • 全麻后镇痛：镇痛 （1）局部阻滞+辅助镇痛（对氨基乙酰酚、 双 路芬酸、曲马多等按时给药） （2）全身阿片药物 • 目前不完美——（慢性疼痛） 剖宫产率：英国在增加 15-23%
四组术后皮肤瘙痒、呼吸抑制发生情况比较[例（%）]
MC（n=24） FM（n=25） 3（12.0） 1（4.0） LM（n=23） 4(17.4) 2（8.3） FLM（n=25） 2(8.0) 0（0） P
值 皮肤瘙痒 0.109 呼吸抑制 0.473
6 (25.0） 2（8.3）
背景及目的 临床资料与方法
PONV发生情况。A:术后恶心呕吐发生人数比例，B:PONV各程度级别人数。
结果
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背景及目的 临床资料与方法
讨论
2、PCEA：椎管内麻醉
优点：比鞘内镇痛吗啡 药物
镇痛提供了更好 少恶心和呕吐

缺点
性价比差 影响活动

阿片 局麻药：浓度、个体 差异等因素；比硬膜 外单独应用阿片没有 优势？ 阿片+局麻药
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现存问题
静脉镇痛泵效果的问题是目前存在的普 遍问题，不仅仅是产科，多个科室反映镇 痛效果不佳，主要原因是镇痛药物剂量不 足，尤其是术后疼痛剧烈的手术如：骨科 手术，开胸手术，大切口腹部手术
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剖宫产静脉镇痛经验
• 1：硬膜外腔给予负荷量的吗啡2-5毫克， 可产生6-24小时极佳的镇痛效果，须在患 者离室前30min给予，观察有无误入蛛网膜 下腔。摩根临床麻醉学第四版P755与米勒 麻醉学第七版P2789均有提及。
结果
讨论
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恶心呕吐
100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%
Ⅳ级 Ⅲ级 Ⅱ级 Ⅰ级
雷 莫 司 琼
非 雷 莫 司 琼
MC
FM
LM
FL M
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不良反应发生情况
PONV发生情况，虽雷莫司琼组恶心呕吐发生率较低，且 II、III、
IV级人数较少，但两组比较差异无统计学意义（P＜0.05）。
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急性组织损伤
急性疼痛 正常恢复 慢性疼痛 药物治疗
疼痛消 失
神经系统可塑性改变
神经病理 神经生化 神经电生理
神经微创介入治疗
神经病理性疼痛
自发痛 牵涉痛 痛觉过敏 痛觉超敏
疼痛异化
精神心理损害
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从急性到慢性手术后疼痛发生率
手
乳腺 腹肌沟疝 腹肌沟疝（补片）
术
发生率（﹪）
25-56 19 43 56
卡因）
6. 其他：
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产妇术后疼痛
• • • • • 影响恢复 患者的不适感，满意度下降 影响行走活动 影响照料新生儿母婴沟通 影响哺乳 要求安全有效的基础上，对母婴（乳汁）副 作用少
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1、常用硬膜外或鞘内吗啡：
优点 • 用药量少： • 镇痛效果确切，时间长 • 不影响病人的活动 • 乳汁中少（没有顾虑） 缺点 • 最常见 红斑瘙痒 • 其次 恶心呕吐 • 罕见 呼吸抑制 • 尿潴留 • 宫缩痛效果差 • 疼痛空白区
产科术后镇痛
1
内容
一、术后镇痛概述 二、产科镇痛特点和方法
三、目前存在问题
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一、概述：手术后疼痛危害
• 急性疼痛对躯体机能 的负面影响
心血管系统 内分泌系统 影响手术后恢复
• 形成疼痛恐惧的记忆 • 迁延成为慢性疼痛甚 至神经病理性疼痛 • 影响医院和科室的服 务声誉
产妇剖宫产术后疼痛 • 影响活动 • 影响照料新生儿 • 母婴沟通 • 影响哺乳 要求：安全有效的基础 上，对母婴（乳汁） 副作用少
• • • • • 酮洛酸：美国、中国 凯芬：中国 、日本 特耐X 多模式和宫缩痛都是必要的 理论上：产科高凝（COX-1有人研究对凝 血功能PT APTT无影响（时间）
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其它：
• 鞘内可乐定：短，减少吗啡的用量30% 减 少痛超敏 • 局部浸润和腹壁神经阻滞 • 非药物:电刺激、针灸 • 补救：口服吗啡：双氯芬酸钾 ：曲马多
体外循环手术
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骨盆创伤 髋关节成形
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急性疼痛治疗不充分可能转变成慢性疼痛
• 手术前因素包括：中到重度痛长于1个月、精神易激， 多
次手术（ Perkins和Kehlet）
• 术中和术后因素包括：损伤神经、中到重度痛、放疗、
化疗、精神抑郁，其中最突出的因素是术后痛控制不佳。 周围伤害感受器敏化并进一步导致脊髓背根敏化是慢性神经病 理性疼痛的主要机制。
参考文献
Wallace et al. 1996:66-195 Pain Callesen et al. 1999:188-355 JACS Nienhuij et al. 2005.92:33 Brit.J.Surgery Eisenberg et al .2001.92:11 Pain Bar-El et al. 2005.1062:27 Euro.J.Cardio Thoracic Surgery Meyhoft et al.2006.22:167 Clinical J.of pain Nikolajsen et al.2006.50:495 Acta Anaesthesiologic Scandinarica
择期行 剖宫产 术产妇
吗啡复合氟比洛芬 酯组 ( FM) 25例
吗啡复合雷莫司琼 及氟比洛芬酯组 ( FLM) 25例
背景及目的
临床资料与方法
结果
讨论
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麻醉方法
背景及目的
临床资料与方法
结果
讨论
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给药方法
MC
静脉不给予药 物
LM
胎儿娩 出脐带 夹闭
雷 莫 司 琼 0.3mg 侧管静脉滴注
缝合 皮下
调制 传入
背角 脊根神经节
NSAIDs抑制COX过量 表达降低外周敏化 外周神经元
阿片类药物与阿 片受体结合产生 镇痛作用
硬膜外阻滞或其 它局部麻醉技术
损伤
外周伤害感受器
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二、剖宫产术后镇痛特点和方法
途径 1. 全身用药: iv 、 皮下、IM 2. 硬膜外、鞘内 3. 局部用药 4. PCEA
药物 1. 吗啡: 2. 芬太尼、舒芬太尼 3. 曲马多 4. 非甾体抗炎（NSAIDs） 5. 局麻药物（罗哌卡因、左布比
背景及目的 临床资料与方法
结果
讨论
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疼痛情况
术后追加镇痛药物情况。A：追加镇痛药物人数比例，B：手术结束至第一 次追加镇痛药物时间。* 与非氟比洛芬酯组比较P＜0.05。
背景及目的 临床资料与方法
结果
讨论
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不良反应发生情况
术后皮肤瘙痒、呼吸抑制发生情况四组比较，差异无统计
学意义（P＞0.05），四组患者术后均未发生产后出血。
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• 产科转变成慢性疼痛情况
• 疼痛和产后抑郁有一定关系?
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剖宫产术后
NSAIDs
子宫收缩
切口外周伤 害性刺激
吗啡
脊髓后脚 阿片受体
神经末梢受压
局部血管缺血， 组织缺氧
×
中枢
子宫下段扩张， 会阴扩张
炎症介质
体神经痛 （切口痛）
内脏神经痛 （宫缩痛） ？
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术后镇痛主张多模式镇痛
刀口痛
疼痛
NSAIDs抑制COX过量 表达降低中枢敏化

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3、全身阿片类药物：全麻剖宫产
• 全身阿片类药物对母乳喂养的新生儿相关 报道不多 但理论上：当一种药物结合母乳中的蛋白 质或脂肪球上时，药物可能进入乳汁。 • 脂溶性药物易在乳汁中（文献14） • （文献1、4）英国人认为全身阿片对新生 儿无影响
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Nonsteroidal Antiinflammatory Drugs
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• 5：随访人员不足，脱管难以及时去病房处 理，漏登记镇痛泵无随访（以前有带管出 院），周末值班无暇随访
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静脉镇痛泵优点
• 管理方便，并发症少，减少纠纷。（医患 关系差多一事不如少一事）
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静脉镇痛泵缺点
• • • • • • • 1：效果不如硬膜外泵 2：费用较硬膜外泵高 3: 影响母乳喂养？ 短时间使用阿斯匹林和布洛芬不影响哺乳 芬太尼小于150ug 无影响 脂溶性药物的蓄积，常乳少于初乳 阿片药呈弱碱性，初乳的蓄积量少
硬膜外注 入 0.15% 布 比卡因 5ml +2mg吗啡)
FM
氟 比 洛 芬 酯 50mg 侧 管 静 脉 滴注 LM 组 基 础 上 氟 比 洛 芬 酯 50mg 侧管静脉滴注
FLM
术后观察48小时
背景及目的
临床资料与方法
结果
讨论
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疼痛情况
图1，各随访时点静息状态切口痛VAS评分。
图2，各随访时点静息状态宫缩痛VAS评分。 * 与非氟比洛芬酯组比较P＜0.05。
中国在下降
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结合自身
• 9楼： 硬膜外泵 • 东七楼：硬膜外泵转向静脉泵 • 新楼： 静脉泵
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硬膜外镇痛泵优点
• 镇痛效果确切，费用低廉
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硬膜外镇痛泵缺点
• 1：导管脱落：因病房温度较高，产妇保暖 严实易出汗，翻身或者活动硬膜外导管经 常脱落。（东七楼随访经验1/3的病人次日 早上就已经脱落，大部分病人带不够两天）
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• 2： 穿刺点红肿，感染。因胶布覆盖汗液浸 泡穿刺点红肿非常常见，轻度感染撤管后 碘伏消毒基本没有问题，2012年干部楼有 一骨科病人硬膜外穿刺点感染一例，经对 症治疗及减免费用后解决
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• 3：留置导管的神经根刺激症状：少部分病 人撤管后有下肢局域皮肤麻木触觉迟钝， 病人疑问
• 4：部分病人有皮肤瘙痒和尿储留现象